Palabras clave
pediátrico - codo - artroscopia - osteocondritis disecante - cóndilo lateral
Introducción
La artroscopia proporciona un método mínimamente invasivo para tratar afecciones tanto
agudas como crónicas, pero históricamente ha sido un desafío en el codo debido a la
compleja anatomía articular, el espacio articular confinado, y la proximidad de las
estructuras neurovasculares. Históricamente, el miedo a las complicaciones con la
artroscopia ha limitado su atractivo y aplicación a los codos pediátricos.[1] Sin embargo, estudios recientes[2]
[3]
[4]
[5] han demostrado tasas bajas de complicaciones en la artroscopia de codo pediátrica,
que van del 0% al 8%, y comparables a la tasa de complicaciones del 5% al 11% reportada
en procedimientos artroscópicos de codo en adultos. Al examinar las tasas de complicaciones
después de la artroscopia de codo en una gran cohorte de pacientes adultos y pediátricos,
Intravia et al.[6] informan que no hay diferencias significativas en la incidencia de parálisis nerviosa,
osificación heterotópica, o infección entre procedimientos artroscópicos adultos y
pediátricos.
Los avances en instrumentación y técnica han ampliado significativamente las patologías
tratables mediante artroscopia, siendo los codos pediátricos uno de los mayores beneficiarios.
Como con cualquier procedimiento, el éxito quirúrgico depende de lograr una buena
exposición y minimizar los daños colaterales. La artroscopia es nuestro método preferido
siempre que sea posible, ya que puede aumentar la precisión quirúrgica debido a la
ampliación; disminuir el riesgo de daño periférico, dolor y formación de tejido cicatricial;
y es susceptible de procedimientos por etapas. Sin embargo, un problema es que, aunque
los ortopedistas pediátricos tienen experiencia en el tratamiento de niños y adolescentes,
pueden carecer de competencia en la artroscopia. Esto brinda una oportunidad de colaboración
entre ortopedistas.
Aunque el interés inicial en la artroscopia de codo pediátrica se centró principalmente
en el tratamiento de las lesiones de osteocondritis disecante (OCD), el papel de la
artroscopia se ha expandido para incluir la liberación de contractura, la fijación
de fracturas asistida por artroscopia, el desbridamiento de patologías óseas y de
tejidos blandos, la corrección de deformidad ósea, y la liberación de sinostosis.[2]
[7]
[8]
[9]
[10] Aunque su perfil de complicaciones parece mejor que el de la cirugía de codo abierta,
la artroscopia de codo es un procedimiento desafiante, con una curva de aprendizaje
pronunciada.[5]
[11] La naturaleza mínimamente invasiva de la artroscopia es de particular utilidad en
la población pediátrica, dada la capacidad de evitar la morbilidad de grandes incisiones
abiertas. Este artículo de actualización tiene como objetivo abordar el estado actual
de la artroscopia del codo pediátrico y demostrar varios casos innovadores que destacan
la versatilidad de la artroscopia en el tratamiento de la patología del codo pediátrico.
Posicionamiento del Paciente y Portales de Artroscopia
Posicionamiento del Paciente y Portales de Artroscopia
En general, nuestra preferencia es por la anestesia regional, con un bloqueo motor
y sensorial preoperatorio a través de un catéter permanente, que permite el control
inmediato del dolor postoperatorio y la rehabilitación según sea necesario. Si existe
preocupación por el síndrome compartimental, debe evitarse un bloqueo regional. Aunque
la artroscopia del codo se pueda realizar en decúbito prono, decúbito lateral, o supino,
nuestra preferencia es la posición supina, con el brazo que va a ser operado cubierto
libremente, y un torniquete colocado en la parte alta del brazo. La utilización de
un sistema de posicionamiento intraoperatorio estéril articulado (ASIP, McConnell
Orthopedic Manufacturing Co., Greenville, TX, EEUU) permite un amplio posicionamiento
de hombros y codos sin obstruir las maniobras quirúrgicas. En los casos en que el
brazo del paciente es demasiado pequeño para un ajuste seguro dentro del ASIP, se
requiere un asistente quirúrgico para sujetar la extremidad.
En adolescentes y niños más grandes, se puede utilizar un artroscopio de hombro estándar
de 30° y 4,5 mm y un lápiz de electrocauterio, una afeitadora, y una fresa asociados;
sin embargo, los niños más pequeños (∼ 5 años o menos) pueden requerir una configuración
de artroscopia de muñeca de 2,5 mm. La distensión de la articulación con solución
salina desplazará la cápsula y las estructuras neurovasculares hacia delante para
ayudar en la creación de un portal seguro. En el contexto de un traumatismo, es posible
que ya exista un derrame y sea suficiente. La presión de la bomba debe ajustarse a
un máximo de 25 mmHg, y el flujo de entrada debe correr únicamente a través de la
punta de la vaina del trócar, a diferencia de los trócares fenestrados laterales más
estándares. El flujo de salida se gestiona mediante el uso de una afeitadora artroscópica.
El manejo de líquidos es de suma importancia para evitar la extravasación y la posterior
hinchazón, que pueden alterar los puntos de referencia para la colocación del portal.
La colocación del portal es similar a la que se usa en adultos, y es necesario conocer
la anatomía quirúrgica para evitar las múltiples estructuras neurovasculares cercanas.
Los puntos de referencia óseos, que incluyen el epicóndilo medial y lateral, la punta
del olécranon, la cabeza radial, y la articulación radiocapitelar posterior son confiables
y reproducibles para la localización del portal, aunque algunos pueden ser cartilaginosos
según la edad del niño. Yoo et al.[12] demostraron que el ancho condilar y el índice de masa corporal se correlacionaron
con la ubicación de la cápsula anterior proximal. Un traumatismo previo, la osificación
heterotópica, u otra distorsión de la anatomía normal son contraindicaciones relativas
para la artroscopia de codo. El nervio cubital debe palparse mediante flexión y extensión
para asegurarse de que no haya subluxación que lo ponga en riesgo durante la creación
del portal anteromedial. Aunque es poco común en niños, una transposición previa del
nervio cubital es una contraindicación para la artroscopia del codo si no se puede
palparlo completamente. En el caso de una contractura de larga duración, se justifica
una liberación in situ del nervio cubital antes de comenzar el procedimiento.
Los portales más utilizados incluyen los portales transtricipital, posterolateral,
mediolateral (punto blando), anteromedial y anterolateral. Los portales accesorios
se utilizan según lo requiera la patología o el procedimiento quirúrgico. En nuestra
experiencia, la colocación del portal posterior debe comenzar con el portal transtricipital
y anteriormente con el portal anteromedial, para permitir la visualización directa
del portal anterolateral.[7]
[13] En la [Figura 1] se muestran los portales comunes de artroscopia de codo.
Fig. 1 Portales comunes para artroscopia de codo. (A) Portales laterales: anterolateral proximal, radiocapitelar anterior, y radiocapitelar
posterior. (B) Portales mediales: anteromedial proximal y anteromedial accesorio. (C) Portales posteriores: transtricipital, posterolateral proximal, posterolateral distal,
posterolateral accesorio. (Reproducido con permiso de Koehler et al.[21])
Liberación de la Contractura del Codo
Liberación de la Contractura del Codo
Históricamente, los resultados de la liberación abierta de la contractura del codo
en pacientes pediátricos no son tan favorables como los obtenidos en adultos.[14]
[15] Aunque las razones no estén del todo claras, una observación frecuente es que los
nervios del niño nunca alcanzaron la longitud adulta debido a la contractura, y las
lesiones durante períodos de rápido crecimiento rapidamente provocarán tensión excesiva
en el nervio con la extensión. Por lo tanto, una intervención temprana puede minimizar
este problema al prevenir la contractura del nervio. Si es que ocurre, este hallazgo
es muy raro en adultos cuya lesión causante de contractura se produjo después de la
madurez esquelética. Si bien carecemos de evidencia suficiente para apoyar completamente
esta hipótesis, nuestra experiencia inicial la sugiere. La liberación artroscópica
o incluso la liberación artroscópica escalonada son más aceptables y toleradas por
padres e hijos, lo que permite una intervención más temprana y, si es necesario, repetida
para prevenir la tracción en los nervios y así mejorar los resultados para la liberación
de contractura.
Al igual que con la liberación de contracturas artroscópicas en adultos, se debe tener
especial cuidado para evitar las estructuras neurovasculares que facilmente pueden
dañarse accidentalmente si la afeitadora artroscópica se dirige hacia la cápsula del
codo durante el desbridamiento. Nuestra técnica preferida se puede encontrar en la
edición de octubre de 2018 de la revista Journal of Pediatric Orthopedics.
Las causas comunes de contracturas del codo en niños son similares a las de la población
adulta, e incluyen secuelas postraumáticas, desequilibrio muscular, luxaciones congénitas,
quemaduras, artropatías inflamatorias, hemofilia y sepsis. La variedad de etiologías
y las pequeñas cohortes de pacientes dificultan las comparaciones directas, y hay
pocos estudios en la literatura pediátrica sobre la descompresión artroscópica de
la contractura del codo. En 2013, en una revisión sistemática de 798 sujetos predominantemente
adultos, Ködde et al.[16] observaron que la liberación de contracturas artroscópicas demostró resultados similares
a los de los procedimientos abiertos con menos morbilidad y menores tasas de complicaciones.
La literatura publicada sobre liberación artroscópica de contractura de codo pediátrico,
en comparación, comprende menos de 50 pacientes en total, pero informa resultados
similares.[2]
[3]
[17]
[18]
[19]
El primer artículo que describió el uso de la artroscopia de codo para la contractura
en una población pediátrica fue el de Micheli et al.[2] (2001). En su serie de 49 artroscopias de codo pediátrico, los autores realizaron
9 liberaciones artroscópicas para artrofibrosis y rango de movimiento disminuido.
La mayoría de los pacientes lograron resultados de buenos a excelentes basados en
la puntuación de codo de Andrews modificada, con un aumento promedio de 32° de extensión
y 21° de flexión con un seguimiento mínimo de 2 años. No se realizó ningún análisis
estadístico para acompañar sus resultados. No informaron complicaciones, pero advirtieron
que la artroscopia de codo es una habilidad adquirida, con un riesgo significativo
incluso en manos de artroscopistas experimentados.
La serie más grande hasta hoy fue publicada por nuestro autor principal en el Journal of Pediatric Orthopedics en 2018, que incluyó 29 liberaciones de contractura en 25 pacientes con un seguimiento
promedio de 15 meses.[19] La etiología más común de la contractura fue la que ocurre después de fracturas
de la cabeza del radio (n = 9), que, según se ha descrito,[20] ocurre con mayor frecuencia en las fracturas intraarticulares. El arco de flexión-extensión
preoperatorio promedio fue de 93°, y mejoró a 128° (p = 0,00002) tras la liberación. La modesta mejoría en la pronosupinación, de 12,2° ± 35,2°
(p = 0,097), puede explicarse por el hecho de que la mayoría de los casos se presenta
principalmente con contracturas puras de flexión-extensión. En un análisis de subgrupos
de 10 pacientes con limitaciones significativas en la pronosupinación, se observó
una mejora neta de 41°. Siete pacientes experimentaron complicaciones postoperatorias,
que incluyeron cinco complicaciones menores (infección del sitio quirúrgico, dos casos
de neuropraxias transitorias, drenaje persistente de la herida, y recurrencia de una
barra fisaria previa), y dos complicaciones mayores (fractura por estrés en región
supracondílea a través de una osteoplastia humeral distal, y contractura recurrente
secundaria a incumplimiento terapéutico). Este estudio demostró una equivalencia importante
con la liberación aberta de contractura de codo pediátrico como una alternativa menos
invasiva, que es susceptible de estadificación de patologías complejas.
Fijación de Fracturas
Aunque las fracturas del cóndilo lateral (FCLs son las más comunes tratadas artroscópicamente
en la población pediátrica, la literatura ortopédica también describe técnicas para
la fijación de fracturas coronoides, supracondíleas, del epicóndilo medial, de la
cabeza radial, o del cuello.[8]
[11]
[13]
[17]
[21]
[22]
[23]
Las fracturas del cóndilo lateral son la segunda fractura de codo pediátrica más común,
y representan un desafío de diagnóstico y de tratamiento, con una tasa relativamente
alta de complicaciones graves, que incluyen necrosis avascular (NAV), pseudoartrosis,
detención del crecimiento, deformidad posterior, y pérdida de movimiento.[24]
[25] La osificación limitada dificulta la evaluación correcta del tipo de fractura o
del nivel de desplazamiento solamente con radiografías.[26] Incluso usando artrografía intraoperatoria, no se puede estar completamente seguro
de una reducción anatómica, ya que el hematoma puede prevenir la extravasación de
tinte detrás del fragmento desplazado, o fijación dentro de los núcleos de osificación.[27]
La artroscopia es, esencialmente, un abordaje quirúrgico ([Fig. 2]). En el contexto de FCLs, proporciona un grado de exposición inalcanzable por medios
abiertos sin desprendimiento de ligamentos críticos, y violando el precario riego
sanguíneo posterolateral que podría causar NAV. Puede usarse con fines diagnósticos
para evaluar el grado de desplazamiento de la fractura, así como terapéuticamente,
para ayudar en el desbridamiento y lograr una reducción anatómica estable.
Fig. 2 Paciente de 5 años con fractura desplazada del cóndilo lateral que fue sometido a
reducción asistida por artroscopia y fijación interna. (A) Radiografías de lesión de la fractura del cóndilo lateral. (B) La inspección inicial desde el portal anteromedial proximal demuestra el fragmento
y la superficie de la fractura cubiertos con hematoma. (C) Se expone el centro de osificación secundario, y se inserta un clavo de fijación
bajo visión directa para asegurar una colocación precisa. (D) La fractura se reduce anatómicamente, nuevamente bajo visualización artroscópica
directa. (E,F) Se colocan agujas de Kirschner por vía percutánea para reparar la fractura. La trayectoria
de la aguja de Kirschner se confirma mediante fluoroscopia, y el mantenimiento de
la reducción se confirma mediante artroscopia.
Nuestra técnica preferida y los resultados se han descrito en la edición de octubre/noviembre
de 2007 de la revista Journal of Pediatric Orthopedics,[8] al igual que las técnicas posteriores de Perez-Carro et al.,[22] Temporin et al.,[23] y Kang et al.[11] En nuestra serie de 6 pacientes, con edad promedio de 4 años y tratados dentro de
las 24 horas posteriores a la lesión, todos alcanzaron un rango de movimiento funcional
completo, sin diferencias estadísticas en el rango de movimiento o en el ángulo de
carga en comparación con el codo contralateral ileso. Un paciente desarrolló radiolucidez
del capitellum sin significancia clínica. En la serie reciente de Kang et al.,[11] un tercio de los pacientes sometidos a reducción cerrada y colocación de clavos
percutáneos (RCCP) requirieron una nueva reducción después de la evaluación artroscópica,
a pesar de una apariencia aceptable en la fluoroscopia.[11] Esto puede representar un paciente en riesgo de complicaciones si sólo se lo someten
a la RCCP tradicional. Los autores observaron un rango de movimiento completo en 27/30
de los pacientes, y los 3 restantes experimentaron contracturas leves (disminución
de 10° a 20° con respecto al lado opuesto). Las complicaciones incluyeron dos parálisis
transitorias del nervio radial y ningún caso de NAV o pseudoartrosis.
El tratamiento de fracturas asistido por artroscopia puede ser beneficioso en otras
fracturas del codo (coronoides, cabeza/cuello radial, capitellum, supracondílea),
y pequeñas series de casos recientes e informes han demostrado buenos resultados con
respecto a la consolidación de la fractura, el rango de movimiento, y las complicaciones.[7]
[21]
[28] También hay la posibilidad de osteotomías correctoras artroscópicas después de la
consolidación viciosa supracondílea, cuyas tasas de complicaciones actuales para procedimientos
abiertos superan el 40%, según se informa.[29] Sin embargo, se necesitan estudios y ensayos más grandes para comparar estos procedimientos
mínimamente invasivos con sus equivalentes abiertos.
Caso clínico 1: ([Fig. 2])
Manejo de la Osteocondritis Disecante
Manejo de la Osteocondritis Disecante
La OCD es otra afección que se beneficia de la mejor exposición que se puede obtener
con la artroscopia, así como de la mayor precisión al realizar el procedimiento con
ampliación.
La OCD es actualmente la indicación más común para la artroscopia de codo pediátrico.
Múltiples estudios[2]
[30]
[31]
[32]
[33] en la literatura ortopédica confirman su seguridad y eficácia. La mayoría de los
autores[2]
[30]
[31] presentan condroplastia, desbridamiento de lesiones inestables, y/o microfractura
para abordar las lesiones de la OCD, aunque Tis et al.[33] y Takeba et al.[32] también reporten buenos resultados a corto plazo después de la fijación de lesiones
de OCD inestables con clavos bioabsorbibles. Miyake y Masotomi[30] presentaron una de las series más grandes, que incluye el manejo quirúrgico de 106
lesiones de OCD en pacientes pediátricos, y demuestraron buenos resultados generales
después del desbridamiento artroscópico y perforación subcondral; el 99% de los pacientes
regresaron al deporte en un promedio de 2,4 meses tras el procedimiento, y el 85%
de los pacientes regresaron a los niveles de deporte previos a la lesión.[30] Sin embargo, los autores advierten que un procedimiento reconstructivo como un autoinjerto
osteocondral puede abordar mejor las grandes lesiones de la OCD, dados sus malos resultados
en el subgrupo de pacientes con grandes lesiones y una fisis abierta de la cabeza
radial. Ellos reportaron que cuatro de estos pacientes desarrollaron agrandamiento
de la cabeza radial, tres pasaron a osteoartritis radiográfica de la articulación
radiohumeral, y dos requirieron resección de la cabeza radial.[30]
Cuando abordamos las lesiones de la OCD, se emplean portales estándar, con la excepción
de un portal distal “paracubital” ([Fig. 3]) justo radial al borde lateral del cúbito. El portal distal “paracubital” facilita
una trayectoria que es perpendicular a la tangente al capitellum en el sitio de la
lesión, lo que permite una alineación adecuada en la composición de un procedimiento
reconstructivo como un autoinjerto o aloinjerto de tapón osteocondral.
Fig. 3 El portal distal “paracubital” (marcado con un asterisco) se coloca bien distal al
portal estándar de “punto blando”.
La visualización mejorada facilita reparaciones más sofisticadas, más allá de la simple
perforación. Estos incluyen estabilización de fragmentos sueltos pero no desprendidos,
reemplazo real y preservación de fragmentos grandes con perforación subcondral e injerto
óseo, reparación de cartílago en pacientes esqueléticamente inmaduros, mosaicoplastia,
y tratamiento de lesiones trocleares. Todos estos procedimientos se ven facilitados
en gran medida por la artroscopia, que, sin soltar ligamentos, facilita la exposición
que es necesaria no sólo para visualizar la patología, sino también para pasar las
suturas tipo punto colchonero, que se necesitan para estabilizar adecuadamente los
fragmentos.
Nuestro protocolo también requiere una inmovilización prolongada (generalmente de
2 a 3 meses) para permitir la curación del fragmento o injerto, que se confirma mediante
resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC). Inicialmente, la rigidez
era una preocupación, pero sólo un paciente requirió una liberación artroscópica posterior
para recuperar el movimiento completo. Por lo tanto, realizar estos procedimientos
con exposición artroscópica, en lugar de abierta, puede mejorar la curación al permitir
períodos más largos de inmovilización y protección, sin un mayor riesgo de rigidez.
Además, si se produce rigidez, se puede realizar una liberación artroscópica.
Caso clínico 2: ([Fig. 4])
Fig. 4 Niño de 13 años con dolor persistente en el codo y malogro del tratamiento conservador.
Mediante artroscopia, se aseguró la lesión del capitellum con sutura, y se colocó
un injerto óseo detrás de la lesión de la OCD. (A,B) Radiografías de una lesión osteocondral del capitellum en un paciente esqueléticamente
inmaduro. (C,D) Correlación de RM enseñando la lesión del capitellum. La superficie cartilaginosa
permanece intacta, y esto se confirmó mediante artroscopia. (E) Se colocó una broca canulada en el centro de la lesión hasta el hueso subcondral,
pero no a través de él, y se confirmó la colocación mediante fluoroscopia. Se utilizó
un elevador freer para garantizar que la lesión no se desplazara durante la perforación. (F) Sutura PDS (Ethicon, Somerville, NJ, EEUU) pasada con una aguja espinal a través
del centro de la lesión de la OCD. Se crean orificios mediales y laterales para formar
un punto de colchonero para asegurar la lesión de la OCD. El injerto óseo se utiliza
para rellenar la ruta de perforación canulada. (G,H) Resonancia magnética posoperatoria de tres meses que demuestra la curación de la
lesión de la OCD con hueso que une el capitellum anteriormente enfermo. (I,J) Paciente con flexión y extensión del codo casi completa después del procedimiento.
Caso clínico 3: ([Fig. 5])
Fig. 5 Adolescente del sexo masculino con una gran lesión inestable de OCD. Como se señaló
anteriormente en la literatura,[30] las lesiones grandes e inestables de la OCD a menudo tienen malos resultados cuando
se realizan sólo el desbridamiento y la condroplastia. Este paciente fue sometido
a una reconstrucción de autoinjerto osteocondral asistida por artroscopia, haciendo
uso del portal paracubital distal para obtener la trayectoria necesaria para asegurar
el autoinjerto en el déficit osteocondral. (A,B) Resonancia magnética y TC que muestran una gran lesión de la OCD en el capitellum.
(C) Sonda artroscópica que muestra un colgajo grande y muy suelto de la lesión de la
OCD. (D,E) Se inmovilizó el centro de la lesión, y se pasó una broca canulada sobre la aguja
de Kirschner. La posición se confirmó mediante fluoroscopia y artroscopia. (F) Después del escariado para preparar el sitio receptor, se usó un calibrador para
medir y preparar el sitio para el autoinjerto. (G) El autoinjerto osteocondral rellena muy bien el defecto anterior. No se observa
ninguna incongruencia articular.
Corrección de Deformidades
Corrección de Deformidades
La corrección de deformidad postraumática también puede facilitarse mediante técnicas
artroscópicas que pueden ser menos dolorosas y mejor aceptadas. El riesgo de lesión
fisaria y consolidación viciosa es una complicación común después de un traumatismo
en el codo pediátrico, incluida la deformidad en cúbito varo tras una fractura supracondílea
y la deformidad del cúbito valgo tras malunión o pseudoartrosis del cóndilo lateral.[34]
[35] Aunque a menudo las secuelas son en gran parte un problema de estética (que por
sí mismo es una indicación común para un procedimiento correctivo), somos cada vez
más conscientes del dolor y de la limitación funcional que pueden surgir resultantes
de parálisis nerviosas,[36] rigidez y inestabilidad rotatoria posterolateral.[37] Además, la consolidación viciosa en el codo puede aumentar el riesgo de fractura
en el futuro.[38]
[39]
Se han descrito varias osteotomías, incluidas las osteotomías en cuña abierta o cerrada,
las osteotomías en cúpula, y la osteogénesis por distracción para corregir las deformidades
del codo.[40] Sin embargo, la cirugía abierta para corrección de la deformidad del codo en niños
se asocia a una alta tasa de complicaciones, desde el 14%[40] hasta el 40%[34] en una serie, incluidos los riesgos de lesión nerviosa, corrección insuficiente
debido a la pérdida de fijación, infección, detención del crecimiento, rigidez, y
cicatrices antiestéticas.[29]
[34]
[40]
[41] A pesar de la prevalencia de los procedimientos abiertos, la literatura ortopédica
sigue siendo escasa de técnicas artroscópicas para abordar la deformidad pediátrica
del codo. A través de un abordaje artroscópico, creemos que podemos minimizar la morbilidad
de la cirugía de corrección de la deformidad sin dejar de lograr resultados funcionales.
Aquí presentamos un caso de corrección de necrosis avascular del cóndilo lateral y
un caso de corrección de consolidación viciosa supracondílea. ([Figs. 6] y [7])
Fig. 6 Niño de 8 años con fragmentación fisaria y deformidad tras fractura del cóndilo lateral
del codo. (A) Resonancia magnética del cóndilo lateral normal para comparación. (B) Resonancia magnética de la deformidad del cóndilo lateral y barra fisaria con fragmento
articular humeral anterior. (C) Resonancia magnética con mejoría en la forma y contorno del cóndilo lateral después
de la extracción del tornillo y cicatrización. (D) Fluoroscopia intraoperatoria que demuestra la restauración de un capitellum esférico
mediante la fijación posterior a anterior del fragmento anterior con tornillos parcialmente
roscados, resección de la barra fisaria, y restauración de la anchura anterior a posterior
normal del cóndilo lateral. (E,F) Flexión y extensión del codo casi normales después de la corrección fisaria. Sin
embargo, la barra epifisaria se ha reformado, por lo que es necesaria una observación
longitudinal desde cerca.
Fig. 7 Niño de 7 años con consolidación viciosa en extensión tras fractura supracondílea
del codo. Tenía una flexión limitada del codo, y estaba indicado para una osteotomía
supracondílea para corregir su malunión. (A,B) Radiografías laterales y anteroposteriores de la consolidación viciosa de la extensión
de una fractura supracondílea previa de este paciente. (C) Movimiento radiocapitellar incongruente con la cabeza radial deslizándose a través
del capitellum durante la flexión del codo. (D) Se utiliza una aguja para confirmar fluoroscópicamente la ubicación de la consolidación
viciosa para poder realizar una osteotomía anatómica. (E, F) Después de la osteoclasis manual de la cortical posterior, el húmero distal se flexiona
hacia atrás en la alineación anatómica, y se fija con dos clavos laterales y un clavo
medial. La fractura se clava y se enyesa hasta que se cicatrce. (GH) Rango de movimiento del paciente dos semanas después de la extracción del clavo,
con flexión y extensión del codo casi normales.
Caso clínico 4: ([Fig. 6])
El movimiento del codo del paciente está limitado debido al aplanamiento de la fisis
humeral fragmentada y los cambios recíprocos en la cabeza radial, que continúa creciendo
y agravando la deformidad. Tras el fracaso del tratamiento no quirúrgico, se le sometió
a la resección de la barra fisaria ósea y a la fijación interna asistida por artroscopia
del fragmento articular anterior al húmero posterior, de forma similar a como abordamos
las fracturas del capitellum en adultos. Se necesita un control continuo para prevenir
el crecimiento excesivo del radio, pero su condición y función mejoraron mucho después
de este procedimiento.
Caso clínico 5: ([Fig. 7])
En este caso, se establecieron portales artroscópicos anteromedial y anterolateral.
Se visualizó el ápice de la deformidad y se confirmó su ubicación mediante fluoroscopia
intraoperatoria. Las dimensiones de la resección en cuña ósea se calcularon antes
de la operación, y se utilizó una fresa para cortar la cortical anterior. Sosteniendo
el codo en sus manos, el cirujano utilizó los pulgares para flexionar el fragmento
distal en el grado correcto de flexión, y la osteotomía se aseguró con clavos de Steinmann.
Estos clavos se retiraron posteriormente tras la cicatrización de la osteotomía.
Además, el examen artroscópico reveló un movimiento incongruente de la cabeza radial
a través del capitellum. Esto fue inesperado, y presentó otra razón de peso para corregir
la deformidad y prevenir futuros dolores y disfunciones en el codo. Creemos que muchos
problemas del codo tratados en adultos, como la artrosis prematura, quizás sean secuelas
de lesiones infantiles que pueden no ser reconocidas sólo en el examen clínico y radiográfico.
Desbridamiento de Tejido Blando y Pinzamiento Óseo
Desbridamiento de Tejido Blando y Pinzamiento Óseo
Aunque menos frecuentemente indicada, la artroscopia de codo se puede utilizar para
el tratamiento de patologías óseas y de tejidos blandos que no sean secundarias a
fracturas o contracturas. La artroscopia se puede realizar de forma diagnóstica, y
se puede evaluar el rango de movimiento bajo visualización directa para analizar la
patología sintomática de los tejidos óseos o blandos. El desbridamiento o resección
artroscópica ósea y de tejidos blandos en la población pediátrica tiene datos limitados,
pero estudios[2]
[9]
[10]
[42]
[43] han mostrado resultados exitosos en el tratamiento de la sinovitis, más comúnmente
secundaria a hemartrosis en pacientes hemofílicos, así como para el tratamiento del
pinzamiento posteromedial.
En la revisión retrospectiva anterior de la artroscopia de codo pediátrica, Micheli
et al.[2] citaron la sinovitis (10%) y el pinzamiento (5%) entre los diagnósticos e indicaciones
más comunes para el tratamiento artroscópico. Aquellos con sinovitis se sometieron
a desbridamiento artroscópico o biopsia de sinovitis articular, y aquellos con pinzamiento
se sometieron a resección artroscópica de espolones de la fosa del olécranon para
el tratamiento del síndrome de pinzamiento posterior del olécranon. No se observaron
complicaciones en ninguno de los grupos, y se encontraban entre el 85% de los pacientes
que informaron tener buenos o excelentes resultados.
La mayor parte de la literatura restante sobre la población pediátrica se centra en
el tratamiento artroscópico del pinzamiento posteromedial o sobrecarga en extensión
en valgo en atletas de lanzamiento. En un estudio reciente, Matsuura et al.[10] informaron buenos resultados después del desbridamiento artroscópico de la sinovitis
posteromedial y la escisión de los espolones del olécranon en 15 jugadores de béisbol
adolescentes con pinzamiento posteromedial del codo. Aunque dos pacientes hayan demostrado
una recurrencia de osteofitos en el olécranon y después una leve molestia con la actividad,
todos los pacientes pudieron volver al nivel anterior de juego sin complicaciones.[10] De manera similar, Park et al.[9] presentaron una serie de 17 pacientes que sometidos a resección artroscópica del
olécranon con o sin reconstrucción del ligamento colateral medial con síntomas de
pinzamiento posteromedial. Utilizaron RM para evaluar la integridad del ligamento
colateral cubital (LCC), y cuatro pacientes se sometieron a una resección del olécranon
con reconstrucción escalonada del LCC. Después de la operación, la amplitud media
de movimiento con extensión y supinación mejoró significativamente; la flexión y la
pronación no se cambiaron. Los pacientes informaron menos dolor, y el 85% de ellos
volvieron a jugar. Aunque la síndrome de pinzamiento posteromedial es menos común
en esta población, estos estudios[2]
[9]
[10] muestran que la resección artroscópica de los osteofitos del olécranon y la extirpación
de los cuerpos sueltos tienen resultados favorables
Por cierto, la sinovectomía artroscópica está demostrando ser una excelente alternativa
a la sinovectomía abierta en niños con hemartrosis recurrente secundaria a hemofilia.[42]
[43] Dunn et al.[43] revisaron 44 pacientes que sometidos a sinovectomía artroscópica de varias articulaciones
después de un manejo médico malogrado, y realizaron sinovectomías artroscópicas en
21 codos. En aquellos pacientes con afección artrítica más avanzada, se realizó una
sinovectomía artroscópica junto con desbridamiento condral y resección de osteofitos.
A pesar de la falta de mejoría clínicamente significativa en la amplitud de movimiento
del codo a un y seis años de seguimiento, la sinovectomía artroscópica disminuyó la
tasa de recurrencia de la hemartrosis, y no hubo complicaciones por el procedimiento.[43]
Conclusiones
La artroscopia puede tratar una amplia gama de patologías pediátricas del codo con
la misma eficacia y seguridad, si no mejor, que la cirugía abierta. La artroscopia
se puede considerar otro abordaje quirúrgico, y su utilidad se puede aplicar al tratamiento
de diversos trastornos, que incluyen liberación de contracturas, fijación de fracturas,
lesiones de la OCD, correcciones de deformidades, y desbridamiento de los tejidos
blandos y pinzamientos óseos. En los casos de liberación de la contractura del codo,
la morbilidad de la cirugía abierta puede impedir la capacidad de realizar procedimientos
escalonados. En esta situación, la artroscopia proporciona la ventaja única de permitir
múltiples intervenciones en etapas con una morbilidad mínima para el paciente. En
escenarios de trauma como la fijación de fracturas de cóndilo lateral, la visualización
directa bajo ampliación proporcionada por un abordaje artroscópico facilita una reducción
más anatómica de la fractura, con un riesgo mínimo de necrosis avascular que puede
ocurrir por procedimientos abiertos. A medida que mejoran la instrumentación y las
técnicas, la artroscopia debe ser considerada una herramienta valiosa en el arsenal
del cirujano para el tratamiento de codos pediátricos. Se necesitan investigaciones
futuras para abordar las indicaciones en expansión para la artroscopia de codo pediátrico.
