Versagung der Abrechnungsberechtigung
In der Revisionsinstanz kam das BSG ebenfalls zu dem Schluss, dass ein Facharzt für
Diagnostische Radiologie keinen Anspruch auf Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen
hat.
Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik
und -therapie
Der erkennende Senat stellte zunächst fest, dass der klagende Facharzt für Diagnostische
Radiologie die besonderen Voraussetzungen, unter denen die Qualitätssicherungsvereinbarungen
zur Strahlendiagnostik und -therapie ungeachtet einer einschlägigen Facharztweiterbildung
eine Leistungserbringung ermöglicht, nicht erfüllt.
§ 135 Abs. 2 S. 1 SGB V ermächtigt die die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeinsam
mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, in sog. Vereinbarungen Qualitätsvoraussetzungen
für ärztliche und Leistungen, die wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder
wegen der Neuheit des Verfahrens
-
besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundennachweis),
-
einer besonderen Praxisausstattung oder
-
weiterer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen,
einheitliche Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen zu
regeln (vgl. Fortschr Röntgenstr 2012, 848). Von dieser Ermächtigung haben die Vertragspartner
für den Bereich der Strahlentherapie in Form der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik
und -therapie (StrahlendiagV) Gebrauch gemacht. Nach § 2 StrahlendiagV ist die Ausführung
und Abrechnung von Leistungen der Strahlentherapie im Rahmen der vertragsärztlichen
Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung
zulässig. Der antragstellende Arzt hat einen Anspruch auf deren Erteilung, wenn er
die Voraussetzungen der fachlichen Befähigung (§ 9 StrahlendiagV) sowie der apparativen
Ausstattung (§ 12 StrahlendiagV einschließlich Anlage II) erfüllt.
Nach Ansicht des BSG sind die jeweiligen Tatbestände des § 9 StrahlendiagV im vorliegenden
Fall allesamt nicht erfüllt. In Bezug auf die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten
ist nicht auf die derzeit gültige Fassung der Weiterbildungsbildungsordnung, sondern
auf die geltende Fassung zum Zeitpunkt der tatsächlich erworbenen Qualifikationen
abzustellen, da eine spätere formale Änderung des Gesetzes eine fehlende Qualifikation
nicht ersetzen kann. Nach § 9 Abs. 1 lit. a StrahlendiagV gilt die fachliche Befähigung
für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Nahbestrahlungs-, Weichstrahl-
und Orthovolttherapie als gegeben, sofern der betreffende Arzt zum Führen der Facharztbezeichnung
-
„Facharzt für Strahlentherapie“,
-
„Facharzt für Radiologie, Teilgebiet: Strahlentherapie“ (nach Übergangsrecht der WBO)
oder
-
„Facharzt für Radiologie“ (sofern er die fachliche Qualifikation für die Strahlentherapie
erworben hat)
berechtigt ist. Da der Kläger kein Facharzt für Radiologie, sondern Facharzt für Radiologische
Diagnostik/Diagnostische Radiologie ist, greift dieser Ausnahmetatbestand nicht.
Der betreffende Arzt erfüllt auch die Voraussetzungen nach § 9 Abs. 1 lit. b StrahlendiagV
nicht. Danach liegt die erforderliche fachliche Qualifikation gleichsam vor, wenn
eine unter § 9 Abs. 1 lit. a StrahlendiagV genannte Facharztbezeichnung zwar nicht
erworben wurde, der Nachweis einer entsprechenden Weiterbildung in fachgebietsspezifischer
Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- und Orthovolttherapie aber durch die Vorlage ausreichender
Zeugnisse erbracht wurde und die Weiterbildungsordnung für diese Weiterbildung den
Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt.
Nach § 9 Abs. 1 lit. c StrahlendiagV sind die fachlichen Voraussetzungen ferner erfüllt,
wenn eine Weiterbildung nach Absatz 1a oder 1b nicht stattgefunden hat, aber Zeugnisse
-
für die Nahbestrahlungstherapie eine mindestens sechsmonatige ständige Tätigkeit in
dieser Strahlentherapie unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes,
-
für die Weichstrahltherapie eine mindestens sechsmonatige ständige Tätigkeit in der
Strahlentherapie von Hautkrankheiten unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes
und
-
für die Orthovolttherapie eine mindestens zwölfmonatige ständige Tätigkeit in dieser
Strahlentherapie unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes
vorgelegt werden. Dass der Kläger diese Vorgaben erfüllt hat, war nach Auffassung
des Gerichts in dem zugrunde liegenden Fall nicht ersichtlich. Zudem fehlte es an
einem Nachweis für die Ableistung eines Kolloquiums nach § 9 Abs. 4 StrahlendiagV.
Beachtung der Fachgebietsgrenzen
Das BSG gelangte – in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen – außerdem zu dem Ergebnis,
dass die Genehmigung der Durchführung und Abrechnung strahlentherapeutischer Leistungen
(jedenfalls) wegen ihrer Fachfremdheit bezogen auf einen Facharzt für Diagnostische
Radiologie grundsätzlich ausscheidet.
Die Heilberufs- bzw. Kammergesetze der Länder sowie die auf Grundlage dieser Gesetze
von der Landesärztekammer erlassenen Weiterbildungsordnungen normieren die Verpflichtung
derjenigen Ärzte, die eine Gebietsbezeichnung führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet
zu beschränken (z. B. § 41 Abs. 1 HeilberufsG NW). Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung
davon aus, dass die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen auch für die Tätigkeit des Arztes
in der vertragsärztlichen Versorgung gilt. Die Regelungen des Vertragsarztrechts zur
Zulassung (§ 18 Abs. 1 S. 2 und § 24 Abs. 6 Ärzte-ZV), zur Bedarfsplanung (§ 101 Abs. 1
S. 5 SGB V und § 12 Abs. 7 Ärzte-ZV) und zu den Zulassungsbeschränkungen (§ 103 Abs. 2
S. 3 SGB V) sowie zur Gliederung der in der fachärztlichen Versorgung abrechenbaren
Leistungen nach den einzelnen Facharztgruppen (§ 87 Abs. 2a S. 1 SGB V) belegen in
ihrer Zusammenschau, dass der Gesetzgeber von einer nach einzelnen ärztlichen Fachgebieten
gegliederten ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ausgeht (vgl. BSG, Urt. v. 22.3.2006,
Az.: B 6 KA 75/04 R). Ein gegliedertes Facharztwesen mit einer arztgruppenbezogenen
Bedarfsplanung und entsprechenden Zulassungsbeschränkungen, die ebenfalls auf die
jeweilige Arztgruppe zugeschnitten sind, kann seine Funktion nicht erfüllen, wenn
jeder Facharzt auf jedem Gebiet Leistungen ohne Einschränkungen erbringen und abrechnen
kann. Das BSG betonte in diesem Kontext, dass damit jede nicht nur ausnahmsweise,
sondern systematische Leistungserbringung außerhalb des Fachgebiets ausgeschlossen
ist.
Wegen ihres Eingriffs in das Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG
sind der Beschränkung auf die Fachgebietsgrenzen rechtliche Grenzen gesetzt. Sie ist
daher nur rechtmäßig, soweit die betroffenen Leistungen für das Fachgebiet nicht wesentlich
und nicht prägend sind, die Abgrenzung vom fachlich medizinischen Standpunkt aus sachgerecht
ist und der Facharzt in der auf sein Fachgebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende
Lebensgrundlage finden kann (BSG MedR 2005, 364). Nach § 2 Abs. 2 S. 2 WBO bestimmt
die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit, welche
nicht durch Zusatzweiterbildungen erweitert werden können (§ 2 Abs. 4 S. 4 WBO). Für
die Beurteilung, ob Leistungen fachzugehörig oder fachfremd sind, ist darauf abzustellen,
welche Inhalte und Ziele der Weiterbildung für das jeweilige Fachgebiet in der Weiterbildungsordnung
genannt werden und in welchen Bereichen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten
erworben werden müssen. Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnungen haben keinen Einfluss
auf die Fachfremdheit einer Leistung. Ebenso sind individuelle Qualifikationen für
die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet irrelevant; die Fachzugehörigkeit
bemisst sich allein nach den allgemein der Fachgruppe zugeordneten Weiterbildungsinhalten,
die in der jeweiligen Weiterbildungsordnung des Landes festgelegt werden. Abzustellen
ist wiederum auf die zur Zeit des Erwerbes der Approbation des betreffenden Arztes
geltende Fassung der Weiterbildungsordnung des jeweiligen Kammerbezirkes.
Zur Beurteilung des vorliegenden Falles war die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer
Nordrhein maßgeblich. Während diese vor 1988 für Radiologen noch „eingehende Kenntnisse
und Erfahrungen in der Strahlentherapie und im Strahlenschutz“ verlangte, enthielt
die Weiterbildungsordnung vom 1.7.1988 als Inhalt und Ziel der Weiterbildung zum Arzt
für Radiologische Diagnostik nur noch „eingehende Kenntnisse und Erfahrungen im Strahlenschutz
sowie Kenntnisse in der Indikation zur Strahlentherapie“. Das frühere Teilgebiet „Strahlentherapie“
bildete nun eine eigene Facharztgruppe. Die Musterweiterbildungsordnung von 2003 und
ihr folgend die aktuelle Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein aus 2005/2008,
zuletzt geändert im März 2014, stellt nur noch auf den Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen
und Fertigkeiten ab. Die Strahlentherapie ist in dem nun wieder als „Radiologie“ benannten
Gebiet überhaupt nicht mehr erwähnt. Sowohl nach dem zum Zeitpunkt der Approbationserteilung
geltenden, als auch nach der aktuellen Weiterbildungsordnung war bzw. ist die Strahlentherapie
für den (klagenden) Facharzt für Diagnostische Radiologie damit als fachfremd anzusehen.
Vereinbarkeit mit der Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG)
Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat wiederholt klargestellt, dass in der (sanktionsbewährten)
Beschränkung auf das Fachgebiet grundsätzlich kein unzumutbarer Eingriff in die grundgesetzliche
verbürgte Berufsfreiheit des betreffenden Arztes (Art. 12 Abs. 1 GG) gesehen werden
kann. Sie ist zumutbar, wenn die Abgrenzung der Bereiche vom fachlich medizinischen
Standpunkt aus sachgerecht ist und der Facharzt in der auf sein Fachgebiet beschränkten
Tätigkeit eine ausreichende Lebensgrundlage finden kann (sog. „Facharztbeschluss“,
BVerfGE 33, 125). Die Begrenzung der Facharzttätigkeit auf das eigene Fachgebiet verfolgt
das Ziel, die Qualität der fachärztlichen Tätigkeit zu sichern. Demzufolge beruht
sie auf vernünftigen Gründen des Gemeinwohls und rechtfertigt demgemäß die Einschränkung
der freien Berufsausübung (zuletzt BVerfG NZS 2012, 62).
In seinem Beschluss vom 16.7.2004 (BVerfG NZS 2005, 91) hatte sich das Gericht speziell
mit der Frage zu befassen, ob die Verpflichtung zur Beachtung der Fachgebietsgrenzen
auch in der vertragsärztlichen Versorgung Geltung entfaltet. Das BVerfG entschied,
dass es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist, dass (die Sozialgerichtsbarkeit)
zur Abgrenzung abrechnungsfähiger ärztlicher Leistungen auf die für das jeweilige
Fachgebiet in der Weiterbildungsordnung genannten Inhalte und Ziele der Weiterbildung
und die dort genannten Bereiche, in denen eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten
erworben werden müssen, abstellt. Die Inhalte und Ziele der Weiterbildung konkretisieren
die allgemeinen Gebietsdefinitionen und geben die speziellen Anforderungen an die
Weiterbildung vor. Es kann nach Ansicht des BVerfG zur Sicherung von Qualität und
Wirtschaftlichkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung sogar eine Beschränkung
auf einen engeren Bereich zulässig sein, für den die Weiterbildungsordnung eingehende
Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt.
Kein geringfügiger Anteil fachgebietsfremder Leistungen in der GKV
In einem nachfolgenden Beschluss (BVerfG NZS 2012, 62), der eine privatärztliche Tätigkeit
zugrunde lag, modifizierte das BVerfG seine Auffassung. Ein „systematisches“ fachgebietsübergreifendes
Tätigwerden ist danach nicht zu beanstanden, insofern dies einen bestimmten Umfang
nicht überschreitet. Es ist zu tolerieren, wenn der Anteil der fachfremden Leistungen
unter 5 % liegt und sich damit im geringfügigen Bereich bewegt. Die gegenteilige Sichtweise
ist nicht mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit vereinbar und verstößt daher gegen
Art. 12 Abs. 1 GG. Die in der GKV geltende Beschränkung der vertragsärztlichen Abrechnung
auf das jeweilige Fachgebiet unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung
ließ das BVerfG jedoch ausdrücklich unberührt.
Gleichwohl wurden in der Folgezeit Überlegungen dahingehend angestellt, dass auch
im vertragsärztlichen Bereich jeder Arzt bis zu 5 % seiner Leistungen aus einem anderen
Fachgebiet erbringen und abrechnen darf. Dieser Sichtweise hat das BSG mit dem vorliegenden
Urteil eine Absage erteilt. Die Qualifizierung bestimmter Leistungen als fachfremd
mit der Folge des Verbotes, sie vertragsärztlich zu erbringen und abzurechnen, ist
mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar. Zwar kann dadurch die berufliche Betätigungsfreiheit
berührt sein. Sie betrifft aber nur Leistungen, die nicht in den Kernbereich ihres
Fachgebiets fallen bzw. für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind.
Deren Ausgrenzung ist bei Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den der Tätigkeitsbeschränkung
zugrunde liegenden Gemeinwohlbelangen, namentlich die fachkompetente Aufteilung fachärztlicher
Zuständigkeiten mit Übersichtlichkeit für die anderen Ärzte und die Patienten sowie
des Gesundheitsschutzes, von vernünftigen Gründen des Gemeinwohls gedeckt.
Verhältnis zwischen Weiterbildungsordnung und Qualitätssicherungsvereinbarungen nach
§ 135 Abs. 2 SGB V
Die Ausfassung des BSG, wonach eine Genehmigung der Durchführung und Abrechnung strahlentherapeutischer
Leistungen in jedem Fall selbst dann ausscheidet, wenn der Vertragsarzt die Voraussetzungen
nach der StrahlendiagV erfüllen würde, weil die Leistungen für den betreffenden Vertragsarzt
fachfremd sind, wirft die Frage nach dem prinzipiellen Verhältnis der ärztlichen Weiterbildungsordnung
zu den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V auf. Mithin stellt
sich die Frage, wie der Sachverhalt zu beurteilen ist, wenn der Arzt zwar nicht über
eine entsprechende Fachgebietsbezeichnung verfügt, gleichzeitig aber die Voraussetzungen
eines Ausnahmetatbestandes in § 9 Abs. 1 StrahlendiagV erfüllt. Mit Blick auf den
Wortlaut der Norm wäre denkbar, dass die Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
einen Erlaubnisvorbehalt zum Verbot der Überschreitung der Fachgebietsgrenzen darstellt.
§ 9 StrahlendiagV regelt gerade, dass und wie bei fehlender Facharztbezeichnung die
erforderliche Qualifikation anderweitig nachgewiesen werden könne. Das BSG ist dieser
Sichtweise nicht gefolgt und löst die Normenkollision – ohne nähere Begründung – dahingehend
auf, dass in der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Qualitätsanforderungen
für die Strahlentherapie formuliert werden, deren Vorliegen notwendige, aber noch
nicht hinreichende Voraussetzung für eine rechtmäßige Erbringung strahlentherapeutischer
Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ist. Zu diesem Ergebnis gelangt
auch die obergerichtliche Rechtsprechung. Demgemäß vermag eine Genehmigung nach § 2
StrahlendiagV, die eine besondere Qualifikation bestätigt, die Fachgebietsgrenzen
nicht aufzuheben.
Die Fachgebietsumgrenzungen können weder durch besondere persönliche Qualifikationen,
durch Sondergenehmigungen der KVen zur Erbringung und Abrechnung weiterer Leistungen,
noch durch berufsrechtliche Berechtigungen zur Führung von Zusatzbezeichnungen erweitert
werden. Vielmehr ist die Bindung des Arztes an die Grenzen des Fachgebietes, für das
er zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, auch bei der
Erteilung von Genehmigungen nach § 2 StrahlendiagV zu beachten, unbeschadet dessen,
dass dieses Erfordernis dort nicht ausdrücklich normiert ist (LSG Baden-Württemberg,
Urt. v. 8.11.2006, Az.: L 5 KA 1894/05; sich anschließend LSG Nordrhein-Westfalen,
Urt. v. 28.5.2015, Az.: L 11 KA 36/11).
Fazit
Für die Zuordnung bestimmter Leistungen zu einem Fachgebiet kommt es entscheidend
darauf an, ob sich diese Leistungen unter die Weiterbildungsinhalte der jeweiligen
Weiterbildungsordnung subsummieren lassen, nach der ein Arzt eine Facharztbezeichnung
erworben hat. Aufgrund der sich im Laufe der Zeit ändernden Inhalte und Ziele der
Weiterbildung in dem jeweiligen Fachgebiet können sich auch die Fachgebietsgrenzen
verändern. Das BSG hat in dieser Entscheidung noch einmal betont, dass Beschränkungen
des Fachgebietes den Arzt auch in seiner Tätigkeit als Vertragsarzt betreffen. Das
Urteil klärt jedoch den Widerspruch zwischen der Weiterbildungsordnung einerseits
und den Qualitätssicherungsvorgaben auf der Grundlage des § 135 Abs. 2 SGB V andererseits
nicht vollständig auf. Der betreffende Arzt muss folglich stets dem entsprechenden
Fachgebiet angehören, um Leistungen der diagnostischen Radiologie, der Strahlentherapie
bzw. der Nuklearmedizin ausführen und abrechnen zu können. Abgesehen von Notfällen
ist eine Leistungserbringung außerhalb des Fachgebietes daher nicht möglich. Sofern
die Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie zusätzliche Anforderungen hinsichtlich
der fachlichen Befähigung und der apparativen Ausstattung vorsieht, muss er diese
ebenfalls erfüllen.
Prof. Dr. Peter Wigge,
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Dipl. jur. Jan Harald Schütz, LL.M.,
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