Prof. Dr. med. Rainer Kollmar
Enzephalitiden sind häufig schwerwiegende Erkrankungen mit einer hohen Morbidität
und Mortalität. In aller Regel denkt der behandelnde Arzt zunächst an eine infektiöse
Genese der Erkrankung. Aktuelle Daten zeigen jedoch, dass in bis zu 50 % der Fälle
gar keine ursächliche Infektion wie durch neurotrophe Viren festgestellt werden kann.
Im California Encephalitis Project konnte in 50 % kein Erreger festgestellt werden
[1].
In den letzten Jahren zeigte sich, dass ein beträchtlicher Teil dieser nicht-infektiösen
Hirnerkrankungen zu den sogenannten „Autoimmunenzephalitiden (AE)“ gezählt werden
kann. Interessanterweise sind die AE häufiger als Enzephalitiden durch Herpes-Simplex-Virus,
Varicella-Zoster-Virus und das West-Nile-Virus zusammen [2]. AE werden häufig und lange auf Intensivstationen behandelt und stellen somit eine
spezielle Herausforderung für das Intensivteam dar. Die schwerwiegendsten Probleme
sind dabei qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen mit Delir, Psychose,
Katatonie, mutistischem Stupor bis hin zum Koma, massivste Bewegungsstörungen der
Extremitäten (Hyperkinesen) und epileptische Anfälle. Oft kommt es auch zu ausgeprägten
autonomen Dysfunktionen (therapierefraktärer Hyperthermie, Herzrhythmusstörungen,
Kreislaufdysregulationen). Aufgrund der oft monatelangen Behandlungen im Intensivsetting
und der immunsuppressiven Therapie sind Infektionen bis hin zur Sepsis keine Seltenheit.
Für das Team selbst kommt es häufig zu kritischen Situationen durch die Dauer der
Behandlung, aber auch durch Diskussionen mit der Familie bzgl. Therapieabbrüchen und
Limitierungen.
In der aktuellen Ausgabe von Intensivmedizin up2date geben Günther et al. einen sehr
differenzierten Überblick über die verschiedenen klinischen Erscheinungsbilder, Diagnosekriterien
und Therapiemöglichkeiten der AE [3]. Dieser Artikel ist für jeden Intensivmediziner ein Muss, da das Erkennen der Erkrankung
und ihre Behandlungsstrategie ganz entscheidend für das Outcome sind. Selbst schwerste
und langwierige Verläufe, insbesondere bei autoimmunen Enzephalitiden, können in einem
guten funktionellen Outcome resultieren. Kognitive Langzeitfolgen können sich auch
nach Jahren noch bessern. AE zeigen sich klinisch durch fokale neurologische Defizite,
kognitive Einschränkungen und/oder epileptische Anfälle. Eine Diagnose ist möglich
über Liquordiagnostik, typische EEG-Veränderungen als Hinweis für Enzephalitis und
eine auffällige Bildgebung. Nach der Lektüre des Artikels von Günther et al. werden
Sie die limbische Enzephalitis, die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM),
die Anti-NMDA-Rezeptor-Antikörper-Enzephalitis (NMDA-RE) und die Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis
erkennen können. Laboruntersuchungen spielen in der Diagnostik eine wichtige Rolle.
Die Diagnose ist gesichert, wenn in Liquor und/oder Serum entsprechende Antikörper
nachgewiesen werden. Allerdings zeigt sich auch, dass bei 30 bis 40 % der Enzephalitiden,
die sehr an eine AE denken lassen, keine Antikörper festgestellt werden können [2]
[4].
In der Akutbehandlung der AE werden Steroidpuls, intravenöse Immunglobuline (IVIG)
(off label) und Aphereseverfahren empfohlen, wobei randomisierte Studien fehlen. Die
Prognose einer tumorassoziierten Autoimmunenzephalitis ist umso besser, je früher
der Tumor behandelt bzw. entfernt wird. Darum sollte eine ausführliche Tumorsuche
unbedingt stattfinden. Unter der Akutbehandlung kommt es bei guten Ansprechraten häufig
zu einer schnellen klinischen Besserung. Sekundäre multimodale Therapien beinhalten
beispielsweise orale Langzeitsteroidgabe, Zytostatika (z. B. Cyclophosphamid) und/oder
monoklonale Antikörper (z. B. Rituximab).
Vor Kurzem wurde im Rahmen der „Korea Autoimmune Synaptic and Paraneoplastic Encephalitis
Registry (KASPER)“ von n = 80 Patienten mit AE berichtet, die nach initialer Gabe
von Steroiden, IVIGs oder Plasmapherese mit Rituximab behandelt wurden [4]. Die Behandlung der Kontrollgruppe fand ohne Rituximab statt. Interessanterweise
wurden 40 % der Patienten ohne einen positiven Antikörperbefund behandelt. Die Studie
zeigte, dass die zusätzliche Behandlung mit Rituximab zu einem deutlich verbesserten
Outcome führte – und zwar unabhängig vom Antikörperstatus. Eine frühere Diagnosestellung
und frühere Behandlung waren dabei mit einem besseren Outcome assoziiert.
