Übergewicht und Adipositas: Risiken und Interventionen

Adipositas und starke Gewichtszunahme in der Schwangerschaft haben zu einer Zunahme von Komplikationen während der Gravidität geführt, die mütterliches und kindliches Outcome beeinträchtigen. Doch welche Risiken und deren Prävention und Behandlung sind evidenzbasiert?

Der Artikel basiert auf folgender Originalarbeit: Arabin, Birgit; Stupin, Jens H.: Übergewicht und Adipositas in der Peripartualperiode. Teil 2: Evidenzbasierte Untersuchungen der Risiken und Interventionen. Erschienen in Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 75. Jg., 07/2014.

Adipositas ist inzwischen ein globales gesundheitliches Problem. In Deutschland hat man bisher nicht adäquat auf diese Entwicklung reagiert – es gibt weder klinische Richtlinien für die Schwangerschaft, noch konzertierte Aktionen von Hebammen, Geburtsmedizinern, Gesundheitsberatern, Politik und Medien. Untersuchungsprojekte über effektive Interventionen fehlen. Dies alles wäre jedoch erforderlich, um die gesundheitlichen Risiken für Frauen und Kinder sowie die damit verbundenen Kosten für das Gesundheitssystem und letztlich für unsere Gesellschaft einzuschränken.

Übergewicht und Adipositas sind in Industrie- und selbst in Schwellen- und Entwicklungsländern epidemisch geworden [[1], [2]].

Mütterliche Morbidität und Mortalität

Übergewicht und Adipositas erhöhen die Rate mütterlicher Komplikationen bis hin zur maternalen Mortalität. Bereits zwischen 2003 und 2005 waren > 50 % aller peripartual verstorbenen Mütter in Großbritannien übergewichtig oder adipös [[3]]. Ursachen und Charakteristika mütterlicher Mortalität werden in Deutschland leider nicht analysiert, doch ist der Trend auch hier alarmierend.

Frauen mit hohem BMI haben langfristig ein erhöhtes Risiko für ein metabolisches Syndrom [[8]], Typ-2-Diabetes und kardiovaskuläre Spätfolgen [[9]].

Fehlbildungen und Totgeburten

Präkonzeptionelle Adipositas ist mit einer erhöhten Rate von angeborenen Fehlbildungen assoziiert, unabhängig von der Zahl schwerer erkennbarer und (zu) spät diagnostizierter Fehlbildungen [[4]]. Nach einer britischen Kohortenstudie an 287 213 Schwangerschaften steigt das Risiko für eine Totgeburt von 4/1000 bei normalem BMI auf 6,9/1000 bei einem BMI > 30 selbst nach Korrektur mit Diabetes, Präeklampsie, Alter der Mütter, Parität oder Nikotinabusus [[5]]. In einer Metaanalyse wurde das Risiko bereits als doppelt so hoch beurteilt [[6]].

Wachstumsretardierung

Ein dramatischer Anstieg pränataler Sterblichkeit wird bei der Kombination von fetaler Wachstumsretardierung und mütterlichem BMI > 25 gesehen mit einer „odds ratio“ (OR) von 75 und einem „95 % confidence interval“ (CI) von 14–350 [[7]]. Außerdem steigen (iatrogene) Frühgeburtsrate, bei Makrosomie das Risiko von neonatalen Geburtsverletzungen und neonataler Hypoglykämie.

Lebensqualität und Mortalität der Kinder

Anhand von über 30 000 Datensätzen von Müttern und Kindern ab 1950 wurde gezeigt, dass Nachkommen von Müttern mit einem BMI > 30 selbst nach Korrektur von Alter, sozioökonomischem Status, Geschlecht, Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit signifikant früher sterben [[10]] und bereits in der Jugend an Lebensqualität einbüßen [[11]]. Analog wurde jetzt erstmals bei überfütterten Tieren eine vermehrte Adipogenesis und „Programmierung einer verkürzten Lebensdauer“ festgestellt [[12]].

Diese plakative Übersicht lässt uns erwachen. Paradoxerweise findet man in Deutschland zwar eine interdisziplinäre Leitlinie zum Gestationsdiabetes von > 90 Seiten, aber keine Richtlinie zum Problem der Adipositas. Dies ist umso erstaunlicher, als eine neuere Untersuchung feststellen konnte, dass Übergewicht in der Schwangerschaft inzwischen ein höheres Risiko für die spätere Ausbildung eines metabolischen Syndroms darstellt als der Gestationsdiabetes [[8]].

Wir zeigen evidenzbasierte Risiken, deren Prävention und Behandlung auf und versuchen dabei, die Evidenz nach allgemeingültigen Kriterien zu definieren (Tab. [ 1 ]) [[13], [14], [15], [16]].

Tab. 1

Evidenzkriterien und Empfehlungen nach Studienlage [[13]].

Kriterien	Maßnahmen
I: Evidenz aufgrund wenigstens einer guten randomisierten Studie	A. Evidenz, um klinische Konsequenzen zu empfehlen und auszuführen
II-1: Evidenz von gut geplanten prospektiven Studien ohne notwendige Randomisierung	B. relativ gute Evidenz, um präventive oder therapeutische Maßnahmen zu empfehlen
II-2: Evidenz von gut geplanten prospektiven oder auch retrospektiven Studien oder auch Fallkontrollstudien von mehreren Zentren	C. Evidenz nicht eindeutig genug, um Empfehlung auszusprechen, allerdings können andere Faktoren die Entscheidung beeinflussen
II-3: Evidenz aufgrund historischer oder lokaler vergleichender Interventionsstudien dramatische Unterschiede unkontrollierter Studien (z. B. Behandlung Penicillin 1940)	D. einige Evidenz, um gegen eine Maßnahme zu sprechen E. gute Evidenz, um gegen eine Maßnahme zu sprechen
III: Meinungen respektierter Autoritäten aufgrund klinischer Erfahrung, Berichten von Expertenkomitees oder Beobachtungsstudien	L. Ungenügende Evidenz für Empfehlung, andere Kriterien können Entscheidung beeinflussen

Präkonzeptionelles Übergewicht

Definition

Adipöse Menschen leiden unter ihrem Fettgewebe, definiert durch einen erhöhten Body-Mass-Index (BMI), der in Gewicht/Körpergröße (kg/m²) angegeben wird. Einteilungen der WHO finden sich in Tab.  [ 2 ][[17]], ebenso Empfehlungen aus den USA für eine Gewichtszunahme in Abhängigkeit vom BMI [[18], [19]], dabei ist die Datenlage für BMI-Werte > 35 noch unsicher [[18]].

Tab. 2

Gewichtsklassifikation nach WHO [[17]], modifiziert nach kanadischen Richtlinien [[13]], und empfohlene Gewichtszunahme nach Institute of Medicine (IOM) [[19]], kommentiert durch Rasmussen [[18], [40]].

Bezeichnung	BMI (kg/m2)	empfohlene Gewichtszunahme
		gesamte Schwangerschaft		2. und 3. Trimester
		Einlingsgravidität	Zwillingsgravidität	Einlingsgravidität
Untergewicht	< 18,5	12,5–18 kg	keine Information	0,51 (0,44–0,58) kg/SSW
normales Gewicht	18,5–24,9	11,5–16 kg	17–25 kg	0,42 (0,35–0,50) kg/SSW
Übergewicht	25–29,9	7–11,5 kg	14–23 kg	0,28 (0,23–0,33) kg/SSW
Adipositas Klasse I	30–34,9	5–9 kg	11–19 kg	0,22 (0,17–0,27) kg/SSW
Adipositas Klasse II	35–39,9	5–9 kg	11–19 kg	0,22 (0,17–0,27) kg/SSW
Adipositas Klasse III	> 40	5–9 kg	11–19 kg	0,22 (0,17–0,27) kg/SSW

Bei normalgewichtigen Schwangeren ist eine totale Gewichtszunahme von 11,5–16 kg akzeptabel, bei übergewichtigen Schwangeren eine Zunahme von 7–11,5 kg und bei adipösen Schwangeren eine Zunahme von 5–9 kg, Frauen mit hohem präkonzeptionellem BMI (> 35) sollten am besten nicht mehr als ca. 6 kg während der Schwangerschaft zunehmen.

Ethnische Unterschiede bestehen [[20]]. In den meisten Artikeln wird zur Klassifizierung – soweit bekannt – das präkonzeptionelle Gewicht oder pragmatisch das Gewicht bei der 1. Schwangerschaftskontrolle herangezogen. Während einer Schwangerschaft steigt der BMI bei ca. 50 % der Mütter geringfügig, bei den anderen um ca. 5 kg/m², aber kann nicht als Angabe für Körperfett verwandt werden, da auch eine Zunahme von intra- und extravasaler Körperflüssigkeit zu einem erhöhten BMI beitragen kann [[13]].

Unabhängig von Ethnizität, Alter, Rauchverhalten und Parität revidierte das Institute of Medicine (IOM) in den USA 2009 seine Empfehlungen für die Schwangerschaft (Tab.  [ 2 ]) [[19]]. Trimesterspezifische Grenzwerte für eine Gewichtszunahme wurden zusätzlich durch das IOM definiert und zum ersten Mal evidenzbasierte absolute und relative Risiken (RR) für Mutter und Kind für Empfehlungen herangezogen [[21]].

Morbide Adipositas kennzeichnet Patienten mit einem BMI von > 40 kg/m². Andere Definitionen sprechen von einem Gewicht von 50–100 % über dem Idealgewicht. In neuen Richtlinien wird bei adipösen Patienten außerhalb der Schwangerschaft auch der Bauchumfang sowie Komorbiditäten als Kriterium für eine Gewichtsreduktion herangezogen.

Bisher kommen keiner Diät klare Vorteile zu [[22]]. Die Aufgabe einer frühen Aufklärung liegt bereits in den Händen von Kinder- und Allgemeinärzten, von Schulen und Universitäten. Bei Jugendlichen zwischen 11 und 15 Jahren waren ein gutes Frühstück und sportliche Aktivität die wichtigsten negativen Prädiktoren für Adipositas [[23]].

Präkonzeptionelle Beratung und Maßnahmen

Internationale Arbeitsgruppen teilen die Meinung, dass Frauen mit Adipositas und Kinderwunsch zu einer präkonzeptionellen Beratung überwiesen werden sollten (II-B). Besonders vor einer Infertilitätsbehandlung wird eine Gewichtsreduktion empfohlen (I-A). Eine Schwangerschaft sollte erst bei einem BMI < 30, idealerweise < 25 kg/m² erwogen werden (I-B).

Im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen besteht bei einem BMI > 50 ein Risiko für schwangerschaftsinduzierten Hypertonus, Gestationsdiabetes, Schulterdystokie, Kaiserschnitt, lange Dauer des Klinikaufenthalts, ein kindliches Geburtsgewicht ≥ 4000 g oder ≥ 4500 g, für neonatale metabolische Probleme, für eine Aufnahme des Kindes oder eine Totgeburt (I) [[24]]. Langfristige mütterliche Risiken sind noch Osteoarthritis, bösartige Erkrankungen und Schlafapnoe, wobei regelmäßiges Training diese Risiken reduziert (II-B) [[11]]. Idealerweise sollte daher vor der Konzeption eine Diätberatung erfolgen [[25]] und berücksichtigt werden, dass bei Frauen mit einem BMI > 50 häufiger ein Nikotinabusus besteht (II-2) [[26]], während Frauen, die aufhören zu rauchen, wiederum ein erhöhtes Risiko zur Gewichtszunahme haben [[27]].

1. Trimenon

Abortrisiko

Das Risiko auf einen Spontanabort ist bei Frauen mit Adipositas im Vergleich zu normalgewichtigen Schwangeren erhöht. Allerdings wurden bisher keine signifikanten Unterschiede bei übergewichtigen Schwangeren gefunden [[28]]. Das Abortrisiko steigt von 13,3 % bei Normalgewicht auf 38,7 % bei Adipositas (I) [[29]]. Schon früh wurde die Assoziation von erhöhter Abortrate und Adipositas mit einem BMI > 30 kg/m² bei natürlicher Konzeption innerhalb einer retrospektiven Fallkontrollstudie beschrieben (II-2) [[18]], dabei wurde auch ein erhöhtes Risiko auf mehr als 3 Fehlgeburten festgestellt. Mehrere Kohortenstudien belegen, dass Übergewicht und Adipositas bei Patientinnen mit Infertilitätsbehandlung das Fehlgeburtsrisiko erhöhen (I) [[29], [30], [31]].

Fehlbildungen

Auch die Rate von Fehlbildungen ist bei Übergewicht und Adipositas erhöht und selbst wenn diese erst in der fortgeschrittenen Schwangerschaft oder gar aufgrund der erschwerten Sichtbarkeit post partum diagnostiziert werden [[32]], so ist die Entstehung doch im 1. Trimester zu suchen. Aufgrund mehrerer Studien besteht auch nach Korrektur mit anderen Variablen wie Diabetes ein etwa doppelt so hohes Risiko für Neuralrohrdefekte bei adipösen Schwangeren (II-1) [[33], [34], [35]].

Maßnahmen im 1. Trimenon

Schwangere mit Adipositas sollten im Hinblick auf Ernährung, Bewegung und Gewichtszunahme beraten werden (II-2-B) und bei einem BMI > 30 schon ein Diabetes-Screening erhalten [[15]]. Ein hoher BMI ist mit niedrigem Serum Vitamin D assoziiert. Daher sollten Schwangere mit einem BMI > 30 10 Mikrogramm Vitamin D während Schwangerschaft und Stillzeit einnehmen (III C) [[15]]. Inwieweit eine Erhöhung der Folsäuredosierung über 400 Mikrogramm einen günstigen Effekt auf eine Reduktion der Fehlbildungsrate hat, ist fraglich (III-C) [[35]].

Alle Schwangeren sollten bereits beim ersten Besuch bei ihrem Gynäkologen/ihrer Hebamme ernsthaft auf die optimale Gewichtszunahme in Abhängigkeit von ihrem BMI hingewiesen werden (Tab.  [ 2 ]) und dass regelmäßige Aktivität Risiken reduzieren kann, wenn keine Kontraindikationen bestehen (II-1-B) [[36]].

Bei Frauen, denen die Kontrolle ihrer Ernährung schwerfällt, können Diätberatungen und ein Angebot gesunder Produkte und Ernährungsprotokolle hilfreich sein (I-B) [[37]]. Eine zusätzliche Motivation für eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten könnte das Wissen sein, dass Frauen, die sich zu Beginn der Schwangerschaft an die Empfehlungen gehalten haben, geringere Raten von Sectio, Bluthochdruck und pathologischer Geburtsgewichte ihrer Kinder (< 2500 g oder > 4000 g) aufwiesen [[36]]. Randomisierte Studien zu Interventionen des Verhaltens bei normalgewichtigen und adipösen Müttern sind bisher wenig überzeugend [[38]]. Bei Diäten sollte eine einseitige Restriktion der Protein- und Energiezufuhr im Interesse des Kindes vermieden werden (III-C) [[39]].

2. und 3. Trimenon

Schon im 2. Trimester können trimesterspezifische Grenzwerte [[19], [40]] angewandt werden, um die Gewichtszunahme vorauszusagen und ggf. erneut Interventionen zu veranlassen [[41]].

Intrauteriner Fruchttod

Während der Schwangerschaft sollte der Gewichtsverlauf kontrolliert werden, bei Adipositas und Übergewicht haben diese Kontrollen und daraus resultierende Beratungen eine hohe Relevanz. Eine Adipositas vor der Schwangerschaft stellt nicht nur ein Risiko für eine Fehlgeburt, sondern auch für einen intrauterinen Fruchttod dar [[42]].

Um peripartuale Risiken für eine Totgeburt > 22 SSW zu bestimmen, wurden 96/6963 populationsbasierten Studien ausgewählt, ein BMI > 25 war der Risikofaktor mit der höchsten Signifikanz (mehr als Alter und Nikotinabusus) und trug zu ca. 8000 Totgeburten/Jahr in Studien aus 5 Ländern bei (II-1) [[44]]. In einer aktuellen skandinavischen Studie waren diese Unterschiede weniger deutlich [[45]].

Gründe für das Risiko eines Fruchttods könnten sein, dass fetale Bewegungsarmut weniger gut empfunden wird, Hyperlipidämie den plazentaren Blutfluss limitiert und Schlafapnoe mit fetaler Hypoxie einhergehen kann [[46]]. Präkonzeptionelle Ernährungsberatung und Mortalitätskonferenzen bei perinatalen Todesfällen sind Schritte, um die hohe Rate von Totgeburten auch in Ländern mit hohem Einkommen zu vermindern (II-2-C) [[47]].

Bluthochdruck

Blutdruckmessungen sollten bei übergewichtigen und v. a. bei adipösen Patienten mit einer weiten Manschette erfolgen, da dann Fehler geringer sind (II-B) [[48]]. In einer retrospektiven Studie wurden 79 005 Frauen mit 55–75 kg, 9355 Frauen mit 90–120 kg und 779 Frauen mit einem Gewicht > 120 kg verglichen. Das Risiko für schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck stieg signifikant an. Entsprechend stieg auch die Rate eines HELLP-Syndroms. Jede 10. übergewichtige und jede 7. adipöse Frau hatte schwerwiegende Komplikationen (II-2) [[49]]. Dies wurde durch eine weitere prospektive Studie mit > 2000 (schwer) adipösen Frauen bestätigt (II-1) [[50]].

Gestationsdiabetes

Bei adipösen Frauen ist ein vorbestehender Diabetes häufiger und rechtfertigt eine Untersuchung des Glukosespiegels im 1. Trimenon oder bei der ersten Visite [[51]]. In einer Kohortenstudie war die Inzidenz von Gestationsdiabetes bei Frauen mit einem BMI zwischen 30 und 34,9 und noch mehr bei Frauen mit einem BMI > 35 gegenüber Frauen mit BMI < 30 signifikant erhöht [[50]]. Damit stieg auch das Risiko für Kinder > 4000 g [[29]].

Fehlbildungen und Ultraschalldiagnostik

Ungefähr 15 % der normalerweise sichtbaren fetalen Strukturen während eines Fehlbildungsausschlusses können bei hohem BMI > 90. Perzentile nur suboptimal dargestellt werden; bei einem BMI > 95. Perzentile sind nur ca. zwei Drittel der Strukturen gut erkennbar. Daher sind Wiederholungen oder zweite Meinungen der Untersuchungen oft unerlässlich [[52]]. Die Herausforderung einer genauen Diagnose ist jedoch durch eine 2-fach erhöhte Rate von Neuralrohrdefekten bei Kindern von Müttern mit hohem BMI gegeben [[53], [54]]. Auch Herzfehlbildungen, Bauchwanddefekte und Lippen-Kiefer-Gaumenspalten wurden vermehrt gefunden [[53]].

Zwillingsschwangerschaft

Nach einer populationsbasierten Kohortenstudie sind vorbestehender hoher BMI und übermäßige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (Tab.  [ 2 ]) auch bei Zwillingsgravidität mit schlechterem Outcome der Kinder verbunden [[55]]. In einer französischen Kohortenstudie mit 514 Zwillingsschwangerschaften wiesen Mütter mit Adipositas im Vergleich zu Normalgewichtigen eine erhöhte Rate von Schwangerschaftshypertonus, Präeklampsie und Gestationsdiabetes auf (II-2) [[56]].

Maßnahmen im 2. und 3. Trimenon

In retrospektiven Kohortenstudien konnte gezeigt werden, dass man bei 24–60 % aller Primigravidae durch Aktivität im Jahr vor, aber auch noch während der Schwangerschaft eine Präeklampsie verhindern kann (II-1) [[43]].

Komplikationen und Maßnahmen sub partu

Übergewichtige und adipöse Schwangere haben erhöhte Raten von Sectio, Schulterdystokie, anästhesiologischer Probleme, Blutverlust, Thromboembolie und Wundheilungsstörungen. In einer Sprechstunde sollten Schwangere mit einem BMI > 30 vor der Geburt über Risiken und Maßnahmen informiert und dies dokumentiert werden. Eine Geburt im Perinatalzentrum ist indiziert, da Kinder adipöser Mütter häufiger auf einer Intensivstation aufgenommen werden müssen (II-C) [[57], [58]].

Sectio

Bei einer Analyse von 24 423 Erstgebärenden wurde bei einem BMI < 19,8 eine Sectiorate von 14,3 %, bei einem BMI zwischen 20 und 25 eine Sectiorate von 26,5 %, bei einem BMI zwischen 25 und 30 eine Sectiorate von 32,8 % und bei einem BMI > 35 von 42,6 % gefunden. Das erhöhte Kaiserschnittrisiko stieg schrittweise an [[3]].

Steigende Sectioraten können auf ungenügender Geduld der Betreuer sowie der Sorge vor juristischen Folgen einer Schulterdystokie bei einer vaginal-operativen Entbindung beruhen, deren Rate in einer Studie aber sogar erniedrigt ist [[60]].

Die klinische Einschätzung des Höhenstands sub partu ist bei Adipositas komplexer. Transperineale Ultraschalluntersuchungen mit Feststellung des „angle of progression“ können die Indikation zu einer vaginal-operativen Entbindung erleichtern (III-B) [[61]]. Die Sorge für die Patientin mit dem Wunsch, erhöhte Komplikationen bei einer Sectio wie verlängerte Operationszeit, Blutung, Wundinfektion [[62]], Endometritis trotz Antibiotikaprophylaxe [[63]] und Thromboembolie zu vermeiden, sollte Vorrang vor einer „defensiven Sectioindikation“ besitzen.

Bei adipösen Frauen ist eine Wundinfektion häufiger [[62], [64]]. Kliniken sollten Operationstische und Instrumente an adipöse Patienten anpassen.

Bei einem vorangegangenen Kaiserschnitt sind Versuche einer vaginalen Entbindung bei Adipositas weniger erfolgreich als bei Normalgewicht, bei einem BMI < 29 wurde eine Erfolgsrate von 54–68 % angegeben [[65], [66]], bei steigendem Gewicht bis über 136 kg sank die Erfolgsrate auf 13 % [[67]].

Bei einer Notsectio kann die Zeit zwischen Entscheidung und Entbindung durch anästhesiologische, logistische und operative Aspekte verlängert sein. Bei einer Dicke des subkutanen Fettgewebes von > 2 cm wird das Anlegen einer Subkutannaht empfohlen (I-A) [[68]].

Vaginale Geburt

Die erhöhte Rate an Schwangerschaftsübertragung lässt vermuten, dass Adipositas die Funktion des Myometriums beeinträchtigt [[43]]. Bei Frauen mit einem BMI ≥ 50 im Vergleich zu < 50 beschrieb eine dänische Kohortenstudie eine erhöhte Rate von Einleitungen sowie ein erhöhtes Risiko auch unter der Geburt Oxytocin zu benötigen (II-1) [[26]].

Bei Erstgebärenden mit spontanem Geburtsbeginn und hohem BMI dauert die Eröffnungsperiode länger, die Austreibungsperiode ist eher verkürzt. Das Risiko für einen Geburtsstillstand und eine sekundäre Sectio lässt sich aufgrund der Studien nicht konkret beantworten, da diese Risiken von subjektiven Entscheidungen und dem Management unter der Geburt abhängen. Dabei können die Verwendung von Oxytocin, guter Zuspruch, Geduld, transperinealer Ultraschall zur besseren Einschätzung des Höhenstands dabei helfen, eine sekundäre Sectio mit allen beschriebenen Risiken zu vermeiden.

Die externe Dokumentation von fetaler Herzfrequenz (FHF) und Wehenfrequenz ist erschwert und kann die direkte Ableitung erfordern (III-C). Neuerdings wurde bei adipösen Frauen auch ein elektromyografisches Monitoring durchgeführt und gezeigt, dass die Effektivität dieser Registrierung besser gelingt als mit der üblichen Tokometrie [[72]].

Eine amerikanische Kohortenstudie mit 126 080 Schwangerschaften ohne Hypertonus und Diabetes zeigte, dass bereits bei Frauen mit einem BMI > 30 das Risiko auf Makrosomie erhöht ist (II-1). Trotzdem stieg das Risiko für Schulterdystokie nicht [[73]]. Dies wurde auch in einer weiteren Kohortenstudie gefunden [[74]].

Bei Adipositas wurde das fetale Gewicht bei einer Ultraschalleinschätzung von > 4000 g in 77 % überschätzt [[75]]. Hierdurch werden die Raten von Geburtseinleitung und primärer Sectio noch höher als nötig, da bei einer Überschätzung des Kindsgewichts die Sectiorate von 24,3 auf 42,3 % steigt (II-1) [[76]].

Die Angst vor Schulterdystokie rechtfertigt eine Sectio nicht, da man ausgerechnet hat, dass 3695 Frauen einen Kaiserschnitt hinnehmen müssten, um einen permanenten Schaden durch Plexuslähmung zu verhindern [[77]].

Geburtsverletzungen des Beckenbodens wurden bisher nicht speziell nach mütterlichem BMI untersucht und sind wohl eher von der Größe des Kindes im Verhältnis zur Mutter abhängig als von dem Phänomen der Adipositas per se.

Peripartuale Komplikationen

In einer Fallkontrollstudie war das Risiko der antenatalen venösen Thrombose bei einem BMI > 25 und Immobilisation und einer postnatalen venösen Thrombose im Vergleich zu Frauen mit einem BMI < 25 erhöht. Bei mobilen Frauen waren diese Risiken deutlich geringer [[78]]. Das Risiko für eine Lungenembolie ist bei BMI > 30 ebenso erhöht (II) [[15]]. Eine gewichtsadaptierte Thromboseprophylaxe mit unfraktioniertem oder niedrig molekularem Heparin und adaptierter Kompression ist bei weiteren Risiken und immer bei Immobilisation zu indizieren (III-C).

Auch die Antibiotikaprophylaxe muss gewichtsadaptiert appliziert werden (III-C). Generell haben adipöse Mütter auch höhere peripartuale Blutverlustraten, hier muss früh entgegengewirkt werden [[57]].

Geburtshilfliche Anästhesie

Bei adipösen Patientinnen ist die Intubation häufiger problematisch, bei einer retrospektiven Analyse in England wurden 36/8970 (1/249) Fälle registriert, bei denen keine Intubation möglich war, der mittlere BMI dieser Patientinnen betrug dabei 33 [[79]]. Daher sind hier erfahrene Anästhesisten und entsprechendes Instrumentarium gefragt.

Auch bei Periduralanästhesie klappt die Applikation nur in ca. 50 % beim 1. Versuch [[80]], bei sehr adipösen Patientinnen müssen in 75 % mehrere Versuche ausgeführt werden [[62]], ohne dass man weiß, ob eine Ultraschalldiagnostik die Applikation auch bei Schwangeren erleichtert [[81]]. Nach einer dänischen Kohortenstudie war bei 25 % aller Frauen mit einem BMI > 50 keine Leitungsanästhesie möglich [[26]]. Bei frustraner Peridural- oder Spinalanästhesie muss dann doch eine Intubationsnarkose ausgeführt werden, die mit erhöhten Risiken für Mutter und Kind verbunden ist. Daher kann man erwägen, zu Beginn der Geburt bereits einen Periduralkathether zu applizieren, nicht zuletzt, um in einer eventuellen Notsituation nicht zu viel Zeit zu verlieren (III-C).

Wochenbett und postpartuale Periode

Stillen

Bei mütterlicher Adipositas sind Stillrate und Stilldauer reduziert [[82], [83]]. Dabei können anatomische Probleme beim Stillen, aber auch eine reduzierte Prolaktinausschüttung eine Rolle spielen (II-2) [[84]]. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass pränatale Stillanleitungen die Rate und Dauer des Stillens erhöhen können (I-A) [[85]].

Lebensstil und Essverhalten

Eine schwedische populationsbasierte Studie mit > 150 000 Frauen untersuchte die Gewichtszunahme zwischen zwei Geburten und konnte zeigen, dass bei Zunahme des BMI bei der 2. Schwangerschaft das Risiko von Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Makrosomie, Sectio und Totgeburt linear korreliert war (II-2) [[77]]. Eine Gewichtsabnahme von 4,5 kg zwischen zwei Schwangerschaften untersucht bei > 4000 Müttern führte zu einer reduzierten Rate von Gestationsdiabetes um 40 % bei der nächsten Schwangerschaft [[78]].

Frauen mit einem BMI > 30 sollten im Hinblick auf Ernährung und Lebensstil professionell beraten werden, dies kann dann zu einer Gewichtsreduktion führen (I-A) [[87], [88], [89]].

Eine aktuelle Übersicht bestätigt, dass Diät und Aktivitätssteigerung zu einem Gewichtsverlust beitragen, alleinige Diät birgt die Gefahr, dass auch fettfreie Masse reduziert wird, was bei zusätzlicher Aktivität kaum geschieht [[90]]. Erschwerend kommt hinzu, dass sich Mütter mit Adipositas im Vergleich zu Frauen mit Gestationsdiabetes nicht ihrer späteren Risiken bewusst sind und auch nicht ausreichend über Modifikationen ihres Lebensstils informiert sind [[91]]. Dies verlangt zielgerichtete Methoden der Aufklärung und Intervention.

In einer randomisierten Studie („Lifestyle in pregnancy“, LiP Study) wurden bei 304 Schwangeren mit Adipositas verschiedene Interventionen während der Schwangerschaft wie Diät-Assistenz, kostenlose Mitgliedschaft in einem Fitnessstudio, Trainingsprogramme und persönliches Coaching angeboten und bis zur Geburt wahrgenommen. Die Interventionsgruppe wies im Vergleich zur Kontrollgruppe eine signifikant niedrigere Gewichtszunahme auf. Allerdings war das Outcome der Kinder nicht signifikant unterschiedlich [[4]].

Untersuchungen während der Stillzeit fehlen. Eine Metaanalyse zeigte, dass Frauen mit Adipositas und Gestationsdiabetes im Vergleich zu Frauen ohne Gestationsdiabetes ein erhöhtes Risiko für einen Typ-2-Diabetes haben (I). Das Risiko besteht in den ersten 5 Jahren post partum [[93]] und nimmt mit der Lebensdauer zu.

Chirurgische und pharmakologische Therapie

Systematische Reviews zeigen, dass adipöse Patienten von chirurgischen Maßnahmen profitieren können [[94]]. Inwieweit man Frauen mit Kinderwunsch bereits einem Fachchirurgen vorstellen sollte, wird widersprüchlich diskutiert. Die Frauen sollten informiert werden, dass es bei einer Schwangerschaft zu chirurgischen (z. B. Banddislokation) und internistischen (z. B. Mangel an Elektrolyten und Vitaminen) Problemen kommen kann [[95]].

Nach Anlage eines duodenalen Bypasses zwischen zwei Graviditäten ergab der Vergleich von Kindern vor und nach der Operation eine Reduktion des kindlichen Übergewichts bis zur Pubertät von 60 auf 35 % und war deutlicher bei Jungen als bei Mädchen [[96]]. In einer aktuelleren Studie wurden 340 Kinder von 230 Müttern mit Magenverkleinerung nachuntersucht. Nach einer Regressionsanalyse wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen Kindern vor und nach der Operation bei der Mutter gefunden, mit 10 Jahren wogen Mädchen sogar mehr. Hiernach sollte man Frauen mit Kinderwunsch von einem chirurgischen Eingriff abraten (II-D) [[97]].

Im Hinblick auf medikamentöse Unterstützung wurde bei 564 nicht schwangeren Patienten mit einem BMI zwischen 30 und 40 eine Doppelblindstudie mit verschiedenen Dosierungen von Liraglutid (1,2 mg, 1,8 mg, 2,4 mg, und 3,0 mg) sowie Orlistat und Placebo durchgeführt. Alle Patienten hatten die gleiche Diät und dasselbe Fitnessprogramm. Patienten mit Liraglutid hatten einen höheren Gewichtsverlust im Vergleich zu Placebo und Orlistat, im Mittel bis zu 4,4 kg mehr als mit Placebo; 76 % der Patienten mit 3 mg Liratuglid vs. 30 % mit Placebo verloren mehr als 5 % ihres Gewichts. Zusätzlich kam es zur Blutdrucksenkung und niedrigerer Prävalenz von Prä-Diabetes (I-A) [[98]]. Derzeit wird in einer randomisierten Doppelblindstudie untersucht, inwieweit Liraglutid auch einen Prädiabetes verhindern kann (I) [[99]].

Maßnahmen auf lokaler und nationaler Ebene

Adipositas per se wird als ein so hohes Risiko für Mutter und Kind definiert, dass Richtlinien auf lokaler und nationaler Ebene erforderlich sind [[100]]. Das Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) rät geburtshilflichen Kliniken, Protokolle im täglichen Management von Schwangeren mit einem BMI > 30 anzuwenden.

Diese sollten zu folgenden Aspekten Stellung nehmen: Ausrüstung, Überweisungskriterien, Anästhesie, Schwangerschaftsbegleitung, Vorbereitung und Begleitung der Geburt, Notfallvorbereitung und langfristige postnatale Betreuung.

In Deutschland wurden weder systematische Untersuchungen zur Diagnose noch zu möglichen Interventionen durchgeführt, Richtlinien sind nicht publiziert. Dabei sind nationale Informationskampagnen und Interventionsstrategien dringend erforderlich.

Untersuchungen bei Hebammen und Frauenärzten haben ergeben, dass mütterliche Adipositas inzwischen zwar als ein öffentliches Problem erkannt wird, dass aber, besonders wenn die Betreuer selbst übergewichtig sind, Beratungen oft ausbleiben [[101]].

Wie in einer australischen Studie mit > 4000 entbundenen Frauen festgestellt wurde, sind soziale Stressfaktoren wie erhöhte Parität, niedriges Einkommen und ungenügende Ausbildung mit maternaler Adipositas assoziiert [[102]]. Dies macht effiziente Interventionen komplexer. Hinzu kommt, dass man eine Stigmatisierung der Patientin vermeiden, sie aber doch immer wieder auf die Gefahren einer weiteren zu hohen Gewichtszunahme hinweisen muss.

Gynäkologen und Hebammen sind unzureichend für strukturierte Interviews und eine effiziente Ernährungsberatung geschult [[103]]. Daher kann eine Überweisung zu einem Diätisten sinnvoll sein, um sich auf Ernährung und Lebensstil statt nur auf den Gewichtsverlauf zu konzentrieren.

Selbst in Ländern mit etablierten Richtlinien werden erforderliche Informationen in > 25 % nicht weitergegeben [[104]]. Erschwerend kommt die Selbsteinschätzung hinzu, da adipöse Frauen ihren BMI in 74 % als zu niedrig, aber die erlaubte Gewichtszunahme in 64 % zu hoch einschätzten [[105]].

In einer Metaanalyse von 12 internationalen Studien wurde gezeigt, dass die Besteuerung zuckerreicher Lebensmittel schon zu einer Gewichtsreduktion in der Bevölkerung führen kann (II-B) [[106]].

Öffentliche „Kampagnen“ im Fernsehen und in sozialen Medien könnten die Anstrengungen von Betroffenen und deren Betreuer unterstützen. In englischsprachigen Medien wurden bereits > 1500 informative und interaktive iTunes und Google Plays zur Schwangerschaft gefunden („shared maternity care“) [[107]]. Gesundheitspolitiker sollten diese Möglichkeiten nutzen.

Evidenzbasierte Interventionen und eine respektvolle Kommunikation sind von öffentlichem Interesse, nicht zuletzt, weil in einer aktuellen Studie auch die zusätzlichen Gesundheitskosten ermittelt wurden. Diese steigen jährlich in den USA und England um ca. 2 Billionen Pfund und bis 2020 voraussichtlich auf > 50 Billionen Pfund/Jahr [[108]]. Im Vergleich zu normalgewichtigen Schwangeren wurde bei übergewichtigen, adipösen und sehr adipösen Frauen ein Anstieg von Klinikaufnahmen von 16 vs. 45 vs. 88 % beschrieben. Die zusätzlichen Kosten nur für die Mütter während der Schwangerschaft betrugen für Frauen mit einem BMI > 40 im Mittel 350,75 Pfund (II-2) [[108]].

Fazit für die Praxis

Kein anderes Schwangerschaftsrisiko geht mit einer so hohen Fehl- und Totgeburtenrate einher. Mütter und Kinder leiden unter irreversiblen Kurz- und Langzeitrisiken.

Die Zeit vor, während und nach der Schwangerschaft sollten wir als eine Chance für Interventionen begreifen, um die ansteigenden gesundheitlichen Kurz- und Langzeitrisiken für Mutter und Kind zu einem frühen Zeitpunkt zu minimieren, dann ist auch die Motivation der Patientin am höchsten. Pragmatische Vorschläge sind in Anlehnung an internationale Studien in Abb. [ 1 ] dargestellt.

Abb. 1 Schematisches Flussdiagramm zu Vorschlägen einer Behandlung übergewichtiger und adipöser Frauen mit Kinderwunsch und von Müttern prä-, peri- und postnatal.

• Literatur

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