Palabras clave displasia epifisaria múltiple - compresión del nervio interóseo posterior - subluxación
de la cabeza radial
Introducción
La displasia epifisaria múltiple (DEM) se caracteriza por un retraso en la aparición
de las fisis de crecimiento, con formación irregular y asimétrica de las mismas. A
veces, el diagnóstico se demora hasta la adolescencia, cuando los pacientes refieren
rigidez articular y dolor. Esta condición cursa con osteoartritis de aparición precoz,
y afecta prioritariamente la cadera y el humero proximal.[1 ]
El nervio interóseo posterior (NIP) es la rama terminal, primordialmente motora, del
nervio radial, y se identifica generalmente 5 cm distal al epicóndilo externo.[2 ] Después, desciende y atraviesa la arcada del supinador. La proximidad de este nervio
a la cabeza radial y su paso a través de la arcada del supinador hace que sea susceptible
de lesión y compresión en caso de alteraciones morfológicas en esta articulación.[2 ]
[3 ]
Presentamos el caso de una niña de 14 años afecta de DEM que acudió a nuestra consulta
por debilidad a la extensión de los dedos de reciente aparición.
Caso clínico
Paciente de 14 años remitida por debilidad a la extensión de los dedos de aparición
hacía 6 meses.
A la exploración física, la paciente presentaba codo con 20° de valgo y antebrazo
en varo, con una protrusión anterior de la cabeza del radio, con el antebrazo en pronación
debido a la deformidad ósea. El balance articular era completo. En la escala del Medical
Research Council (MRC), con el antebrazo en pronación, presentaba una debilidad a
la extensión de los dedos y del pulgar, con fuerza de 2/5. La función del tríceps
y de los extensores radiales de la muñeca estaba conservada. No existía afectación
sensitiva, y la paciente no presentaba dolor a nivel de la articulación del codo.
En la radiografía, se evidenciaba una alteración de la morfología del codo y de la
congruencia articular ([Figura 1 ]). En el estudio de ecografía, se observaba una alteración de la ecoestructura y
del grosor del NIP, a nivel de la arcada de Frohse, condicionada probablemente por
un atrapamiento del nervio por la cabeza del radio durante la pronación, que alcanzaba
un área de 0,01 cm2 y un perímetro de 2,9 mm (sus medidas a nivel proximal eran de 0,02 cm2 , y un perímetro de 4,9 mm) ([Figura 2 ]).
Fig. 1 Dismorfia articular con potencial efecto compresivo.
Fig. 2 Imagen ecográfica en la que se visualiza la disminución de calibre del nervio al
pasar por la arcada del supinador.
El electromiograma (EMG) puso de manifiesto un patrón de tipo neurógeno, en músculo
extensor propio del índice y extensor común de los dedos izquierdos, con normalidad
del estudio de conducción sensitiva del nervio radial superficial, compatible con
una afectación del NIP, de curso subagudo/crónico e intensidad leve.
Teniendo en cuenta los datos expuestos, se propuso realizar una neurólisis del NIP
a nivel de la arcada de Frohse. Se realizó un abordaje de Thompson, e, intraoperatoriamente,
se visualizó como el nervio se comprimía durante la pronación del antebrazo a nivel
de la arcada debido a la protrusión de la cabeza radial y a la musculatura suprayacente
([Figura 3 ], [video 1 ]). Tras la apertura del supinador, el nervio se visualizó correctamente, y no se
evidenciaron.
Fig. 3 Imagen intraoperatoria en la que se visualiza el nervio interóseo posterior antes
y después de la neurólisis.
A los 3 meses, de la cirugía la paciente presentaba un puntaje en la escala del MRC
de 3/5, y 8 meses después, de 5/5.
Discusión
La incidencia anual de paresia del NIP es de un 0,03%.[4 ] Este nervio puede verse comprimido intrínsecamente en diferentes localizaciones:
el borde del extensor radial corto de carpo, la arcada vascular de Henry, el borde
del supinador (arcada de Frohse), en el músculo supinador propiamente dicho, o entre
los dos vientres del supinador a nivel más distal. Extrínsecamente, se han descrito
otras causas de compresión, siendo la más frecuente la tumoral (generalmente benigna).[5 ] No obstante, también se ha descrito la distorsión articular como potencial causa
compresiva: Demirel et al.[3 ] describieron un caso de fractura-luxación de Monteggia no diagnosticada en el que
la luxación de la cabeza radial provocaba una paresia del NIP, pero no hemos encontrado
casos descritos consecuentes a DEM.
Teniendo en cuenta las potenciales causas compresivas, además del examen clínico,
se recomienda la realización de pruebas de imagen complementarias para optimizar el
tratamiento. Las radiografías en nuestro caso ya evidenciaban una articulación displásica
con alteración a nivel de la cabeza radial. La ecografía es útil para evidenciar el
nivel de constricción: en su estudio, Raeburn et al.[6 ] relataron que el área seccional media del NIP proximal a la arcada de Frohse era
de 0,022cm2 y, distalmente, de 0,023cm2 . En nuestro caso, se evidenció ecográficamente una constricción a expensas de la
pronación por el supinador (entre sus dos cabezas), reduciéndose el área de sección
en 0,01cm2 con la misma. Esta prueba de imagen potencia su valor diagnóstico cuando se complementa
con el EMG, como en nuestro caso. Debido a la ausencia de dolor en el codo y dismorfia
articular, no se realizó ningún procedimiento complementario sobre dicha articulación.
Las paresias del interóseo posterior en niños son infrecuentes. La subluxación de
la cabeza radial está descrita como una potencial causa compresiva. Nuestro caso sirve
para remarcar el potencial efecto compresivo nervioso (en este caso, del NIP) en pacientes
con DEM debido a la dismorfia articular. Basándose en nuestro caso, la descompresión
por el supinador puede ser suficiente para retomar una función normal. Estos pacientes
requieren, pues, una exploración clínica seriada minuciosa y, en caso de sospecha,
la realización de pruebas de imagen complementarias.
