Palabras Clave
ligamento cruzado anterior - reconstrucción - ambulatorio - complicaciones - costos
Introducción
La cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior (R-LCA) es una de las más
prevalentes en el campo de la ortopedia, la que ha tenido un aumento importante en
su número las últimas décadas. Sólo en Estados Unidos, aumentó de 86.687 cirugías/año,
en 1994, a 129.836, en 2006.[1] En Francia, el año 2013 se realizaron 41.937 R-LCAs,[2] y en Australia, más de 10 mil/año, con un aumento del 14% por cada año entre 2003
y 2008.[3] Esta cirugía clásicamente se ha llevado a cabo de forma hospitalizada;[4] sin embargo, en la última década, con el fin de disminuir los costos asociados al
procedimiento, se ha comenzado a realizar de manera más frecuente de forma ambulatoria.
Esta modalidad se ha vuelto más popular en países como Estados Unidos, donde se ha
publicado que entres los años 1997 y 2006 se aumentó la tasa de 57,3% a 95,1%,[5] y aumentaron los casos ambulatorios entre los años 1994 y 2007 un 300%.[6] Una tendencia similar se ha visto en países del norte de Europa, como es el caso
del 79% de procedimientos ambulatorios que presenta Dinamarca;[7] sin embargo, no ocurre lo mismo en otros países, como Inglaterra,[8] Alemania, Austria, y Brasil.[9]
[10] En el caso de Francia, de las casi 42 mil cirugías realizadas el año 2013, sólo
un 3% fue hecho de forma ambulatoria,[11] mientras que la mediana de estadía hospitalaria fue de 3 a 5,5 días.[12]
En cuanto a los costos, la literatura[13]
[14]
[15] demuestra un menor gasto importante a la hora de comparar ambas modalidades en la
R-LCA, con ahorros que pueden ir de 1.371 hasta los 7.390 dólares por cada paciente.
En Chile, no contamos actualmente con datos publicados respecto a programas ambulatorios
en la R-LCA y su eficacia, lo que podría tener un impacto económico muy relevante.
La hipótesis de nuestro estudio es que la R-LCA llevada a cabo de forma ambulatoria
presenta una baja tasa de complicaciones operatorias tempranas, con una mejoría de
lapuntuación en las escalas clínicas.
Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo evaluar las complicaciones operatorias
tempranas y sus resultados funcionales. Como objetivo secundario, se analizó una estimación
de la reducción de costos en pacientes sometidos a R-LCA mediante la modalidad de
cirugía ambulatoria.
Material y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a R-LCA con técnica hueso-tendón-hueso
(HTH) en pabellón ambulatorio de un mismo centro, entre 2016 y 2018. Se excluyeron
pacientes con menos de un año de seguimiento. Se utilizó el mismo protocolo anestésico:
anestesia espinal y bloqueo sensitivo único asociado a analgesia postoperatoria con
paracetamol y antiinflamatorios no esteroides (AINEs) a cada hora por vía oral, más
tramadol 15 gotas de rescate. Se entregó a todos los pacientes un instructivo de cuidados
postoperatorios, síntomas de alarma, y ejercicios al alta. Al tercer, día se realizó
una encuesta telefónica por una enfermera del servicio ambulatorio, para evaluar el
estado general, el dolor, y las complicaciones. Al final del seguimiento, se realizó
una evaluación funcional pre y postquirúrgica mediante las escalas de Tegner y Lysholm.
Mediante el registro clínico, se identificaron a pacientes a los que no se haya podido
dar de alta el mismo día de la cirugía, y aquellos casos de consulta precoz no programada
o reintervenciones.
El estudio contó con la aprobación del comité de ética de la institución.
Diseño del Estudio
Este estudio corresponde a un análisis retrospectivo de una casuística de pacientes
operados por lesión de ligamento cruzado anterior mediante reconstrucción en unidad
de cirugía ambulatoria de un mismo hospital público de Santiago, durante los años
2016 a 2018. Los pacientes fueron entrevistados mínimo dos días previo a la cirugía
por enfermera de pabellón, para conocer su estado actual general y sus antecedentes,
además de entregar indicaciones para el día de su cirugía. Todos los pacientes fueron
operados con la misma técnica quirúrgica y el mismo protocolo anestésico, y dados
de alta el mismo día, entre 2 a 4 horas luego de la operación, teniendo un dolor en
la escala visual analógica (EVA) ≤ 3 y logrando bipedestar con ayuda de bastones.
De forma prospectiva, se les contactó para completar la encuesta telefónica en el
postoperatorio temprano y luego de forma retrospectiva para completar las encuestas
de estudio funcional alejadas.
Criterios de Selección
Se incluyeron a pacientes:
-
∘ Con lesión de ligamento cruzado anterior (con o sin lesión meniscal y/o condral);
-
∘ Mayores de 15 años;
-
∘ Con puntación 1 ó 2 en la escala de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American
Society of Anaesthesiologists, ASA, en inglés);
-
∘ Del mismo centro y operados por el mismo equipo quirúrgico;
-
∘ Operados con la técnica de HTH;
-
∘ Con los mismos protocolos anestésico y analgésico perioperatorios; y
-
∘ Con seguimiento mínimo de 12 meses al momento del estudio.
Se excluyeron a pacientes:
-
∘ Con lesiones multiligamentosas;
-
∘ Con registro incompleto de ficha clínica;
-
∘ Sometidos a otras técnicas de reconstrucción; y
-
∘ Con imposibilidad de realizar cirugía ambulatoria por condición médica.
Protocolos Analgésico y Anestésico Perioperatorios
Todos los pacientes fueron premedicados 2 horas antes de su cirugía con paracetamol
1 g y pregabalina 75 mg por vía oral. El procedimiento anestésico consistió en una
anestesia espinal con bupivacaína al 0,75% (11,25 mg) más fentanil (15 mcg), y, luego
de la cirugía, se realizó un bloqueo sensitivo único del canal de los aductores con
bupivacaína al 0,33% (30 mL) mediante apoyo ecográfico.
En el postoperatorio temprano, se indicaron antiinflamatorios según receta (diclofenaco
50 mg) asociado a paracetamol 1 g, ambos por vía oral, cada 8 horas y por 7 días.
Se agregó además pregabalina 150 mg cada noche las primeras 2 noches, y se indicó
tramadol 15 gotas de rescate. Se agregaron en algunos casos famotidina para protección
gástrica, y tromboprofilaxis según la puntación de Caprini.
Finalmente, se les entregó un instructivo con los síntomas de alarma para consultar
en la urgencia y una pauta de ejercicios para realizar en su domicilio ([Figura 1]).
Fig. 1 Instructivo para pacientes en domicilio.
Técnica Quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados de forma artroscópica, con uso de mango de isquemia
y mediante la técnica de HTH, empezando siempre con un examen físico bajo anestesia.
Se realizó la toma del injerto con técnica clásica, y se preparó en mesa ad hoc logrando diámetro de 9 mm a 10 mm. Bajo visión artroscópica, se evaluaron posibles
lesiones asociadas (condrales y meniscales), y se trataron según criterio del primer
cirujano (condroplastía/microfractura condral, resección/sutura meniscal). Se crearon
los túneles en zona de huella anatómica mediante técnica de portal anteromedial, comenzando
por túnel femoral en flexión de 120°, y, luego, el túnel tibial con uso de guía. Se
fijó el injerto en 20° de flexión con uso de tornillos interferenciales de titanio
(Arthrex Corporation, Naples, FL, EEUU), logrando restaurar la estabilidad de la rodilla,
sin necesidad de realizar un refuerzo anterolateral.
No se utilizó drenaje en ninguno de los casos. Se cubrió la zona operatoria con vendaje
tipo Robert-Jones, sin uso de inmovilizador.
Seguimiento Ambulatorio
Se realizó encuesta telefónica al tercer día para evaluar el estado general, el dolor,
y las complicaciones, y, al final del seguimiento, para evaluación funcional mediante
las escalas de Tegner y Lysholm pre y postquirúrgicas. Se identificaron consulta precoz
no programada y reintervenciones.
Los pacientes fueron contactados telefónicamente por enfermera del pabellón al tercer
día para llenar la encuesta ambulatoria ad hoc ([Figura 2]), y se evaluaron parámetros generales, como el estado general, el dolor, y las complicaciones
que puedan haber presentado; estas respuestas son cuantificadas mediante una escala,
lo que permite un registro informático y la toma de decisiones ([Figura 3]). Además, se averiguaron posibles consultas precoces al servicio de urgencias. Al
momento del estudio, se volvió a llamar por teléfono para realizar encuestas funcionales
alejadas, basadas en las escalas de Tegner y Lysholm, para el pre y postquirúrgico.
Fig. 2 Encuesta telefónica temprana.
Fig. 3 Puntuación de la encuesta telefónica.
Se consignaron las complicaciones: pacientes que no se hayan podido dar de alta el
mismo día; consultas precoces en el servicio de urgencias (menos de 7 días postoperado);
y la presencia de reintervenciones, mediante la revisión de ficha electrónica y de
protocolos quirúrgicos del hospital.
Análisis de Costos
Se consignaron los valores de una hospitalización habitual por una noche en el hospital
en cama básica, considerando el costo del día/cama, medicamentos endovenosos, atención
kinésica y evaluación médica al día siguiente, según los valores entregados por el
Departamento de Finanzas de la institución.
Análisis Estadístico
Se compararon las diferencias entre las evaluaciones pre y postoperatorias. Se calcularon
para las escalas funcionales (Tegner y Lysholm) la diferencia de los resultados obtenidos
para pre y postoperatorio; se verificó la distribución de los datos a través del test
de Shapiro-Wilks, y se utilizó la prueba t de Student en muestras pareadas para aquellas evaluaciones con distribución normal,
y el test de Wilcoxon-Rank para aquellas no paramétricas. Se estableció una significancia
estadística con p < 0,05.
Resultados
Los pacientes operados de forma ambulatoria para este período fueron 36, de los cuales
23 (63,8%) completaron la encuesta temprana, y 20 (55,5%), la encuesta alejada (escalas
funcionales). Todos los pacientes pudieron ser dados de alta el mismo día, y asistieron
a sus controles médicos durante el primer mes.
El 33% y el 69% presentaron lesiones condrales y meniscales asociadas respectivamente.
En 4 casos (11,1%), se realizó una sutura meniscal, todas con técnica dentro-fuera.
Respecto a la encuesta del tercer día postoperatorio (encuesta temprana), de los 23
(63,8%) pacientes que contestaron la encuesta, todos presentaron un buen estado general:
un 43% manifestó no tener dolor, y un 57%, tener sólo molestias leves que no impedían
el movimiento ni dormir. Ningún paciente reportó presentar un sangrado de la herida
quirúrgica.
Respecto a las escalas funcionales al final del seguimiento (encuesta alejada), el
resultado en la escala de Tegner tuvo un aumento significativo de nivel, de 3 (rango:
1 a 6) a 6 (rango: 3 a 8) puntos (p = 0,0001), y el de la escala de Lysholm, de 44 (rango: 12 a 81) a 91 (rango: 61 a
100) puntos (p = 0,0001) ([Figura 4]). El tiempo de seguimiento promedio al momento de hacer la encuesta fue de 22,5 ± 7,9
meses.
Fig. 4 Resultados funcionales al final del seguimiento (22,5 meses).
Complicaciones
Ningún paciente debió quedar hospitalizado luego de la cirugía (todos con dolor tolerable
y sin sangrado de la herida).
Respecto a las consultas precoces en el servicio de urgencias (primera semana postoperatoria),
se identificaron 2 casos (5,5%):
-
∘ Paciente con caída a nivel en su primer día postoperatorio al levantarse sin bastones,
sufriendo un golpe directo en su rodilla operada y una consecuente dehiscencia completa
de la herida quirúrgica; el paciente debió ser intervenido de forma urgente para aseo
y nuevo cierre de la herida por el traumatólogo de urgencia;
-
∘ Segundo paciente acude al servicio de urgencias al quinto día de evolución preocupado
por hematoma en zona operatoria (en relación al uso de rivaroxaban por tromboprofilaxis).
No presentaba complicación; sin sangrado en herida quirúrgica, se envió de vuelta
a domicilio sin tratamiento específico.
Se identificaron dos 2 con reintervenciones (5,5%), dentro de los cuales se encuentra
el paciente con dehiscencia traumática de la herida operatoria. El segundo caso corresponde
a un paciente con caída a nivel en el suelo mojado del baño de su casa a los 12 días
de evolución, con un golpe directo en la rodilla operada; se diagnosticó una fractura
de rótula desplazada, la que se operó por el mismo equipo quirúrgico con una reducción
y osteosíntesis ([Figura 5]). No se presentaron reintervenciones por fallo de la reconstrucción hasta el final
del seguimiento.
Fig. 5 Fractura de rótula operada con tornillos más obenque circular.
Respecto a los costos, a través del Departamento de Finanzas del hospital, se obtuvo
el valor de todo lo que no se utiliza en un paciente operado de forma ambulatoria;
por lo tanto, se consideró el costo del día/cama básica, medicamentos endovenosos,
atención kinésica y evaluación médica al día siguiente, lo que dio un total de 203.205
pesos por paciente.
Discusión
En Chile, no contamos con literatura publicada que evalúe programas ambulatorios en
R-LCA, a diferencia de otros países que lo han desarrollado desde hace algunas décadas.[1]
[6] Este estudio es el primer reporte nacional respecto a los resultados y complicaciones
de cirugía ambulatoria en R-LCA.
Las potenciales desventajas en una R-LCA realizada en forma ambulatoria son la posibilidad
de presentar un mal manejo del dolor y complicaciones tempranas en el domicilio, lo
que podría generar una alta tasa de readmisión temprana y peores resultados funcionales.
En nuestra serie, los pacientes refirieron estar sin dolor o con dolor leve al tercer
día, y sin registro de reconsulta por esta causa. Esto concuerda con lo publicado
durante la última década, en que se demuestra que es posible lograr un adecuado manejo
analgésico en los pacientes operados por R-LCA de forma ambulatoria. Al respecto,
destacan trabajos como los de Talwalkar et al.,[16] en el que sólo 2 de los 51 pacientes no pudieron ser dados de alta el mismo día
de la cirugía, aunque la razón de esto no fue un mal manejo del dolor, sino que un
drenaje con un débito alto. De Beule et al.,[17] en su cohorte de 355 pacientes, publicaron una readmisión durante el primer mes
postoperatorio de 1,4%, y otros trabajos, como los de Tierney et al. [4] (227 R-LCAs), Williams et al.[18] (50 R-LCAs), y Lunebourg et al. [19] (30 R-LCAs), no reportaron ninguna readmisión en el postoperatorio en relación a
la cirugía. Los últimos autores, además, en su estudio compararon la satisfacción
de 30 pacientes luego de u1n mes postoperatorio de forma ambulatoria con 30 pacientes
operados de forma hospitalizada, y tuvieron mejores resultados en el grupo ambulatorio.
Para lograr un exitoso manejo del dolor y evitar las reconsultas por esta causa, creemos
que es fundamental un adecuado protocolo anestésico. En la literatura, destacan diversos
protocolos, como anestesia general (Lefevre et al.[20]), anestesia espinal, a veces con infiltración local en la zona de toma del injerto
(Talwalkar et al.[16]) y/o de las incisiones quirúrgicas (Tierney et al.;[2] Williams et al.[18]), bloqueos de nervio femoral o canal de aductores (Lunebourg et al.[19]), o incluso utilizando distintos protocolos en una misma cohorte. Esta falta de
uniformidad hace más difícil comparar los resultados entre ellos, pero demuestra que
es posible lograr un buen resultado mediante múltiples esquemas. En nuestro estudio,
describimos el protocolo utilizado, que consiste en la administración de premedicación
oral, anestesia espinal más un bloqueo sensitivo único del canal de los aductores
con apoyo ecográfico al finalizar la cirugía, además de un manejo analgésico ad hoc en domicilio. Este protocolo fue convenido con el equipo de anestesistas en base
a lo publicado y a la experiencia del equipo tratante. Tal como describimos, mediante
esta técnica se logró no tener ninguna consulta temprana no programada por mal manejo
del dolor.
Nuestra casuística presenta 2 casos de reconsulta (5,5%) y 2 reintervenciones (5,5%)
dentro de los primeros 30 días. La dehiscencia de la herida quirúrgica que requirió
aseo y sutura en un paciente fue considerada una complicación temprana; si bien estaba
con un bloqueo sensitivo regional, pudiese haber tenido aún algún efecto de bloqueo
motor secundario al procedimiento anestésico o de medicamentos. El otro paciente que
requirió una reintervención, debido a una fractura de rótula en el mismo lado del
procedimiento, presentó una caída por descuido a los 12 días de postoperatorio, cuando
ya no estaba recibiendo analgesia de ningún tipo. La tasa de complicaciones asociadas
a R-LCA es variable, describiendo incluso hasta un 9%,[1] sin que se haya demostrado una tasa mayor asociada al hecho de realizar la cirugía
en modalidad ambulatoria. Andrés-Cano et al.[21] reporta un 13,2% de reconsultas a urgencias después de R-LCA ambulatorio, en su
mayoría por dolor, con un 2,3% de reingresos asociados a la herida quirúrgica. Liu[22] reporta un 3,9% de readmisiones hospitalarias tras R-LCA ambulatoria en el estado
de Nueva York, Estados Unidos, destacando que los pacientes operados en hospitales
de alto volumen tenían menos probabilidad de reconsultar. Creemos que nuestra tasa
de reintervención mayor que lo reportado en la literatura se debe en parte al bajo
número de pacientes del estudio (dentro del que se incluye a 1 paciente con una caída
a los 12 días, sin relación a un programa hecho de forma ambulatoria), y, al mismo
tiempo, al hecho de ser una experiencia inicial, que nos obliga a reforzar la prevención
de caídas en el protocolo de manejo de nuestros pacientes.
En relación a los resultados funcionales, algunas de las publicaciones ya mencionadas
(Williams et al.,[18] Lunebourg et al.,[19] y Lefevre et al.[20]) comparan los resultados entre los pacientes ambulatorios y los hospitalizados,
sin encontrar diferencias entre los grupos; además, Valkering et al.[23] publicaron un trabajo en el que comparan de forma prospectiva y randomizada a estos
dos grupos, sin encontrar diferencias luego de un año de postoperatorio. Al respecto,
si bien no contamos con un grupo control, nuestro estudio demuestra una mejoría en
los resultados funcionales con un seguimiento promedio de 22,5 meses, sin reportar
ningún caso de fallo o revisión hasta el final del seguimiento.
La realización de la cirugía de R-LCA de forma ambulatoria presenta además muchas
otras ventajas, como el menor uso de insumos y recursos en un hospital, disminuyendo
considerablemente los costos. La reducción en costos que se logró en este programa
de R-LCA ambulatoria correspondió a 203.205 pesos por cada paciente operado. Esta
reducción es mucho menor que la reportada en otras series,[22] lo que se explica por haber sido analizada en un hospital público en Chile donde
las prestaciones de salud son de mucho menor costo que en instituciones privadas,
donde sólo el valor del día/cama básica puede llegar a más de 600 mil pesos,[25]
[26] lo que aumentaría considerablemente el ahorro de realizarse en aquellos establecimientos;
sin embargo, en la medida que dicho programa ambulatorio se mantiene en el tiempo,
el valor ahorrado logra ser considerable; sólo por los 36 pacientes de nuestra casuística
el ahorro económico fue de más de 7 millones de pesos para el sistema de salud. Es
importante además resaltar el hecho de que, al no haber usado una cama para el paciente
operado, la realización de su cirugía no se condiciona a la disponibilidad de cama,
y se logra mantener libre ese cupo para que otro paciente pueda utilizarlo y resolver
otro problema en salud, lo que otorga un valor agregado muy relevante y difícil de
medir.
Como limitaciones de nuestro estudio, podemos mencionar que presenta un diseño retrospectivo
y aún contamos con una casuística pequeña, existiendo un porcentaje alto de pacientes
que no cuenta con todas las evaluaciones tempranas y tardías completas. Respecto a
la pérdida de seguimiento en la encuesta temprana, esta se debió a pérdida del registro,
ya que todos los pacientes fueron debidamente contactados por teléfono al tercer día
y evaluados en el control médico temprano, sin reportar otras complicaciones. Desafortunadamente,
la falta de disponibilidad de camas en el pabellón central de nuestro centro por alta
demanda de otras patologías nos obliga a poder optar, en caso de R-LCA, sólo a la
modalidad ambulatoria, por lo que no tenemos un grupo comparativo de manejo hospitalizado.
Como fortalezas, destacamos el hecho de que todos los pacientes en el estudio fueron
operados por los mismos equipos quirúrgico y anestésico, lo que hace un trabajo más
uniforme, mostrando buenos resultados con un programa ambulatorio que genera ahorros
importantes al sistema de salud, y ser los primeros en nuestro país en publicar la
experiencia de un programa ambulatorio de R-LCA.
Conclusión
La cirugía ambulatoria de R-LCA mediante la técnica HTH fue un procedimiento seguro
en esta serie, con un manejo adecuado del dolor y resultados funcionales satisfactorios
al mediano plazo. Se asoció además a una reducción en estimación de costos.
