Key words MR-guided interventions - MR-guided biopsy - MR-guided ablation - HIFU
Einleitung
Die Interventionelle MRT ist für viele Anwendungsgebiete, wie Biopsien von Mamma oder
Prostata, bereits klinische Routine, wie im ersten Teil dieser Übersicht im Einzelnen
dargestellt [1 ]. Für die Behandlung onkologischer Patienten kommt ihr, aufgrund der Möglichkeit,
Tumorgrenzen genau darzustellen und die erzielten Effekte einer Ablation unmittelbar
abzubilden, eine besondere Bedeutung zu. Für die flächendeckende Einführung in die
klinische Routine ist weiterhin entscheidend, ob die erzielbaren Erlöse es erlauben,
das Verfahren kostendeckend anzubieten. Im Rahmen einer derartigen Analyse müssen
alle Gesichtspunkte einer DRG-Abrechnung berücksichtigt werden. In dieser Übersicht
werden zunächst Techniken der interventionellen MRT und derzeitige Indikationsfelder
beschrieben. Hierbei wird auch der MRT-gesteuerte folusierte Ultraschall berücksichtigt.
Zum Abschluss wird anhand onkologischer Anwendungsgebiete (MRT-geführte Gewebeablation)
eine Kosten-Erlös-Kalkulation durchgeführt, die die Kostendeckung zeigt. Auf dieser
Basis sollte die interventionelle MRT zunehmend in die klinische Routine geführt werden.
Instrumente und Bedienkonzepte für die Onkologie
Instrumente und Bedienkonzepte für die Onkologie
Die Zahlen der mittels MRT-Bildgebung diagnostizierten Befunde bei onkologischen Patienten
und die Möglichkeiten der molekularen Charakterisierung von Tumoren nehmen zu. Somit
steigt auch der Bedarf, unter Kontrolle der MRT-Bildgebung perkutane Interventionen
durchzuführen. Neben der einfachen Entnahme von Gewebeproben und Aspirationen [2 ]
[3 ]
[4 ]
[5 ]
[6 ]
[7 ]
[8 ] wurde auch über MRT geführte Therapieformen wie Sklerotherapie [9 ]
[10 ], gezielte Injektionen [11 ]
[12 ]
[13 ], Drainagen [14 ]
[15 ] und lokale Tumortherapie [16 ]
[17 ] berichtet.
Über die Freihandtechnik im offenen MRT wurde im ersten Teil dieser Übersicht berichtet
[1 ]. Leider sind diese horizontal offenen gegenüber geschlossenen Tomografen nur sehr
selten verfügbar. Die einfachste Art, in einem zylindrischen MRT-Interventionen durchzuführen
ist, ähnlich dem Vorgehen bei CT-gesteuerten Interventionen, das einzelschrittige
Vorgehen. Dabei muss der Patient zur Lokalisation der Läsion und zur Kontrolle der
Nadellage ins Isozentrum des Tomografen eingefahren und zum schrittweisen Vorschieben
der Nadel in Freihandtechnik herausgefahren werden [2 ]
[6 ]. Voraussetzung für die Durchführung der oben aufgeführten Interventionen sind lediglich
im MRT sichtbare Nadeln zur Aspiration, Injektion und Biopsie sowie Laserapplikatoren,
RF-Elektroden und Mikrowellenantrennen für die Ablation, die von mehreren Herstellern
angeboten werden. Die Größe des Instrumentenartefaktes ist u. a. abhängig von dem
Material, dem Magnetfeld und einer ganzen Reihe von Sequenzparametern. Daher ist die
individuelle Anpassung der Parameter unerlässlich. Neben geeigneten Instrumenten ist
im Magnetraum ein abgeschirmter Monitor notwendig, der sowohl für 1,5 T als auch für
3 T Tomografen kommerziell erhältlich ist. Um die Interventionen in sehr engen und
langen zylindrischen Magneten zu erleichtern, wurden eine Reihe von Hilfsmitteln entwickelt.
Für Mammapunktionen haben sich z. B. im MRT-Bild sichtbare Kontrollraster bewährt
[2 ], die ein stereotaktisches Vorgehen erlauben. Technisch aufwendiger sind MRT-kompatible
robotische Assistenzsysteme, welche die Instrumentenplatzierung im Magneten erleichtern
sollen [18 ]
[19 ]
[20 ]. Ferner wurden Punktionshilfen vorgestellt, die augmentierte Realität (AR) nutzen,
um die im MR-Tomografen gewonnene Information auf den unmittelbar vor dem Magneten
liegenden Patienten zu projizieren [21 ]
[22 ]
[23 ]. Sowohl robotische, als auch AR-Systeme sind bisher als Prototypen im Einsatz und
nicht kommerziell erhältlich.
Gegenüber dem schrittweisen Vorgehen mit und ohne zusätzliche Unterstützungssysteme
bietet die kontinuierliche Bildgebung während der MRT gestützten Punktion im „offenen“
Magneten erhebliche Vorteile. Die Punktionen unter Echtzeitkontrolle sind möglich,
weil seit einigen Jahren die meisten zylindrischen MR-Tomografen kürzer geworden sind
und große (≥ 70 cm) Öffnungen haben, die es erlauben, den im oder nahe dem Isozentrum
des Magneten liegenden Patienten zu erreichen und die Nadel unter fortlaufender MRT-Bildkontrolle
vorzuschieben [8 ]
[13 ]
[24 ]. Ebenso möglich ist dies in offenen MR-Tomografen mit 2 horizontal angeordneten
Magnetpolen, die je nach Durchmesser der Pole und der Größe der Öffnung zwischen den
Polen einen guten Zugang zum Patienten erlauben. Bei geringem Durchmesser der Pole
ist der Zugang gut, wobei aufgrund der geringen Feldstärke dieser Systeme die Qualität
der echtzeitnahen Bildgebung eingeschränkt ist [14 ]
[25 ]. Horizontal offene Tomografen mit höherer Feldstärke bieten eine höhere Bildqualität
[12 ], die kommerzielle Verfügbarkeit ist aktuell allerdings stark eingeschränkt. Ungeachtet
der Bauart hat die MRT-Bildgebung in Echtzeit in den „offenen“ Magneten während der
Punktion einige Vorteile: die Möglichkeiten der freien Wahl der Schichtorientierung
im MRT kann unter Zuhilfenahme einer wassergefüllten Spritze oder des Fingers interaktiv
genutzt werden, um ohne Laservisier und/oder Marker den Eintrittspunkt in den Körper
zu finden; kontinuierliche Darstellung von Nadel, Punktionsweg und Ziel erlauben eine
sichere Punktion; schräge Punktionstrajektorien sind in Freihandtechnik besser einzuhalten;
zügige Punktionen sind möglich [2 ]
[4 ]
[13 ]
[26 ]. Es ist ideal, wenn die interaktive Anpassung der Schichtebenen nicht manuell erfolgen
muss, sondern sich vollautomatisch an die Orientierung der Instrumente anpasst [27 ]. Um die Nadelverfolgung zu erleichtern, sind interaktive Benutzeroberflächen für
MRT-gestützte Interventionen vorgestellt worden [4 ]
[27 ]
[28 ], die zum Teil auch Koordinaten von externen Navigationssystemen verarbeiten können,
um die Schichtorientierung an die Trajektorie des Instrumentes anzupassen. Darüber
hinaus wird intensiv an der Integration von Instrumentennavigation, Planungssoftware
für Ablationen und Temperaturmonitoring im MRT gearbeitet, um einen ganzheitlichen
Ansatz für die Tumortherapie zu realisieren. Ziel ist es, eine Benutzeroberfläche
zu schaffen, mit der ein Tumor im MRT gezielt so punktiert werden kann, dass die Simulation
eine Vernichtung mit Sicherheitssaum vorhersagt. Diese Planung wird dann mit Temperaturmessungen
in Echtzeit abgeglichen, um das Ziel der kompletten Ablation mit Sicherheitssaum (A0-Ablation)
zu garantieren.
Zusammenfassend stehen eine ganze Reihe von Hilfsmitteln und Benutzeroberflächen zur
Verfügung, um perkutane Interventionen unter MRT-Kontrolle durchzuführen. Einige der
vorgestellten Methoden haben sich bereits im klinischen Einsatz bewährt. Durch die
Verbesserungen der interaktiven Benutzerführung und die Entwicklung intuitiver Bedienkonzepte
werden die Arbeitsabläufe bei MRT-gestützten Punktionen und Ablationen weiter vereinfacht,
damit diese noch selbstverständlicher und sicherer durchgeführt werden können, als
dies bereits heute der Fall ist.
Thermische Ablationsverfahren (LITT, RFA, MWA, CA) und nicht invasive Temperaturmessungen
für die Erfolgskontrolle
Thermische Ablationsverfahren (LITT, RFA, MWA, CA) und nicht invasive Temperaturmessungen
für die Erfolgskontrolle
Die minimalinvasiven Thermoablationstherapien, darunter die laserinduzierte Thermotherapie
(LITT), Radiofrequenzablation (RFA), Mikrowellenablation (MWA) sowie die Kryoablation
(CA), haben sich als effiziente und präzise Methoden für die Koagulation verschiedener
Tumoren etabliert und werden seit einigen Jahren in der klinischen Routine eingesetzt.
Laut Literatur wurden mit dem Einsatz dieser Methoden zur Tumorbehandlung mediane
Überlebensraten von, u. a., 33,7 (LITT), 33,2 (RFA) bzw. 29,5 (MWA) Monaten [29 ] und eine positive Ansprechrate von 98,2 % (LITT), 97 % (RFA) bzw. 62,5 % (MWA) [30 ] erreicht.
Die MRT zeichnet sich gegenüber anderen bildgebenden Verfahren durch einen überlegenen
Weichteilkontrast, die Möglichkeit der multiplanaren Darstellung und das Fehlen ionisierender
Strahlung aus. Durch adäquate Differenzierung und Abbildung von Weichteilgeweben gewinnt
die MRT bei der Frühdiagnostik immer mehr an Bedeutung. Ein weiterer, jedoch nicht
alleinstellender Vorteil ist, dass die MRT ein vollständig nicht invasives Verfahren
zur Überwachung von Therapien darstellt. Durch solche MRT-gestützten Überwachungsmethoden
ist eine online Darstellung des Koagulationsbereichs und der Temperaturänderung für eine
bessere Planung einer ggf. notwendigen Sondenrepositionierung und somit Gesamtkontrolle
der Thermoablationstherapien realisierbar. Darüber hinaus wurden über die letzten
Jahre MRT-kompatible Applikatoren zum Einsatz der LITT-, RFA-, MWA- und CA-Ablationsmethode
am MRT entwickelt. Über diese MRT-gesteuerten Verfahren liegen bereits genaue klinische
Daten und weitreichende Erfahrungen vor [31 ]
[32 ]
[33 ]
[34 ]
[35 ]
[36 ].
Die MR-Thermometrie ist derzeit das erfolgreichste nicht invasive Verfahren zur therapiebegleitenden
Temperaturüberwachung. Anhand von temperaturabhängigen MRT-Parametern, wie der Protonenresonanzfrequenz
(PRF), der Spin-Gitter-Relaxationszeit (T1), dem Diffusionskoeffizienten oder der
chemischen Verschiebung einer exogenen Probensubstanz, kann die Ablationskontrolle
erfolgen ([Abb. 1 ]). Aufgrund der Unabhängigkeit vom Gewebetyp und der Robustheit wird die PRF-Methode
bevorzugt [36 ]
[37 ]. Die Basis für die PRF-Methode ist die temperaturabhängige Phasenänderung, die eine
Berechnung der Temperaturdifferenz (bezogen auf die Phasenlage im Referenzbild vor
dem Aufheizen) ermöglicht. Durch eine Echtzeit-MRT-Thermometrie kann die Temperaturänderung
während der Therapie bestimmt und die Größe und Position des Koagulationsbereichs
verifiziert werden. Jedoch ist die MRT-Thermometrie zurzeit durch die relativ lange
Aufnahmezeit von mehreren Minuten am MRT bzw. Artefakte in bewegenden Organen eingeschränkt.
In der Literatur wurden bereits Temperaturgenauigkeiten von ca. 0,2 °C für In-vivo-Messungen
im Gehirn [36 ], 2 °C für In-vivo-Messung in der Leber [38 ] und 0,7 °C für Ex-vivo-Messung in der Schweineleber [37 ] berichtet.
Abb. 1 MRT-basierte Temperaturmessung während des LITT-Prozesses in einem Gelphantom. Temperaturbereiche
sind durch verschiedene Farben dargestellt. Das Bild wurde durch eine Echo-Planar-Imaging(EPI-)Sequenz
aufgenommen.
Aufgrund des steigenden Bedarfs an thermischen Ablationsverfahren ist eine Weiterentwicklung
bzw. Verbesserung der MRT-Thermometrie für eine optimale Therapiekontrolle wünschenswert.
Dies führt zur Erhöhung der Patientensicherheit und damit zu einem langzeitigen Einsatz
der Thermotherapiemethoden in der klinischen Routine.
Fokale Therapie des Prostatakarzinoms
Fokale Therapie des Prostatakarzinoms
Die MRT-gestützten Verfahren zur fokalen Therapie des Prostatakarzinoms, speziell
die Laserablation, die Kryotherapie und der fokussierte Ultraschall, entwickeln sich
zu einer vielversprechenden Option zur Behandlung niedrig- bis mittelgradiger Tumoren,
alternativ zur aktiven Überwachung bzw. Prostatektomie. Die gezielte Behandlung des
Indextumors unter Schonung sensibler Nachbarstrukturen erlaubt die Reduktion therapieassoziierter
Nebenwirkungen wie erektiler Dysfunktion oder Inkontinenz [39 ].
Die Sicherheit und Durchführbarkeit der genannten Verfahren konnte in verschiedenen
Phase-I-Studien belegt werden, wobei sich jeweils nur ein geringes Nebenwirkungsprofil
zeigte [40 ]
[41 ]
[42 ]
[43 ]
[44 ]
[45 ]. Weiterführende Studien (Evidenzlevel < 2b) mit kurzen bis mittleren Nachsorgeintervallen
von 6 – 12 Monaten konnten zudem komplette Tumorablationen für die Laserablation von
ca. 75 % und für den fokussierten Ultraschall von ca. 83 % nachweisen [46 ]. Gleichzeitig legen erste Studienergebnisse nahe, dass sich Tumorrezidive nach Radiotherapie
bzw. Prostatektomie relativ sicher mit der Kryotherapie behandeln lassen [47 ]. In einer Arbeit waren z. B. 7 von 10 Patienten nach 12 Monaten tumorfrei [48 ].
Die Vorteile der MRT gegenüber dem Ultraschall (US) bzw. der MRT-US-Fusion zur Interventionssteuerung
lassen sich in vier Punkten zusammenfassen: 1. Gezielte präinterventionelle Patientenauswahl
mittels multiparametrischer MRT und exakte (Re-) Identifizierung der Indexläsion.
2. Akkurate Platzierung der Ablationswerkzeuge in der Zielläsion in nahezu Echtzeit.
3. Echtzeitdarstellung des Koagulationsbereichs zur kompletten, selektiven Tumorablation
mittels MR-Thermometrie bei Laserablation oder fokussiertem Ultraschall bzw. T1-gewichteter
Sequenz bei der Kryotherapie (Überwachung). 4. Unmittelbare Überprüfung und Dokumentation
des Ablationsergebnisses nach abschließender Kontrastmittelgabe (Erfolgskontrolle).
Die Nachteile der MRT liegen insbesondere in den vergleichsweise hohen Kosten und
langen Eingriffszeiten von ca. 1 – 6 h begründet [41 ]
[45 ]. Eine reproduzierbare Senkung der Interventionszeit auf unter drei Stunden würde
die Weiterverbreitung der fokalen Therapie in der klinischen Routine realistischer
machen. MRT-kompatible Robotiksysteme zur automatisierten Interventionssteuerung könnten
hierzu einen Beitrag leisten [49 ].
Die MR-gesteuerten fokalen Therapien zeigen gute erste Ergebnisse und bieten einen
Lösungsansatz für ein zentrales Problem des aktuellen Therapieregimes, der Übertherapie
niedrig- und mittelgradiger Prostatakarzinome. Damit sich die fokale Therapie zukünftig
als Alternative etablieren kann, sind Studien über längere Beobachtungszeiträume und
an größeren Kollektiven erforderlich.
MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall
MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall
Der MRT-gesteuerte fokussierte Ultraschall (MR-HIFU, MRgFUS) steht seit mehr als 10
Jahren für die klinische Anwendung bei verschiedenen Erkrankungen zur Verfügung. Die
Grundidee besteht darin, Ultraschallwellen von multiplen Quellen in einem Punkt im
Körper zu fokussieren und damit eine sehr hohe Energie auf die Zielregion zu übertragen.
Üblicherweise werden Systeme mit mehreren Hundert Elementen verwendet, die im Vergleich
zum diagnostischen Ultraschall eine etwas geringere Frequenz (etwa 1 MHz) aber eine
deutlich höhere gemittelte Intensität (bis zu 10 000 W/cm2 ) im Zielvolumen erreichen [50 ]. Mit den aktuell verfügbaren Geräten können Eindringtiefen bis max. 15 cm erreicht
werden. Der wichtigste Effekt des fokussierten Ultraschalls ist die lokale Erwärmung
des Gewebes im Zielgebiet, wobei ab einer Temperatur von etwa 60° C Koagulationsnekrosen
entstehen. Daneben gibt es aber auch mechanische und chemische Effekte, die bei verschiedenen
Anwendungen genutzt werden können.
Prinzipiell können die Behandlungen auch unter Ultraschallsteuerung durchgeführt werden,
wobei der Einsatz der MRT entscheidende Vorteile bietet. Einerseits ermöglicht die
dreidimensionale Bildgebung der MRT in Kombination mit dem exzellenten Weichteilkontrast
eine exakte Lokalisation der Zielläsion. Andererseits kann durch die MR-Thermometrie
eine direkte Therapiekontrolle und auch eine gezielte Therapiesteuerung erreicht werden.
Der entscheidende Vorteil gegenüber allen anderen interventionellen Verfahren zur
lokalen Zerstörung von Gewebe ist, dass auf Nadeln und Katheter verzichtet werden
kann und die Integrität der Körperoberfläche vollständig erhalten bleibt.
Die am längsten etablierte und am besten evaluierte Anwendung von MR-HIFU ist zweifelsfrei
die Therapie von Uterusmyomen ([Abb. 2 ]). Die Behandlung dauert etwa 2 – 3 Stunden, kann ambulant in Analgosedierung durchgeführt
werden, und die meisten Patientinnen können bereits am nächsten Tag wieder Ihren Alltagsaktivitäten
nachgehen [51 ]. Das Verfahren wurde in den letzten Jahren technisch entscheidend weiterentwickelt,
um die Sicherheit und die Effizienz zu verbessern [52 ]
[53 ]. Klinische Studien zeigen, dass die Ergebnisse mit anderen Uterus erhaltenden Therapieverfahren
vergleichbar sind [54 ]. Auch andere benigne Tumoren (z. B. Fibroadenome, Osteoidosteome) wurden inzwischen
erfolgreich mit fokussiertem Ultraschall behandelt [55 ].
Abb. 2 Kontrastverstärkte, T1-gewichtete Sequenz mit Fettsätting vor A und nach B der HIFU-Behandlung. Während das große Myom zentral im Uterus vor der Behandlung
eine deutliche Kontrastmittelaufnahme zeigt, erkennt man nach der Therapie eine großes
nicht perfundiertes Areal als Ausdruck einer Koagulationsnekrose, das in diesem Fall
85 % des Myomvolumens entspricht.
Auf den Erfahrungen bei der Behandlung benigner Tumoren aufbauend, gibt es inzwischen
zahlreiche experimentelle Studien und kleine Patientenserien zur Behandlung von Malignomen
[56 ]. Erfahrungen gibt es insbesondere zur Behandlung von Pankreastumoren, Mammakarzinomen,
Prostatakarzinomen, Nierentumoren, Lebertumoren und auch von Hirntumoren. Eine weitere
onkologische Anwendung, die mit den aktuell verfügbaren Systemen auch klinisch eingesetzt
werden kann, ist die Behandlung von Knochenmetastasen [57 ]. Bei dieser Anwendung steht allerdings nicht die vollständige Zerstörung des Tumors,
sondern eher die Schmerzbehandlung in der palliativen Situation im Vordergrund.
Bei den bisher beschriebenen Anwendungen galt die Applikation des fokussierten Ultraschalls
immer der direkten Zerstörung des Gewebes im Zielgebiet. Darüber hinaus gibt es aber
zahlreiche weitere therapeutische Einsatzmöglichkeiten. So lässt sich zum Beispiel
in malignen Tumoren mithilfe von HIFU eine lokale Hyperthermie erzeugen, um dadurch
die Sensibilität gegenüber einer Radiatio oder einer Chemotherapie zu erhöhen.
Ein weiterer Ansatz ist die Nutzung der HIFU-Effekte zur lokalen Applikation von Medikamenten
[50 ]. Hierfür können z. B. thermosensitive Liposome eingesetzt werden, die bei einer
milden Hyperthermie ohne thermische Schädigung des Gewebes die in den Liposomen eingeschlossenen
Medikamente im Zielgebiet freisetzen. Ein anderer Ansatz nutzt die mechanischen Eigenschaften
(akustische Kavitation) der Ultraschallwellen, um temporär die Permeabilität von Zellmembranen
zu erhöhen (Sonoporation). Eine klinisch interessante Anwendung ist die temporäre
Öffnung der Blut-Hirn-Schranke, die in Tierversuchen erfolgreich eingesetzt werden
konnte, um zum Beispiel Dopamin-Rezeptor-Antikörper oder Chemotherapeutika gezielt
zu applizieren.
Finanzierbarkeit von MRT-geführten Interventionen
Finanzierbarkeit von MRT-geführten Interventionen
Statusanalyse
Die Herausforderung bei onkologischen Interventionen im MRT (iMRT) besteht prinzipiell
darin, dass die Betreibung des MRT-Systems alleine oder als Hybridsystem zusammen
zuerst zu einer Zunahme von Primär- und Sekundärkosten gegenüber herkömmlicher Methodik
in der Angiografie, Ultraschall oder Computertomografie führt. Demgegenüber stehen
allerdings der bessere Weichteilkontrast und die direkte Kombinierbarkeit mit exzellenter
funktioneller Bildgebung. Aus diesem Grund kann die Durchführung MRT-gestützter Interventionen
keine einfache Übertragung von bisherigen Standardkonzepten aus der interventionellen
Radiologie sein, sondern muss sich an Rahmenbedingungen wie Case-Mix-Index der Erkrankung,
Komplexität des Behandlungskonzepts und Abrechnung von Analogziffern orientieren.
Aus diesen Gründen eignen sich onkologische Eingriffe wie interventionelle Thermoablationsverfahren
oder die navigationsgestützte Platzierung von radioaktiven Jodseeds besonders für
eine kostendeckende Umsetzung der iMRT.
Kalkulation am Beispiel onkologischer Eingriffe
Organisation
Für eine effiziente Auslastung eines MRT-Systems ist es ideal, die periodisch durchgeführten
interventionellen Eingriffe mit der entsprechenden erlösrelevanten Diagnostik zu kombinieren.
Kalkulationen haben ergeben, dass die zeitliche Nutzung für Interventionen an 2 Tagen
in der Woche, integriert mit der Planungs- und Nachsorgebildgebung an den übrigen
Tagen zu einer Amortisation der Innovationskosten über einen Zeitraum von 8 – 10 Jahren
führt bei einer konservativen Abschätzung mit langsamer Entwicklungsdynamik von stufenweisen,
sich über mehrere Jahre erstreckenden Verdopplungszeiten. Insgesamt muss man davon
ausgehen, dass die Dynamik vom strategischen Geschäftsmodell abhängt, das sich über
den Lauf der Jahre aus der Verstetigung der medizinischen Indikationen einerseits
und den einfließenden Innovationen andererseits entwickelt. Dieser kontinuierliche
Influx an Innovationen resultiert idealerweise aus einer parallel zur klinischen iMRT
etablierten Testumgebung zur Vermeidung von Ausfallzeiten. Ein Beispiel hierfür ist
der Forschungscampus M2OLIE in Mannheim, in dem neben der klinischen iMRT-Suite eine
reine experimentelle Interventionssuite etabliert wird, um technische Neuerung im
Gebiet der Navigation und robotischen Assistenzsysteme vorab gezielt zu entwickeln
und zu testen.
Neben den Nutzungszeiten müssen die Aufwendungen für die Infrastruktur eingerechnet
werden. Diese gliedern sich in Kosten für den Umbau, den Personalaufwand für ärztliches
und medizinisch-technisches Personal sowie die laufenden Kosten für Energie und Wartung.
Bei dem o. g. Nutzungsmodell sind diese aber innerhalb der anvisierten Refinanzierung
in 8 – 10 Jahren abbildbar. Entscheidend für einen effizienten Einsatz dieser Ressourcen
ist die Disziplin zur Nutzung des Systems für die einzelnen Therapieeinheiten und
die diagnostischen Vorbereitungs-, Begleit- und Verlaufsuntersuchungen zur Vermeidung
von längeren Leerzeiten am iMRT-System.
Prozeduren
Für die o. g. Refinanzierung eignen sich onkologische Eingriffe unter Einsatz minimalinvasiver
ablativer Verfahren (Thermoablation, irreversible Elektroporation, IRE etc.) im Besonderen,
da diese als partielle Organresektion abgebildet werden können. Besonders erlösrelevant
sind Eingriffe an der Niere wie beispielsweise die Ablation von Nierenzellkarzinomen
bei inoperablen Patienten oder Patienten mit Einzelniere, die Ablation von Bronchialkarzinomen
der Lunge bis zu einer Größe von ca. 2 cm unter kurativen Gesichtspunkten bzw. die
Ablation von Lungenmetastasen unter dem Konzept der Stabilisierung oligometastasierter
Patienten. Wenig kostendeckend sind hingegen Eingriffe an der Leber, da die Erlöse
hier zumeist deutlich unter den Materialkosten der eingesetzten thermoablativen Verfahren
liegen.
Für darüber hinausgehende Konzepte zur minimalinvasiven Tumortherapie sind kooperative,
interdisziplinäre Modelle wichtig für eine gezielte Optimierung der Erlösstruktur.
Eine zunehmende Indikation ist die interventionelle Platzierung von radioaktiven Jodseeds
in Kooperation mit der Strahlentherapie/Radioonkologie. Diese Methoden können in der
iMRT einerseits alleine, beispielsweise für die Prostata oder irresektable Tumorrezidive
von Rektumkarzinomen im kleinen Becken, eingesetzt werden zur Erhöhung der Präzision
in der Abdeckung des klinischen Zielvolumens. Andererseits können sie in Kombination
mit radiologisch-interventionellen thermoablativen Verfahren bei multifokalen Läsionen
mit teilweise infiltrativem Wachstumsmuster, beispielsweise bei intrahepatisch metastasierten
cholangiozellulären Karzinomen eingesetzt werden. Wichtig für die Vergütungsstruktur
ist, dass Brachytherapien im Bereich des Beckens analog zu konventionell strahlentherapeutischen
Verfahren abgerechnet werden können und sich somit der technische Mehraufwand zur
Erhöhung der Präzision durch die iMRT abbilden lässt.
Berücksichtigung zukünftiger Entwicklungen
Um eine Refinanzierung der iMRT-Systems, ggfs. als Hybrid-Suite mit zusätzlicher Angiografieanlage,
langfristig abzusichern, ist es wichtig, dass die Radiologie sich in einem innovativen
klinisch-onkologischen Umfeld im Kontext des oligometastasierten Patienten als gleichberechtigter
klinischer Partner positioniert, um einen kontinuierlichen Patientenfluss in die Radiologie
in kooperativen Modellen sicherzustellen. Neben den reinen fallbasierten Erlöswerten
resultiert durch eine interdisziplinäre Behandlung onkologischer Erkrankungsbilder
im oligometastasierten Stadium ein zunehmend komplexeres Patientenspektrum, das sich
potenziell im Case-Mix-Index und in den entsprechenden DRG-Pauschalen repräsentiert.
Im Folgenden wird ein Beispiel an einem Patienten mit einem Prostatakarzinom und einer
zu abladierenden Lebermetastase bei einer Verweildauer von 3 Tagen errechnet:
Ablation Leber (Verweildauer 3 Tage):
Diagnosen: Sek. Neubildung Leber (C78.7), Primarius z. B. Prostata (C61)
Prozeduren: 5 – 501.53, CT/MRT
DRG H41C, CMI = 1,604
Hieraus ergibt sich aktuell in Baden-Württemberg ein Erlös von 4536,12 €
Hingegen können die Anforderungen an die Optimierung von iMRT-Systemen oder kombinierten
Hybrid-Suites hinsichtlich unterstützender Hard- und Software für die Navigation,
Integration von Assistenzsystemen oder Datenfusion die Notwendigkeit zur Integration
mehrerer Hersteller für innovative Einzelkomponenten mit sich bringen. Der Aufwand
inklusive Ausfallzeiten und Personal für die Schaffung von Schnittstellen oder die
Adressierung regulatorischer Aspekte nach dem Medizinproduktegesetz kann zu erheblichen,
teilweise schwer zu kalkulierenden Folgekosten führen. Hier sind die Hersteller gefordert,
in kooperativen Modellen frühzeitig nach integrativen Lösungen zu suchen, wie es beispielsweise
die Entwicklungsumgebungen M2OLIE (Mannheim) und STIMULATE (Magdeburg/Hannover) der
Forschungscampus Großinitiative des Bundesministeriums für Bildung und Forschung ermöglichen.
Entwicklungen zur generellen Kostensenkung der iMRT
Klinisch sind durch den Einsatz der iMRT kurzfristig eine Morbiditätsreduktion durch
den präziseren und schonenden Eingriff mit potenzieller Verkürzung von Liegezeiten
zu erwarten, mittel- bis langfristig eine Reduktion von Rezidiveingriffen durch den
besseren Weichteilkontrast. Durch die Liegezeitverkürzung werden Ressourcen für die
Behandlung zusätzlicher Patienten frei. Technisch lässt insbesondere eine Vereinfachung
der räumlich eingeschränkten Möglichkeiten zur Navigation im iMRT selbst bzw. eine
Verkürzung der bisherigen Navigationszeiten in Hybrid-Suiten unter Einsatz aufwändiger
Röntgeneinrichtungen einen Gewinn an Effizienz erwarten. Eine Möglichkeit hierfür
ist der Einsatz von Ultraschallsystemen, mit denen unter Verwendung von Bildfusion
außerhalb des iMRT-Systems ein Großteil der interventionellen Echtzeitprozeduren auf
Basis davor und danach akquirierter MRT-Bilddaten durchgeführt werden könnte.
Zusammenfassung und Ausblick
Zusammenfassung und Ausblick
Die interventionelle MRT ist zur Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf ein Malignom
für viele Indikationen etabliert und die Mammabiopsie wird flächendeckend, die Prostatabiopsie
zunehmend angeboten. Die Biopsie anderer Organe, wie beispielsweise der Leber stellt
in den meisten Fällen eine Einzelfallentscheidung, dar, wenn andere Modalitäten schwer
oder nicht anwendbar sind. Für die bildgesteuerte Ablation bietet die Interventionelle
MRT Alleinstellungsmerkmale durch die genaue Darstellung der Tumorgrenzen und die
Temperatursensitivität Die Kostenanalyse für die Therapie von Tumoren und Metastasen
zeigt, dass die interventionelle MRT auch für dieses Anwendungsgebiet kostendeckend
durchgeführt werden kann Dies stellt für die breitere Anwendung eine wichtige Voraussetzung
dar.
