Gefäßmedizin Scan 2016; 03(04): 281-294
DOI: 10.1055/s-0042-119911
Fortbildung
Management in der Gefäßmedizin
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Komplikationsmanagement bei vaskulären Interventionen

Thomas Jahnke
,
Stefan Müller-Hülsbeck
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Thomas Jahnke
Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Nuklearmedizin
Friesenstr. 11
24534 Neumünster

Publication History

Publication Date:
02 January 2017 (online)

 

Einleitung

Seit der ersten erfolgreichen Angioplastie durch Charles Dotter vor über 50 Jahren hat sich für eine Vielzahl vaskulärer Erkrankungen die interventionelle Radiologie als minimalinvasives Standardverfahren durchgesetzt. Interventionelle Prozeduren verlaufen in der überwältigenden Mehrheit der Fälle komplikationslos und zeichnen sich durch sehr hohe technische und klinische Erfolgsraten aus. Dennoch treten bei einem geringen Prozentsatz der Eingriffe Komplikationen auf, und jeder Arzt, der aktiv interventionelle Behandlungen durchführt, wird irgendwann im Rahmen seiner Tätigkeit mit teilweise schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen konfrontiert.

Auch wenn der Schweregrad von Komplikationen mit der Komplexität der Prozeduren steigen kann, sind Zwischenfälle nicht selten unabhängig vom Ausbildungsstand des Interventionalisten. Auch der erfahrene Gefäßmediziner muss mit dem Auftreten von Komplikationen rechnen und Strategien zu deren Management parat haben, um Schaden vom Patienten abzuwenden. Thomas Edison hat einmal gesagt: „Erfahrung ist lediglich die Summe all unserer Fehler.“ Mit Einschränkungen trifft dies auch auf medizinische Eingriffe zu. Nur sind es in der Medizin idealerweise nicht die eigenen Fehler, die zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität beitragen.

Die lebendigen und emotional geführten Diskussionen bei sog. M&M-Konferenzen (Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen) zeigen, dass es in vielen Fällen nur der guten Idee eines Kollegen bedurft hätte, um ein akutes Problem zu lösen. Für die erfolgreiche Behandlung einer Komplikation kann es entscheidend sein, ob man von einem ähnlichen Problem bereits gehört hat. Durch die Präsentation von Fallbeispielen aus der klinischen Praxis wird die Möglichkeit geschaffen, direkt von der Erfahrung von Kollegen zu profitieren und diese für die Behandlung der eigenen Patienten zu nutzen.

Die in dem vorliegenden Beitrag vorgestellten Fallbeispiele stellen eine kleine Auswahl möglicher, etwas häufiger zu beobachtender Komplikationen bei vaskulären Interventionen dar und sollen Optionen zum Management der unerwünschten Ereignisse aufzeigen.

Es ist wichtig zu betonen, dass die in den folgenden Fallbeispielen letztlich durchgeführte Maßnahme nicht den Anspruch erhebt, die ideale Lösung eines spezifischen Behandlungsproblems zu sein.

Es ist schwierig, die große Palette an interventionellen Möglichkeiten in wenigen Fällen zu beleuchten. Dennoch geben die vorliegenden Beispiele einen praxisnahen Einblick in Möglichkeiten des interventionellen Komplikationsmanagements.


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Definition und Einteilung von Komplikationen

Das Auftreten von Komplikationen bei vaskulären Eingriffen wird in der Literatur mit Häufigkeiten zwischen 0 und 25 % angegeben. Dabei ist die große Bandbreite der Literaturangaben das Resultat oft sehr unterschiedlicher Definitionen. Durchgesetzt hat sich bis heute die Einteilung von Komplikationen in sog. Minor- und Majorkomplikationen:

  • Minorkomplikationen: Darunter sind unerwünschte Ereignisse zu verstehen, die entweder keine klinische Konsequenz haben und auch keine weitere Therapie erfordern oder durch eine zusätzliche (interventionelle) Behandlung therapiert werden können und mit oder ohne Notwendigkeit einer stationären Überwachung über Nacht einhergehen.

  • Majorkomplikationen: Diese führen immer zur Notwendigkeit einer intensivierten Therapie (interventionell oder medikamentös) oder einer Operation und verlängern den Krankenhausaufenthalt auf weniger oder auf mehr als 48 h, gehen mit bleibenden Schäden einher oder führen zum Tode.

Verschiedene Faktoren können die Häufigkeit und Schwere von Komplikationen beeinflussen. Sie hängen mit der Erfahrung des Behandlers, dem Zustand des Patienten einschließlich der Komorbiditäten und der Art der zugrunde liegenden Läsion zusammen. Komplikationen können in jeder Phase eines interventionellen Eingriffs auftreten. Systemische Komplikationen wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall sind oft unabhängig von der eigentlichen Prozedur. Blutungen, Pseudoaneurysmabildung und arteriovenöse Fisteln stellen typische Zugangskomplikationen dar und Ereignisse wie Embolisation, Perforation und Dissektion hängen direkt mit dem Eingriff zusammen.

Nach ihrem Auftreten im Bereich der Punktionsstelle, im Bereich der eigentlichen Behandlungsregion oder der peripheren Strombahn lassen sich Komplikationen und systemische unerwünschte Ereignisse wie in Tab. [1] dargestellt einteilen.

Tabelle 1

Einteilung von Komplikationen und unerwünschten Ereignissen im Rahmen von vaskulären Eingriffen nach ihrer Lokalisation nach Zeitler [1].

Lokalisation

Komplikationen und unerwünschte Ereignisse

Punktionsort

Blutung, Hämatom, Aneurysma spurium, arteriovenöse Fistel, arterieller Verschluss, venöse Thrombose, Komplikationen durch Verschlusssysteme

Behandlungsort

Dissektion, Verschluss, Perforation, arteriovenöse Fistel, Fehler des Katheter- bzw. des Stent-Materials oder unerwünschte Interaktionen zwischen Fremdmaterialien

distale Strombahn

Embolie, Materialverschleppung, Aneurysma spurium, Gefäß- und/oder Organverletzung, Non-Target-Embolisation

systemisch

kontrastmittelassoziiert (allergische Reaktion, renale Toxizität, Schilddrüsenüberfunktion), Myokardinfarkt, Apoplex, Postimplantationssyndrom, Postembolisationssyndrom, Infektion


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Vermeiden von Komplikationen

Vorbereitung des Eingriffs

Entscheidend für die Vermeidung von Komplikationen ist die Vorbereitung des Eingriffs. So kann es im Rahmen von interventionellen Prozeduren zu Verwechslungen kommen. Mögliche Szenarien:

  • Behandlung der falschen Läsion

  • Durchführen einer inadäquaten Prozedur

  • Behandlung der falschen Seite

  • Behandlung des falschen Patienten

Diese Formen der Komplikation sind zwar selten, haben aber unter Umständen katastrophale Auswirkungen sowohl in medizinischer als auch in medikolegaler Hinsicht.

Verwechslungskomplikationen lassen sich aber zuverlässig vermeiden. Die Implementierung von SOP (Standard Operating Procedures) hilft, die Gefahr einer Verwechslung durch die strikte Einhaltung folgender 3 Prozesse während der Interventionsvorbereitung zu minimieren:

  • präinterventionelle Patientenverifizierung

  • Markierung des Interventions- bzw. des Zugangsorts

  • sog. Team-Time-out unmittelbar vor Eingriffsbeginn

Es ist bei der Interventionsvorbereitung wichtig, dass alle Mitglieder des prä- und perioperativen Teams aktiv in diesen Prozess eingebunden sind und miteinander kommunizieren. Des Weiteren ist der Patient, soweit möglich, miteinzubinden.

Die Implementierung von Checklisten und Arbeitsanweisungen zum Umgang mit z. B. renaler Insuffizienz, latenter Hyperthyreose und allergischer Diathese hilft zusätzlich, Komplikationen zu vermeiden [2] [3].

Die Autoren empfehlen die Patientenvorbereitung gemäß der Sicherheitscheckliste der CIRSE IR Patient Safety Checklist der CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) [4] [5]. Sie enthält wichtige Punkte, die Kommunikationsproblemen und Informationsdefiziten vorbeugen helfen. Die CIRSE-Checkliste kann an die eigenen Prozesse angepasst und entsprechend modifiziert werden (Abb. [1]).

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Abb. 1 JR-Checkliste in Anlehnung an die CIRSE IR Patient Safety Checklist [4]. CIN = Kontrastmittel induzierte Nephropathie; DEGIR = Qualitätssicherungsregister der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimalinvasive Therapie IR = interventionelle Radiologie; IV = intravenös; KM = Kontrastmittel; OPS = Operationen- und Prozedurenschlüssel; TAH = Thrombozytenaggregationshemmer

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Periprozedurale Dokumentation

Es wird empfohlen, alle Schritte einer Intervention im Befund zu dokumentieren und Bilder und/oder Serien des Eingriffs umfassend zu archivieren [6] [7].

Dies gilt für Eingriffe ohne Vorkommnisse genauso wie für Fälle mit unerwünschten Ereignissen. Zur Komplikationsvermeidung gehört es, sich vor Beginn einer Prozedur mit allen vorhandenen Voraufnahmen vertraut zu machen. Auch ist eine umfassende Dokumentation des Interventionsverlaufs von unschätzbarem Wert für evtl. erforderliche Folgeeingriffe und hat nicht zuletzt wichtige Bedeutung für die Abwendung möglicher Haftungsansprüche.


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Fallbeispiele

Fall 1: Interaktion zwischen einem hydrophil beschichteten Draht und einer Seldinger-Punktionsnadel

Anamnese

Ein 60 Jahre alter Patient wurde aufgrund einer wiederaufgetretenen pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) für eine diagnostische Angiografie vorgesehen. Während der retrograden Punktion gab es Probleme bei der Einlage eines atraumatischen 0,035-Inch-Schleusendrahts über die Seldinger-Punktionsnadel. Daraufhin wurde ein hydrophil beschichteter 0,035-Inch-Draht verwendet. Dieser wurde in die A. iliaca externa eingebracht. Der Draht wurde gegen einen Widerstand durch die Nadel zurückgezogen. Dabei kam es zu einem partiellen Abschälen der hydrophilen Beschichtung, und Teile dieser hydrophilen Beschichtung verblieben in der A. femoralis communis.


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Initiale Behandlung

Gescheiterter retrograder Leistenzugang.


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Aufgetretenes Problem während der Behandlung

Die retrograde Platzierung eines atraumatischen Schleusendrahts scheiterte. Daraufhin wurden Versuche unternommen, einen hydrophil beschichteten Führungsdraht zur sicheren Schleusenplatzierung an Ort und Stelle zu bringen. Aus unerklärlichen Gründen wurde dieser Draht partiell über die Seldinger-Nadel zurückgezogen. Dabei kam es zum Abschälen von hydrophiler Beschichtung und zum Verbleib dieser Beschichtung im Gefäß (Abb. [2a]).

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Abb. 2 Abgescherte hydrophile Drahtbeschichtung auf Höhe des Abgangs der A. femoralis superficialis. a Abgeschälte hydrophile Beschichtung. Ein selbstexpandierender Stent ist in der proximalen A. femoralis superficialis implantiert. b Eine in Cross-over-Technik platzierte Schlinge kann Teile des Führungsdrahts fassen. c Durchleuchtungsbild nach vollständiger Entfernung des Drahtrests.

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Plan für die Bildgebung

Angiografie über die kontralaterale Leiste.


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Komplikation

Fremdkörper in der A. femoralis communis.


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Mögliche Strategien zur Komplikationsbehandlung

  • Endovaskuläre Behandlung über einen kontralateralen Leistenzugang

  • Platzierung einer Schleuse zum Einfangen des Fremdkörpers

  • chirurgische Leistenfreilegung, wenn der endovaskuläre Versuch scheitert


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Durchgeführte Behandlung der Komplikation

Kontralaterale Leistenpunktion und Einlage einer 45 cm messenden 6-F-Schleuse, die in Cross-over-Technik platziert wurde. Mittels Schlinge konnte schließlich der Fremdkörper extrahiert werden (Abb. [2b] und Abb. [2c]).


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Komplikationsanalyse

Eine unkontrollierte Manipulation eines hydrophil beschichteten Drahtes in Kombination mit einer scharfen Seldinger-Nadel kann zur oben beschriebenen Komplikation mit Abschälung der hydrophilen Drahtbeschichtung führen.

Strategien zur Prävention
  • Es sollte niemals ein Draht unkontrolliert durch eine Seldinger-Nadel zurückgezogen werden.

  • Sollte es während des Zurückziehens zu einem Widerstand kommen, dann muss der Draht einschließlich Punktionsnadel entfernt werden.

  • Im Idealfall gelingt es durch ein Schlingenmanöver, den abgescherten Fremdkörper wieder zu entfernen.


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Weiterführende Literatur

Bezüglich weiterer Informationen zu dieser Komplikation und ihrer Prävention s. [8] [9] [10] [11] [12] [13].


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Fall 2: Embolisation eines Exoseal-Plaques in die distale Arteria femoralis superficialis nach retrogradem Gefäßverschluss

Anamnese

Ein 70-jähriger Patient erhielt eine Woche zuvor eine Koronarangiografie; der Leistenverschluss war erfolgreich. Die Wiederaufnahme in die Klinik beruhte auf einer nun eingeschränkten Gehstrecke von 20 m, die vor der Koronarangiografie nicht bestand. Aktuell lag auch eine Abblassung des Vorfußes vor (Abb. [3a]).

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Abb. 3 Embolisation eines Exoseal-Kollagenplaques in die distale A. femoralis superficialis nach retrogradem Gefäßverschluss. a Abgeblasster rechtsseitiger Vorfuß.b B-Mode-Ultraschallbild, das den Kollagenplaque im Vessellumen an einen exzentrischen Intravaskularplaque angeheftet zeigt. c Vergrößerungsaufnahme der Schlinge mit geringen Kollagenresten an der Schlinge. d Kontrollangiografie nach mehreren Schlingenmanövern. Sie zeigt immer noch eine signifikante, hämodynamisch relevante Reststenose. e Kontrollangiografie im a.-p. (anteroposterioren) Strahlengang nach Kniebeugung nach Implantation eines selbstexpandierenden Stent. PTA = perkutane transluminale Angioplastie; SES = selbstexpandierender Stent; f Korrespondierende Kontrollangiografie im seitlichen Strahlengang. g Abschließende Kontrollangiografie des Unterschenkels ohne Anhaltspunkte für das Vorliegen distaler Embolien.

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Initiale Behandlung

Unkomplizierte Koronarangiografie mit retrogradem Gefäßverschluss unter Verwendung von Exoseal 6 F.


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Aufgetretenes Problem während der Behandlung

Das Gefäßverschlusssystem wurde entsprechend den Herstellerangaben verwendet. Nach Aktivierung des Systems konnte keine Hämostase erreicht werden. Deshalb wurde eine manuelle Kompression für weitere 5 min bis zum Erreichen der Hämostase durchgeführt.


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Plan für die Bildgebung

Farbcodierte Duplexsonografie der Leiste und der ipsilateralen infrainguinalen Beinstrombahn.


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Komplikation

Embolisation eines Exoseal-Kollagenplaques in die distale A. femoralis superficialis mit daraus resultierender hochgradiger Stenose (Abb. [3b]).


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Mögliche Strategien zur Komplikationsbehandlung

  • Endovaskuläre Behandlung mittels Stent-Implantation.

  • ipsilaterale antegrade Punktion zur endovaskulären Entfernung durch Schlingen- oder Aspirationsmanöver

  • offen-chirurgische Freilegung

  • Atherektomie mit Filterprotektion


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Durchgeführte Behandlung der Komplikation

Endovaskuläre Behandlung durch Stent-Fixierung des Kollagenplaques. Versuche der Aspiration oder eines Schlingenmanövers zum Entfernen des Plaques scheiterten. Lediglich geringe Anteile des Verschlussmaterials konnten entfernt werden (Abb. [3c]). Eine Angiografie über eine antegrad eingebrachte Schleuse zeigte das exzentrisch gelegene und stenosierende Verschlussmaterial (Abb. [3d]). Schließlich wurde eine Implantation eines selbstexpandierenden Stent (5 × 40 mm) mit nachfolgender PTA (perkutane transluminale Angioplastie) durchgeführt (Abb. [3e] und Abb. [3f]). Die angiografische Abschlusskontrolle zeigte einen prompten Kontrastmittelabstrom (Abb. [3g]).


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Komplikationsanalyse

Die Ursache für diese Komplikation bleibt unklar. Wahrscheinlich kam es zu einer falschen Aktivierung des Exoseal-Systems, die zu einer Embolie des Verschlussstopfens in die distale A. femoralis superficialis führte.

Strategien zur Prävention
  • Vor Anwendung eines Gefäßverschlusssystems ist das Gefäßsegment angiografisch auf seine Eignung zu überprüfen. Die Herstellerangaben zur Anwendung des Verschlusssystems müssen bekannt sein.

  • Bei Unklarheiten sollte im Zweifelsfall das Verschlusssystem entfernt und eine manuelle Kompression durchgeführt werden.


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Weiterführende Literatur

Bezüglich weiterer Informationen zu dieser Komplikation und ihrer Prävention s. [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20].


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Fall 3: Seitenastperforation durch einen hydrophil beschichteten Draht

Anamnese

Ein 68-jähriger Patient mit pAVK-Symptomatik stellte sich zur Behandlung einer hochgradigen Stenose der A. femoralis superficialis vor. Die Stenosebehandlung erfolgte nach antegrader Punktion. Ein hydrophil beschichteter 0,018-Inch-Draht wurde in das Gefäß eingelegt. Ein selbstexpandierender Stent wurde aufgrund einer flussrelevanten Dissektion zur Stenosebehandlung implantiert. Zahlreiche PTA-Katheter mussten eingeführt werden, um das Ergebnis zu komplettieren. Während der gesamten Prozedur wurde der 0,018-Inch-Führungsdraht nicht ausgetauscht. Hervorzuheben ist jedoch, dass der Patient während der Intervention kurzfristig ein heftiges Schmerzereignis angab, das allerdings selbstlimitierend war; es dauerte nur wenige Sekunden an. Aufgrund des Schmerzereignisses wurde eine Durchleuchtung des Unterschenkels durchgeführt und nach Zurückziehen des Führungsdrahts eine ergänzende Kontrollangiografie, die einen Kontrastmittelaustritt in 2 verschiedenen infragenualen Seitästen zeigte (Abb. [4a]).

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Abb. 4 Seitenastperforation durch einen hydrophil beschichteten Draht. a Digitale Subtraktionsangiografie, die eine Seitastperforation infragenualer Seitäste in 2 unterschiedlichen Ebenen aufzeigt. b Kontrollangiografie nach erfolgreicher Insufflation einer Blutdruckmanschette. Eine signifikante Gefäßperforation ist nicht mehr nachweisbar.

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Initiale Behandlung

PTA und Stent-Implantation zur Behandlung einer pAVK.


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Aufgetretene Probleme während der Behandlung

Selbstlimitierendes, vom Patienten angegebenes Schmerzereignis; ansonsten unkomplizierter Interventionsablauf. Während der Kontrollangiografie bemerkte Blutung aus infragenualen Seitästen.


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Plan für die Bildgebung

Selektive Angiografie zur genaueren Lokalisation der Blutung.


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Komplikation

Seitenastperforation.


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Mögliche Strategien zur Komplikationsbehandlung

  • Manuelle Kompression des Unterschenkels für 3 min in Höhe der zu vermutenden Gefäßperforation

  • Anlegen einer Blutdruckmanschette um den Unterschenkel, die für 3 min zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck insuffliert wird (Fußpulse sollten tastbar bleiben); ggf. Wiederholen des Manövers bis zum Sistieren der Blutung

  • selektive Embolisation des zuführenden Gefäßes durch einen Mikrokatheter mittels Embolisation (Coil, Kleber, Kollagen)


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Durchgeführte Behandlung der Komplikation

Zunächst Insufflation einer Blutdruckmanschette für 3 min unterhalb des Knies. Wiederholung dieses Manövers, bis die Blutung angiografisch nicht mehr nachweisbar war. Kontrolle der Blutung durch Kontrollangiografie (Abb. [4b]).


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Komplikationsanalyse

Ein nicht bemerktes, unkontrolliertes Vorschieben der Spitze eines hydrophil beschichteten Führungsdrahts führte zur 2-fachen Perforation eines Seitasts auf unterschiedlichen Ebenen.

Strategien zur Prävention
  • Es sollte immer auf die distale Spitze des hydrophil beschichteten Führungsdrahts geachtet werden.

  • Wichtig ist die visuelle Kontrolle der distalen Führungsdrahtspitze während des Vorschiebens von Kathetern oder anderen Interventionsmaterialien und bei deren Austausch.

  • Hinweise des Patienten sind immer ernst zu nehmen. Nach Schmerzereignis muss die Führungsdrahtlage kontrolliert und ggf. eine Kontrollangiografie durchgeführt werden.


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Weiterführende Literatur

Bezüglich weiterer Informationen zu dieser Komplikation und ihrer Prävention s. [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28].


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Fall 4: Stent-Migration während einer Kissing-Stent-Prozedur

Anamnese

Es stellte sich ein 70-jähriger Patient mit pAVK-Symptomatik und hämodynamisch relevanter Stenose vor; diese Stenose involvierte die Aortenbifurkation. Für den Patienten wurde eine Kissing-Stent-Prozedur geplant (Abb. [5a]).

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Abb. 5 Stent-Migration während einer Kissing-Stent-Prozedur. a Die diagnostische Angiografie zeigt eine relevante Stenose der A. iliaca communis beidseits und der distalen Aorta abdominalis. b Der partiell deformierte Stent stößt an die Schleuse an und ist vom Trägerkatheter migriert. c Mithilfe eines dünnen 4-mm-Ballons, der in den Stent eingeführt und partiell aufgedehnt worden ist, kann der Stent von der A. iliaca externa zur A. iliaca communis vorgeführt werden. d Dort kann er entfaltet werden. e Nach Einwechseln eines im Durchmesser 8 mm messenden Ballons kann die Kissing-Stent-Prozedur durch beidseitiges Aufdehnen der Ballons komplettiert werden.

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Initiale Behandlung

Unter Lokalanästhesie retrograde Leistenpunktion beidseits und Einlage von 0,035-Inch-Drähten in die Aorta abdominalis. Geplante Stent-Implantation eines 8 × 59 mm messenden ballonexpandierbaren Stent linksseitig in die A. iliaca communis und rechtsseitig Implantation eines 9 × 29 mm messenden Stent in die A. iliaca communis.


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Aufgetretenes Problem während der Behandlung

Der linksseitige Stent wurde ohne Probleme vorgeschoben und am Zielort positioniert, während der rechtsseitige Stent aus unerfindlichen Gründen vom Ballon migrierte. Der Operateur entfernte den Ballon und der Stent wurde vor der Schleuse gestoppt.


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Plan für die Bildgebung

Durchleuchtungsbild, Vergrößerungsaufnahme zur exakten Positionsbestimmung des Stent und zur Beurteilung möglicher Stent-Deformierungen (Abb. [5b]).


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Komplikation

Stent-Migration und milde Stent-Deformierung.


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Mögliche Strategien zur Komplikationsbehandlung

  • Endovaskuläre Behandlung durch Stent-Entfaltung in der A. iliaca externa durch einen Ballon mit geringem Durchmesser

  • endovaskuläre Behandlung mit Versuch des Vorschiebens des Stent und Positionierung am Zielort durch einen eingeführten Ballonkatheter

  • endovaskuläre Behandlung mit Schlingenmanöver und Versuch der Stent-Entfernung

  • chirurgische Stent-Entfernung, wenn endovaskuläre Versuche versagen


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Durchgeführte Behandlung der Komplikation

Endovaskuläre Behandlung: Ein 4 × 80 mm messender Ballon konnte in den nicht entfalteten Stent eingeführt werden. Durch partielles Aufdehnen des Ballons (Abb. [5c] und Abb. [5 d]) konnte der Ballon mit dem Stent am Zielort positioniert und schließlich bis auf 4,5 mm aufgedehnt werden. Nach Auswechseln des Ballonkatheters wurde ein 8 x 40 mm messender Ballonkatheter eingeführt und es wurde eine simultane Aufdehnung durchgeführt (Abb. [5e]). Durch dieses Manöver konnte die Kissing-Stent-Prozedur komplettiert werden.


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Komplikationsanalyse

Es kam vermutlich zu einem unkontrollierten Vorschieben eines Stent-Ballonkatheters mit daraus resultierender Stent-Migration.

Strategien zur Prävention
  • Wie alle endovaskulären Instrumente sollten auch Stent-Ballonkatheter kontrolliert und vorsichtig unter Durchleuchtung vorgeschoben werden. Dies gilt insbesondere für ballonexpandierbare Stents.

  • Kann ein ballonexpandierbarer Stent die Läsion nicht passieren, so ist eine vorsichtige Vordilatation erforderlich.

  • Wenn ein Zurückziehen des Stent erforderlich ist, dann muss dieser mit größter Vorsicht in die Schleuse zurückgeführt werden, und zwar unter Durchleuchtungskontrolle. Ein Stent- bzw. Ballonkatheter sollte nie unkontrolliert und gegen einen Widerstand vor- oder zurückgeschoben werden.

  • Der Führungsdraht darf niemals aufgegeben werden.


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Weiterführende Literatur

Bezüglich weiterer Informationen zu dieser Komplikation und ihrer Prävention s. [29] [30] [31].


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Fall 5: Stent-Fehlplatzierung in einen poplitealen Seitast

Anamnese

Eine 58-jährige Patientin mit Wundheilungsstörungen am Fuß wurde für eine Rekanalisation der A. poplitea und der distalen A. femoralis superficialis vorgesehen.


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Initiale Behandlung

Antegrade Punktion der linken A. femoralis communis und Einlage einer Terumo-6-F-Schleuse. Anschließend Rekanalisation des Verschlusses mittels hydrophil beschichtetem 0,018-Inch-Führungsdraht. Nach erfolgreicher Rekanalisation und PTA war das Segment am Übergang von der A. femoralis superficialis zur A. poplitea verschlossen (Abb. [6a]). Ein Abweichen des Führungsdrahts in einen Seitast wurde bemerkt und die Lage des Drahtes wurde korrigiert (Abb. [6b]). Ein selbstexpandierender Stent wurde implantiert (6 × 60 mm). Die Kontrollangiografie zeigte ein erneutes Abweichen des Führungsdrahts weiter distal (Abb. [6c]). Darüber hinaus wurde bemerkt, dass der Stent sich nicht vollständig distal entfaltet hatte. Eine Angiografie in angulierter Projektion zeigte den parallelen Verlauf zur A. poplitea. Das distale Stent-Ende wurde in einen parallel verlaufenden Seitast platziert.

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Abb. 6 Stent-Fehlplatzierung in einem poplitealen Seitast. a Diagnostische Angiografie nach Rekanalisation eines kurzstreckigen distalen A.-femoralis-superficialis- und P1-Verschlusses mit einem Führungsdraht.b Nach erfolgreicher PTA wird festgestellt, dass der Führungsdraht in einen Seitast abweicht. Die Lage wird entsprechend korrigiert. c Angiografie nach Stent-Implantation. Der distale Führungsdraht weicht infragenual in einen Seitast ab. d Schrägprojektion in angiografischer Darstellung: 2 parallel verlaufende Gefäße der A. poplitea und eines Seitasts, in dem das distale Ende des Stent platziert wurde, da im Seitast der Führungsdraht verläuft. e Nach sog. Crush-Stenting-Prozedur zeigt die finale Angiografie einen guten Kontrastmittelabstrom, nachdem der fehlplatzierte Stent mit einem weiteren selbstexpandierenden Stent penetriert und in die A. poplitea implantiert wurde.

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Aufgetretenes Problem während der Behandlung

Fehlplatzierung eines selbstexpandierenden Stent in einen poplitealen Seitast.


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Plan für die Bildgebung

Diagnostische Angiografie und Fluoroskopie zur Bestimmung der exakten Stent-Lage.


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Komplikation

Stent-Fehlplatzierung in einen poplitealen Seitast.


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Mögliche Strategien zur Komplikationsbehandlung

  • Belassen des Ist-Zustands; Fortführen der dualen Plättchenhemmung für mindestens 8 Wochen oder länger

  • ergänzende Implantation eines selbstexpandierenden Stent nach Repositionierung des Führungsdrahts in die distale A. poplitea und Durchführung eines sog. Crush-Stenting


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Durchgeführte Behandlung der Komplikation

Implantation eines 2. selbstexpandierenden Stent (6 × 30 mm), nachdem der Führungsdraht zurückgezogen worden war, das offene Zelldesign des primär implantierten Stent passiert hatte und in der distalen A. poplitea platziert worden war (Abb. [6 d] und Abb. [6e]).


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Komplikationsanalyse

Gebogene hydrophil beschichtete Drähte haben die Tendenz, in Seitäste zu wandern. Nicht immer werden die Position eines Seitasts und sein Abgang korrekt eingeschätzt. Im vorliegenden Fall erschien die Position des Führungsdrahts lediglich distal falsch. Es wurde während des gesamten Eingriffs im a.-p. (anteroposterioren) Strahlengang gearbeitet und nicht bemerkt, dass es zu einer Fehlplatzierung des Führungsdrahts gekommen war, da über eine gewisse Länge die A. poplitea und ein Seitast im a.-p. Strahlenast parallel und in einer Ebene verlaufen.

Um diese Komplikation zu vermeiden, ist es wichtig, im Zweifelsfall Schrägprojektionen durchzuführen, um die Führungsdrahtlage korrekt einschätzen zu können.

Strategie zur Prävention

Interventionell sind Instrumente mit größter Vorsicht zu benutzen. Die distale Position eines Führungsdrahts ist immer zu evaluieren. Gegebenenfalls muss die angiografische Ebene während einer Prozedur geändert werden, um den sicheren Verlauf eines Führungsdrahts einschätzen und evtl. korrigieren zu können.


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Weiterführende Literatur

Bezüglich weiterer Informationen zu dieser Komplikation und ihrer Prävention s. [32] [33].

Fazit

Interventionelle Eingriffe verlaufen in der großen Mehrheit der Fälle ohne Komplikationen und sehr erfolgreich. Dennoch erlebt auch der erfahrene Interventionalist hin und wieder das Auftreten von Komplikationen. Um im Bedarfsfall schnell und adäquat reagieren zu können, ist die Kenntnis möglicher Komplikationen unerlässlich.

Auf die Häufigkeit und Schwere von Komplikationen wirken sich ganz unterschiedliche Faktoren aus, so auf der einen Seite die Erfahrung des Behandlers und die Komplexität des Eingriffs und auf der anderen Seite der Allgemeinzustand des Patienten, seine Komorbiditäten und die Art der Läsion. Systemische Komplikationen können unabhängig vom durchgeführten Eingriff auftreten, andere Komplikationen hängen direkt mit dem Eingriff zusammen.

Durch eine durchdachte Vorbereitung des Patienten lässt sich bereits eine große Zahl von Komplikationen vermeiden. Die konsequente Durchführung von festgelegten SOP leistet dabei eine große Hilfestellung, ebenso die Bereitstellung von Checklisten und Arbeitsanweisungen für häufiger auftretende Komplikationen. Die umfassende Dokumentation des gesamten Eingriffs ist von gleicher Wichtigkeit. Anhand von Fallbeispielen von Kollegen kann sich der Interventionalist zudem über in der Praxis auftretende Komplikationen, ihre Ursachen sowie ihre Behandlung informieren.


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Über die Autoren


Thomas Jahnke

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Prof. Dr. med.; 1989 – 1997 Studium der Humanmedizin an der Universität Kiel. 1999 – 2009 Klinik für Diagnostische Radiologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel. 2005 Habilitation. 2007 Stellvertretender Direktor der Klinik. Seit 2010 Chefarzt der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Nuklearmedizin am Friedrich-Ebert-Krankenhaus (FEK) Neumünster.


Stefan Müller-Hülsbeck

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Prof. Dr. med.; 1984 – 1991 Studium der Humanmedizin an der Universität Kiel. 1993 – 2007 Klinik für Diagnostische Radiologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel. 2000 Habilitation. 2003 Stellvertretender Direktor und Leitender Oberarzt der Klinik. Seit 2007 Chefarzt der Abteilung für diagnostische und interventionelle Radiologie/Neuroradiologie des medizinischen Klinikverbundes Flensburg, Ev.-Luth. Diakonissenanstalt zu Flensburg (Diako).


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Thomas Jahnke
Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH
Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie/Nuklearmedizin
Friesenstr. 11
24534 Neumünster


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Abb. 1 JR-Checkliste in Anlehnung an die CIRSE IR Patient Safety Checklist [4]. CIN = Kontrastmittel induzierte Nephropathie; DEGIR = Qualitätssicherungsregister der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimalinvasive Therapie IR = interventionelle Radiologie; IV = intravenös; KM = Kontrastmittel; OPS = Operationen- und Prozedurenschlüssel; TAH = Thrombozytenaggregationshemmer
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Abb. 2 Abgescherte hydrophile Drahtbeschichtung auf Höhe des Abgangs der A. femoralis superficialis. a Abgeschälte hydrophile Beschichtung. Ein selbstexpandierender Stent ist in der proximalen A. femoralis superficialis implantiert. b Eine in Cross-over-Technik platzierte Schlinge kann Teile des Führungsdrahts fassen. c Durchleuchtungsbild nach vollständiger Entfernung des Drahtrests.
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Abb. 3 Embolisation eines Exoseal-Kollagenplaques in die distale A. femoralis superficialis nach retrogradem Gefäßverschluss. a Abgeblasster rechtsseitiger Vorfuß.b B-Mode-Ultraschallbild, das den Kollagenplaque im Vessellumen an einen exzentrischen Intravaskularplaque angeheftet zeigt. c Vergrößerungsaufnahme der Schlinge mit geringen Kollagenresten an der Schlinge. d Kontrollangiografie nach mehreren Schlingenmanövern. Sie zeigt immer noch eine signifikante, hämodynamisch relevante Reststenose. e Kontrollangiografie im a.-p. (anteroposterioren) Strahlengang nach Kniebeugung nach Implantation eines selbstexpandierenden Stent. PTA = perkutane transluminale Angioplastie; SES = selbstexpandierender Stent; f Korrespondierende Kontrollangiografie im seitlichen Strahlengang. g Abschließende Kontrollangiografie des Unterschenkels ohne Anhaltspunkte für das Vorliegen distaler Embolien.
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Abb. 4 Seitenastperforation durch einen hydrophil beschichteten Draht. a Digitale Subtraktionsangiografie, die eine Seitastperforation infragenualer Seitäste in 2 unterschiedlichen Ebenen aufzeigt. b Kontrollangiografie nach erfolgreicher Insufflation einer Blutdruckmanschette. Eine signifikante Gefäßperforation ist nicht mehr nachweisbar.
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Abb. 5 Stent-Migration während einer Kissing-Stent-Prozedur. a Die diagnostische Angiografie zeigt eine relevante Stenose der A. iliaca communis beidseits und der distalen Aorta abdominalis. b Der partiell deformierte Stent stößt an die Schleuse an und ist vom Trägerkatheter migriert. c Mithilfe eines dünnen 4-mm-Ballons, der in den Stent eingeführt und partiell aufgedehnt worden ist, kann der Stent von der A. iliaca externa zur A. iliaca communis vorgeführt werden. d Dort kann er entfaltet werden. e Nach Einwechseln eines im Durchmesser 8 mm messenden Ballons kann die Kissing-Stent-Prozedur durch beidseitiges Aufdehnen der Ballons komplettiert werden.
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Abb. 6 Stent-Fehlplatzierung in einem poplitealen Seitast. a Diagnostische Angiografie nach Rekanalisation eines kurzstreckigen distalen A.-femoralis-superficialis- und P1-Verschlusses mit einem Führungsdraht.b Nach erfolgreicher PTA wird festgestellt, dass der Führungsdraht in einen Seitast abweicht. Die Lage wird entsprechend korrigiert. c Angiografie nach Stent-Implantation. Der distale Führungsdraht weicht infragenual in einen Seitast ab. d Schrägprojektion in angiografischer Darstellung: 2 parallel verlaufende Gefäße der A. poplitea und eines Seitasts, in dem das distale Ende des Stent platziert wurde, da im Seitast der Führungsdraht verläuft. e Nach sog. Crush-Stenting-Prozedur zeigt die finale Angiografie einen guten Kontrastmittelabstrom, nachdem der fehlplatzierte Stent mit einem weiteren selbstexpandierenden Stent penetriert und in die A. poplitea implantiert wurde.