Palavras-chave
fatores de risco - fraturas por osteoporose - osteogênese imperfeita - osteoporose
- sarcopenia
Introdução
As fraturas por fragilidade se caracterizam por serem lesões decorrentes de um trauma
de baixa energia, geralmente queda de mesmo nível, que possivelmente não resultariam
em fratura no caso de uma estrutura óssea saudável.[1] No mundo ocidental, aproximadamente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens, acima
de 50 anos, sofrerá uma fratura no seu tempo restante de vida.[2] Essas fraturas ocorrem mais comumente no quadril, coluna e punho, acometendo principalmente
a população idosa, devido à maior incidência de osteoporose.[3] Tais fraturas podem levar a sérias complicações, diminuindo a qualidade de vida
do paciente, bem como representando risco de vida em alguns casos. Além disso, o custo
de tratamento dessas fraturas para o sistema da saúde é elevado, visto que a chance
de complicações é considerável e, em alguns casos, se faz necessário internação e
tratamento cirúrgico.[4]
[5]
Além da osteoporose, mais recentemente, a sarcopenia tem sido correlacionada ao aumento
da probabilidade de um indivíduo vir a sofrer uma fratura por fragilidade.[6] A sarcopenia é definida por uma diminuição da massa muscular, levando à diminuição
da capacidade de desempenho das atividades diárias e aumento na probabilidade de desfechos
desfavoráveis como quedas, fraturas e morte.[7] O European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) descreve o escore
SARC-F como uma triagem para sarcopenia, sendo uma ferramenta de baixo custo, de moderada
sensibilidade e alta especificidade para predizer baixa massa muscular na população
estudada.[6]
[8]
[9]
[10] Esta é uma ferramenta útil para uso na prática clínica, de forma a prevenir a ocorrência
de fratura por fragilidade.
O objetivo deste estudo foi relacionar o escore SARC-F dos pacientes com a presença
ou não de fratura por fragilidade.
Materiais e métodos
Este foi um estudo observacional, analítico, aprovado pelo comitê de ética, sob o
parecer de número 4.463.378–CAAE- 39467220.5.0000.5362.
Foram incluídos no presente estudo pacientes acima de 60 anos de idade, atendidos
no ambulatório do nosso hospital no período de janeiro a junho de 2021, que apresentavam
fratura por fragilidade devido à queda de mesmo nível; ou que nunca tivessem sofrido
nenhuma fratura por fragilidade; e que concordaram em participar do estudo e assinaram
o termo de consentimento.
Foram excluídos do estudo pacientes cujas fraturas eram decorrentes de trauma de alta
energia; pacientes com alteração de cognição ou memória de modo que não fossem capazes
de responder ao questionário; pacientes com deformidades ou limitações motoras em
membros inferiores prévias à fratura; e fraturas por fragilidade ocorridas há mais
de 6 meses.
Os pacientes foram alocados em 2 grupos de 50 pacientes cada:
a) Grupo controle: pacientes que nunca sofreram fratura por fragilidade;
b) Grupo fratura: pacientes que sofreram fratura por fragilidade.
Intervenção
Além das variáveis demográficas, foram coletadas informações quanto ao índice de massa
corporal dos pacientes, a data da fratura, se houve tratamentos prévios para osteoporose
ou sarcopenia, presença ou não de tabagismo.
O escore SARC-F foi a principal ferramenta de coleta de dados do estudo utilizada
para identificar pacientes com alto risco de sarcopenia. O SARC-F avalia a força muscular,
a necessidade da assistência para caminhar, a capacidade de levantar-se de uma cadeira,
subir escadas e a frequência de quedas. Cada item pode ser pontuado de 0 a 2, sendo
0 nenhuma dificuldade, 1 alguma dificuldade, e 2 muita dificuldade ou incapaz de realizar.
No item quedas, 0 corresponde a nenhuma queda, 1 corresponde de 1 a 3 quedas e 2 corresponde a 4
ou mais quedas. O escore final pode variar de 0 a 10, sendo que a pontuação ≥ 4 é
considerada preditiva de sarcopenia ([Tabela 1]).
Tabela 1
|
COMPONENTES
|
PERGUNTAS
|
PONTUAÇÃO
|
|
Força
|
Qual é a sua dificuldade em levantar ou carregar 4kg?
|
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muito ou incapaz = 2
|
|
Assistência ao caminhar
|
Qual é a sua dificuldade em caminhar através de um quarto?
|
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muito, com ajuda ou incapaz = 2
|
|
Levantar da cadeira
|
Qual é a sua dificuldade em sair da cama ou da cadeira?
|
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muito ou incapaz sem ajuda = 2
|
|
Subir escadas
|
Qual é a sua dificuldade em subir 10 degraus?
|
Nenhuma = 0
Alguma = 1
Muito ou incapaz = 2
|
|
Quedas
|
Quantas vezes você caiu no último ano?
|
Nenhuma = 0
1 a 3 quedas = 1
4 ou mais quedas = 2
|
Os pacientes do grupo controle responderam ao questionário SARC-F quando passavam
por consulta ambulatorial devido a outras patologias ortopédicas (gonartrose, coxartrose,
lesões crônicas no ombro, fratura de falanges etc.). Os pacientes do grupo fratura responderam ao questionário SARC-F no momento da primeira consulta de retorno ambulatorial,
sendo orientados a dar as respostas de acordo com seu estado funcional imediatamente
antes de sofrer a fratura. Todos os questionários foram aplicados pessoalmente pelos
pesquisadores.
Análise estatística
Os resultados obtidos no estudo foram descritos por média, desvio padrão, mínimo e
máximo (variáveis quantitativas) ou por frequências e percentuais (variáveis categóricas).
Para idade foram considerados os 2 pontos de corte, 65 e 73 anos.
Para SARC-F foram consideradas as classificações 0 ou > 0 e as classificações 0, 1
ou > 1.
Para os componentes do SARC-F (força, assistência ao caminhar, levantar-se da cadeira,
subir escadas e quedas) foram agrupadas as classificações 1 e 2, ou seja, foram consideradas
as classificações nenhuma ou alguma/muito ou incapaz). A medida de associação estimada foi a razão de chances (RC) para a qual foi apresentado
intervalo de confiança de 95%. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa
computacional Stata/SE v.14.1. (StataCorp LLC, College Station, TX, EUA).
Resultados
Dos 100 pacientes avaliados, a média de idade foi de 70,1 anos, sendo 58 pacientes
(58%) do gênero feminino. Dos 50 pacientes que sofreram fratura por fragilidade, a
fratura de rádio distal foi a mais prevalente (64%), sendo as demais fraturas de fêmur
proximal (36%) ([Tabela 2]).
Tabela 2
|
CARACTERÍSTICAS
|
N (%)
|
|
Gênero
|
Masculino
|
42
|
|
Feminino
|
58
|
|
Idade
|
≤ 65
|
33
|
|
> 65
|
67
|
|
Fratura por fragilidade
|
Sim
|
50
|
|
Não
|
50
|
|
Local da fratura
|
Rádio distal
|
32
|
|
Fêmur proximal
|
18
|
Presença de fratura por fragilidade versus pontuação do SARC-F
Observou-se uma diferença estatisticamente significante entre a presença de fratura
por fragilidade e a pontuação do SARC-F (p < 0,001), ou seja, pacientes que sofreram fratura por fragilidade apresentaram uma
pontuação maior de SARC-F ([Tabela 3]).
Tabela 3
|
Presença de fratura
|
N
|
Pontuação do SARC-F Média
|
Valor de p
[*]
|
|
Não
|
50
|
0,66
|
< 0,001
|
|
Sim
|
50
|
2,86
|
Ajustou-se uma curva receiver operating characteristics (ROC) para a pontuação do SARC-F considerando a presença ou não de fratura. A área
abaixo da curva correspondeu a 0,83, apresentando significância estatística (p < 0,001), indicando que a pontuação do SARC-F discrimina a presença ou não de fratura
([Fig. 1]).
Fig. 1 Curva receiver operating characteristics para a pontuação de SARC-F considerando a presença ou ausência de fratura.
O ponto de corte indicado pelo ajuste da curva ROC foi igual a 0. A pontuação no SARC-F
igual a 0 está associada à ausência de fratura, e a pontuação > 0 está associada à
presença de fratura. A sensibilidade deste ponto de corte é igual a 90% e a especificidade
é igual a 64%.
Presença de fratura por fragilidade versus idade dos pacientes
Houve uma diferença estatisticamente significante entre a presença de fratura por
fragilidade e a idade dos pacientes (p < 0,001), ou seja, pacientes que sofreram fratura por fragilidade apresentaram a
maior média de idade ([Tabela 4]).
Tabela 4
|
Presença de fratura
|
N
|
Idade (anos)
|
p
[*]
|
|
Média (desvio padrão)
|
|
Não
|
50
|
66,4 (±4,3)
|
< 0,001
|
|
Sim
|
50
|
73,8 (±7,5)
|
Ajustou-se uma curva ROC para a idade dos pacientes considerando a presença ou não
de fratura. A área abaixo da curva correspondeu a 0,79 apresentando significância
estatística (p < 0,001), indicando que a idade dos pacientes discrimina a presença ou não de fratura
([Fig. 2]).
Fig. 2 Curva receiver operating characteristics para a idade dos pacientes considerando
a presença ou ausência de fratura.
O ponto de corte indicado pelo ajuste da curva ROC foi igual a 73 anos de idade. Idade
≤ 73 anos está associada a ausência de fratura, e idade > 73 anos está associada a
presença de fratura. A sensibilidade deste ponto de corte é igual a 56% e a especificidade
é igual a 96%. Se o ponto de corte for igual a 65 anos, a sensibilidade é igual a
82% e a especificidade é igual a 48%.
Associação de variáveis demográficas e variáveis clínicas com a pontuação do SARC-F
Conforme a [Tabela 5], das variáveis analisadas, a idade, o gênero e o tratamento para osteoporose apresentaram
significância estatística. Ou seja, quanto mais idoso o paciente, maior foi a pontuação
do SARC-F (p = 0,020); as mulheres apresentaram uma maior pontuação do SARC-F (p = 0,02); e pacientes submetidos a tratamento para osteoporose apresentaram uma maior
pontuação do SARC-F (p = 0,001).
Tabela 5
|
Variáveis
|
Categoria
|
N
|
Pontuação do SARC-F
|
p[*]
|
|
Média
|
|
Idade (anos)
|
≤ 65
|
33
|
1,03
|
0,020
|
|
> 65
|
67
|
2,12
|
|
Gênero
|
Feminino
|
58
|
2,29
|
0,002
|
|
Masculino
|
42
|
1,02
|
|
IMC (kg/m2)
|
<25
|
28
|
2,36
|
0,126
|
|
≥ 25
|
72
|
1,53
|
|
Tratamento para osteoporose
|
Não
|
71
|
1,20
|
0,001
|
|
Sim
|
29
|
3,14
|
|
Tabagismo
|
Não
|
51
|
1,94
|
0,105
|
|
Sim/Ex-fumante
|
49
|
1,57
|
Avaliação de fatores associados à fratura
Para as variáveis categóricas, os percentuais foram calculados em relação aos totais
nas linhas (coluna n), ou seja, somam 100% em cada linha ([Tabela 6]).
Tabela 6
|
Variável
|
Categoria
|
N
|
Presença de fratura
|
Valor de p
[*]
|
OR (IC95%)
|
|
Não
|
Sim
|
|
Idade (anos)
|
< 73 (ref)
|
70
|
48 (68,6%)
|
22 (31,4%)
|
<0,001
|
30,6 (6,68–140)
|
|
(Curva ROC)
|
≥ 73
|
30
|
2 (6,7%)
|
28 (93,3%)
|
|
Idade (anos)
|
< 65 (ref)
|
33
|
24 (72,7%)
|
9 (27,3%)
|
0,002
|
4,21 (1,69 - 10,4)
|
|
≥ 65
|
67
|
26 (38,8%)
|
41 (61,2%)
|
|
Gênero
|
Masculino (ref)
|
42
|
33 (78,6%)
|
9 (21,4%)
|
<0,001
|
8,84 (3,49 - 22,4)
|
|
Feminino
|
58
|
17 (29,3%)
|
41 (70,7%)
|
|
IMC (kg/m2)
|
≥ 25 (ref)
|
72
|
41 (56,9%)
|
31 (43,1%)
|
0,029
|
2,79 (1,11–7,01)
|
|
<25
|
28
|
9 (32,1%)
|
19 (67,9%)
|
|
Tratamentos para
osteoporose
|
Não (ref)
|
71
|
43 (60,6%)
|
28 (39,4%)
|
0,002
|
4,83 (1,82 - 12,8)
|
|
Sim
|
29
|
7 (24,1%)
|
22 (75,9%)
|
|
Tabagismo
|
Não
|
51
|
20 (39,2%)
|
31 (60,8%)
|
0,029
|
2,45 (1,09–5,47)
|
|
Sim/Ex (ref)
|
49
|
30 (61,2%)
|
19 (38,8%)
|
|
Força
|
0 (ref)
|
84
|
47 (56%)
|
37 (44,1%)
|
0,012
|
5,51 (1,46 - 20,8)
|
|
1 ou 2
|
16
|
3 (18,8%)
|
13 (81,3%)
|
|
Assistência ao caminhar
|
0 (ref)
|
85
|
46 (54,1%)
|
39 (45,9%)
|
0,059
|
3,24 (0,96–11,0)
|
|
1 ou 2
|
15
|
4 (26,7%)
|
11 (73,3%)
|
|
Levantar-se da cadeira
|
0 (ref)
|
78
|
46 (59%)
|
32 (41%)
|
0,002
|
6,47 (2,00 - 20,9)
|
|
1 ou 2
|
22
|
4 (18,2%)
|
18 (81,8%)
|
|
Subir escadas
|
0 (ref)
|
74
|
48 (64,9%)
|
26 (35,1%)
|
<0,001
|
22,1 (4,85 - 101)
|
|
1 ou 2
|
26
|
2 (7,7%)
|
24 (92,3%)
|
|
Quedas
|
0 (ref)
|
42
|
35 (83,3%)
|
7 (16,7%)
|
<0,001
|
14,3 (5,26 - 39,0)
|
|
1 ou 2
|
58
|
15 (25,9%)
|
43 (74,1%)
|
|
SARC-F
|
0 (ref)
|
37
|
32 (86,5%)
|
5 (13,5%)
|
<0,001
|
16 (5,38 - 47,6)
|
|
> 0
|
63
|
18 (28,6%)
|
45 (71,4%)
|
|
SARC-F
|
0 (ref)
|
37
|
32 (86,5%)
|
5 (13,5%)
|
|
|
|
1
|
29
|
13 (44,8%)
|
16 (55,2%)
|
0,001
|
7,88 (2,39–26,0)
|
|
> 1
|
34
|
5 (14,7%)
|
29 (85,3%)
|
0,011
|
37,1 (9,74 - 141)
|
A idade se mostrou um fator importante na ocorrência de fratura, especialmente na
faixa etária acima de 73 anos, visto que estes pacientes apresentaram cerca de 30
vezes mais chance de sofrerem fratura do que os mais jovens. Pacientes do sexo feminino
apresentaram 8 vezes mais chance de sofrerem fratura (RC = 8,84). Considerando o índice
de massa corporal (IMC) como variável isolada, indivíduos com IMC abaixo de 25 kg/m2 apresentaram uma chance quase 3 vezes maior de sofrerem fratura por fragilidade.
Tabagistas ou ex-tabagistas apresentaram menor índice de fraturas com relação a população
que nunca fumou, bem como aqueles que nunca realizaram tratamento para osteoporose.
Quanto às variáveis do SARC-F, pacientes que pontuaram 0, ou seja, nenhuma dificuldade
para carregar um peso de 4 kg, levantar-se da cadeira, subir 10 degraus e nenhuma
queda no último ano, tiveram uma redução significativa no risco de fraturas por fragilidade.
Os indivíduos que tiveram pontuação > 0 no SARC-F apresentaram 16 vezes mais chance
de sofrer fratura por fragilidade do que aqueles que com SARC-F igual a 0.
Análise multivariada
Para avaliar o efeito de SARC-F sobre a probabilidade de ter fratura por fragilidade,
foi ajustado um modelo multivariado considerando-se a fratura (sim ou não) como variável
dependente e incluindo como variáveis explicativas aquelas que apresentaram significância
estatística na análise univariada ([Tabela 7]).
Tabela 7
|
Variável
|
Categoria
|
p[*]
|
OR (IC95%)
|
|
SARC-F
|
|
0,008
|
1,70 (1,15–2,51)
|
|
Idade (anos)
|
|
0,007
|
1,17 (1,04–1,32)
|
|
Gênero
|
Masculino (ref)
|
< 0,001
|
7,91 (2,48–25,2)
|
|
Feminino
|
|
IMC (kg/m2)
|
≥ 25 (ref)
|
0,183
|
2,42 (0,66–8,90)
|
|
< 25
|
Os resultados do ajuste do modelo multivariado indicam que independentemente de idade,
sexo e IMC, o SARC-F está significativamente associado à probabilidade de ter fratura
por fragilidade. Estima-se que a cada ponto a mais no SARC-F há um acréscimo de 70%
na chance de ter fratura, independentemente de idade, sexo e IMC. Pode-se dizer, também,
que independentemente de SARC-F, sexo e IMC, a cada ano a mais de idade há um aumento
de 17% na chance de ter fratura. Pacientes do sexo feminino, independentemente de
SARC-F, idade e IMC, têm chance 7,91 vezes maior de fratura do que pacientes do sexo
masculino. O IMC, na presença das variáveis SARC-F, idade e sexo, não apresenta associação
significativa com a probabilidade de ter fratura.
Discussão
Até nosso atual conhecimento, este é o primeiro estudo que compara diretamente o SARC-F
com a ocorrência de fraturas por fragilidade, tendo em vista uma possível correlação
entre sarcopenia e aumento no risco de quedas.
O achado mais importante deste estudo foi que uma maior pontuação no SARC-F leva a
um aumento significativo no risco de fraturas por fragilidade. Outro achado, não menos
relevante, porém já consagrado na literatura, foi que a idade interfere de maneira
contundente no índice de fraturas.[5]
[11]
De acordo com os dados apresentados no presente estudo, a idade ≥ 65 anos apresentou
uma correlação importante com o índice de fraturas (sensibilidade 82%, especificidade
48%), sendo que, a cada ano a mais de idade, a chance do indivíduo de sofrer uma fratura
aumentou 17%. É fato que, quanto mais idoso é o paciente, maior é a incidência de
osteoporose, de fragilidade, e, consequentemente, maior o risco de fraturas patológicas.[5]
[12]
[13]
Segundo Borgström, a população feminina sofre mais fraturas por fragilidade na proporção
de 2:1.[2] No presente estudo observou-se que pacientes do sexo feminino apresentaram 7,91
vezes mais chance de sofrer uma fratura comparado ao sexo masculino. Tal fato pode
estar relacionado à menopausa, à baixa ingesta de cálcio e à falta de atividade física.[11]
[14]
O SARC-F é considerado uma ferramenta importante no diagnóstico de sarcopenia, cujos
achados do presente estudo mostraram que o SARC-F discriminou bem entre a ocorrência
ou não de fratura, estimando que a cada ponto a mais no SARC-F, houve um acréscimo
de 70% na chance de o paciente ter sofrido uma fratura, independentemente da idade,
sexo e IMC. No entanto, estudos prévios não buscaram estabelecer uma correlação direta
entre uma maior pontuação no score de SARC-F e o aumento da chance de o indivíduo
sofrer fratura por fragilidade, mantendo o enfoque na aplicação teste questionário
como screening de sarcopenia.[9]
[15]
Dos itens do escore do SARC-F avaliados individualmente, observou-se que o item dificuldade para subir escadas e episódios prévios de queda no último ano foram os itens mais fortemente associados a ocorrência de fraturas. A presença de
sarcopenia pode aumentar em duas vezes a chance de ocorrência de quedas comparado
a indivíduos não sarcopênicos.[16]
No presente estudo, apenas 29 dos 100 pacientes avaliados haviam realizado algum tipo
de tratamento prévio para osteoporose e sarcopenia, sendo que a maioria deles, ou
seja, 22 pacientes, vieram a sofrer alguma fratura por fragilidade, mesmo tendo realizado
algum tratamento para esta finalidade anteriormente. Tal achado pode ser atribuído
a tratamento incompleto ou inadequado para osteoporose, bem como o subdiagnóstico
da doença. O baixo índice de pacientes que realizaram algum tipo de tratamento para
prevenção das fraturas por fragilidade é relevante; entretanto, tal achado já é relatado
na literatura, no qual, especialmente nos indivíduos acima de 75 anos, a osteoporose
é tratada de maneira inadequada ou simplesmente não é tratada.[17]
[18]
No que tange a localização das fraturas, nenhuma fratura de vértebra foi identificada
na população analisada, sendo a fratura de rádio distal a mais prevalente, com 32
casos, seguida da fratura de fêmur proximal, com 18 casos. Em um estudo anterior,
o local mais frequentemente associado a fraturas osteoporóticas foi o fêmur proximal,
seguido por fraturas da coluna vertebral e só então o rádio distal.[19]
No presente estudo não foi possível estabelecer uma correlação entre IMC e probabilidade
de ocorrência de fratura. A grande maioria dos indivíduos (n = 72) apresentava sobrepeso
(IMC > 25 kg/m2), e apenas uma única paciente com IMC < 18,5 kg/m2 sofreu fratura de rádio distal. De acordo com Court-Brown et al.,[20] há uma correlação positiva entre pacientes de baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2) e fratura de fêmur proximal devido à maior incidência de sarcopenia nestes indivíduos,
ao mesmo tempo que os autores não encontraram correlação entre obesidade e um maior
risco de fraturas.
A limitação deste estudo foi o fato de que a população estudada pertencia à mesma
instituição criando uma amostra homogênea, de mesmo perfil socioeconômico e até mesmo
de hábitos de vida semelhantes. A inclusão de participantes de outras instituições
com perfis diferentes poderia contribuir para uma melhor elucidação da ocorrência
de fraturas por fragilidade na população em geral.
Ferramentas que possam auxiliar o médico na identificação de indivíduos que apresentam
um alto potencial de sofrerem fratura por fragilidade, certamente se fazem úteis na
prática clínica.[3] Através desta pesquisa, foi possível determinar que o SARC-F apresenta uma correlação
direta com o risco de fraturas, demonstrando que a sarcopenia é um diagnóstico que
deve ser lembrado pelo médico no atendimento aos pacientes idosos que sofreram fraturas.
Escores podem guiar o médico na solicitação de exames, prescrição de medicamentos
ou encaminhamento a outras especialidades, porém a tomada de decisão deve ser individualizada
e baseada em diversos fatores, não apenas apoiada em cálculos.
O desenvolvimento de um estudo multicêntrico com uma faixa etária mais abrangente
de pacientes seria o próximo passo sugerido para uma pesquisa futura para uma constatação
sólida da relação entre o SARC-F com o risco de ocorrência de fraturas por fragilidade.[21]
[22]
Conclusão
Nossos achados demonstraram que há correlação direta entre uma maior pontuação no
SARC-F e o aumento na chance de fratura por fragilidade, especialmente em indivíduos
acima de 65 anos.