Palavras-chave
fraturas da tíbia - fraturas do tornozelo - parafusos ósseos - traumatismos do tornozelo
Introdução
As fraturas de Tillaux são fraturas de avulsão do ligamento tibiofibular anteroinferior
(LTFAI) a partir de seu apego tibial e normalmente ocorrem em adolescentes que se
aproximam da maturidade esquelética (12–14 anos). Este padrão de fratura não é visto
comumente em uma população mais velha, uma vez que os ligamentos geralmente falham
antes do osso.[1]
A incidência de fraturas isoladas de Tillaux em adultos ainda não foi quantificada
nos dados atuais, pois tem sido mais comumente observada em associação com outras
lesões. De acordo com a literatura, apenas 7 relatos de casos foram publicados sobre
essa entidade.[2]
A presente revisão da literatura baseada em relatório de caso tem como objetivo relembrar
as informações existentes sobre fraturas isoladas de Tillaux em adultos e fornecer
um sumário sobre seu mecanismo de lesão, diagnóstico e tratamento.
Relato de Caso
Uma mulher de 46 anos deu entrada no pronto-socorro após um trauma doméstico no tornozelo,
com mecanismo de rotação externa. O exame físico revelou sensibilidade e inchaço sobre
o aspecto anterolateral do tornozelo com amplitude passiva normal, mas dolorosa.
As imagens de raio X [(Fig. 1]) e tomografia computadorizada ([Fig. 2]) mostraram uma fratura isolada de Tillaux com 4 mm de deslocamento de fragmentos
e interrupção anterior da sindesmose. A redução e fixação abertas foram realizadas
com 2 parafusos 4.0 cânulados, perpendiculares à linha de fratura por uma abordagem
anterolateral mini-aberta – centrada proximalmente entre tíbia e fíbula. e estendida
distalmente em linha com o quarto metatarso em um plano intermuscular entre peroneus
brevis e tertius. O nervo peroneal superficial corre antes da fíbula e requer identificação
na extensão proximal da incisão.[3]
Fig. 1 Visão de raio X pré-operatório: (A) anteroposterior e (B) lateral.
Fig. 2 Visão da tomografia pré-operatória: (A) coronal e (B) axial.
A imagem fluoroscópica ([Fig. 3]) foi utilizada intraoperatóriamente para confirmar a redução da fratura, o posicionamento
correto dos parafusos e estabilidade sindesmótica com o teste de estresse de rotação
externa negativo.
Fig. 3 Visão de imagem fluoroscópica intraoperatória: (A) anteroposterior e (B) lateral.
No pós-operatório, um gesso de perna curto foi prescrito durante 4 semanas por medo
da falta de cumprimento das instruções em relação à descarga sem peso por parte da
paciente. A mobilização foi autorizada a partir da 4ª semana e o rolamento parcial
de peso foi permitido a partir da 6ª semana, aumentando gradualmente de acordo com
evidências clínicas e radiológicas de consolidação, até a caminhada sob peso total.
Após 4 meses de reabilitação adequada, a paciente apresentou um excelente resultado
clínico e funcional, marcando 80 na escala de Karlsson. A tomografia computadorizada
de controle pós-operatório ([Fig. 4]) confirmou uma cicatrização óssea bem-sucedida.
Fig. 4 Visão da tomografia computadorizada de controle pós-operatório: (A) coronal e (B) axial.
Discussão
Historicamente, esse padrão de fratura tem sido observado na população adolescente
devido ao padrão de progressão do fechamento fiseal e é classificado como uma fratura
de Salter-Harris III através da epífise.[4]
A sindesmose do tornozelo é formada pela tíbia distal e fíbula e é estabilizada por
quatro ligamentos: os ligamentos tibiofibular anterior, transversal e posterior, e
a membrana interossea.[2]
A supinação e a rotação externa (SRE) foram identificadas como o mecanismo mais comum
de lesão; levando à avulsão do local da tíbia anterolateral de fixação do ligamento
tibiofibular inferior anterior. Este mecanismo de lesão é tipicamente dividido em
4 estágios. No entanto, em cenários isolados de fratura de Tillaux, a sequência de eventos termina no estágio 1, uma vez que não há fratura de fíbula,
lesão óssea posterior ou envolvimento medial.[1] Quedas de altura também são descrita como um possível mecanismo de lesão.[2]
As fraturas de Tillaux não deslocadas são muitas vezes quase irreconhecíveis nas projeções
padrão de raios X e podem ser mal diagnosticadas como uma simples entorse devido ao
seu diagnóstico desafiador. Imagens de raio X de estresse e a projeção oblíqua devem
ser usados como ferramentas de diagnóstico suplementares.[1] Recomenda-se também uma avaliação adicional da tomografia computadorizada para determinar
a quantidade de deslocamento, forma de fragmentos de fratura e condições da superfície
articular.[4]
Nas fraturas de Tillaux em adultos, o fragmento avulso é geralmente triangular, enquanto
nas fraturas de Tillaux juvenis é quadrangular.[5]
Um total de três tipos principais de fraturas podem ser diferenciados: (1) fratura
de avulsão extra-articular do LTFAT, (2) fratura da tíbia distal anterolateral com
envolvimento da superfície articular e (3) fratura de impacto do plafona tibial anterolateral.[6]
Fraturas não deslocadas (< 2 mm) sem evidência de instabilidade de sindesmose podem
ser administradas conservadoramente com gessos de perna longa com o pé girado internamente.
Uma vez que o ligamento anteroinferior forte é ligado à fíbula, ele a torna deslocada
e angulada, causando incompetência sindesmótica. Portanto, uma fratura deslocada (>
2 mm) é uma indicação para redução proximal ou aberta, e fixação interna.[7]
O tratamento conservador de fragmentos deslocados leva à osteoartrite não sindicalizada
e pós-traumática. Fraturas de impacto podem levar à necrose avascular secundária do
plafonado tibial anterolateral.[6]
A fixação cirúrgica de fraturas tibiais distal anterolateral deslocadas visa a estabilização
anatômica da sindesmose anterior, restauração da incisura tibial para a fíbula distal
e a superfície articular. Fraturas de tipo 1 podem ser fixadas com uma sutura âncora
ou transóssea, as tipo 2 são fixadas principalmente com parafusos, e as tipo 3 podem
precisar de enxerto ósseo da zona de impacto para restauração da superfície articular
e do revestimento da bunda.[6]
Ainda não está claro se a fíbula deve ser temporariamente fixada na tíbia, mas, independentemente
do tipo de tratamento, a fixação por seis semanas sem permissão para colocar peso
sobre o membro machucado é indicada.[2]
A redução aberta pode ser feita por abordagem anterior ou anterolateral – deve depender
da extensão da linha de fratura. Usando a abordagem anterolateral, uma segunda abordagem
para abordar um componente medial é frequentemente necessária em lesões mais graves.
Por outro lado, usando a abordagem anterior, toda a porção anterior da tíbia distal
é acessível, mas o feixe neurovascular está em maior risco tanto proximal quanto distalmente.[3]
Técnicas de fixação percutânea também foram descritas para tratar essa lesão, predominantemente
entre adolescentes.[8]
A técnica de fixação assistida artroscopicamente foi descrita, mas nenhuma evidência
real da literatura sugere que este método é globalmente superior à redução aberta
tradicional.[9] Representa um método mais preciso com possibilidade de tratamento de qualquer patologia
intra-articular associada, e com um risco menor de infecção, sangramento e danos biológicos
às estruturas.[1]
Por ser uma fratura principalmente intra-articular, a redução anatômica, a estabilidade
absoluta e a mobilização precoce são os fatores mais importantes para garantir um
melhor resultado funcional.[10]
