Palabras clave SNAC - SLAC - artrodesis parcial del carpo - artrodesis de cuatro esquinas - placa
bloqueada dorsal - tornillos canulados de compresión
Introducción
La artrosis degenerativa de la articulación de la muñeca puede ser una condición muy
limitante, dado que restringe el rango de movimiento (RDM) y provoca dolor en las
actividades de la vida diaria, siendo una causa de discapacidad funcional. Se estima
que afecta a más del 10% de la población en Estados Unidos.[1 ]
En el pasado, el tratamiento estándar para estos trastornos degenerativos era la artrodesis
total de la articulación.[2 ] Aunque ésta proporciona un alivio del dolor predecible, la concomitante pérdida
completa de movimiento es una compensación muy costosa en los pacientes.[3 ]
Las fusiones o coaliciones congénitas del carpo descritas como hallazgos radiográficos
en pacientes a menudo normales,[4 ]
[5 ]
[6 ] sin dolor ni discapacidad, hicieron postular que las artrodesis intercarpianas podrían
restaurar de forma aceptable la función de una muñeca lesionada y obviar la necesidad
de artrodesis total de muñeca.[7 ]
[8 ]
La primera descripción existente en la literatura internacional de una artrodesis
parcial del carpo fue hecha por Thornton en 1924,[9 ] luego Sutro (1946) y Helfet (1952) publicaron resultados de una artrodesis escafo-capitate.[10 ]
[11 ] En los años 1960, Graner et al.[12 ] describieron una artrodesis intercarpiana con la resección del semilunar o fragmento
proximal del escafoides, y Peterson y Lipscomb,[7 ] de la Clínica Mayo, reportaron resultados exitosos en el tratamiento de la artrosis
degenerativa secundaria a pseudoartrosis del escafoides, subluxaciones postraumáticas
del escafoides, y enfermedad de Kienböck. Luego, en 1980, Watson[13 ]
[14 ] popularizó la “artrodesis triescafoidea”, que conlleva la artrodesis del escafoides-trapecio-trapezoide.
La “artrodesis de cuatro esquinas” fue descrita por primera vez en 1984 por Watson
y Ballet,[15 ] para el tratamiento de colapsos avanzados del carpo secundarios a una lesión escafolunar
(scapholunate advanced collapse , SLAC, en inglés). Por dicha razón, forma parte de nuestro arsenal de herramientas
para el tratamiento de salvataje de la muñeca, y consiste en una cirugía en la que
se practica una escafoidectomía más la artrodesis de los huesos semilunar, piramidal,
ganchoso y grande, logrando una fusión de la articulación mediocarpiana.[11 ]
[16 ]
[17 ] De esta forma, se conserva solamente el movimiento de la articulación radiosemilunar,
dejando la muñeca libre de artrosis.
Las indicaciones más comunes de esta técnica son el SLAC, patrón degenerativo más
frecuente,[2 ] y el colapso avanzado del carpo secundario a una no unión del escafoides (scaphoid non-union advanced collapse , SNAC, en inglés). Los patrones degenerativos SLAC y SNAC cursan en tres fases, y
tienen indicación para una artrodesis de cuatro esquinas los estadios II y III.[18 ]
[19 ]
[20 ]
[21 ]
[22 ] En la primera fase, los cambios degenerativos comienzan entre el estiloides radial
y el polo distal del escafoides tanto en la pseudoartrosis de escafoides como en la
disociación escafolunar. En la segunda fase del SLAC, los cambios degenerativos progresan
entre el radio distal y el polo proximal del escafoides, mientras que en el SNAC este
espacio permanece respetado, y la afectación progresa hacia la articulación escafo-hueso
grande. Y en la tercera fase de ambas situaciones, se afecta la articulación hueso
grande-semilunar, respetando siempre la articulación radio-semilunar.[15 ]
[22 ]
[23 ]
[24 ]
[25 ]
[26 ]
[27 ] La preservación de la articulación radio-semilunar es la base de la indicación de
esta técnica quirúrgica, y cuando los cambios degenerativos avanzan, afectando esta
articulación, pasan a ser una contraindicación definitiva de este procedimiento junto
con la traslación ulnar.[11 ]
[16 ]
[23 ] Algunos cirujanos prefieren realizar una carpectomía proximal en ausencia de cambios
degenerativos del capitate como alternativa a la artrodesis de cuatro esquinas.[18 ]
[21 ]
[28 ]
[29 ]
[30 ]
Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse de la artrodesis de cuatro esquinas
son aquellos con una inestabilidad mediocarpiana,[17 ]
[31 ] colapsos avanzados del carpo producto de la condrocalcinosis (scaphoid chondrocalcinosis advanced collapse , SCAC, en inglés) u otras artritis de origen reumatológico,[32 ]
[33 ] inestabilidades perilunares crónicas,[34 ] e inestabilidades del carpo crónicas dinámicas o inestabilidades carpianas no disociativas
en que hayan fallado los tratamientos reconstructivos.[35 ]
[36 ]
La técnica quirúrgica ha sido objeto de muy pocas modificaciones desde su primera
descripción, el debate se ha centrado en sus métodos de fijación u osteosíntesis.
Inicialmente, se utilizó la fijación con múltiples agujas de Kirschner;[37 ] luego, se utilizaron grapas[21 ]
[38 ] o tornillos de compresión con distintas configuraciones de posición,[11 ]
[39 ] dando también paso al uso de placas circulares dorsales del carpo,[11 ] que más recientemente han sido innovadas con diseños de bloqueo.
En un inicio, la placa circular dorsal tuvo malos resultados, con elevadas tasas de
no unión (48–63%),[40 ]
[41 ] pero autores como Bedford y Yang[42 ] y Merrel et al.[43 ] describen tasas de unión del 100%, poniendo especial hincapié en puntos de la técnica
quirúrgica.[44 ]
El objetivo del presente trabajo es reportar nuestra experiencia en la artrodesis
de cuatro esquinas con el uso de una placa circular dorsal radiolúcida bloqueada (Xpode,
Trimed Inc., Santa Clarita, CA, EEUU), y compararla con otro método de fijación (tornillos
canulados de compresión sin cabeza de 3.0 mm, Synthes, Solothurn, Suiza), con énfasis
en la consolidación, la evaluación de sus resultados funcionales, y la presencia complicaciones.
Creemos que ésta presenta altas tasas de unión, comparables a las de los métodos tradicionales
de osteosíntesis.
Material y Métodos
El presente trabajo consiste en un estudio comparativo de 2 series de pacientes, con
un total de 17 sujetos, operados con 2 técnicas distintas de osteosíntesis para la
realización de una artrodesis de 4 esquinas.
Se dividieron los pacientes en dos grupos según la técnica quirúrgica utilizada. En
el primer grupo se realizó una artrodesis de cuatro esquinas con dos tornillos canulados
de compresión sin cabeza, según la técnica de Richards et al.[16 ] En el segundo grupo, se utilizó una técnica de osteosíntesis con la placa Xpode,
según la técnica descrita por Shin[11 ] y por Rhee et al.[45 ]
Ambos grupos fueron operados por cuatro cirujanos ortopédicos en cuatro centros de
atención diferentes: Hospital de la Fuerza Aérea de Chile, Clínica Indisa, Clínica
Alemana de Santiago, y Hospital de la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile
(DIPRECA). Todos fueron evaluados con radiografías, para determinar la presencia de
consolidación y el tiempo de la misma. En caso de duda, se certificó con tomografía
axial computada (TAC) a las ocho semanas postquirúrgicas ([Figura 1 ]).
Fig. 1 Caso clínico: radiografía postoperatoria y TAC que confirman consolidación satisfactoria
en caso de necesidad.
Las variables utilizadas para el análisis funcional de ambos grupos fueron los RDMs
postquirúrgicos, la presencia de complicaciones, la necesidad de nuevas cirugías,
la medición de fuerza, y la evaluación funcional con escala de discapacidades del
brazo, hombro y mano, (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, DASH, en inglés.
Se realizó la recolección y tabulación de datos en el programa Microsoft Office Excel
(Microsoft Corp., Redmond, WA, EEUU). En el análisis estadístico, se usó el programa
Stata (Statacorp, LLC, College Station, TX, EEUU), versión 12.0; el análisis de variables
continuas se hizo con las pruebas t de Student y Wilcoxon-Mann-Whitney según distribución normal, y el análisis de variables
categóricas, con la prueba del chi cuadrado. Se consideró significancia estadística
con valores de p < 0,05.
Descripción de los Protocolos Aplicados
Como mencionamos previamente, el tratamiento quirúrgico de la artrodesis de cuatro
esquinas ha presentado escasas diferencias respecto a su descripción original. Es
necesario recordar los puntos claves de toda artrodesis parcial del carpo: 1) lograr
una adecuada reducción y alineación del carpo; 2) lograr una adecuada denudación de
las superficies articulares; 3) aportar y suplementar con injerto óseo; y 4) proporcionar
una adecuada estabilización de la artrodesis mediante algún material de osteosíntesis.
Técnica Quirúrgica
El procedimiento se realiza bajo anestesia general más plexo braquial e isquemia del
brazo, con el abordaje dorsal longitudinal de muñeca. Después, se realiza la disección
del tejido subcutáneo, protección de los ramos dorsales sensitivos del nervio radial
y cubital, incisión longitudinal del retináculo extensor entre el tercer y cuarto
compartimentos, y posterior elevación del mismo del tubérculo de Lister, liberando
el tendón del músculo extensor pollicis longus y separándolo hacia radial. Se abre el cuarto compartimento liberando los tendones
del extensor digitorum comunis que se separan a cubital. Entonces, se hace la neurectomía del nervio interóseo posterior
en la zona más proximal, dejando el muñón del nervio lo más profundo posible, seguida
de capsuloplastía dorsal de Berger et al.[46 ] Se realiza escafoidectomía y exposición de los huesos carpianos y denudación de
las superficies articulares a artrodesar (capitolunar – hamatopiramidal – capitohamate
y lunopiramidal) con gubias, cucharillas y fresas dentales, y, después, el retiro
y aseo de los restos condrales residuales. Hasta este punto, ambas técnicas son similares;
desde aquí, diferen con relación a la estabilización definitiva con el método de osteosíntesis
seleccionado.
* Grupo 1–tornillos (Richards et al.[16 ]): corrección de la alineación carpal, con reducción del semilunar (para inestabilidad
dorsal del segmento intercalado, dorsal intercalated segment instability , DISI, en inglés) y la migración del hueso grande, estabilización transitoria con
dos agujas de Kirschner guías del tornillo de compresión seleccionado: una semilunar-hueso
grande y otra semilunar-ganchoso. Colocación de los 2 tornillos canulados de compresión
sin cabeza de 3.0 mm, desde proximal a distal, tomando como punto de entrada el semilunar.
Por fin, tras el aporte de injerto óseo de cresta iliaca, se realiza el Cierre de
la capsulotomía y posterior cierre de la herida por planos ([Figura 2 ]).
** Grupo 2–placa Xpode (Shin[11 ] y Rhee et al.[45 ]): corrección de la alineación carpal, con reducción del semilunar (DISI) y estabilización
transitoria con dos agujas de Kirschner: una Radio-semilunar y otra hueso grande-piramidal.
Aporte de abundante injerto óseo de cresta iliaca, fresado de sitio de colocación
de la placa Xpode, y estabilización definitiva de la misma con dos tornillos bloqueados
por esquina ([Figura 3 ]), con cuidado para lograr una adecuada movilidad radiocarpiana y evitar el pinzamiento
dorsal. Cierre de capsulotomía y posterior cierre por planos.
Fig. 2 (A ) Radiografías preoperatoria y (B ) postoperatoria de la técnica de quirúrgica con tornillos canulados de compresión
sin cabeza (técnica de Richards et al.[16 ]).
Fig. 3 (A ) Radiografía preoperatoria, (B ) fotografía intraoperatoria: placa Xpode in situ con dos tornillos por hueso (esquina) e injerto óseo autólogo, y (C ) radiografía postoperatoria de la técnica de quirúrgica con placa (técnica de Rhee
et al.[45 ]).
En el postoperatorio inmediato de ambos grupos, se inmovilizó a los pacientes por
dos semanas con un inmovilizador de muñeca hasta el retiro de los puntos, para luego
inmovilizar con un yeso antebraquiopalmar por cuatro a seis semanas. Posterior a esto,
se inició un protocolo de rehabilitación kinésica para la recuperación de los RDMs.
Resultados
Se incluyeron 17 pacientes; 8 pacientes operados entre 2010 y 2012 con osteosíntesis
con 2 tornillos canulados, y 9 pacientes operados entre 2011 y 2014 con placa circular
dorsal bloqueada radiolúcida hecha de un polímero sintético denominado poliéter éter
cetona (polyether-ether-ketone , PEEK, en inglés).
La edad media en el primer grupo era de 45 años (rango: 32 a 64 años), y la proporción
entre sexos era de 6 hombres y 2 mujeres. En cinco casos, estaba comprometida la muñeca
dominante, y en tres, la no dominante. El diagnóstico etiológico de este grupo fue
de 3 casos de SLAC y 5 casos de SNAC, con un seguimiento promedio de 18 meses.
En el segundo grupo, la edad media era de 40 años (rango: 18 a 62 años), y la proporción
entre sexos era de 8 hombres y 1 mujer. En 5 casos, estaba comprometida la muñeca
dominante, y en 3, la no dominante. El diagnóstico etiológico en este grupo fue de
3 casos de SLAC, 3 casos de SNAC, y 3 casos de inestabilidad y artrosis mediocarpiana
secundarias a lesiones perilunares del carpo. El seguimiento promedio fue de 12 meses.
Ambos grupos de pacientes son comparables, sin diferencias significativas en cuanto
a edad y sexo. A los seis meses de seguimiento, se obtuvo las mediciónes de los RDMs,
el puntaje en el DASH, y la fuerza de puño, reflejadas en la [Tabla 1 ].
Tabla 1
Resultado
Placa (Xpode)
Tornillos
Valor de
p
(
N
= 9)
(
N
= 8)
(
p
< 0,05)
Rango de flexo-extensión (°)
78
67,8
0,131
Flexión (°)
35,1
38,1
0,214
Extensión (°)
50,7
29,7
0,001
Radialización (°)
13,1
15,6
0,478
Cubitalización (°)
28,3
26,8
0,795
Fuerza (Kg)
29,6
23,7
0,102
DASH (puntos)
5,3
15,2
0,006
Complicaciones (%)
0
11,76 (osteolisis)
0,111
El RDM promedio de flexo-extensión del grupo de tornillos fue de 68°, con una flexión
promedio de 38.1° (rango: 20°–45°) y una extensión de 29.7° (rango: 20°–40°). En cambio,
el RDM promedio de flexo-extensión del grupo de placas fue de 78°, con una flexión
promedio de 27.2° (rango: 10°–40°) y una extensión de 50.7° (rango: 30°–75°). Esta
diferencia en el rango de extensión de ambos grupos fue estadísticamente significativa
(p = 0,0016). No hubo diferencias estadísticamente significativas con relación a la
flexión, radialización, y ulnarización.
En el grupo de tornillos, el puntaje promedio en el DASH fue de 15,2 puntos, y en
el grupo de las placas, el promedio fue de 5,3 puntos, con una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,0066). En cuanto a la fuerza de puño, no hubo diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos.
Al evaluar el tiempo de consolidación y sus tasas, se obtuvieron promedios de 8,2
semanas en el grupo de tornillos, y de 8 semanas en el grupo de placas, sin diferencia
estadísticamente significativa (p = 0, 408), y se logró la consolidación en el 100% de los casos, sin casos de no unión,
lo que es comparable con los hallazgos en la literatura internacional ([Tabla 2 ] y [3 ]).
Tabla 2
Resultado
Placa (Xpode)
Tornillos
Valor de
p
(
N
= 9)
(
N
= 8)
(
p
< 0,05)
Consolidación (semanas)
8
8,25
0,408
No unión (%)
0
0
Tabla 3
Series
Seguimiento
Muestra
Osteosíntesis
Rango
F-E
DASH
No unión
(años)
(n)
(°)
(puntos)
(%)
Watson and Ballet[15 ] (1984)
3,6
252
Agujas de Kirschner
−
−
3%
Vance et al.[40 ] (2005)
4,9
31
Agujas de Kirschner , grapas y tornillos
65
8
3%
Vance et al.[40 ] (2005)
4,9
27
Placa Spider
65
27
26%
Richards et al.[16 ] (2011)
4
21
Tornillos de compresión sin cabeza
30–60
−
5%
Ozyurekoglu y Turker[39 ] (2012)
2,3
33
Tornillos
71
13
6%
Merrell et al.[43 ] (2008)
3,8
28
Placa Spider
61
−
0%
Kendall et al.[41 ] (2005)
1,6
18
Placa Spider
50
−
62,50%
Rhee et al.[45 ] (2013)
1,33
23
Xpode
−
−
4%
Luegmair y Houvet[62 ] (2012)
5,25
24
Xpode
64
19,1
8%
Tchurukdichian (2006)[47 ]
1,4
24
Xpode
61
−
8%
Roux (2006)[48 ]
0,75
11
Xpode
63
−
9%
Presente estudio
2,5
9
Xpode
78
5,3
0%
Presente estudio
3
8
Tornillos
67,8
15,2
0%
Analizando la presencia de complicaciones de la osteosíntesis, sólo presentamos dos
casos de osteolísis, que no provocaron no unión, en el grupo de los tornillos. En
un caso, el paciente, clínicamente asintomático, presentó migración de uno de los
tornillos de la columna hueso grande-semilunar en la radiografía de control a los
seis meses, con riesgo de compromiso de la superficie articular radiocarpiana, por
lo que fue necesario una nueva cirugía para el retiro del material de osteosíntesis
a los nueve meses del postoperatorio. El segundo presentó dolor persistente que no
cedió con la rehabilitación, por lo que se decidió realizar una artrodesis total de
muñeca, la cual aún está pendiente.
Discusión y Conclusión
La artrodesis de cuatro esquinas es un procedimiento quirúrgico fiable y reproducible
para el tratamiento de muñecas SLAC/SNAC estadios II y III, preservando un RDM adecuado.[18 ]
[20 ]
[21 ]
[43 ]
[49 ]
Durante su historia, muchos métodos de osteosíntesis han sido usados, ya que claramente
no se ha encontrado el ideal o perfecto. Las tradicionales agujas de Kirschner descritas
por Watson inicialmente dieron bajas tasas de no unión (3–18%) en la literatura,[16 ]
[23 ]
[28 ]
[49 ]
[50 ]
[51 ] pero se pueden presentar reparos a la técnica, ya que se sabe que biomecánicamente
son muy deficitarias respecto a implantes más recientes,[52 ] y presentan tasas considerables de migración, irritación de tendones, infección
del punto de inserción, además de la incomodidad del paciente. Las grapas también
presentan bajas tasas de no unión, y complicaciones de pinzamiento dorsal;[50 ] no obstante, nunca han sido consideradas en nuestro medio local.
En cuanto a los tornillos canulados de compresión sin cabeza, no hubo casos de no
unión, y se logró la consolidación en el 100% de los casos en este estudio, lo que
está de acuerdo con lo reportado en la literatura.[16 ]
[39 ]
[40 ]
[50 ] No hubo ningún caso de conversión a artrodesis total de muñeca en ninguna de nuestras
series, aunque la tasa de conversión sea de 2.4% a 29%.[28 ]
[40 ]
[41 ]
[51 ]
[53 ]
[54 ]
[55 ] Sin embargo, en el grupo de tornillos hay un paciente que está en espera de la realización
de ésta, producto del dolor residual, la osteolísis provocada por los tornillos canulados
de compresión sin cabeza y el desgaste de la articulación radiolunar ([Figura 4 ]).
Fig. 4 Caso clínico: (A,B ) osteolísis de tornillo en radiografía y TAC postoperatoria; (C ) progresión del proceso degenerativo y artrosis.
Es necesario tener en cuenta que la tasa de artrodesis total de muñeca puede ser falsamente
baja, debido a que podrían considerarse seguimientos de relativa corta duración. Sin
embargo, Bain y Watts[50 ] y Watson y Ryu[22 ] mostraron que los resultados de movilidad, escalas de dolor, y tasa de conversión
a artrodesis total no fueron diferentes entre el primer año y los 10 años de seguimiento.
Utlizamos la técnica quirúrgica descrita por los primeros autores que usaron tornillos
para la artrodesis de cuatro esquinas, Richards et al.:[16 ] la fijación con dos tornillos de proximal a distal con entrada desde la articulación
radiolunar. A pesar de informar buenos resultados, la perforación del cartílago articular
del semilunar provoca defectos en la superficie articular que incluyen lesiones iatrogénicas
que conducen a una respuesta inflamatoria que podría acelerar el proceso de apoptosis
de los condrocitos.[56 ] Investigaciones[56 ]
[57 ] en otras articulaciones han demostrado una aceleración en la progresión de los defectos
de la superficie articular en pacientes con artrosis preexistentes. No obstante, estos
defectos pueden ser reemplazados por fibrocartílago, y muchos pacientes pueden ser
asintomáticos.[56 ]
[57 ] Es por esto que algunos autores[39 ]
[58 ] recomiendan evitar el daño a esta articulación, dado que el éxito de una artrodesis
de cuatro esquinas se basa en conservar la superficie articular radiolunar. De esta
forma, en la actualidad, de optar por esta técnica, es fundamental considerar la configuración
de los tornillos a utilizar y los puntos de entrada. En la actualidad, muchos cirujanos
prefieren una configuración triangular de los tornillos,[59 ] la cual disminuiría la probabilidad de daño degenerativo de la articulación radiocarpiana
por lesiones iatrogénicas, dado que el punto de entrada de los tornillos no es por
este sitio. Esta técnica consiste en la utilización de 3 tornillos canulados con puntos
de entrada desde distal a proximal, y configuración triangular según lo descrito por
Ho en 2008.[59 ]
El promedio del RDM postquirúrgico de flexo-extensión en el grupo de los tornillos
fue de 68°, comparable con el de otras series publicadas.[16 ]
[39 ] Sin embargo, es peor al promedio obtenido en el grupo de las placas, que fue de
78°. Este último promedio se dio por una mayor extensión en este grupo, y presentó
una diferencia estadísticamente significativa. Las causas pueden ser múltiples y discutibles,
pero tienen gran relevancia la reducción del semilunar y la DISI, las cuales permiten
una mayor extensión de la muñeca;[11 ] en efecto, una posición neutra o ligeramente flexionada del semilunar se considera
ideal para facilitar la extensión de la muñeca.[41 ]
[49 ] No se apreciaron pinzamientos dorsales del carpo en el grupo de las placas, una
posible causa de dolor y limitaciones del RDM postquirúrgico. Teóricamente, una de
las ventajas de los tornillos en comparación con el uso de las placas es que evitan
el pinzamiento dorsal; sin embargo, en nuestro caso, no sólo no se produjo esta complicación,
sino que hubo un aumento significativo de la extensión dorsal.
La medición comparativa del DASH también favoreció al grupo de las placas, con puntaje
de 5,3 versus 15,2 en el grupo de los tornillos, con una diferencia estadísticamente significativa.
Sin embargo, los puntajes en el DASH de cada grupo son comparables con los descritos
en las publicaciones en la literatura ([Tabla 3 ]).
Las placas circulares dorsales son los últimos materiales de fijación incorporados
a las alternativas de osteosíntesis de una artrodesis de cuatro esquinas, y sus tasas
de consolidación han variado con los años. Uno de los elementos que podría tener un
papel en esta variación es la dificultad para hacer la evaluación precisa de la consolidación
ósea, en especial con las placas iniciales metálicas tipo Spider (Spider Limited Wrist
Fusion Plate, Kineticos Medical Inc., San Diego, CA, EEUU). Kendall et al.[41 ] y Vance et al.[40 ] publicaron altas tasas de no unión, de hasta 63%. Pero Merrell et al.,[43 ] en el 2008, dieron un vuelco en las tasas de unión de las placas publicando porcentajes
del 100% de consolidación y con escasas complicaciones, poniendo en debate la importancia
de los aspectos técnicos de la cirugía y haciendo hincapié en los siguientes puntos:
uso de injerto óseo autólogo (radio distal), cuidadoso debridamiento de las superficies
articulares, adecuada remoción del detrito, y utilización de al menos dos tornillos
de adecuado tamaño por cada esquina o hueso. Weiss,[44 ] en su análisis de la razón de los malos resultados al momento de utilizar las placas,
concuerda con Merrell et al.[43 ] en la importancia de los puntos técnicos de la cirugía, y añade a la discusión el
origen del injerto a utilizar y los factores mecánicos (no biológicos), como el constructo
bloqueado de los tornillos a la placa.
En este estudio, utilizamos técnicas quirúrgicas bien pauteadas tanto en el caso de
los tornillos con la técnica de Richards et al.[16 ] como con las placas según las técnicas y recomendaciones de Shin[11 ] y de Rhee et al.[45 ] Con respecto al abordaje quirúrgico, cabe destacar que en ambas técnicas utilizadas
realizamos una neurectomía del nervio interóseo posterior, que si bien esta cuestionada
por algunos autores, dado su rol en la propiocepción de la muñeca, creemos que es
una fuente importante de analgesia en el postoperatorio y en la rehabilitación. Además,
dado que con la atrodesis parcial se altera la biomecánica de la muñeca, creemos que
este rol propioceptivo puede ser menor.
En relación al uso de injerto óseo, nuestra preferencia es el de cresta iliaca utilizado
en ambas series, particularmente por las ventajas descritas y las recomendaciones
hechas por Shin[11 ] y por Rhee et al.[45 ] Aunque teóricamente no habría diferencias en cuanto al sitio dador del injerto (comparándolo
con el radio distal), no se han visto diferencias en los resultados publicados por
Kitzinger et al. en 2012.[61 ] De igual manera, creemos que es necesario tener en cuenta la comorbilidad del sitio
donante y la satisfacción del paciente.
En el grupo de placa circular dorsal, utilizamos la placa Xpode, implante de nueva
generación bloqueado, radiolúcido, hecho de PEEK, polímero termoplástico que tiene
muchos beneficios en aplicaciones ortopédicas.[62 ]
[63 ] La alta tasa de unión (100%) en la serie actual también podría atribuirse al bloqueo
del constructo tornillo-placa. Kraisarin et al.,[52 ] en una investigación biomecánica, observaron que la fijación la Xpode es el constructo
más estable en comparación con la placa dorsal convencional tipo Spider o la estabilización
con agujas de Kirschner, y fue el único constructo que toleró una gama de fuerzas
simuladas en el protocolo de movimiento sin ningún fallo catastrófico. Además, al
ser radiolúcida, permite una evaluación más precisa de la consolidación.
La falla del material de osteosíntesis sólo se presentó en 2 casos del grupo de tornillos,
ambos por osteolísis, destacando que esto ocurrió después de obtenida la consolidación.
Esta complicación requirió de una nueva cirugía para el retiro del material en un
caso, y el segundo caso corresponde al paciente en espera de una artrodesis total
de muñeca ya mencionado. En el grupo de las placas circulares dorsales bloqueadas,
no se observó ninguna falla ni necesidad de nuevas cirugías por dicho motivo. En la
literatura internacional, las fallas de las placas dorsales circulares convencionales
se estima entre 0% y 27%.[40 ]
[41 ]
[42 ]
[43 ]
[53 ]
[64 ] Entre las fallas más frecuentes están los tornillos rotos, que se puede atribuir
al movimiento persistente y a la falta de unión en la articulación capitohamate, destacando
la necesidad de al menos dos tornillos en cada uno de los huesos del carpo (en particular
el hueso grande y el semilunar). A diferencia de las placas de acero convencionales,
no se ha reportado gran número de fallas con las placas bloqueadas, y esto sugiere
que la placa circular dorsal bloqueada de PEEK puede proporcionar suficiente resistencia
a la fatiga in vivo para resistir la rotura de la placa, y el mecanismo de bloqueo de tornillo puede
evitar que el tornillo sufra una rotura a nivel de la interfaz tornillo-placa.[45 ]
[65 ] Además, los tornillos de la placa bloqueada de PEEK son de ángulo variable, ya que
si fueran de ángulo fijo podrían limitar los micro movimientos, pudiendo facilitar
la pérdida de fijación del tornillo dentro de los huesos del carpo.
Si bien este trabajo muestra datos relevantes sobre las distintas técnicas de osteosíntesis
en la cirugía de artrodesis de cuatro esquinas, entre las limitaciones, es importante
destacar que el presente trabajo carece de una evaluación preoperatoria para poder
realizar un correcto análisis de la recuperación de la función. Además, presenta las
limitaciones propias de un trabajo no randomizado y sin evaluador ciego.
En conclusión, por los resultados reportados en el presente estudio y el análisis
de la literatura existente, consideramos ambos métodos de osteosíntesis para la técnica
de artrodesis de cuatro esquinas reproducibles y válidos para lograr una adecuada
consolidación, desmitificando las altas tasas de no unión de las placas dorsales circulares
reportadas en la literatura en los años 2000.[41 ] Sin embargo, por los resultados funcionales, la presencia de complicaciones y las
cirugías secundarias a las técnicas, creemos que la placa dorsal circular bloqueada
es la mejor alternativa actual para la artrodesis de cuatro esquinas con abordaje
dorsal y técnica abierta, siempre teniendo presente los detalles y reparos de la propia
técnica quirúrgica.[66 ]
Así también, los tornillos canulados de compresión sin cabeza son una excelente alternativa,
pero actualmente los reservamos para los casos en los que se desea realizar una cirugía
con técnica artroscópica,[59 ]
[67 ] con una disposición y configuración distintas a las descritas por Richards et al.[16 ]
