Malformations of the central nervous system (CNS) are among the most common congenital
anomalies. The development of diagnostic ultrasound imaging has resulted in significant
advances in fetal neurosonography in particular. Depending on the imaging technology,
the time at which examination is performed, and the experience of the examiner, a
very precise differential diagnostic assessment of fetal brain structures can be performed
and the large majority of CNS anomalies can be correctly diagnosed [1]. In some cases and also in regard to the interdisciplinary counseling of pregnant
women together with neuropediatrics, intrauterine magnetic resonance imaging (MRI)
can serve as a supplementary method to diagnostic ultrasound imaging. Additional CNS
anomalies can be detected on MRI in select cases [2–4]. Arachnoid cysts are known
CNS anomalies that can be accurately evaluated on ultrasound and generally have a
good prognosis when their occurrence is isolated [5].
In contrast, neurocutaneous melanosis (NCM) is a very rare congenital disease with
an estimated prevalence of 1:20,000-1:200,000 [6], [7]. The typical features of this disease are very large intradermal nevi or numerous
intradermal nevi of varying size and benign or malignant melanocytic infiltrates with
involvement of the leptomeninges [8]. Skin lesions are always already present at birth and are most commonly located
in the lower trunk region, the gluteal region (64%), and on the shoulders, head or
extremities (32%) [9]. Additional smaller foci can appear in the first year of life. The lesions extend
into the subcutaneous tissue and the surrounding nerves and vessels. Malformations
including Dandy-Walker complex, arachnoid cysts, and spina bifida occulta are described
as additional anomalies in rare cases of NCM [10]. Patients with NCM can be asymptomatic or symptomatic regardless of the absence
or presence of characteristic CNS findings on MRI. Approx. one third of patients with
NCM are symptomatic [9]. Clinical symptoms typically occur in the first 2 years of life. CNS symptoms can
be considered a result of infiltration of the leptomeninges, melanomas, intracerebellar
and subarachnoid hemorrhage, or cervical or lumbosacral infiltration of the spinal
cord. In addition, there is an increased risk of epilepsy, hydrocephaly, and ataxia.
Neuromotor retardation can be expected in approximately 10% of cases [9]. Spinal melanosis is seen in approximately 20% of affected children. The spectrum
of symptoms ranges from bladder and bowel incontinence to hemiparesis [9]. Primarily psychiatric disorders, such as depression and psychoses, at an age between
20–30 years have been documented as a rare consequence of sporadic late manifestation
[9]. Approximately 40–60% of symptomatic patients are at risk for the development of
melanomas that accordingly worsen the prognosis of these patients. Milder clinical
symptoms due to increased brain pressure include headaches, nausea, and dizziness.
Discussion
An arachnoid cyst rarely occurs as part of another primary disease and typically has
a favorable prognosis. Most parents whose children have been diagnosed with an isolated
arachnoid cyst on ultrasound can therefore be reassured. Prenatal MRI seems appropriate
for confirming findings and is increasingly being performed for this purpose. A possible
reason for the aggregation of nevus melanocytes of the CNS not being visible on intrauterine
MRI in the present case can be due to late manifestation. Children with large congenital
melanocytic nevi (6–9 cm) have a significantly higher risk for neurocutaneous melanosis
[7], [9], [10]. Postnatal MRI of the infant‘s CNS is therefore obligatory even in the case of normal
preliminary MRI findings in the fetus. Fetal neurosonography and prenatal MRI should
be viewed as complementary methods. However, these methods cannot fully detect all
CNS anomalies and other anomalies. Parents must be informed of the low remaining risk
even if no other fetal anomalies are detected by both methods. The course of the present
case of a child with a giant pigmented nevus in combination with multiple satellites
and multifocal melanosis of the CNS indicates a favorable neurological prognosis.
The pronounced, large pigmented nevi require monitoring with respect to an increased
risk for melanoma. In the case of nevi covering a large area and giant pigmented nevi
with multiple satellites, the risk for melanoma correlates with the size of the lesion
and is approximately 4–15% [8]. There is a lack of consensus in the literature regarding the cosmetic consequences
and treatment options. Cases are treated on an individual basis. In the case of smaller
and medium-sized nevi, there is a relative treatment indication, while in the case
of very large nevi, the medical indication for melanoma prophylaxis must be discussed
since melanomas can also occur in CNS lesions, albeit rarely. It must also be considered
that excision may be difficult in the case of nevi covering a large area and may result
in excessive scarring [8], [11], [12]. NCML can be caused by somatic mutations in the genes NRAS and BRAF. Therefore,
most cases are a sporadic occurrence. Rare familial forms can be explained by germ
cell mosaicism [13].
Neurocutane Melanose assoziiert mit präntal diagnostizierte Arachnoidalcyste
Neurocutane Melanose assoziiert mit präntal diagnostizierte Arachnoidalcyste
Fehlbildungen des zentralen Nervensystems(ZNS) gehören zu den häufigen angeborenen
Anomalien. Betrachtet man die Entwicklung der sonografischen Diagnostik, zeigt sich,
dass insbesondere die fetale Neurosonografie sehr grosse Fortschritte aufweist. Abhängig
von der Gerätetechnik, vom Zeitpunkt der Untersuchung und der Erfahrung der Untersucher
kann eine sehr präzise differentialdiagnostische Beurteilung der fetalen Hirnstrukturen
durchgeführt und die überwiegende Mehrheit der ZNS-Anomalien korrekt diagnostiziert
werden [1]. In einigen Fällen und auch im Hinblick auf die interdisziplinäre Beratung der Schwangeren
gemeinsam mit der Neuropädiatrie, kann die intrauterine Magnetresonanztumografie (MRT)
die sonografische Diagnostik ergänzen. Hierbei können in ausgewählten Fällen im MRT
zusätzliche ZNS Anomalien erkannt werden [2–4]. Die Arachnoidalzysten gehören zu den
bekannten ZNS- Anomalien, die bereits sonografisch exakt beurteilt werden können und
eine i. R. insgesamt guten Prognose haben, wenn sie isoliert auftreten [5].
Die Neurocutane Melanose (NCM) ist dagegen eine sehr seltene angeborene Erkrankung
mit einer geschätzten Prävalenz 1:20.000-1:200.000 [6], [7]. Typische Merkmale dieses Krankheitsbildes sind sehr grosse oder zahlreiche unterschiedlich
grosse intradermale Nävi sowie benigne oder maligne melanocytäre Infiltrate mit Beteiligung
der Leptomeningen [8]. Die Hautläsionen sind immer bei Geburt bereits vorhanden mit Lokalisation am häufigsten
im unteren Rumpfbereich, der Glutealregion (64%) und der Schultern, Kopf oder Extremitäten
(32%) [9]. Im ersten Lebensjahr können noch kleinere Herde neu auftreten. Histopathologisch
weisen die Läsionen eine Tiefenausbreitung bis in die Subcutis und die umgebenden
Nerven sowie Gefässe auf. Als weitere zusätzliche Anomalien sind bei der NCM in seltenen
Fällen Fehlbildungen aus dem Formenkreis des Dandy-Walker Komplexes, Arachnoidalcysten
und Patienten mit einer Spina bifida occulta beschrieben [10]. Patienten mit NCM können asymptomatisch oder symptomatisch sein unabhängig vom
Fehlen oder Vorhandensein von charakteristischen ZNS-Befunden im MRT. In ca. einem
Drittel der Fälle mit NCM kommt es zu symptomatischen Verläufen [9]. In der Regel treten klinische Beschwerden in den ersten 2 Lebensjahren zutage.
Die ZNS – Symptome können als Folge einer Infiltration der Leptomeningen, von Melanomen
sowie intracerebellären und subarachnoidalen Blutungen oder cervikaler bzw. lumbosacraler
Infiltration des Rückenmarks angesehen werden. Zusätzlich besteht ein erhöhtes Risiko
für eine Epilepsie, eine Hydrocephalie und für Ataxien. In ca 10% der Fälle ist mit
einer neuromotorischen Retardierung zu rechnen [9]. Eine spinale Melanosis findet sich bei ca. 20% der betroffenen Kinder. Das Spektrum
der Symptome reicht hierbei von Blasen-und Darmentleerungsstörungen bis zur Hemiparese
[9]. Als seltene Folge einer sporadischen Spätmanifestation sind vor allem psychiatrische
Erkrankungen wie z. B. Depressionen und Psychosen im Alter zwischen 20–30 Jahren dokumentiert
[9]. Bei symptomatischen Patienten können sich in ca. 40–60% der Fälle Melanome entwickeln,
die die Prognose entsprechend verschlechtern. Mildere klinische Symptome aufgrund
eines erhöhten Hirndrucks sind Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel.
Case
Eine 30 jährige GII, PI wurde in der 28. Schwangerschaftswoche mit V. a. eine Erweiterung
der Cisterna magna vorgestellt. Die Familienanamnese und der bisherige Schwangerschaftsverlauf
waren unauffällig. Die Neurosonograpfie zeigte im Bereich der hinteren Schädelgrube
eine 16 × 33 × 23 mm isolierte Zyste ohne Anhalt für weitere fetale Felbildungen im
ZNS und den übrigen Organen. Die sonografische Diagnose einer fetalen Arachnoidalcyste
([Abb. 1]) wurde im intrauterinen MRT bestätigt. Zusätzliche Fehlbildungen konnten auch im
MRT nicht festgestellt werden. Der sonografische Verlauf intrauterin zeigte keine
Progression des Befundes und keine Hinweise für eine Hydrocephalie oder andere Anomalien
des ZNS. Das Neugeborene wies einen pigmentierten Riesennaevus mit Satellitose auf
([Abb. 2]). Im postnatalen MRT des ZNS zeigten die T1 gewichteten Sequenzen eine parenchymale
Melanose mit typischer Lokalisation im Bereich der Amygdalae beidseits, der Pons,
der Thalamie und des Frontallappens ([Abb. 3]). Postnatal wurde aufgrund der typischen Konstellation die Arachnoidalcyste als
Nebenbefund des Krankheitsbildes eines Neurocutanen Melanosis mit struktureller ZNS-Beteiligung
interpretiert. Die Entwicklung des Kindes im vorliegenden Fall war bis zum Alter von
14 Monaten bislang unauffällig mit altersentsprechendem Neurostatus, zeitgerechter
Sprachentwicklung, ohne Anfallsleiden oder emotionaler Dysregulation.
Diskussion
Eine Arachnoidalcyste tritt sehr selten im Rahmen einer anderen Grunderkrankung auf
und hat in der Regel eine günstige Prognose. Dementsprechend können Eltern, bei deren
Kind eine isolierte Arachnoidalcyste sonografisch diagnostiziert wird, mehrheitlich
beruhigt werden. Zur Befundbestätigung erscheint die Durchführung des pränatalen MRT
angemessen und ist zunehmend weitverbreitet. Mögliche Gründe dafür, dass im vorliegenden
Fall die Aggregation von Naevus-Melanozyten des ZNS im intrauterinen MRT nicht zu
sehen waren, können durch eine späte Manifestation bedingt sein. Kinder mit großen
kongenitalen melanozytären Naevi (6–9 cm) weisen ein signifikant höheres Risiko für
eine neurokutane Melanose auf [7], [9], [10]. Dementsprechend ist ein postnatales MRT des kindlichen ZNS obligat, auch bei unauffälligem
fetalen Vorbefund im MRT. Insgesamt zeigt sich, dass die fetale Neurosonografie und
das pränatale MRT als ergänzende Methoden anzusehen sind, jedoch nicht alle ZNS oder
andere Anomalien vollständig erfassen können. Eltern sind auf seltene Restrisiken
hinzuweisen, auch wenn in beiden Verfahren keine weiteren fetalen Anomalien festgestellt
werden. Der vorliegende Fall eines Kindes mit pigmentiertem Riesennävus in Kombination
mit multiplen Satelliten und multifokaler Melanosis des ZNS deutet im bisherigen Verlauf
auf eine günstige neurologische Prognose hin. Die ausgeprägten grossflächigen Pigmentnävi
sind im Hinblick auf ein erhöhtes Risiko für Melanome kontrollbedürftig. Bei grossflächigen
Befunden und pigmentierten Riesennävi mit multiplen Satelliten korreliert das Risiko
für ein Melanom mit dem Ausmass der Läsion und liegt bei ca. 4–15% [8]. Die kosmetischen Folgen und Behandlungsoptionen werden in der Literatur unterschiedlich
diskutiert und individuell behandelt. Bei kleineren
und mittelgroßen Nävi besteht eine relative Behandlungsindikation, wohingegen bei
sehr grossen Befunden die medizinische Indikation zur Melanomprophylaxe zu diskutieren
ist, da selten Melanome auch in den ZNS Läsionen entstehen können. Bedacht werden
muss auch, dass bei grossflächiger Ausdehnung eine Exzision u. U. erschwert sein und
zu einer exzessive Narbenbildung führen kann [8], [11], [12]. Ursachen der NCML sind somatische Mutationen in den Genen NRAS und BRAF. Die allermeisten
Fälle sind demzufolge sporadisch, seltene familiäre Formen können durch einen Keimzellmosaizismus
erklärt werden [13].
References
