Palabras Clave
defecto de cobertura - colgajo libre - arteria metatarsiana - reconstrucción de la
extremidad superior - microcirugía
Introducción
Las lesiones graves de los dedos con pérdida de sustancia y exposición de estructuras
nobles son un desafío para los cirujanos de mano, que están orientados siempre a la
reconstrucción. Ya en 1976, Midgley y Entin[1] describieron los principios que han de buscarse ante lesiones complejas del segmento:
largo, fuerza, posición, estabilidad, movilidad y sensibilidad.
La necesidad de conservar y dar coberturas a los dedos ha impulsado el desarrollo
de varias técnicas, que, con respaldo de un acabado conocimiento de la anatomía y
las técnicas microquirúrgicas, hoy nos permiten acceder a colgajos axiales y libres
para la reconstrucción. El desafío es dar coberturas de buena calidad, en lo posible
con sensibilidad, y sin producir lesiones importantes en las zonas dadoras. Estas
coberturas deben tener resultados en tiempos que sean compatibles con el inicio de
movimientos precoces, y permitir una función temprana de la mano lesionada.
El propósito de este reporte es describir la experiencia y el resultado clínico de
la reconstrucción de un dedo anular severamente dañado por una mordedura de perro,
que evolucionó con compromiso infeccioso local.
Reporte de Caso
Un estudiante diestro de 26 años consultó con herida de 4 semanas de evolución en
el dedo anular derecho por mordida de perro. Se manejó la herida con aseo quirúrgico,
tenorrafia del flexor digitorum profundus, y cierre primario. El paciente evolucionó a infección local y necrosis de tejidos
y déficit de cobertura, por lo que se le planteó inclusive la amputación del dígito.
Se realizó aseo quirúrgico y resección del tejido necrótico, lo que evidenció un déficit
de cobertura del aspecto cubital del dedo anular de aproximadamente 4 × 4 cm a nivel
de la segunda falange, con pérdida del paquete neurovascular cubital del dígito, exposición
del aparato flexor, y daño importante del extensor ([Figura 1]). Luego del aseo, el déficit del nervio digital tenía aproximadamente 1,8 cm de
longitud, y estaba sobre un lecho de tejido cicatrizal de dudosa vascularidad. Ambas
articulaciones interfalángicas quedaron conservadas, estables, y con movilidad activa.
Fig. 1 Déficits volar y cubital del dedo medio de la mano derecha al momento del aseo quirúrgico
y desbridamiento.
Luego de evaluar las opciones de tratamiento, se decidió por la reconstrucción del
dedo anular con un colgajo microquirúrgico neurovascular, tomado del primer espacio
del pie, usando los principios anatómicos de un colgajo libre dependiente de la primera
arteria intermetatarsiana, recurso ampliamente usado tanto en la reconstrucción de
pulgares como en defectos del pie.
En el tiempo quirúrgico, luego de completar aseo y desbridamiento, se preparan la
arteria y la vena receptora junto a cabos remanentes de nervio digital cubital del
dedo anular. Se toma molde del déficit considerando su tamaño y forma, y se procede
a tallar el colgajo del primer espacio intermetatarsiano ([Figura 2]). Tras identificar y diseccionar la arteria intermetatarsiana, la red venosa local,
y el nervio sensitivo, se procede a completar la disección del colgajo desde distal
a proximal, aislando solo un pedículo vascular, que se secciona y se libera, con previa
comprobación de su adecuada irrigación ([Figura 3.])
Fig. 2 Planificación y molde del colgajo microquirúrgico, identificación y aislamiento de
la primera arteria metatarsiana dorsal.
Fig. 3 Colgajo libre de la primera arteria metatarsiana dorsal, junto a su pedículo neurovascular.
En la zona receptora se posicionó el colgajo libre fijado con suturas cardinales,
se realizó neurorrafia, arteriorrafia y venorrafia, con Ethilon 9–0 (Ethicon, Inc.,
Bridgewater, NJ, Estados Unidos) bajo visión de microscopio; luego de liberar la pinza
vascular y verificar llene con aspecto no congestivo, se completó la sutura del colgajo
y se aportó el injerto dermoepidérmico para terminar la cobertura en la zona de déficit
remanente ([Figura 4]). Se completó el cierre de la zona dadora con puntos de Ethilon 5–0 y aporte de
injerto de piel total ([Figura 5]).
Fig. 4 Zona dadora (dorso del pie izquierdo), luego del cierre con aporte de injerto de
piel total.
Fig. 5 Colgajo microquirúrgico posicionado, perfundido, luego de anastomosis vascular y
neurorrafia.
Luego de completar la curación con apósitos estériles, la mano fue inmovilizada con
una valva de yeso y elevada. Tras dos días de observación, se dio el alta para cuidados
en domicilio.
A los doce días, se iniciaron los ejercicios de flexión del dedo receptor. A las 4
semanas, se logró flexión de la articulación interfalángica proximal (IFP) del dedo
anular hasta 30°, y se constató que el colgajo estaba vivo, y los injertos de piel
en la zona receptora estaban vivos y adheridos. Se inició la kinesioterapia. A las
6 semanas se confirmo la vitalidad del colgajo y se iniciaron los vendajes compresivos.
A los 3 meses, el paciente lograba flexión de la articulación IFP hasta 90°, y había
recuperado la sensibilidad de las zonas del colgajo y la distal ([Figura 6]). El paciente siguió con el control y la rehabilitación kinésica, y acudió al control
a los dos años de evolución, cuando presentó flexión completa de la articulación IFP,
e injerto estéticamente adecuado, sensible, sin molestias en la zona dadora y tolerando
el mismo nivel de actividad deportiva anterior a la cirugía ([Figura 7]).
Fig. 6 Dedo anular de la mano derecha a los dos años de evolución en extensión (A) y flexión (B).
Fig. 7 Zona dadora (dorso del pie izquierdo) a los dos años de evolución.
En cuanto a complicaciones, solo refirió la rigidez no recuperable de la articulación
interfalángica distal, que fue atribuida a las adherencias del aparato extensor durante
el proceso infeccioso y la necrosis inicial; sin embargo, es bien tolerada por el
paciente, quien refiere que no le impide de tener una vida normal ni dificulta sus
actividades de la vida diaria.
Discusión
Frente a lesiones de los dedos con pérdidas de sustancia y exposición de estructuras
nobles, como tendones o huesos, la amputación ha sido muchas veces el tratamiento
de elección.
Las técnicas de reconstrucción con colgajos microquirúrgicos hoy representan una nueva
oportunidad para este tipo de lesiones, y, entre las posibilidades, hay colgajos pediculados
y libres.
En este caso, se consideró el uso de un colgajo axial homodigital o intermetacarpiano,
pero el defecto de 4 × 4 cm, que comprometía aproximadamente el 70% del diámetro del
dedo, hacía desaconsejar su uso. El colgajo axial homodigital ha sido descrito para
defectos de hasta 2,5 × 3 cm, lo que era insuficiente para este caso.[2] Además, el compromiso de una arteria colateral por la lesión impidió que se dispusiera
de su par para un colgajo homodigital, pues, durante su toma, se pondría en riesgo
el nervio digital restante.
Los colgajos basados en las arterias metacarpianas dorsales han evolucionado según
el conocimiento de la anatomía vascular, y se han extendido sus zonas de uso habitual
hacia distal en los dígitos;[3] sin embargo, nuevamente, su área era insuficiente para el defecto presentado en
nuestro caso, que rondaba los rangos de 6,5 × 1,5 cm.[4]
Otra opción, y que requiere dea microcirugía, es el uso de colgajos libres. Para la
cobertura de defectos de la mano y dígitos, los colgajos libres aportan múltiples
beneficios para el paciente, entre los cuales destacan el hecho de evitar la morbilidad
local en el sitio donante, opciones con mejor cosmesis por calidad de piel, y áreas
de cobertura mayores a las que se podría logar con un colgajo local. Ya desde 1994,
cuando Gottlieb y Krieger[5] acuñaron el término elevador reconstructivo, se extendió el concepto de que la opción de cobertura debe adecuarse a las necesidades
funcionales que impone el defecto, incluso cuando suponga el desafío de omitir opciones
más “simples”, que pudieran no ser las más adecuadas para cada caso.[2]
En el caso del colgajo elegido, podemos entregar un colgajo sensibilizado, que sabemos
que es importante para el lado cubital de un dedo anular. En nuestro caso, se trató
un defecto de 1,8 cm de longitud del nervio digital cubital, sobre un lecho de baja
vascularidad, por infección reciente, y se lograron resultados satisfactorios y funcionales
para el paciente. La utilidad de los injertos nerviosos vascularizados en el contexto
de las lesiones en tejido cicatrizal avascular ha sido descrito en la literatura.[6]
[7]
El tamaño del defecto de cobertura era de 4 × 4 cm aproximadamente, con compromiso
de 70% de la circunferencia del dígito a nivel de la segunda falange, y, como discutimos,
los colgajos homodigitales o pediculados regionales, no podrían solucionar nuestro
problema, y llevan a la necesidad de plantear un colgajo microquirúrgico libre frente
al riesgo de una casi segura amputación del dígito.
El colgajo neurovascular de la primera arteria metatarsiana ya había sido descrito
en 1977 por May et al.[8] a partir de su estudio cadavérico, en que se observó la presencia consistente de
ramas arteriales comunicantes en la zona delprimer espacio intermetatarsiano, lo que
permitió la mantención de la irrigación de la zona luego de la sección de la primera
arteria metatarsiana dorsal; además, los autores[8] describieron la presencia de ramas sensitivas dorsales provenientes del nervio peroneo
profundo que inervan la zona.
La anatomía y variantes de las arterias metatarsianas han sido estudiadas, lo que
permitió que se estableciera un patrón para su disposición según su relación con el
músculo interóseo del primer espacio; puntualmente, en el caso descrito aquí, se refiere
a una arteria tipo 1 de Gilbert,[9] con un origen independiente de las arterias metatarsianas dorsales y plantares,
lo que facilita mucho la disección. Más recientemente, Hou et al.[10] han propuesto una nueva clasificación, que, además de referirse al origen y al trayecto
de la arteria metatarsiana dorsal, también incluye sus ramas principales. Los colgajos
basados en la primera arteria metatarsiana dorsal han sido ampliamente utilizados
localmente para la cobertura de defectos del dorso, planta y ortejos, especialmente
en flujo reverso. Excluyendo el uso de este colgajo para la reconstrucción del pulgar,[11] su uso, bajo técnica microquirúrgica para la cobertura de la mano, si bien más infrecuente,
ha sido descrito en la literatura. Desde la publicación inicial de May et al.,[8] su uso ha aparecido escasamente. Rose y Kowalski[12] publicaron su serie de 5 casos de lesiones de dígitos con déficit del nervio digital,
en la que usaron el colgajo libre derivado de la primera arteria intermetatarsiana,
con buenos y excelentes resultados y escasas complicaciones, usando el potencial sensitivo
del colgajo en la recuperación de la sensibilidad en déficits entre 5 cm y 8 cm.[12] La versatilidad del colgajo también ha sido mostrada incluso en defectos de múltiples
dígitos, incluyendo injerto de nervio sensitivo y tendón del extensor halluxis brevis para la reparación de defectos múltiples en mano gravemente lesionada.[13]
Conclusión
Las lesiones de dedos con extenso daño y pérdida de sustancia representan un desafío
para nuestra especialidad. Muchas veces, la amputación es una solución eficaz, pero
la reconstrucción también debe ser un tratamiento a considerar.
El uso de colgajos locales muchas veces nos ayuda en la solución de estos problemas,
pero hemos visto que tienen algunas limitaciones.
Presentamos un caso en que el uso de un colgajo libre microquirúrgico fue la alternativa
elegida. Los colgajos libres compuestos nacidos del eje vasculonervioso de la primera
arteria intermetatarsiana han sido ampliamente usados en la reconstrucción de la mano,
y su aplicación como un colgajo modelado a nuestra lesión permitió una solución adecuada,
eficaz y eficiente.
