Palavras-chave
acetábulo - artroplastia de quadril - impressão 3D - prótese de quadril - titânio
Introdução
Nas últimas décadas, foram expostos diversos estudos que apresentam novas técnicas
e materiais, com o intuito de buscar soluções plausíveis e acessíveis para a correção
de falhas ósseas no quadril, com o objetivo de devolver aos pacientes uma função articular
adequada. Neste estudo, apresentamos o uso de prótese de revisão acetabular customizada
de metal trabeculado confeccionada de titânio em uma paciente com falha óssea acetabular
Paprosky tipo 3B.[1]
Relato de caso
Paciente com 65 anos de idade, do sexo feminino, caucasiana, com histórico de doença
degenerativa do quadril direito, apresentando dor e diminuição do arco de movimento.
A mesma foi submetida à artroplastia total do quadril direito aos 30 anos de idade,
utilizando prótese total cimentada, sem intercorrência. Após 15 anos apresentou desconforto
e limitação dos movimentos do membro direito, passando por novo procedimento cirúrgico
de revisão do componente acetabular com utilização de anel de reforço acetabular.
Decorridos 19 anos, deste procedimento, a paciente apresentou desconforto e grave
perda de amplitude dos movimentos. Após avaliação do resultado dos estudos de imagens,
foi evidenciado soltura dos componentes protéticos no acetábulo e concomitantemente
perda óssea acetabular, que foi classificada como Paprosky tipo 3B, sendo indicada
nova abordagem.
Avaliações seriadas até o 6° mês pós-operatório demonstraram ganho do arco de movimento,
osteointegração dos componentes e satisfação da paciente em relação ao resultado.
Procedimento cirúrgico
Após ter sido afatastada qualquer suspeita de infecção, foi optado pela RATQ em apenas
um tempo. A articulação do quadril foi exposta pela via posterior de Kocher Langenbeck
estendida.[2] Retirados o componente femoral cimentado por osteotomia trocantérica estendida,
seguido do componente acetabular, do anel de reforço e cimento com subsequente remoção
de debris e limpeza exaustiva da cavidade. Foi observada extensa perda óssea de todo
o teto acetabular e grande comprometimento da coluna posterior do acetábulo; o osso
nativo estava presente, em pequena quantidade, no ilíaco, ísquio e púbis. Foram identificados
os acidentes anatômicos remanescentes, e foi realizada curetagem cuidadosa até o aparecimento
de osso sangrante para receber os novos materiais. Foram utilizados componentes modulares
com apoio no osso remanescente, sendo o cranial acoplado e fixo por parafusos no osso
hospedeiro em posição previamente determinada no modelo 3D, e o componente modular
caudal a este foi encaixado e fixado através de parafusos no componente cranial e
no osso remanescente. Após estas etapas, o componente acetabular padrão foi fixado
aos componentes customizados de maneira rotineira. É importante salientar que a localização
prévia dos parafusos foi exaustivamente estudada no modelo 3D.
A cirurgia foi concluída com a inserção de componente femoral modular, colocação da
cabeça femoral, e testes de estabilidade ([Fig. 2]).
Fig. 2 (A) Radiografia pré-operatória; (B) componente acetabular retirado; (C) intraoperatório; (D) revisão de artroplastia total do quadril intraoperatória; (E) Radiografia pós-operatória.
Discussão
Os principais objetivos da reconstrução acetabular são proporcionar estabilidade ao
implante no osso residual do hospedeiro e reconstruir a biomecânica do quadril. Na
RATQ, o planejamento pré-operatório com radiografias e tomografia computadorizada
é obrigatório. Em caso de perda óssea grave, o método de reconstrução triplanar deve
visar a dimensionar o defeito.[3]
Diversas opções de materiais podem ser utilizadas para o preenchimento e reparação
de falhas ósseas. A maior propriedade de resistência ao atrito e melhor osteointegração
sugere a superioridade dos componentes de metal trabeculado e justifica o maior custo,
principalmente naqueles pacientes com defeitos ósseos mais severos.[4]
[5] A reconstrução do defeito acetabular com o uso de prótese customizada de metal trabeculado
surgiu como uma opção viável para a correção de defeitos ósseos, levando em consideração
exames de imagem e características próprias da lesão de cada indivíduo. A dificuldade
técnica envolvida se refere principalmente à localização dos parâmetros anatômicos,
muitas vezes perdidos por processo de osteólise, fato este observado no caso relatado.
Os múltiplos modelos de implantes são o resultado de uma integração entre engenheiros
e cirurgiões para garantir a conformação de componentes personalizados e mais adequados
a cada caso, avaliando modelos 3D de defeitos ósseos na anatomia pélvica e femoral.
Tais modelos podem agregar melhorias à fixação, inserindo flanges para agregar parafusos
no ílio, ísquio e/ou osso púbico.[6] Outra vantagem é antecipar dificuldades de inserção do componente acetabular feito
sob medida. Idealmente, essas vantagens levam a um tempo cirúrgico mais curto e ao
gerenciamento dos problemas de defeitos ósseos, e à estabilidade do implante separadamente.
A estabilidade secundária é obtida com o crescimento ósseo biológico e a grande superfície
com revestimento trabeculado, que permite a osteointegração com fixação a longo prazo.[7]
O planejamento pré-operatório requer bastante tempo e, em nosso meio, soma-se à demora
do trâmite burocrático para liberação da confecção do implante. Em um estudo realizado
por Kavalerskiy et al., o planejamento pré-operatório preciso, o design, e a produção
de implantes levaram a uma utilização de 100% dos protótipos nos casos em relação
a programação cirúrgica prévia. Essa estratégia permite ajustar o implante ao osso
residual do hospedeiro, preenchendo a deficiência óssea e restaurando a biomecânica
do quadril.[8]
[9]
Neste caso, foi agregada, ainda, a capacidade de osteointegração referente ao uso
de metal trabeculado produzido com titânio, que apresenta resultados clínicos e radiológicos
satisfatórios em estudos com seguimento a médio prazo, fato este evidenciado no período
do caso relatado.[10]
[11]
