Die Depression, unter diesem Begriff sowohl ätiologisch als auch phänomenologisch
ein völlig uneinheitliches Krankheitsbild, ist aus verschiedenen Gründen zur Volkskrankheit
geworden [1] und steht in den Industrienationen, aber inzwischen auch weltweit, an vorderster
Front der Ursachen für mit Behinderung verbrachter Lebensjahre [2]. Die diagnostizierte Depression zählt mit einer Lebenszeitprävalenz von bis zu 18,6 %
zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland [3]. Rund 60 % der Patienten leiden an mindestens einer komorbiden psychischen Störung.
Ein erheblicher Teil der Depressionen verläuft rezidivierend, chronisch oder erfährt
Komplikationen wie vorzeitige Berentung, Therapieresistenz oder Entstehen einer somatischen
Begleiterkrankung. Die Suizidrate ist dramatisch erhöht. Depressive haben 4-fach mehr
Arbeitsunfähigkeitstage als andere Patienten.
Die Behandlungsfrequenz und -qualität hinkt jedoch weit hinter diesen Zahlen hinterher.
Nach wie vor haben wir im deutschen Gesundheitswesen eine Unter- und Fehlversorgung
dieser Patienten, die wesentlich auf die folgenden Ursachen zurückzuführen ist: 1.
eine oft fehlende Orientierung an Grundsätzen einer evidenzbasierten Versorgung, 2.
eine mangelnde Kooperation zwischen den Versorgungssektoren und fehlendes Management
der Behandlungsschnittstellen und 3. die mangelnde Einbindung des Patienten und seines
Umfelds in den Therapieprozess [4].
Mit diesen Zahlen qualifiziert sich die Depression ohne Zweifel als eine Erkrankung,
für die die Entwicklung eines Disease-Management-Programms (DMP) dringend geboten
scheint, also eines strukturierten Behandlungsprogramms, in dem Behandlungsprozesse
bei chronisch Kranken über den gesamten Verlauf der Erkrankung und über die Grenzen
der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und evidenzbasiert erfolgen, um
Folgeschäden und Komplikationen zu vermeiden, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche
Versorgung zu sichern und Versorgungsmängel wie Über-, Unter- und Fehlversorgung abzubauen.
DMPs sollen Anreize setzen, die Behandlung zu optimieren, die Zusammenarbeit der Leistungserbringer
zu fördern und somit diagnostische und therapeutische Abläufe besser miteinander zu
verzahnen [5].
Die Depression gehörte ursprünglich zu den sieben chronischen Erkrankungen, die der
Koordinierungsausschuss der Spitzenverbände, Vorgängergremium des heutigen Gemeinsamen
Bundesausschusses, als vorrangig für die Entwicklung von DMPs nach § 137f SGB V, benannt
hatte. Bis heute ist jedoch neben den seit Jahren existierenden DMPs im somatischen
Bereich kein DMP für Depression zugelassen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
hat immerhin 2015 begonnen, Leitlinienrecherchen zur Depression durchzuführen.
Vorbilder und Evidenz für die Wirksamkeit gibt es genug: Modelle eines Disease Managements
der Depression wurden vor Jahrzehnten in den USA entwickelt, wo sie unter dem Begriff
„collaborative care“ ein umfassendes Versorgungskonzept beinhalten, welches z. B.
vom Hausarzt oder anderen Akteuren im Versorgungsnetz koordiniert wird. Kernelemente
sind: 1) Depressionsscreening mit strukturierten, validierten Messinstrumenten, 2)
Monitoring der Symptome unter der Therapie, 3) Verwendung leitlinienbasierter Behandlungsverfahren,
4) regelmäßige Follow-up-Visiten, 5) Hausarzt-Facharzt-Zusammenarbeit, 6) Assistenz
und niederschwellige Überweisungswege, 7) Patientenedukation und 8) Einbindung nicht-ärztlicher
Professionen im Gesundheitswesen als Case-Manager [6]. Ausgereifte Versorgungsmodelle erwiesen sich in wissenschaftlichen Untersuchungen
gegenüber der herkömmlichen Regelversorgung als überlegen bei der Reduktion der Krankheitsschwere,
aber auch im Hinblick auf Patientenzufriedenheit, Adhärenz und Kosteneffektivität
[7]. Belege für die Machbarkeit und Wirksamkeit des Konzepts im deutschen Primärarztsystem
gibt es auch [8]. Dabei ist durchaus einschränkend zu sehen, dass die Wirksamkeitsbelege für das
Collaborative Care-Konzept wesentlich auf das akademische Umfeld beschränkt sind und
daher nicht uneingeschränkt auf die Routineversorgung im Rahmen eines deutschen DMPs
zu übertragen sind.
Mit diesem Sachstand sind weder inhaltlich noch formal Barrieren zu verstehen, die
die Entwicklung und Zulassung eines DMP Depression weiter hinauszögern. Die Voraussetzungen
sind jedenfalls erfüllt: Depression ist eine zumeist chronisch verlaufende Erkrankung
mit erheblichem Versorgungsdefizit in unserem Gesundheitssystem. Die gesetzlich vorgeschriebenen
Zulassungsvoraussetzungen wären ebenfalls erfüllbar: 1. liegen evidenzbasierte Leitlinien
vor, 2.) wären Qualitätssicherungsmaßnahmen analog zu anderen DMPs durchführbar, 3.)
wären Schulungen von Patienten und Leistungserbringern analog zu den vielfältigen
US-amerikanischen Modellen möglich und machbar, 4.) wären regelmäßige Befunddokumentationen
unter Verwendung standardisierter, bereits zur Verfügung stehender Instrumente durchführbar.
DMP-Bestandteile sind bereits in einigen integrierten Versorgungsverträgen oder anderen
Selektivverträgen zwischen Leistungsträgern und -erbringern enthalten, stehen dort
aber immer nur einer regional oder nach Kassenzugehörigkeit beschränkten Anzahl von
Betroffenen zur Verfügung. Ein DMP Depression würde jenseits dieser Vielzahl von Insellösungen
einen flächendeckenden Zugang aller Betroffenen zu einer optimierten Versorgung ermöglichen,
insbesondere den vielen Versicherten bei Krankenkassen, die sich bei den besonderen
Versorgungsformen bislang gar nicht engagieren.
Ein häufiges Gegenargument ist, dass es für die Wirksamkeit der bisherigen DMPs im
somatischen Versorgungsbereich keine überzeugenden Belege gebe, stattdessen aber der
bürokratische Aufwand für den Leistungserbringer enorm zugenommen habe. In der Tat
ist eine zentrale DMP-Evaluation nur begrenzt aussagefähig, kann aber zumindest einen
fairen Vergleich zwischen den DMP-Versorgten und den routineversorgten Depressiven
ermöglichen. Warum also, anstatt gleich das ganze Modell eines DMP Depression zu beerdigen,
nicht zunächst an einer Optimierung der beklagten Merkmale arbeiten: eine vernünftige
Begrenzung der Dokumentation auf die für den Wirksamkeitsnachweis erforderlichen Bestandteile
sowie eine Ergänzung einer schlanken zentralen Evaluation durch methodisch gut geplante
Begleitforschung. Ein aufwendiges und durch die Mehrzahl der Ärzte nicht zu leistendes
Fallmanagement des Patienten kann auf andere Berufsgruppen übertragen werden, für
die Wirksamkeit und Machbarkeit dieser Alternativen gibt es ausreichend Evidenz. Dabei
muss das Fallmanagement nicht gleich in die Hände der Krankenversicherungen übertragen
werden, wie es in den US-amerikanischen Modellen häufig der Fall ist, sondern kann
in der Hand der Arztpraxis selbst bleiben.
Ein weiteres Gegenargument ist, dass sich die Leistungserbringer womöglich nicht –
wie für DMPs gefordert – auf gemeinsame Behandlungsleitlinien einigen können. Eine
nationale Versorgungsleitlinie Depression gibt es jedoch längst, erstellt unter größtmöglicher
Partizipation diverser Gruppen im Gesundheitswesen [9], sie wird nur zu wenig angewendet. Das darf aber kein Gegenargument gegen ein DMP
Depression sein, sondern muss motivieren, für den Praktiker überschaubare Leitlinienversionen
und Algorithmen zu entwickeln.
Schließlich dürfte ein großer Vorteil des DMPs die Einbeziehung von somatischer Komorbidität
in das psychiatrische Behandlungskonzept sein. Ein erheblicher Anteil der Depressiven
ist von somatischen Störungen betroffen, die gar nicht oder nicht ausreichend versorgt
werden, nicht zuletzt, weil die Depression selbst eine Barriere für die Inanspruchnahme
von Versorgungsleistungen darstellt [10]. Andersherum kann somatische Multimorbidität eine Depression verursachen oder verstärken.
Folglich muss somatische und psychiatrische Versorgung verzahnt werden.
Das Plädoyer für ein DMP Depression sei wie folgt zusammengefasst:
Die Depression ist eine Volkskrankheit mit häufig längerdauerndem und chronischem
Verlauf und Belegen für erhebliche Unter- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitswesen.
Auf der Basis der vorhandenen aktuellen evidenzbasierten Versorgungsleitlinie, vorhandener
gut etablierter standardisierter Dokumentationsmaterialien sowie einer Vielzahl von
wissenschaftlich untersuchten Versorgungsmodellen als Vorbild darf der letzte Schritt
einer Konsentierung des Vorgehens und der Implementierung in die Routineversorgung
nicht mehr durch Argumente wie Bürokratisierung und fehlendem Wirksamkeitsnachweis
verhindert werden.
