Gesundheitskompetenz und Hygienewissen in Deutschland

Einleitung

Steigende Anforderungen an Patienten und Angehörige. Das Rollenverständnis der Menschen im Gesundheitswesen hat sich gewandelt. Patienten sollen und wollen heute als gleichberechtigte Partner in der Arzt-Patienten-Beziehung auftreten und ihre Bedürfnisse und Erwartungen formulieren. Angesichts der Informationsflut möchten und müssen sie zwischen adäquaten und inadäquaten Informationen unterscheiden, die „richtige“ Behandlungseinrichtung finden, über Finanzierungsfragen und damit zusammenhängende Rechte und Pflichten informiert sein. Sie möchten zudem ihre Rechte als Patienten kennen und individuell und kollektiv aktiv vertreten und müssen sich in einem zunehmend marktwirtschaftlich organisierten System zurechtfinden [1]. Zusammengefasst: Sie möchten und müssen stärker als bisher selbst für sich und ihre Angehörigen gute gesundheitsbezogene Entscheidungen treffen. Aber genau das wird in modernen Gesellschaften zunehmend schwieriger [2]. Und dies trotz besserer Bildung und höherer Lebenserwartung. Die Komplexität des Gesundheitssystems nimmt zu, die Anforderungen an die Nutzer des Systems steigen. Nosokomiale Infektionen in der Krankenhausversorgung sind ein Beispiel: Kann man als Patient im Krankenhaus etwas tun, um eine nosokomiale Infektion zu vermeiden? Soll man das Krankenhauspersonal auf Handhygiene hinweisen? Muss man sich als Besucher immer die Hände desinfizieren, wenn man aus dem Krankenhaus kommt?

Gesundheitskompetenz. Es wird selbstverständlich erwartet, dass auch Laien fähig sind, Informationen zu finden, zu verstehen und sie zu bewerten, um beispielsweise diese (oder andere) Fragen zu beantworten. Die verschiedenen kognitiven und sozialen Fähigkeiten, die dazu erforderlich sind, werden international als „Health Literacy“ bezeichnet. Im deutschsprachigen Raum wird dieser Begriff zumeist mit „Gesundheitskompetenz“ übersetzt.

Dieser Beitrag beschäftigt sich mit Gesundheitskompetenz allgemein und im Kontext der Prävention nosokomialer Infektionen. Im Zusammenhang mit der Prävention von Infektionskrankheiten gibt es natürlich eine Reihe weiterer wichtiger Hygienethemen, z. B. Impfstrategie, Lebensmittelhygiene, Wasserhygiene, persönliche Hygiene, die sowohl auf persönlicher als auch auf gesellschaftlicher Ebene (Public Health: regional, national und international) weitreichende Bedeutung haben, aber den Rahmen dieses Artikels sprengen würden.

Gesundheitskompetenz – Health Literacy

Begriffsentwicklung. Gesundheitskompetenz ist die im deutschen verbreitete Übersetzung von Health Literacy. Eingeführt wurde der Begriff in die Diskussion um schulische Gesundheitserziehung in den 1970er-Jahren in den Vereinigten Staaten. Seit Beginn der 1990er-Jahre findet Health Literacy in der klinischen Versorgung Beachtung als die Fähigkeit von Patienten, ärztliche Anweisungen, Packungsbeilagen, Patienteninformationen u. ä. zu verstehen und „als Patient erfolgreich im System zu funktionieren“. Dieser klinische Ansatz fokussiert stark auf die funktionalen Aspekte Lese-, Zahlen- und Textverständnis. Entsprechend wurde Health Literacy als Lese-, Rechen- und Textverständnisfähigkeit definiert und auf das Niveau von Schulbildung bezogen (z. B. Lesefähigkeit entspricht der Klasse 8) [3].

Ab 1998 erfährt das Konzept eine deutliche, über simples „Lesen, Schreiben und Rechnen können“ (funktionale Gesundheitskompetenz) hinausgehende Erweiterung. Zu Gesundheitskompetenz gehört seither auch die Fähigkeit, gesundheitsrelevante Informationen aus verschiedenen Quellen zu finden, zu bewerten und für eigene gesundheitsbezogene Entscheidungen anzuwenden, und die Fähigkeit, selbst gesundheitsrelevante Informationen zu kommunizieren, z. B. in der Patient-Arzt-Interaktion (interaktive Gesundheitskompetenz). Die kritische Gesundheitskompetenz bezeichnet die Fähigkeit zur kritischen und reflektierten Auseinandersetzung mit Gesundheit und gesundheitlichen Fragen [4]. Die aktuell von der WHO verbreiteten Definition integriert diese Aspekte (s. Infobox).

Erworbene Fähigkeit. Gesundheitskompetenz ist demnach eine individuelle, persönliche Fähigkeit und Fertigkeit, die nicht angeboren ist, sondern – wie andere Kompetenzen auch –, durch individuelles Lernen erworben werden kann. Im Kern der Definition von Gesundheitskompetenz stehen 4 Schritte: in der Lage sein, gesundheitsbezogenen Informationen zu finden bzw. sich Zugang zu verschaffen, sie zu verstehen und zu beurteilen sowie anzuwenden.

1. Informationen finden bzw. sich Zugang verschaffen: Dies meint die Fähigkeit, gesundheitsrelevante Informationen gezielt zu suchen und zu finden. Dabei geht es nicht in erster Linie um gedrucktes Material oder Internetseiten, gemeint ist auch, Beratungsstellen, Einrichtungen der Selbsthilfe, Professionelle im Gesundheitswesen zu finden, ebenso wie während eines Krankenhausaufenthalts, Informationen von ärztlichem und pflegerischem Personal zu erhalten.

2. Das Verstehen bezieht sich auf die Fähigkeit, die eingeholten gesundheitsrelevanten Informationen zu begreifen. Hier geht es primär um grundlegende funktionale Fertigkeiten, wie Lesen, Textverständnis und Rechnen.

3. Unter der Kompetenz Beurteilen sind Fähigkeiten zusammengefasst, die Informationen zu interpretieren, zu filtern, zu bewerten und einschätzen zu können.

4. Das Umsetzen bezieht sich auf die Fähigkeit, die gesundheitsrelevanten Informationen zu kommunizieren und zu nutzen, um Entscheidungen treffen zu können, die die eigene Gesundheit aufrechterhalten und verbessern.

Werden Laien und Experten direkt dazu befragt, verstehen sie Gesundheitskompetenz umfassender: neben der Fähigkeit, gesundheitsrelevante Informationen zu finden, zu verstehen, zu bewerten und anzuwenden, bilden Motivation, Absicht und Bereitschaft, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen, weitere Facetten [6].

Individuum und Umwelt

Unterschiedliche Kompetenzschwerpunkte. Gesundheitskompetenz ist kontextspezifisch und kontextbedingt zu verstehen [5] d. h. unter Berücksichtigung der Art der gesundheitlichen Situation, in der gesundheitskompetentes Handeln erforderlich ist (Abb. [1]). So sind z. B. für das Verstehen eines Beipackzettels, die Entscheidung für oder gegen die Implantation eines künstlichen Hüftgelenks, oder die Aufgabe, sicher Symptome einer Krankenhausinfektion zu erkennen und ggf. adäquat zu reagieren, unterschiedliche Ausprägungen der Kompetenzen „Finden“, Verstehen“, „Bewerten“ und „Anwenden“ gesundheitsrelevanter Informationen erforderlich. Es gibt allgemeine Kompetenzen, die für verschiedene gesundheitsbezogene Situationen relevant sind (z. B. die Fähigkeit, die eigenen Symptome gegenüber medizinischem Fachpersonal möglichst genau zu beschreiben). Für spezifische Problemlagen sind aber auch jeweils spezifische Kompetenzen erforderlich.

Abb. 1 Gesundheitskompetenz zwischen Individuum und Umwelt [2]. Bildnachweis: WHO Regionalbüro für Europa (2016). Gesundheitskompetenz. Die Fakten. I. Kickbusch, J. M. Pelikan, J. Haslbeck, F. Apfel, A. D. Tsouros, Hrsg. Zürich: Kompetenzzentrum Patientenbildung, Careum Stiftung.

Eine Person kann für bestimmte gesundheitliche Problemlagen in einem bestimmten Versorgungssetting in hohem Maß gesundheitskompetent sein, in anderen dagegen nicht.

Adäquates gesundheitskompetentes Handeln manifestiert sich vor dem Hintergrund umweltbedingter Anforderungen und Komplexität (Abb. [1]). Ob, und wenn ja, wie gut es Individuen gelingt, sich in den Institutionen des Gesundheitswesens zurechtfinden, d. h. gesundheitskompetent zu agieren, ist immer auch vor dem Hintergrund der konkreten strukturellen und organisatorischen Rahmenbedingungen zu interpretieren. Um bei den Beispielen von oben zu bleiben: ein Beipackzettel oder Informationen über das Für und Wider einer Gelenkoperation oder Informationen zu Symptomen von Krankenhausinfektionen können u. U. so gestaltet sein, dass sie selbst von erfahrenen Personen nur schwer auffindbar, schwer zu verstehen und zu bewerten sind, sodass die Anwendung auf die individuelle Problemlage sehr schwierig ist und gesundheitskompetentes Verhalten erschwert wird. Umgekehrt liegt es in der Verantwortung der Institutionen der gesundheitlichen Versorgung, die sozialen und natürlichen Bedingungen so zu gestalten, dass Menschen unabhängig von ihren individuellen Fähigkeiten und Fertigkeiten möglichst gesundheitskompetent handeln können [7].

CAVE: Gesundheitskompetenz darf nicht auf individuelle Fähigkeiten fokussiert bleiben, und niedrige Gesundheitskompetenz nicht in erster Linie als individuelles Defizit mit mangelnden Lese- und Rechen- bzw. Navigationsfähigkeiten verstanden werden. Geringe Gesundheitskompetenz reflektiert auch zu hohe Anforderungen bzw. zu geringe Berücksichtigung der patientenseitigen Fähigkeiten und Fertigkeiten seitens der gesundheitlichen Versorgung!

Erwerb von Gesundheitskompetenz. Kompetenz im Allgemeinen, so auch Gesundheitskompetenz, kann nicht gelehrt werden, die Menschen eignen sie sich selbst an, sie lernen. Lernen vollzieht sich in Erziehungs- und Bildungsprozessen im Rahmen der individuellen Sozialisation in der Auseinandersetzung mit der sozialen und natürlichen Umwelt. Lernen bedarf eines Auslösers, der jedoch nicht zwingend an eine formelle Situation (z. B. Schule, Aus-, Fort- und Weiterbildung, Patientenschulung) geknüpft ist. Oft ist die natürliche und soziale Umwelt die wirkmächtigste Lehrerin. Die breite und flächendeckende Etablierung gesundheitsförderlicher Verhältnisse würde es allen Menschen erlauben, Gesundheitskompetenz im Alltag geradezu beiläufig zu erlernen [7].

Gesundheitskompetenz messen

Standardiesierte Fragebögen. Gesundheitskompetenz wird meistens mit standardisieren Fragebögen gemessen. Es gibt mehr als 100, zumeist für den amerikanischen Sprach- und Kulturraum entwickelte Erhebungsinstrumente [8]. Sie unterscheiden sich in Bezug auf folgende Merkmale (Tab. [1]):

• angesprochene Facetten (im engeren Sinn: Finden, Verstehen, Bewerten, Anwenden; im weiteren Sinn: Motivation, Volition, Verantwortung)

• angesprochene Ebenen (funktional, interaktiv, kritisch)

• Erhebungskonzept (Selbsteinschätzung oder Testinstrument)

• inhaltliche Ausrichtung (generisch, bezogen auf allgemeine gesundheitliche Aspekte; oder spezifisch mit Bezug zu Erkrankungen/gesundheitliche Problemsituationen)

Tabelle 1 Fünf Beispiele zur Erhebung der generischen Gesundheitskompetenz.

Nr.	Charakterisierung	Beispielfrage	Quelle
1	Verstehen funktional (Textverständnis) Test	Ihr Arzt schickt sie zum Röntgen des Bauches Diabetes Fadens Schwindels. Sie müssen einen asthmatischen nüchternen inzestösen anämischen Magen haben, wenn Sie ist bin ob zum Röntgen kommen. Zutreffendes bitte ankreuzen.	[9]
2	Verstehen funktional (Zahlenverständnis) Test	Eine Person, die das Medikament A nimmt, hat ein 1 %iges Risiko, eine allergische Reaktion zu erleiden. Wenn 1000 Personen das Medikament nehmen, wie viele allergische Reaktionen würden Sie erwarten?	[8]
3	Finden interaktiv Selbsteinschätzung	Wie einfach ist es Ihrer Meinung nach, herauszufinden, wo sie professionelle Hilfe finden, wenn Sie krank sind?	[10]
4	Wissen kritisch Test und Selbsteinschätzung	Welche Patientenrechte kennen Sie? (Test) Wie schätzen Sie die Möglichkeiten ein, im deutschen Gesundheitssystem ihre Rechte als Patient wahrzunehmen? (Selbsteinschätzung)	[11]
5	Bewerten interaktiv/kritisch Test	Die selbstständige Suche nach Informationen setzt voraus, dass Sie wissen, wie und wo Sie suchen könnten. In der Regel hilft Ihnen Google dabei. Die Internetseiten welcher Organisationen, Einrichtungen, Verbände etc. würden Sie als vertrauenswürdige Quellen ansehen?	[12]

Legende: Charakersierung entlang a) der Facetten (Finden, Verstehen, Bewerten, Anwenden), b) der Ebenen funktional, interaktiv und krisch, c) des Erhebungskonzepts (Test oder Selbsteinschätzung).

CAVE: Instrumente, die als Testinstrumente konzipiert Performanz messen, haben einen mitunter ausgeprägten Prüfungscharakter. Dieser schränkt die Akzeptanz seitens der Befragten stark ein. Zudem fokussieren die bislang vorliegenden Testinstrumente überwiegend auf grundlegende Facetten der funktionalen Gesundheitskompetenz.

Auch wenn Selbsteinschätzungsfragebögen sich einer höheren Akzeptanz seitens der Befragten erfreuen, sie sind mitunter konzeptionell unscharf. Beispielsweise ist nicht immer klar, welche Antwortmöglichkeit als Ausdruck hoher Gesundheitskompetenz interpretiert werden muss. Betrachten wir die Frage „Wie schätzen Sie die Möglichkeiten ein, im deutschen Gesundheitssystem ihre Rechte als Patient wahrzunehmen?“ [11]: Deutet die Antwort „sehr schlecht“ tatsächlich auf geringe Gesundheitskompetenz hin? Oder eher auf ein Gesundheitssystem, in dem es tatsächlich schwer ist, seine Rechte als Patient umzusetzen?

CAVE: Die Selbsteinschätzung der Gesundheitskompetenz ist zwar praktikabler, weil die Befragten sich nicht so sehr geprüft vorkommen. Allerdings ist bei manchen Fragen unklar, welche Antwort als Ausdruck hoher Gesundheitskompetenz gewertet werden müsste. Zudem zeigt sich: im Vergleich zu objektiv beobachtetem Verhalten überschätzen Personen ihre Gesundheitskompetenz.

Selbsteinschätzung

Gesundheitskompetenz in Deutschland. Geringe Gesundheitskompetenz ist auch und gerade in modernen Industriegesellschaften kein seltenes Phänomen. Für Deutschland liegen repräsentative Befragungen vor, nach denen relativ konstant nur ca. die Hälfte der Bevölkerung eine ausreichende Gesundheitskompetenz besitzt und der Kenntnisstand eines Drittels problematisch und für jede achte Person unzureichend ist [10]. Weniger als der Hälfte der bundesdeutschen Bevölkerung sind Patientenrechte auf Selbstbestimmung, Schadensersatz, Einsicht in Unterlagen, sorgfältige Behandlung sowie Beratungsmöglichkeiten durch die Krankenkasse bekannt [11]. In Deutschland ist Gesundheitskompetenz in der Gesellschaft ungleich verteilt und folgt in etwa anderen sozialen Gradienten: je höher der Bildungsgrad, das verfügbare Einkommen, die soziale Stellung, desto wahrscheinlicher sind Menschen gesundheitskompetent. Eine niedrige Gesundheitskompetenz geht aber auch mit einer schlechteren körperlichen sowie psychischen Gesundheit einher [10].

Gesundheitskompetenz fördernde Krankenhäuser

Aufgaben und Verantwortung. Auf die Gesundheitskompetenz der Patienten angemessen zu reagieren bzw. diese im Behandlungsprozess angemessen und an den Fähigkeiten und Fertigkeiten der Patienten orientiert zu nutzen, ist eine Aufgabe, der sich Krankenhäuser stellen müssen. Zu fragen ist beispielsweise: Wie werden Krankenhäuser ihrer Verantwortung gerecht, die Gesundheitskompetenz der Menschen zu erhöhen oder zumindest die Folgen geringer Gesundheitskompetenz zu minimieren? Und müsste das Ziel nicht sogar sein, Krankenhäuser, -abteilungen und Intensivstationen so zu gestalten, dass sie gesundheitskompetentes Handeln für alle Nutzer, unabhängig von individuellen Voraussetzungen, maximal erleichtern?

Diesen Gedanken greift das Konzept der Gesundheitskompetenz fördernden Krankenhäuser auf (Tab. [2]) [2]. Das sind Krankenhäuser, die organisationsbezogenen Strategien zur Absicherung oder Entwicklung ausreichender organisationaler Gesundheitskompetenz verfolgen.

Tabelle 2 Zehn Merkmale gesundheitskompetenter Krankenhäuser nach (nach [2]).

	Eine gesundheitskompetente Organisation ...	Beispiele: Die Organisation ...
1	verfügt über eine Führung, die Gesundheitskompetenz zum integralen Bestandteil ihres Auftrages, ihrer Struktur und ihrer Tätigkeit macht.	entwickelt Konzepte und Normen und setzt diese um. legt Ziele fest, mit denen die Förderung der Gesundheitskompetenz verbessert werden soll, legt Verantwortung fest und biete Anreize. weist finanzielle und personelle Ressourcen zu. gestaltet Systeme und Strukturen neu.
2	integriert Gesundheitskompetenz in die strategische Planung, in Evaluierungsmaßnahmen, in Patientensicherheit und in die Qualitätsverbesserung.	führt Assessments in Organisationen unter dem Aspekt Gesundheitskompetenz durch. beurteilt Wirkungen von Maßnahmen und Programmen bezogen auf Personen mit begrenzter Gesundheitskompetenz. integriert Gesundheitskompetenz in alle Pläne zur Patientensicherheit.
3	bereitet das Personal darauf vor, gesundheitskompetent zu sein und kontrolliert den Fortschritt.	stellt Personal mit vielschichtigem Fachwissen zu Gesundheitskompetenz ein. legt Ziele für die Personalweiterbildung auf allen Ebenen fest.
4	beteiligt die Bevölkerung, für die sie zuständig ist, an der Gestaltung, Umsetzung und Evaluierung von Gesundheitsinformationen und lleistungen.	integriert Personen, die an Erwachsenenbildungsmaßnahmen teilnehmen oder über begrenzte Gesundheitskompetenz verfügen. erhält Rückmeldungen über Gesundheitsinformationen und -leistungen von Personen, die sie genutzt / in Anspruch genommen haben.
5	deckt den Bedarf der Bevölkerung an Gesundheitskompetenz und vermeidet Stigmatisierung.	ergreift generelle Maßnahmen zugunsten von Gesundheitskompetenz, z. B. Hilfsangebote zu allen Aufgaben und Herausforderungen mit Bezug zur Gesundheitskompetenz. verteilt Ressourcen im Verhältnis zur Konzentration der Personen mit begrenzter Gesundheitskompetenz.
6	nutzt Strategien zur Gesundheitskompetenz in der zwischenmenschlichen Kommunikation und bestätigt ständig das Verstehen.	bestätigt das Verstehen (z. B. unter Verwendung der Teach-back-Methode der Show-me-Methode oder der Chunk-and-Check-Methode). Sichert Sprachunterstützung für Personen, die eine andere Sprache als die vorherrschende Sprache sprechen. beschränkt ihre Kommunikation auf 2 oder 3 Botschaften auf einmal. verwendet leicht verständliche Symbole auf Wegbeschilderungen.
7	bietet leichten Zugang zu Gesundheitsinformationen und -leistungen sowie Unterstützung, sich zurechtzufinden.	gestaltet elektronische Patientenportale nutzerzentriert und bietet Schulungen zu ihrer Nutzung an. erleichtert Terminvereinbarungen mit anderen Diensten.
8	gestaltet und verteilt Inhalte von Druck-, audiovisuellen und sozialen Medien, die leicht verständlich und einfach zu befolgen sind.	bezieht unterschiedliche Zielgruppen einschließlich Personen mit begrenzter Gesundheitskompetenz in die Entwicklung und die sorgfältige Erprobung an Nutzern ein. nutzt Übersetzungen von hoher Qualität für die Produktion von Materialien in anderen Sprachen als der vorherrschenden Sprache.
9	berücksichtigt die Gesundheitskompetenz in Hochrisikosituationen einschließlich Versorgungsübergängen und der Kommunikation über Arzneimittel.	räumt Hochrisikosituationen Priorität ein (z. B. Einverständniserklärungen nach Aufklärung für chirurgische Eingriffe und andere invasive Verfahren). stellt Hochrisikothemen heraus (z. B. Erkrankungen, die umfassendes Selbstmanagement erfordern).
10	kommuniziert klar, was die Krankenversicherung abdeckt und was Personen für Gesundheitsleitungen zahlen müssen.	stellt leicht verständliche Beschreibungen von Krankenversicherungspolicen bereit. kommuniziert die Eigenbeteiligungskosten für Gesundheitsversorgungsleistungen, bevor sie erbracht werden.

Wissen zur Prävention nosokomialer Infektionen in der Laienbevölkerung

Stand der Wissenschaft. In einer ausführlichen Recherche zum Thema haben die Autoren 14 Studien identifiziert. Von diesen konzentrieren sich 8 überwiegend auf Patienten, Besucher oder Mitarbeiter gesundheitlicher Einrichtungen [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] und 6 auf mehr oder weniger große Teile der Allgemeinbevölkerung [22] [23] [24] [25]. Beispielsweise wurde das Wissen von Biomedizinstudenten mit dem der Angehörigen verglichen [22], Medizinstudenten in China zu ihrem Wissen um nosokomiale Infektionen befragt [23], oder es wurden Rückschlüsse auf das Wissen zu MRSA in der Allgemeinbevölkerung gezogen, obzwar ein Drittel der Stichprobe Krankenhausbesucher umfasste [26]. Nationale Daten liegen vor zum Bekanntheitsgrad der Begriffe „nosokomiale Infektionen“ und „multiresistente Keime“ aus einer Passantenstichprobe [21] und zu Risikobewusstsein über Krankenhauskeime aus einer Repräsentativbefragung in Nordrhein-Westfalen [24]. Zudem wurden Vorstellungen der niederländischen Allgemeinbevölkerung zum Thema MRSA untersucht [25].

Im Speziellen befassten sich 8 der 14 aufgeführten Studien mit dem Wissen zu MRSA. So war es auch primäres Ziel einiger Studien, den Bildungsbedarf bezogen auf MRSA-Infektionen zu erkennen, Handlungsempfehlungen zu erstellen und langfristig die Inzidenzraten zu senken [14] [20] [25]. Die meisten Studien stellten dabei Fragen zu Übertragungswegen, Risikofaktoren, vulnerablen Gruppen und Präventionsmaßnahmen. Das Interesse an multiresistenten Erregern steht in gewissen Widerspruch zur tatsächlichen Bedeutung als Infektionserreger allgemein und als nosokomialer Erreger (Tab. [3, ]Tab. [4]), spiegelt aber die Wahrnehmung in der Öffentlichkeit, Politik und wahrscheinlich auch den einschlägigen Förderinstitutionen wieder. Aktuelle Daten zur Belastung durch nosokomiale Infektionen auf europäischer Ebene finden sich in einer Studie von Cassini et al., die mithilfe der Methodik des Projekts „Burden of Communicable Diseases in Europe“ (BCoDE) und Daten des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) „Point Prevalence Survey“ (PPS) die 6 häufigsten nosokomialen Infektionsarten mit 32 anderen übertragbaren Erkrankungen vergleichen [28].

Tabelle 3 Infektionshäufigkeiten in Deutschland [27].

Art der Infektion		Anzahl der Patienten pro Jahr	Anzahl der Todesfälle pro Jahr als Folge dieser Infektionen[*]
A	Nosokomiale Infektionen	ca. 400 000 bis 600 000	ca. 6000 bis 15 000
B	In das Krankenhaus importierte Infektionen	ca. 1,2 bis 1,8 Mio	keine Angabe
C	Infektionen im ambulanten Bereich	> 31 Mio	keine Angabe
D	Nosokomiale Infektionen mit MRE	ca. 30 000 bis 35 000	ca. 1000
E	In das Krankenhaus importierte Infektionen mit MRE	keine Angabe	keine Angabe
F	Infektionen im ambulanten Bereich mit MRE	keine Angabe	keine Angabe

^* Bei diesen Angaben handelt es sich nur um ungefähre Schätzungen; verlässliche Daten liegen nicht vor.

Tabelle 4 Nosokomiale Infektionen im internationalen Vergleich [27].

	Deutschland	Frankreich	Niederlande	EU	USA
Einwohnerzahl 2013	81 Mio.	66 Mio.	17 Mio.	506 Mio.	316 Mio.
teilnehmende Krankenhäuser an nationaler Prävalenzstudie	repräsentative Stichprobe: 46	repräsentative Stichprobe: 54	repräsentative Stichprobe: 33	905	183
Prävalenzrate nosokomialer Infektionen[1]	5,0 %	4,9 %	7,4 %	5,7 %	4,0 %
Patienten mit nosokomialer Infektion (A)	400 000 – 600 000, repräsentative ECDC-Stichprobe: 600 000	324 000	75 000	3,2Mio.	648 000
Anzahl der infolge einer nosokomialen Infektion verstorbenen Patienten (A)	ca. 10 000 – 15 000 bzw. < 6000 (Abschätzung)	ca. 3500	keine Angabe	ca. 37 000[2]	keine Angabe
Anzahl der infolge einer nosokomialen Infektion mit MRE verstorbenen Patienten (D, E, F)	1000 – 4000[3]	keine Angabe	keine Angabe	ca. 25 000[4]	ca. 23 000[5]

¹ Patienten mit nosokomialer Infektion aus vorangegangener Behandlung sind eingerechnet.

² Das ECDC hatte auf der Basis einer Pilotstudie für die EU-weite Prävalenzstudie bereits eine Hochrechnung zur Gesamtzahl nosokomialer Infektionen durchgeführt. Diese etwas höhere Zahl für Europa (4,1 Mio. vs. 3,2 Mio.) und die auf dieser Basis hochgerechnete Anzahl der infolge einer nosokomialen Infektion Verstorbenen (37 000) findet sich auf der ECDC-Website.

³ Hier handelt es sich um eine Schätzung analog zu denen der CDC und der ECDC (s. oben).

⁴ Das ECDC hat in seinem Technischen Report 2009 die Anzahl der infolge einer Infektion mit MRE in Europa Verstorbenen mit 25000 jährlich kalkuliert.

⁵ Das CDC hat 2013 einen analogen Bericht vorgelegt, der von ca. 23 000 infolge einer Infektion mit MRE Verstorbenen in den USA pro Jahr ausgeht.

Allgemeinwissen über MRSA. Personen mit niedrigem Bildungsniveau, männlichem Geschlecht und aus der Altersgruppe bis 39 Jahre wissen deutlich weniger zu MRSA als höher Gebildete, Frauen und ältere Menschen [24]. Die meisten Befragten gewinnen ihre Informationen aus Massenmedien, wie Zeitung, Fernsehen und Internet [15] [16] [17]. Aber auch hier gibt es einen deutlichen sozialen Gradienten: Angehörige der oberen Bildungsschichten nutzen das Internet als Informationsquelle Internet signifikant häufiger als Angehörige der unteren Bildungsschichten.

Das Problem MRSA ist in der Bevölkerung bekannt [18] [20] [21] [25]. Wenig erstaunlich ist, dass der Begriff „Krankenhausinfektion“ bekannter ist als „nosokomiale Infektion“ [18] [21]. Allgemein verfügt die Bevölkerung eher über Wissen zu gesundheitlichen Risiken bzw. Konsequenzen nosokomialer Infektionen sowie zum ursächlichen Zusammenhang zwischen Hygienemängeln und dem Auftreten von nosokomialen Infektionen [16] [26]. Größere Wissenslücken bestehen dagegen in Bezug auf Erreger, Übertragungswege sowie Präventions- und Schutzmaßnahmen [17] [22] [25]. Personen, die selbst schon einmal von einer nosokomialen Infektion betroffen waren, und Personen, die jemanden kennen, der schon einmal eine solche Infektion hatte, weisen ein größeres Wissen bezogen auf die Risikofaktoren, gesundheitlichen Konsequenzen und Präventionsmaßnahmen auf [20] [21].

Angst vor Ansteckung. Der Aspekt der Angst vor einer Ansteckung mit einer nosokomialen Infektion bzw. MRSA wurde in insgesamt 4 Studien mit erhoben [13] [17] [19] [21]. Explizit mit der Angst vor einer nosokomialen Infektion beschäftigte sich eine Arbeit [28], wobei die Stichprobe (mehrheitlich Befragte aus Nordirland und Großbritannien) über eine Homepage rekrutiert wurde, die über Krankenhausinfektionen informiert, sodass von einem Selektionsbias auszugehen ist. Die Autoren dieser Studie stellten fest, dass über die Hälfte aller Befragten Angst davor hat, an einer nosokomialen Infektion während eines Krankenhausaufenthalts zu erkranken. 51,3 % aller befragten Personen würden sagen, dass sie ein mittleres Angst-Niveau empfinden, während 18,1 % sogar ein hohes Angst-Niveau aufweisen.

Freiburger Fragebogen zu Krankenhausinfektionen

45 Fragen. Vor diesem Hintergrund haben die Autoren dieses Beitrags zusammen mit Kollegen den Freiburger Fragebogen zu Krankenhausinfektionen (FFKHI) entwickelt und in einer internetbasierten Pilotstudie [29] und einer Repräsentativbefragung validiert [30]. Der Fragebogen ist als Test konzipiert und umfasst 35 Wissensfragen zu den Bereichen Übertragung, Symptome, Indikatorinfektionen, Risikogruppen, Risikofaktoren und Ursachen. Weitere 10 Fragen adressieren Wissen zur Prävention nosokomialer Infektionen. Für die Auswertung des FFKHI wird jedes Item als „richtig“ (Wert = 1) oder „nicht/falsch genannt“ (Wert = 0) kodiert. Die Summe der korrekten Antworten ergibt den FFKHI-Wissensgesamtscore, der Werte zwischen 0 (alle Fragen falsch beantwortet, kein NI-bezogenes Wissen) und 100 (100 % der 45 Fragen korrekt beantwortet, hohes NI-bezogenes Wissen) annehmen kann.

Ergebnisse. Der FFKHI-Gesamtscore liegt in der Stichprobe bei 62,6 % (95 %-Konfidenzintervall: 61,7 – 64,0). Ausgeprägtes Wissen haben Personen mit höherem allgemeinbildendem Schulabschluss (mind. Realschule), Personen ohne Migrationshintergrund und, etwas weniger überraschend, Personen, die im Krankenhaus angestellt sind.

21,3 % der Befragten gaben an, auf jeden Fall Angst vor der Ansteckung mit einer nosokomialen Infektion zu haben. Die meisten Befragten (42,2 %) empfinden ein bisschen Angst, während 33,8 % eher keine Angst vor Ansteckung haben. Nur 2,7 % haben keine Angst vor nosokomialen Infektionen. Der Vergleich des Bildungsniveaus der Befragten mit der Angst vor Ansteckung im Krankenhaus zeigt: Befragte mit (Volks-)Hauptschulabschluss haben signifikant mehr Angst vor nosokomialen Infektionen als Befragte mit mindestens Realschulabschluss (40 % vs. 18 %, p = 0,02). Im Gegensatz zu der Angst, sich persönlich zu infizieren, zeigen die Befragten größere Angst, eine nosokomiale Infektion an die Familie zu übertragen. Die meisten Befragten (42,6 %) geben an, auf jeden Fall Angst davor zu haben, eine solche Infektion zu übertragen, 30,5 % empfinden ein bisschen Angst davor. Eher keine Angst haben 20,1 %. 4 % haben keine Angst vor der Übertragung an die Familie. Personen, die im Krankenhaus angestellt sind, haben weniger Angst, eine nosokomiale Infektion zu übertragen (nur 23,3 %), Personen mit Migrationshintergrund dagegen sehr viel häufiger (71,9 %).

Weder die subjektiv wahrgenommene persönliche Vorbildung („Haben Sie schon einmal etwas über Infektionen, die im Krankenhaus entstehen, gehört oder gelesen?“) noch individuelle Erfahrungen („Hatten Sie schon einmal eine nosokomiale Infektion?“, „Kennen Sie jemanden, er schon einmal eine nosokomiale Infektion hatte?“) haben einen signifikanten Einfluss auf die Angst vor einer Ansteckung oderÜbertragung.

Es besteht ein Widerspruch zwischen dem verhältnismäßig guten Faktenwissen zum Thema nosokomiale Infektionen und der ausgeprägten Angst vor einer Infektion bzw. der Übertragung auf Familienmitglieder.

Die Frage zu den gewünschten Informationsquellen („Im Gespräch mit wem würden Sie gerne mehr Informationen über Krankenhausinformationen bekommen?“) gibt Aufschlüsse über geeignete Informationskanäle:

• Über die Hälfte aller Befragten (61,7 %) würden gerne im Gespräch mit dem ärztlichen Personal mehr Informationen zur Infektionsprävention bekommen.

• 40,9 % wünschen sich Informationen vom Pflegepersonal.

• 36,2 % möchten sich lieber beim Hausarzt informieren.

Informationsbedarf und -schwerpunkte. Die einfache Definition von multiresistenten Erregern ist 87,9 % der Befragten der Umfrage bekannt. Der Zusammenhang zwischen einem unangemessenen Antibiotikaeinsatz und nosokomialen Infektionen wurde jedoch nur von 59,4 % der Befragten richtig beantwortet. Auch in der repräsentativen Befragung zum Risikobewusstsein über Krankenhauskeime innerhalb der Bevölkerung Nordrhein-Westfalens zeigten sich Wissenslücken bei der Frage nach den Auswirkungen unsachgemäßen Antibiotikaeinsatzes: Der sorglose oder falsche Einsatz von Antibiotika wurde hier nur von 14 % der Befragten als Ursache von MRSA gesehen [24].

Aufklärungsbedarf in der Allgemeinbevölkerung besteht besonders hinsichtlich der Auswirkung unsachgemäßen Antibiotikaeinsatzes, da hier auch das Anspruchsverhalten und die Erwartungen der Patienten einen Einfluss auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte gerade im ambulanten Bereich haben.

Die Symptome „Durchfall“ und „Fieber“ als Infektionszeichen sind den meisten Menschen bekannt. Hingegen wussten nur 32,6 % der Befragten, dass ein verstärkter Harndrang Symptom einer Harnwegsinfektion sein kann. Nur 45,6 % der Befragten hielten die nosokomiale Harnwegsinfektion für wichtig, während die Wundinfektion einen hohen Bekanntheitsgrad aufweist (87,2 %). Die nosokomialen Harnwegsinfektionen zählen in Deutschland jedoch nach wie vor zu den häufigsten nosokomialen Infektionen (22,4 % aller nosokomialen Infektionen, [31]).

Verbesserungspotenzial auf der Wissensebene gibt es auch bei der Einordnung möglicher Symptome nosokomialer Infektionen und ihres Stellenwerts.

Gesundheitskompetenz steigern

Informationen hinterfragen. Funktional sollen Patienten befähigt werden, ärztlichen Rat zu verstehen und zu befolgen – in interaktiver Hinsicht werden sie aufgefordert, Fragen zu stellen, um dadurch das Verständnis zu vertiefen und an individuelle Bedürfnisse anzupassen. Dabei wird postuliert, dass die durch Vertreter der medizinischen und Gesundheitsberufe gegebenen Informationen stets richtig sind. Auch wenn davon ausgegangen werden kann, dass dies überwiegend der Fall ist und Ärzte selbstverständlich selbst daran interessiert sind, korrekte Informationen weiterzugeben, sollte hier doch auch der vielfach diskutierte dritte Typ der „kritischen“ Gesundheitskompetenz – d. h., die Fähigkeit, Informationen zu hinterfragen – angesprochen werden. Dies erscheint gerade auch für Patienten im Bereich der Krankenbehandlung von besonderer Bedeutung, da Studien zufolge Angehörige der medizinischen Berufe häufig nicht ausreichend geschult sind, statistische Gesundheitsinformationen korrekt zu interpretieren und zu vermitteln. Sie neigen daher dazu, Heilungschancen von Therapien zu über- und deren Nebenwirkungen zu unterschätzen, eine Tendenz, die z. T. durch die Darstellungsformen von Studienergebnissen befördert wird, die etwa absolute mit relativen Risiken vergleichen oder nicht angeben, auf welche Grundgesamtheit sich Prozentwerte oder Wahrscheinlichkeiten beziehen [32]. Bei der Angst vor nosokomialen Infektionen durch multiresistente Erreger dürfte hier, wie oben beschrieben, eher eine Risikoüberschätzung vorliegen [27], die auch zur Angstverstärkung beitragen kann. Zahlen zu nosokomialen Infektionen in veröffentlichten Qualitätsberichten sind für Laien hinsichtlich Risikoadjustierung und Aussagekraft kaum sinnvoll zu interpretieren und Rankings in der Presse haben selten eine wissenschaftlich solide Grundlage.

Kernaussagen

• Gesundheitskompetenz bedeutet mehr als Lese- und Schreibfähigkeit. Es werden eine Reihe von Fähigkeiten eingeschlossen: Neben dem Umgang mit gesundheitsrelevanten Informationen spricht die Definition auch die Bedeutung des Wissens, der Fähigkeiten des Individuums und des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten an. Als Zielgrößen werden die individuelle Gesundheit und die Gesundheit der Gemeinschaft definiert.

• Im Bereich Prävention nosokomialer Infektionen besteht ein relativ gutes Grundverständnis (Wissen) aber eine Diskrepanz zwischen diesem Wissen und der Ängste, nosokomiale Infektionen zu erleiden oder an Familienangehörige weiterzugeben.

• Programme mit dem Ziel der Verbesserung der Gesundheitskompetenz zum Thema Prävention nosokomialer Infektionen wären besonders bei Senioren, Personen mit Migrationshintergrund und niedrigerem Bildungsniveau sinnvoll und müssen zielgruppenorientiert ausgerichtet sein (akzeptierte Medien, Design, Sprache etc.)

• Unter den nosokomialen Infektionen wird die Harnwegsinfektion in ihrer Bedeutung eher unterschätzt und multiresistente Erreger in ihrer Wahrnehmung eher überschätzt.

• Aufklärungsarbeit zum Thema sinnvoller Antibiotikaeinsatz in der Allgemeinbevölkerung könnte auch Erwartungshaltungen von zukünftigen Patienten und damit indirekt das Verschreibungsverhalten der Ärzteschaft insbesondere im ambulanten Bereich ändern.

Über die Autoren

Eva-Maria Bitzer

Prof. Dr. med., MPH, Jahrgang 1965, Professorin für Medizin in der Gesundheitspädagogik an der Pädagogischen Hochschule Freiburg, Leiterin des Studienprogramms Gesundheitspädagogik und der Fachrichtung Public Health & Health Education. Sie studierte Humanmedizin in Frankfurt / Main und in Wien, absolvierte anschließend den Master Studiengang Public Health an der Medizinischen Hochschule Hannover, an der sie 2009 zum Thema Versorgungsforschung aus Public Health Perspektive habilitierte. „Gesundheitskompetenz“ ist seit 2009 ein zentrales Thema ihrer Forschungsaktivitäten, z.B. im Rahmen der BMBF-geförderten Präventionsforschung, rehabilitationswissenschaftlicher und Versorgungsforschung.

Sebastian Schulz-Stübner

PD Dr. med., geboren 1969 in Köln, ist Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin und Facharzt für Anästhesiologie mit den Zusatzbezeichnungen Intensivmedizin, Notfallmedizin, Spezielle Schmerztherapie, Psychotherapie und Ärztliches Qualitätsmanagement. Er ist Mitgesellschafter und hauptamtlich einer der Ärztlichen Leiter des Deutschen Beratungszentrums für Hygiene (BZH GmbH) in Freiburg sowie nebenberuflich als Notarzt sowie Schmerz- und Psychotherapeut tätig.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

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