Palabras Clave
patela - fractura conminuta - placa malla - fractura patelar difícil
Introducción
Las fracturas patelares representan del 0,7% al 1% de todas las fracturas.[1]
[2] Las fracturas conminutas corresponden al patrón C3 en la clasificación del Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA).[3] Este subtipo es el más frecuente, y representa el 25% del total.[3]
El tratamiento de las fracturas de patela busca restaurar la función del aparato extensor
y obtener una reducción articular anatómica junto con una fijación estable que permita
una rehabilitación precoz. Lograr estos objetivos resulta ser más complejo en el caso
de fracturas de patela conminutas,[4] pues aún no existe un consenso en cuanto a su manejo quirúrgico.[5] La patelectomía total o parcial ha sido una alternativa utilizada en el pasado para
el manejo de estas fracturas;[6]
[7]
[8]
[9] sin embargo, puede resultar en la pérdida de hasta el 49% de la fuerza cuadricipital,[10]
[11] y se reportan malos resultados con su uso.[10]
[12] Actualmente, el objetivo es preservar la totalidad de la patela y, para esto, han
surgido variadas técnicas quirúrgicas y combinaciones de implantes que buscan lograr
mejores resultados clínicos y una menor tasa de complicaciones.
Diversos autores han reportado sus resultados al utilizar diversas técnicas para el
manejo de fracturas C3 de patela, y destacan el uso de obenque aumentado con cerclaje,[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18] concentrador patelar de nitinol,[19]
[20]
[21] obenque aumentado con placas para minifragmentos (de 1,5 mm a 2,0 mm),[22]
[23]
[24]
[25] y el uso de placas malla (o mesh plates, en inglés).
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de fractura conminuta de patela manejado
mediante reducción y osteosíntesis utilizando una placa malla; además, describimos
la técnica quirúrgica y finalizamos con una revisión de la literatura actual acerca
de este tipo de implante.
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación
de este caso y de las imágenes que lo acompañan.
Caso Clínico
Paciente masculino, de 26 años, sano, quien sufrió atropello por automóvil a baja
velocidad, que provocó caída con apoyo en la extremidad superior derecha y golpe directo
en la cara anterior de la rodilla izquierda.
Evaluado en el Servicio de Urgencias de nuestro centro, ingresó en silla de ruedas,
con imposibilidad de marcha. Al examen físico, destacó aumento de volumen, dolor a
la palpación patelar, y no lograba extensión activa de la rodilla izquierda. En estudio
con radiografías y tomografía axial computarizada (TAC), se diagnosticó fractura conminuta
de patela izquierda de tipo C3 según la clasificación de la AO/OTA y luxofractura
de Rolando del pulgar derecho. Se complementó la planificación preoperatoria con reconstrucción
tridimensional (3D) de la TAC de la rodilla izquierda ([Figura 1]). Una semana tras el accidente, se efectuó la reducción y osteosíntesis de ambas
fracturas en un mismo tiempo quirúrgico.
Fig. 1 Estudio preoperatorio con reconstrucción 3D de TAC de rodilla izquierda.
Técnica Quirúrgica
Con el paciente en decúbito supino, se efectúa una incisión longitudinal en línea
media desde el borde proximal hasta el borde distal de patela. Tras una disección
cuidadosa por planos se identifica una retinaculotomía traumática medial y foco de
fractura patelar conminuta de múltiples fragmentos. Después, se realizan aseo y curetaje
cuidadosos del foco de fractura con cucharilla y suero fisiológico. Se reseca un pequeño
fragmento no sintetizable de la faceta medial. Entonces, se reduce la fractura utilizando
pinzas y tres agujas de Kirschner transitorias. Se verifica la reducción adecuada
mediante una palpación directa a través de la retinaculotomía traumática presente
y mediante radioscopía.
Paralelamente, en mesa accesoria, se prepara la placa malla de 2,4 mm/2,7 mm de la
caja LCP Compact Foot (DePuy Synthes, Raynham, MA, Estados Unidos). Se posiciona la
placa sobre la fractura reducida ([Figura 2]), y después se efectúan cortes y el moldeado definitivo. Ya con su tamaño cefalocaudal
definido, se efectúan curvaturas en sus extremos medial y lateral, que permiten la
colocación de tornillos en el plano coronal. Para el posicionamiento definitivo de
la placa, se utilizan agujas olivadas transitorias, las cuales permiten el afrontamiento
de la placa contra el hueso ([Figura 3]). Tras verificar nuevamente la reducción y el posicionamiento adecuado de placa
malla bajo radioscopia, se realiza la fijación definitiva con tornillos de manera
selectiva, y se logra la fijación de los fragmentos conminutos. Tras la colocación
de los tornillos, es fundamental verificar la indemnidad de la superficie articular
sin el paso de estos mediante palpación directa y radioscopia. Finalmente, con el
fin de optimizar la estabilidad, se sintetiza el fragmento distal con tornillo canulado
de 3,5 mm de distal a proximal. Se prueba la osteosíntesis logrando flexión de hasta
30° sin pérdida de reducción, y se finaliza con aseo y cierre por planos.
Fig. 2 Presentación placa malla sobre fractura reducida para posterior ejecución de cortes
y moldeo final.
Fig. 3 Afrontamiento y fijación transitoria de placa malla utilizando agujas olivadas.
Resultados
El paciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones en el postoperatorio inmediato.
Se inició rehabilitación de la marcha mediante carga a tolerancia con bastón a izquierda
y muleta adaptada a derecha junto con rango de movimiento (ROM) pasivo de 0° a 30°
por 2 semanas; luego, se inició el ROM progresivo. En el control a los 3 meses, el
paciente presentaba un ROM de 0° a 115°, con el aparato extensor indemne, y lograba
elevación de pierna extendida sin dificultad ([Figuras 4(A],B)). La radiografía y la TAC de control mostraron adecuada reducción articular y
signos de consolidación avanzada ([Figuras 5], [6(A,B)]). El paciente fue dado de alta a los 4 meses desde su accidente.
Fig. 4 (A,B) En el control a los 3 meses, el paciente presentaba ROM de 0° a 119°, con el aparato
extensor indemne, y lograba elevación de la pierna extendida sin dificultad.
Fig. 5 Radiografía anteroposterior de rodilla que ejemplifica el posicionamiento de la placa,
moldeada en relación a la patela con la fractura conminuta reducida.
Fig. 6 (A,B) Cortes coronal y sagital de TAC de rodilla, que evidencian adecuada reducción articular
y signos de consolidación avanzada.
Discusión
Las fracturas conminutas de patela son un desafío para el cirujano, pues, al tratarse
de fracturas articulares el objetivo de su tratamiento es la reducción anatómica con
un constructo estable que permita una rehabilitación precoz. Como alternativas de
tratamiento, aparecen el uso de obenque con cerclaje, tornillos individuales para
cada fragmento, y placas anatómicas y no anatómicas entre otras.
El obenque es la técnica clásica de osteosíntesis para fracturas transversas de patela.
En casos seleccionados de fracturas con conminución, pueden ser de ayuda al no requerir
gran destreza técnica y requerir implantes disponibles en casi todos los centros.[18]
[26]
[27]
[28] La desventaja de esta técnica es que no todas las fracturas conminutas son candidatas
a osteosíntesis con esta técnica, pues trazos de fractura multidireccionales pueden
cizallar con la aplicación de tensión al obenque. Es por esto que se puede agregar
un cerclaje para contener los fragmentos no sintetizables con el obenque y, de esta
forma, aumentar la estabilidad del constructo. Otra desventaja es la alta tasa de
retiro, que, dependiendo de la serie, puede alcanzar hasta un 60%.[1]
La síntesis con tornillos independientes es útil para solidarizar fragmentos medianos
y, de esta manera, disminuir la complejidad de la fractura. Sirve como complemento
a otras técnicas, como el uso de obenques o placas.[29]
Por último está el uso de placas, que varían desde placas de minifragmentos hasta
placas anatómicas o también de malla. Las placas de minifragmentos han sido estudiadas
por distintos autores,[5]
[25]
[30] y tienen diferentes configuraciones posibles, pero son limitadas en el posicionamiento
de tornillos para cada fragmento. Para solucionar ese problema, se diseñaron las placas
anatómicas de patela, que son más versátiles a la hora de sintetizar cada fragmento
con un tornillo.[22]
[23]
[24]
[31]
[32]
[33] Por su parte, las placas malla permiten múltiples configuraciones para los tornillos,
con una verdadera adaptación a la anatomía de manera individualizada.[23]
[34]
[35]
[36]
[37]
[38] Estas placas son implantes utilizados habitualmente en cirugía maxilofacial, de
columna, y neurocirugía; sin embargo, desde el 2015, se ha ampliado su uso para la
fijación de fracturas de patela, con buenos resultados reportados.[35]
[36]
[38]
[39] Poseen características que las convierten en un método de osteosíntesis con algunas
ventajas por sobre los métodos tradicionales de fijación. Entre esas características
destacan sus múltiples orificios diseñados para la colocación de tornillos bloqueados
de ángulo variable, su estructura fácilmente contorneable y a la vez resistente, lo
que permite que se adapte a la anatomía del paciente,[35] y, por último, su bajo perfil, que facilita su colocación subcutánea.[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
Estudios biomecánicos[30]
[34]
[40]
[41]
[42] han evaluado el uso de estas placas en el tratamiento de fracturas de patela, y
muestran resultados comparables e incluso superiores en cuanto a fuerza necesaria
para el fallo en comparación al tratamiento estándar con tornillos y alambres.
Las fracturas de patela conminutas son candidatas al manejo con placas malla, pues
estas pueden facilitar la manipulación, reducción y fijación de múltiples fragmentos.
Los resultados preliminares han mostrado desenlaces favorables y una baja tasa de
complicaciones.[28] Lorich et al.[39] presentaron el uso de estas placas para el tratamiento de una serie de 9 pacientes
con fracturas de patela complejas (2 con fractura patela de tipo 34-C1 y 7 con fractura
patela de tipo 34-C3 de la AO/OTA). Los autores[39] utilizaron una placa malla que abarcaba circunferencialmente la mitad lateral de
la patela, lo que proporcionó una fijación multiplanar, bicortical de distal a proximal
y de lateral a medial; mientras que la fijación de anterior a posterior fue unicortical,
sin comprometer la superficie articular. La placa se fija a la patela mediante una
combinación de tornillos compresivos de 2,4 mm y 2,7 mm, y se busca proporcionar compresión
y una estabilidad absoluta de los fragmentos principales de la fractura. Una observación
directa y palpación mediante una artrotomía parapatelar lateral permite verificar
la reducción y que se ha respetado la superficie articular. De manera alternativa,
la eversión patelar en fracturas conminutas también cumple un rol al evaluar la reducción
de los fragmentos, siendo descrita en algunos estudios.[32]
[41]
[42]
[43] En su serie, Lorich et al.[39] reportaron consolidación en los 9 casos, con un tiempo promedio de 23 semanas. Todos
lograron ROM completo, y solo uno de los pacientes requirió retiro de la osteosíntesis.
Singer et al.[38] reportaron buenos resultados con el uso de estas placas en una serie de nueve pacientes
con fracturas conminutas cerradas de patela. El tiempo promedio de consolidación fue
de diez semanas. Solo un paciente no recuperó ROM completo, alcanzando ROM de 10°
a 90°. Los puntajes funcionales (en la escala de Lysholm y el promedio posoperatorio
en la escala de Böstman) mostraron resultados buenos y excelentes en 4 y 5 pacientes
respectivamente. Ninguno de los pacientes requirió de una reintervención o retiro
de osteosíntesis.
Siljander et al.[38] describieron una serie retrospectiva de 16 pacientes con fracturas de patela (75%
de fracturas de patela conminuta) fijadas con placas malla, y no observaron pérdidas
de reducción o fallas de osteosíntesis, a pesar de un protocolo de rehabilitación
sin restricciones. Todas las fracturas presentaban consolidación a los 3 meses de
seguimiento, y los ROMs fueron de 0° de extensión hasta una flexión promedio de 138°
(rango: 115° a 151°), con una diferencia promedio de 4,8° en comparación con el ROM
contralateral.
El uso de estas placas de bajo perfil reduce significativamente una de las complicaciones
más frecuentes de las fracturas de patela, la osteosíntesis sintomática, y disminuye
la necesidad de una reintervención.[38] Se ha reportado una tasa de reintervención de un 37% para osteosíntesis sintomática
utilizando agujas de Kirschner[44] y banda de tensión;[45] por otro lado, estudios[28]
[36]
[38] en los cuales se utilizan placas malla no han reportado este tipo de complicaciones
o la necesidad de un nuevo procedimiento. Entre las posibles explicaciones para esto
se encuentran el bajo perfil de la placa, su fácil maleabilidad, y su diseño de rejilla,
el cual permite que las partes blandas se hernien a través de sus espacios, evitando
la prominencia de la misma.[38] Por otro lado, el grupo de Volgas y Deger,[35] en su serie de 16 pacientes tratados con placas malla, observaron 5 casos de retiro
de osteosíntesis por dolor. A pesar de esto, sus resultados en cuanto a consolidación
y ROMs fueron satisfactorios, por lo que concluyeron[35] que estas placas son una alternativa a considerar al momento de enfrentarse con
una fractura de patela conminuta, o bien una no unión de fractura patelar.
Un estudio reciente, de Vajapey et al.,[28] reportó el uso de placas malla de muy bajo perfil con grosor de 0,4 mm (MatrixNEURO,
DePuy Synthes) para el manejo de fracturas de patela complejas. Estas placas, comúnmente
utilizadas en cirugías craneofaciales, fueron el método de fijación elegido para tratar
cuatro casos de fracturas de patela severamente conminutas. Los autores[28] reportaron resultados promisorios con el uso de este implante, pues tres de cuatro
pacientes iniciaron ejercicios de movilidad tempranamente, y no se presentaron complicaciones
posoperatorias; ningún paciente requirió retiro de osteosíntesis.
Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el pequeño número de casos incluidos,
por lo que se sugiere la realización de estudios comparativos con una mayor muestra
para establecer resultados acerca de las placas malla convencionales versus las placas malla de muy bajo perfil.
Conclusión
Presentamos un caso de fractura conminuta de patela manejada con el uso de una placa
malla y un tornillo canulado asociado, evitando de esta forma la patelectomía parcial
y sus posibles complicaciones. El paciente evolucionó de manera satisfactoria, y logró
la consolidación y la rehabilitación precoz esperadas. El manejo de las fracturas
conminutas de patela continúa siendo un desafío, por lo que se han propuesto variadas
opciones para su tratamiento. Una alternativa atractiva para el manejo de estas lesiones
es el uso de las placas malla, que muestran resultados favorables y una baja tasa
de complicaciones en la literatura revisada. Sin embargo, se requiere la realización
de estudios con muestras mayores para sacar conclusiones sobre el uso de este implante;
por ahora, parece ser una elección prometedora para la resolución de casos complejos.
