Positionspapier zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall

Schlüsselwörter

ischämischer Schlaganfall - Vorhofflimmern - EKG-Monitoring

Keywords

ischemic stroke - atrial fibrillation - ECG monitoring

Einleitung

Der Schlaganfall ist die vierthäufigste Todesursache und die führende Ursache für erworbene Behinderungen in Deutschland. Allein in Deutschland treten pro Jahr etwa 260 000 Schlaganfälle auf [1] [2]. Etwa 15 – 20 % dieser Schlaganfälle werden durch Vorhofflimmern bedingt, das derzeit etwa 2 % aller Bundesbürger betrifft und das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung etwa vier- bis fünffach erhöht [3] [4]. Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern weisen zudem aufgrund eines vergleichsweise hohen Rezidiv-Risikos und einer erhöhten Sterblichkeit eine schlechtere Prognose auf als Schlaganfallpatienten ohne Vorhofflimmern [5], was den Stellenwert der Schlaganfallprävention unterstreicht. Vorhofflimmern tritt bei einem relevanten Anteil der Betroffenen jedoch nur intermittierend auf und verläuft häufig asymptomatisch, was auch für die Mehrzahl der Schlaganfallpatienten zutrifft, bei denen im weiteren Verlauf erstmals ein Vorhofflimmern detektiert wird [6]. Die Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall ist aus folgenden Gründen relevant:

• Schlaganfallpatienten mit (unentdecktem) Vorhofflimmern haben unbehandelt ein vergleichsweise hohes Rezidivrisiko für einen ischämischen Schlaganfall [5] [7].

• Schlaganfälle, die bestimmte Hirnareale (wie beispielsweise die Inselregion) betreffen, können möglicherweise das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigen [8] [9].

• Ein in der Akutphase des Schlaganfalls erstmals nachgewiesenes Vorhofflimmern ist bei der überwiegenden Mehrzahl der Betroffenen auch im Verlauf nachweisbar [10].

• Der Nachweis von Vorhofflimmern ist für die medikamentöse Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls relevant [4], auch wenn ein nachgewiesenes Vorhofflimmern nicht immer gleichbedeutend mit einer kardio-embolischen Genese des Schlaganfalls ist [11] [12] [13]. Orale Antikoagulanzien sind bei fehlenden Kontraindikationen in der Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls bei bestehendem Vorhofflimmern effektiv und erreichen im Vergleich zu Placebo eine relative Risikoreduktion von 70 – 80 % [14] [15]. Patienten mit einer erstmaligen Vorhofflimmer-Episode nach einem akuten ischämischen Schlaganfall waren in den für die Zulassung der oralen Antikoagulanzien relevanten Phase-III-Studien jedoch unterrepräsentiert.

• Eine bei Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls therapeutisch wirksame orale Antikoagulation ist mit einer Reduktion des Schlaganfall-Schweregrades assoziiert [16] [17].

Aktuelle Leitlinien und Empfehlungen

Bei Schlaganfallpatienten korreliert die Dauer des EKG-Monitorings [18] [19], die Qualität der Auswertung [20] [21] und die Patientenselektion [22] [23] mit der Häufigkeit von detektiertem Vorhofflimmern. In den letzten Jahren wurden zudem klinische, laborchemische, echokardiografische oder elektrokardiografische Parameter identifiziert, die im Rahmen eines verlängerten EKG-Monitorings nach ischämischem Schlaganfall mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für einen erstmaligen Nachweis von Vorhofflimmern einhergehen.

Für Patienten mit ischämischem Schlaganfall wurde im Jahr 2010 in einem Positionspapier der AG Herz & Hirn [24] ein EKG-Monitoring von zumindest 24 Stunden empfohlen. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [25] [26] und der European Stroke Organisation (ESO) [27] wird neben der Ableitung eines 12-Kanal-Ruhe-EKGs bei Aufnahme und dem kontinuierlichen EKG-Monitoring auf der Stroke Unit eine Langzeit-EKG-Registrierung bei Schlaganfallpatienten mit fortbestehendem dringendem Verdacht auf ein asymptomatisches, paroxysmales Vorhofflimmern empfohlen, ohne dass konkrete Angaben zur Dauer des EKG-Monitorings in der Akutphase gemacht werden. Die US-amerikanischen Leitlinien empfehlen seit der letzten Aktualisierung im Jahr 2014 für Patienten mit kryptogenem Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate ein EKG-Monitoring von 30 Tagen (Klasse IIa, Level C) [28]. Die 2016 publizierten Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Therapie des Vorhofflimmerns empfehlen für Schlaganfallpatienten und Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) ohne bekanntes Vorhofflimmern ein EKG-Monitoring von zumindest 72 Stunden zur Detektion eines bis dato nicht erkannten Vorhofflimmerns (Klasse I, Level B) [4].

Auch die zuletzt im Jahr 2015 aktualisierten Zertifizierungskriterien der DSG empfehlen neben einem EKG-Monitoring mit einer zentralen Überwachung eine ausreichende Verfügbarkeit von Langzeit-EKGs im Regeldienst sowie einen schriftlich festgelegten Standard zum Einsatz des Langzeit-EKGs. Im Rahmen der letzten Überarbeitung der Zertifizierungskriterien wurde das Kriterium „Detektion von Vorhofflimmern“ hinzugefügt, das ein „erweitertes Diagnostikkonzept für Patienten mit kryptogenem Insult“ empfiehlt, dies jedoch nicht als Minimalanforderung für die Zertifizierung definiert [29]. Neben strukturierten Rhythmusvisiten und der Nutzung einer speziellen Detektionssoftware für Monitorsysteme wird auf die Implantation von Ereignisrekordern hingewiesen.

Studienlage zur Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall

Bisher sind die Ergebnisse von vier randomisierten Studien zur Effizienz eines verlängerten EKG-Monitorings bei Patienten mit akutem bzw. bis dato als kryptogen klassifiziertem ischämischem Schlaganfall vorgestellt worden ([Tab. 1]) [30] [31] [32] [33]. Diese Studien haben anhand unterschiedlicher Monitoring-Verfahren nachgewiesen, dass diese die Detektionsrate von Vorhofflimmern erhöhen und die Anzahl der konsekutiv antikoagulierten Schlaganfallpatienten gesteigert werden kann. Die Vorhofflimmerdetektionsrate korrelierte dabei mit der Dauer des EKG-Monitorings, wobei die Detektionsrate im Verlauf des Monitorings abnahm [33].

Tab. 1 Vergleich der Basischarakteristika und Ergebnisse von vier randomisierten Studien zum verlängerten EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall.

Studie [Referenz]	Monitoring-Verfahren	n	Alter (Jahre) [Min.]	Einschlussfenster	Vorhofflimmernachweis (Number needed to screen)	Kommentar
Higgins et al. [30]	7 Tage Holter EKG	100	66 ± 12 [≥ 18]	< 7 Tage	18 % vs. 2 % nach 14 Tagen	Pilotstudie für eine geplante Studie mit bis zu 5000 Patienten
EMBRACE [32]	30-Tage Ereignisrekorder vs. 24 Stunden Holter EKG	572	73 ± 9 [≥ 55]	< 6 Monate	16,1 % vs. 3,2 % nach 30 Tagen	abnehmende Compliance mit Dauer des Monitorings. Über mindestens 3 Wochen wurden 82 % monitoriert.
CRYSTAL-AF [31]	implantierbarer Ereignisrekorder vs. „Standard“	441	61 ± 11 [≥ 40]	< 3 Monate	8,9 % vs. 1,4 % nach 180 Tagen (14) 12,4 % vs. 2,0 % nach 1 Jahr (10) 30,0 % vs. 3,0 % nach 3 Jahren (4)	„Standard“-Gruppe: Nur etwa ein Drittel aller Studienpatienten erhielt weitere EKG-Ableitung in 180 Tagen.
FIND AF randomised [33]	10-Tage EKG bei Aufnahme, nach 3 & 6 Monaten vs. „Standard“	402	73 ± 7 [≥ 60]	≤ 7 Tage	13,5 % vs. 4,5 % nach 180 Tagen (11) 13,5 % vs. 6,1 % nach 1 Jahr (14)	Die Teilnahme am 1., 2., 3. 10-Tage-Langzeit-EKG betrug 100 %, 68 % bzw. 65 %.

Die Patientenzahl bzw. die Dauer der Nachverfolgung dieser randomisierten Studien waren jedoch nicht darauf ausgelegt belegen zu können, dass ein verlängertes EKG-Monitoring eine Reduktion klinischer Endpunkte nach sich zieht. Die Relevanz eines verlängerten stationären nicht-invasiven EKG-Monitorings nach akutem ischämischem Schlaganfall oder TIA wird in Deutschland derzeit im Rahmen der multizentrischen randomisierten MonDAFIS-Studie untersucht. Bis August 2017 sollen insgesamt 3470 Schlaganfallpatienten in die MonDAFIS-Studie eingeschlossen werden, deren primärer Endpunkt die Antikoagulationsrate nach einem Jahr ist. Die Häufigkeit von Schlaganfällen, Myokardinfarkten, schweren Blutungen und Todesfällen ist ein prädefinierter sekundärer Endpunkt der Studie [34].

Mehrere prospektive Kohortenstudien (zur Übersicht [34]) konnten belegen, dass die Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall nicht nur von der Dauer des Monitorings sondern auch vom Zeitpunkt des EKG-Monitorings in Relation zum Index-Schlaganfall und von der Patientenauswahl abhängig ist ([Tab. 2]). Aufgrund der Heterogenität der Patientenkohorten, der eingesetzten EKG-Methoden, der verwendeten Vorhofflimmerdefinition und der Ableitungsdauer sind publizierte Metaanalysen nur bedingt aussagekräftig [18], lassen jedoch den Rückschluss zu, dass die Nachweisrate von Vorhofflimmern in selektierten Schlaganfallkohorten höher ist als in unselektierten Schlaganfallkohorten [22].

Tab. 2 Ausgewählte prospektive Kohortenstudien zur Detektion von Vorhofflimmern nach akutem ischämischem Schlaganfall.

Studie [Referenz]	Monitoring-Verfahren	n	Alter (Jahre)	Vorhofflimmernachweis	Kommentar
FIND AF [36]	7 Tage Langzeit-EKG	224	68 ± 13	4,8 % nach 24 h 6,3 % nach 48 h 12,5 % nach 7 Tagen	Bei etwa der Hälfte der Schlaganfallpatienten mit erstmaligem Vorhofflimmern wurde das Vorhofflimmern erstmalig nach stationärer Entlassung im Langzeit-EKG nachgewiesen.
IDEAS [35]	3 Tage Langzeit-EKG	1135	67 ± 13	2,6 % nach 24 h 4,3 % nach 72 h	Ein Vorhofflimmer-Nachweis in den ersten 24-Stunden der EKG-Ableitung gelang in 2,6 % aller Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall.
Ritter et al. [80]	implantierbarer Ereignisrekorder	60	63 [IQR 49 – 72]	17 % nach im Mittel 64 (1 – 556) Tagen	Implantation erfolgte im Mittel 13 (10 – 65) Tage nach akutem ischämischem Schlaganfall, der bis dato als kryptogen eingestuft wurde, da ein EKG-Monitoring über insgesamt 96 h kein Vorhofflimmern zeigte. Ein parallel abgeleitetes EKG über 7 Tage wies bei einem Patient ein Vorhofflimmern nach.
Poli et al. [23]	implantierbarer Ereignisrekorder	75	66 ± 13	28 % nach 6 Monaten 33 % nach 12 Monaten	Unabhängige Risikofaktoren für die Detektion von Vorhofflimmern nach bis dato kryptogenem Schlaganfall waren die Einschlusskriterien „atrial run“ bzw. Vorhofdurchmesser > 45 mm. Weitere Einschlusskriterien waren ein CHA2DS2-VASc ≥ 4, ein LAA Fluss ≤ 0,2 m/s oder Spontanechokontrast im linken Vorhof.

Definition von Vorhofflimmern und Relevanz der Vorhofflimmer-Typisierung

Nach Expertenmeinung erfordert die Diagnose „Vorhofflimmern“ eine mindestens 30 Sekunden anhaltende Episode einer Vorhofarrhythmie mit fehlenden P-Wellen. Kürzere Episoden (< 30 Sekunden) sollten nicht als Vorhofflimmern, sondern als „atrial run“ oder vermehrte supraventrikuläre Ektopie benannt werden. Die 30-Sekundengrenze wird auch in den geltenden Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie erwähnt [4], wobei diese Definition nicht prospektiv evaluiert wurde und auf Konvention sowie auf Einschlusskriterien von klinischen Studien beruht. Bei bis zu 44 % aller Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall finden sich in der Akutphase „atriale runs“ [30] [36], deren prognostische Relevanz nicht abschließend geklärt ist.

Die derzeitige Datenlage legt nach Ansicht der Autoren den Schluss nahe, dass die Dauer von Vorhofflimmer-Episoden für das Schlaganfallrisiko eine eher untergeordnete Relevanz besitzt [37] [38]. Eine Metaanalyse prospektiver Studien zur (Primär-)Prävention des ischämischen Schlaganfalls postulierte jedoch ein etwas höheres Schlaganfallrisiko für Patienten mit persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern im Vergleich zu Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern [39]. Eine retrospektive Analyse der ASSERT-Studie legt zudem den Schluss nahe, dass bei Schrittmacherpatienten das Schlaganfallrisiko erst ansteigt, wenn eine atriale Tachykardie zumindest einmalig über mindestens 24 Stunden anhielt [40]. Eine Korrelation des Vorhofflimmer-Typs mit dem Schlaganfallrisiko ist für die Sekundärprävention des Schlaganfalls bisher nicht belegt und sollte für therapeutische Entscheidungen derzeit keine Berücksichtigung finden, zumal die klinische Klassifikation des Vorhofflimmer-Typs bei einem relevanten Anteil von Patienten nicht korrekt erfolgt, wenn die klinische Präsentation und klinisch indizierte EKGs, nicht jedoch eine Schrittmacherabfrage berücksichtigt werden [41]. Inwieweit bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern strukturelle Veränderungen des Vorhofs für das Schlaganfallrisiko von Bedeutung sind, ist aktueller Gegenstand der Forschung [42] und könnte die Diskussion um die Relevanz einer „Mindestdauer“ einer Vorhofflimmerepisode relativieren.

Welchen Qualitätsstandards sollte ein EKG-Monitoring unterliegen?

Bisher liegen wenige Studien zur systematischen Auswertung des EKG-Monitorings auf der Stroke Unit vor [20] [21]. Eine im Jahr 2014 unter Schirmherrschaft der DSG durchgeführte Umfrage zur Detektion von Vorhofflimmern [43], an der sich 171 Betreiber einer zertifizierten Stroke Unit beteiligten, verdeutlicht bestehende Möglichkeiten zur Optimierung der stationären EKG-Diagnostik in der täglichen Praxis. Daher halten es die Autoren für wichtig, Standards für eine qualitativ hochwertige „Rhythmusvisite“ festzulegen, die auch eine Einbindung von Kardiologen festlegt. Es sollte sichergestellt werden, dass abgeleitete EKG-Daten zumindest einmal am Tag durch geschultes und erfahrenes Personal standardisiert analysiert werden [21]. Eine automatisierte Analyse ist in diesem Kontext hilfreich, bedarf aber einer „manuellen“ Validierung der EKG-Befunde und einer ärztlichen Diagnosestellung [20] [21] [44]. Neben der Detektion von Vorhofflimmern und Vorhofflattern müssen dabei auch potenziell lebensbedrohliche Arrhythmien beachtet werden. Die auf der Stroke Unit abgeleiteten EKG-Daten sollten aufgezeichnet werden, um offline systematisch analysiert werden zu können. Die derzeit gebräuchlichen Monitoring-Systeme besitzen in aller Regel eine diesbezügliche Speicherfunktion. Eine „Rhythmusvisite“ kann sich beispielsweise an dem in [Abb. 1] dargestellten Schema orientieren, das im Rahmen einer prospektiven monozentrischen Kohortenstudie zu einer verbesserten Detektion von Vorhofflimmern führte [21].

Abb. 1 Schema zur systematischen Auswertung des EKG-Monitorings auf der Stroke Unit (modifiziert nach [21]).

Wie lange sollte ein EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall mindestens andauern?

Derzeit gibt es in Deutschland etwas mehr als 300 zertifizierte Stroke Units, in denen mehr als 80 % aller Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall auf hohem Qualitätsniveau behandelt werden. Im Einklang mit den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie [25] erfolgt dabei eine ätiologisch orientierte Patientenauswahl sowohl für ein konventionelles Langzeit-EKG als auch für ein erweitertes EKG-Monitoring. Aufgrund struktureller Gegebenheiten und ökonomischer Zwänge ist es den Stroke Units nicht ohne Weiteres möglich, den bisherigen diagnostischen Standard der kardialen Rhythmusdiagnostik auf breiter Basis auszuweiten. Aus Sicht der Autoren und der Stroke Unit-Kommission der Deutschen Schlaganfallgesellschaft sind hierfür entsprechende Strukturanpassungen in den verantwortlichen Fachabteilungen erforderlich.

Es besteht Konsens unter den Autoren, dass ein Basis-EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall idealerweise für zumindest 72 Stunden erfolgen sollte, um die Wahrscheinlichkeit für den erstmaligen Nachweis von Vorhofflimmern zu erhöhen. Ein Monitoring über 72 Stunden wird auch von den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen [4], auch wenn dies bisher noch nicht als klinische Routine in der Versorgung von Schlaganfallpatienten anzusehen ist. Dabei erscheint es unerheblich, ob dieses Monitoring in Gänze mittels Telemetrie auf der Stroke Unit oder mittels Holter-EKG erfolgt, sofern eine qualitativ hochwertige, standardisierte Auswertung des EKGs sichergestellt wird [21]. Es sollte kein Unterschied zwischen Patienten mit (gesichertem) ischämischem Schlaganfall und Patienten mit einer TIA gemacht werden, wenn relevante Differenzialdiagnosen einer TIA nicht wahrscheinlich erscheinen. Bei kürzerer stationärer Verweildauer ist für TIA-Patienten eine ambulante Fortsetzung des EKG-Monitorings empfehlenswert, um kumulativ zumindest 72 Stunden zu erreichen. Zudem sollte bei Schlaganfallpatienten ein EKG-Monitoring auch dann durchgeführt werden, wenn eine nicht kardio-embolische Genese des ischämischen Schlaganfalls angenommen wird, da der Nachweis eines Vorhofflimmerns auch für die Sekundärprävention dieser Patienten relevant ist. Selbst bei Vorliegen von absoluten Kontraindikationen für eine dauerhafte orale Antikoagulation ist ein EKG-Monitoring in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls zu empfehlen, da neben dem Auftreten sonstiger relevanter Herzrhythmusstörungen – wie Vorhofflattern, ein AV-Block II° oder III°, eine ventrikuläre Tachykardie oder passagere Asystolie [45] – bei bestimmten Patienten bei Nachweis eines Vorhofflimmerns ein interventioneller Verschluss des linken Vorhofohrs erwogen werden kann [4]. Dieser Eingriff sollte jedoch idealerweise im Rahmen einer randomisierten klinischen Studie erfolgen.

Für ein EKG-Monitoring über 72 Stunden hinaus müssen der resultierende Kostenaufwand, die mit der Zeit abnehmende Compliance bei nicht-invasiven Monitoring-Verfahren und die Erfolgsaussichten des Monitorings gegeneinander abgewogen werden ([Tab. 3]), da ein kontinuierliches EKG-Monitoring von 30 Tagen, wie von den aktuellen US-amerikanischen Leitlinien für Schlaganfallpatienten mit bis dato kryptogenem Schlaganfall empfohlen [28], in der klinischen Praxis nicht regelhaft umsetzbar erscheint. Eine ganze Reihe von klinischen, EKG- bzw. echokardiografischen Parametern sind beschrieben worden ([Tab. 4]), die die Wahrscheinlichkeit erhöhen ein Vorhofflimmern nach einem ischämischen Schlaganfall erstmals zu diagnostizieren. Im Folgenden wird die diesbezügliche Datenlage dargestellt.

Tab. 3 Möglichkeiten des Herzrhythmus-Monitorings nach Schlaganfall (nach [81] [82]).

	Indikation gemäß Leitlinien	praktische Aspekte	Qualitätsstandard
12-Kanal-EKG	bei stationärer Aufnahme zur Detektion von Vorhofflimmern empfohlen (Klasse I, Level B) [4].	Sollte bei Aufnahme, bei Auffälligkeiten am EKG-Monitor bzw. auftretenden Beschwerden stationär erfolgen. Ambulante Kontrollen als „Minimalvariante“ eines Herzrhythmus-Monitorings praktikabel.	ärztliche Beurteilung
Stroke-Unit-Monitoring	Für Schlaganfallpatienten wird eine EKG-Ableitung über 72 Stunden empfohlen (Klasse I, Level B) [4].	Die Differenzierung von atrialen Tachykardien ist problematisch. Die Implementierung eines automatischen Detektions-Algorithmus kann sinnvoll sein, erfordert jedoch eine additive manuelle Auswertung [21]. Falsch-positive Alarme sind sehr häufig [83].	ärztliche Beurteilung Systematische, regelmäßige (tägliche) Evaluation anhand eines standardisierten Auswertungs-Algorithmus ([Abb. 1]) erhöht die Detektion [21].
Langzeit-EKG	Für Schlaganfallpatienten wird eine EKG-Ableitung über 72 Stunden (Klasse I, Level B) [4] bzw. über bis zu 30 Tage empfohlen [28].	Die Aufzeichnung mehrerer EKG-Kanäle (z. B. 5-poliges Kabel) kann die Qualität der Aufzeichnung deutlich erhöhen.	ärztliche Beurteilung Durch Nutzung eines Corelabs kann in Studien eine Qualitätssteigerung erreicht werden.
externe Ereignisrekorder (getriggerte Aufzeichnung)	derzeit keine explizite Empfehlung	Hauptvorteil gegenüber Langzeit-EKG ist die Zeitersparnis bei der Auswertung durch Vorauswahl auffälliger Episoden anhand von Detektions-Algorithmen, die kurze Vorhofflimmer-Episoden nicht detektieren. Hohe Rate falsch-positiver Befunde, die eine manuelle Nachbefundung erfordern und den Einsatz limitieren.	ärztliche Beurteilung Eine hohe Compliance des Patienten ist erforderlich.
externe Ereignisrekorder (temporär appliziert)	derzeit keine explizite Empfehlung	bequem, längere Überwachungs-Intervalle möglich. Kurze Vorhofflimmer-Episoden werden mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht detektiert. Hohe Rate falsch-positiver Befunde, die eine manuelle Nachbefundung erfordern und den Einsatz limitieren.	ärztliche Beurteilung Eine hohe Compliance ist erforderlich. EKG-Qualität durch Artefakte oft schlechter als Holter-EKG.
implantierter Ereignisrekorder	sollte bei Schlaganfallpatienten erwogen werden (Klasse IIa, Level B) [4]	Nach erfolgreicher Implantation Überwachungs-Intervalle von 2 – 4 Jahren. Kurze Episoden von Vorhofflimmern werden mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht detektiert bei sonst kontinuierlicher Detektion mit hoher Sensitivität und Spezifität. Nachteile sind die Invasivität des Verfahrens sowie die hohen Kosten.	ärztliche Beurteilung Ableitung ist unabhängig von der Compliance. Qualität des EKGs ist durch artifizielle Überlagerung oft schlechter als Holter-EKG.
implantierte SM/ICD mit atrialer Sonde	Ein Auslesen des Devices wird empfohlen (Klasse I, Level B) [4].	Sofern vorab nicht geschehen, sollte die Detektionsfunktion aktiviert und das Gerät ggf. mit einer höheren Frequenz ausgelesen werden.	ärztliche Beurteilung

Tab. 4 Konsensus-Empfehlung zur möglichen Relevanz klinischer, bildgebender bzw. elektrokardiografischer Parameter für die erstmalige Detektion von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall.

Wahrscheinlichkeit für erstmaligen Nachweis von Vorhofflimmern
	vergleichsweise gering	vergleichsweise hoch
Patientenalter	< 60 Jahre	≥ 75 Jahre
supraventrikuläre Extrasystolen	< 120 pro 24 Stunden	≥ 480 pro 24 Stunden
längster „atrial run“	< 5 Schläge	≥ 20 Schläge
BNP bzw. NT-proBNP	< 50 pg/ml bzw. < 200 pg/ml	> 100 pg/ml bzw. > 400 pg/ml
linksatrialer Durchmesser	< 40 mm	> 45 mm
Schlaganfallätiologie	lakunärer Schlaganfall; andere definitive Ursache	arterio-arterielle Embolie; kryptogen bzw. ESUS; kardiale Ursache außer Vorhofflimmern

Relevanz der zerebralen Bildgebung für die Detektion von Vorhofflimmern

Bestimmte Läsionsmuster in der zerebralen Bildgebung suggerieren eine kardio-embolische Genese bzw. eine Emboliequelle im Bereich der Abgänge der supraaortalen Arterien, wie beispielsweise multilokuläre territoriale Infarktmuster, die verschiedene zerebrale Gefäßterritorien betreffen [46] [47]. Der spätere Nachweis eines Vorhofflimmerns korrelierte in der CRYSTAL-AF Studie ([Tab. 1]) jedoch nicht mit dem zerebralen Läsionsmuster [48]. Es ist hervorzuheben, dass ein gewisser Anteil der Patienten mit „lakunärem“ Infarktmuster ein Vorhofflimmern aufweist [12] [13], sodass ein standardisiertes (Basis-)EKG-Monitoring auch bei Patienten mit „lakunärem“ Infarkt angezeigt ist, auch wenn die Wahrscheinlichkeit eines erstmaligen Nachweises von Vorhofflimmern weniger hoch ist, als bei nicht-lakunären Infarktmustern [49]. Weiterhin zu beachten sind zerebrale Läsionen, die eine autonome Imbalance induzieren und somit das Auftreten von Vorhofflimmern vermitteln könnten [8]. Eine diesbezüglich besonders vulnerable Hirnregion scheint im Bereich der rechten Inselregion zu liegen [9]. Die Frage, ob das nach einem Schlaganfall detektierte Vorhofflimmern Ursache oder Folge des Schlaganfalls ist, mag konsekutiv im Einzelfall nicht zu klären sein. Diese Differenzierung besitzt jedoch derzeit nur akademische Bedeutung, da keine Daten vorliegen, die ein intermittierendes Bestehen von Schlaganfall-induziertem Vorhofflimmern belegen.

Relevanz der kardialen Bildgebung für die Detektion von Vorhofflimmern

In der Echokardiografie können strukturelle und funktionelle kardiale und herznahe Veränderungen nachgewiesen werden, die auf ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern hinweisen. Bestimmte Klappenvitien, insbesondere rheumatisch bedingte Mitralklappenstenosen oder hochgradige Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienzen besitzen eine prädiktive Wertigkeit für den Nachweis von Vorhofflimmern. Die transösophageale Echokardiografie (TOE) bietet eine höhere Auflösung für die Darstellung von Vorhofstrukturen (z. B. Vorhofohrthromben) und der Atheromlast der thorakalen Aorta [50], die von transthorakal oft nicht sicher beurteilt werden können. Als mögliche Folge eines Vorhofflimmerns können in der TOE ein spontaner Echokontrast und solide Thromben im Vorhof nachweisbar sein. Ob die Morphologie des Vorhofohrs mit der Thrombogenität korreliert, wird aktuell untersucht [51]. Die mögliche Bedeutung der im Gewebedoppler möglichen Darstellung der Verformungsgeschwindigkeit des linken Vorhofs (linksatriales „strain“) für den Nachweis von Vorhofflimmern [52] [53] nach ischämischem Schlaganfall muss anhand weiterer Studien belegt werden. Die in der transthorakalen Echokardiografie gemessene Größe des linken Vorhofs ist hingegen als Prädiktor für ein paroxysmales Vorhofflimmern anzusehen [54]. Ebenso scheint der Kombination aus linksatrialem Volumenindex und atrialer Funktion eine prädiktive Wertigkeit für den Nachweis von Vorhofflimmern zuzukommen [55] [56], wobei eine diesbezügliche Validierung in größeren Schlaganfallkohorten erfolgen sollte. Der Stellenwert der Magnetresonanztomografie bzw. Computertomografie, die eine zunehmend bessere räumliche und zeitliche Auflösung zur funktionellen Charakterisierung des Herzens ermöglichen, wird derzeit in Studien untersucht [57].

Relevanz von Biomarkern für die Detektion von Vorhofflimmern

Aufgrund pathophysiologischer Konzepte zur Entstehung von Vorhofflimmern erscheinen verschiedene Biomarker interessant, die bei einer atrialen Dilatation (natriuretische Peptide), einer Schädigung von Myozyten (Troponin), einer atrialen Fibrose (IL-6, CRP), bei Gerinnungsstörungen (D-Dimer), vaskulärer Schädigung (IL-6, CRP, GFR, Cystatin C, Marker der endothelialen Funktion), einer eingeschränkten kardialen Funktion (natriuretische Peptide) oder einer eingeschränkten Hämodynamik (natriuretische Peptide, GFR, Cystatin C) in erhöhten Konzentrationen messbar sein können [9] [58] [59]. Für die meisten der aufgelisteten Biomarker gibt es bisher noch keine überzeugenden Daten aus großen prospektiven Studien. Als besonders vielversprechend für die Detektion von Vorhofflimmern haben sich bisher das Akute-Phase-Protein CRP und die natriuretischen Peptide NT-proBNP bzw. BNP herausgestellt [60] [61]. Für die natriuretischen Peptide ließ sich das auch in Schlaganfallkollektiven bestätigen [62] [63] [64]. Trotz einer Erhöhung der natriuretischen Peptide in der Akutphase eines Schlaganfalls kann anhand von teils retrospektiv erhobenen Studiendaten davon ausgegangen werden, dass BNP-Werte von > 100 pg/ml bzw. NT-proBNP-Werte > 400 pg/ml bei Schlaganfallpatienten eine prädiktive Wertigkeit für das Auftreten von Vorhofflimmern zukommt [62]. Interessanterweise zeigte eine retrospektive Analyse der WARSS-Studie für Schlaganfallpatienten ohne bekanntes Vorhofflimmern einen Nutzen einer oralen Antikoagulation mittels Warfarin im Vergleich zur Sekundärprävention mittels Acetylsalicylsäure, wenn bei Studieneinschluss ein erhöhtes NT-proBNP bestand [65].

Relevanz von EKG-Parametern für die Detektion von Vorhofflimmern

Eine vermehrte supraventrikuläre Ektopie (excessive supraventricular ectopic activity, ESVEA) bezeichnet eine supraventrikuläre Extrasystolie (innerhalb von 24 Stunden) oder das Bestehen einer supraventrikulären Tachykardie („atrial run“), die weniger als 30 Sekunden andauert. In der Copenhagen Holter Study [66] wiesen Patienten mit ESVEA ein deutlich erhöhtes Risiko für Schlaganfälle und klinisch manifestes Vorhofflimmern auf. Auch Schlaganfallpatienten mit ESVEA zeigen häufiger im Verlauf ein Vorhofflimmern [67]. Allerdings fehlen belastbare Normwerte für die Akutphase des Schlaganfalls. Eine retrospektive Analyse der EMBRACE-Studie ([Tab. 1]) zeigte zudem, dass der Nachweis von gehäuften atrialen Extrasystolen bei Schlaganfallpatienten mit einer erhöhten Detektionswahrscheinlichkeit von Vorhofflimmern assoziiert war [68].

Relevanz von klinischen Parametern bzw. von Risiko-Skalen für die Detektion von Vorhofflimmern

Der offenbar stärkste Prädiktor für den Nachweis von Vorhofflimmern ist das Alter ([Tab. 4]) [69]. Der Einsatz der bisher etablierten Risiko-Skalen für die Vorhersage eines Vorhofflimmerns nach ischämischem Schlaganfall erscheint verzichtbar, da diese Risiko-Skalen im Wesentlichen auf bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren basieren und nur teilweise durch weitere diagnostische Parameter ergänzt werden, sodass sich kein wesentlicher Vorteil dieser Risiko-Skalen erkennen lässt.

Konsensempfehlung zur Stratifikation für ein verlängertes Monitoring anhand von Risikofaktoren

Im Anschluss an ein Basis-EKG-Monitoring von idealerweise 72 Stunden sollte nach Ansicht der Autoren eine Abschätzung des Vorhofflimmerrisikos anhand der in [Tab. 4] genannten Parameter erwogen werden, um die Dauer verlängerten EKG-Monitorings pragmatisch festzulegen, wie in [Abb. 2] beispielhaft skizziert. Die Entscheidung über ein verlängertes EKG-Monitoring sollte auf einer schriftlich fixierten Standardprozedur basieren, wie von den aktuellen Zertifizierungskriterien der Stroke Unit-Kommission gefordert [29].

Abb. 2 Vorschlag der Autoren für ein diagnostisches Stufenschema zur Dauer des (post-) stationären EKG-Monitorings nach akutem ischämischem Schlaganfall.

Poststationäres EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall

Ein EKG-Monitoring nach der Akutphase wird von Leitlinien empfohlen [27] [28] und erscheint grundsätzlich praktikabel, erfolgt jedoch oft nur in einem begrenzen Maß [7] [31] [33]. Eine fokussierte und standardisierte Kommunikation zwischen der neurologischen Akutklinik und den ambulanten Behandlern erscheint wichtig für die praktische Umsetzung eines weiteren EKG-Monitorings, wobei systematische Analysen fehlen. Mit welchem technischen Verfahren ein post-stationäres EKG-Monitoring nach ischämischem Schlaganfall oder TIA bestmöglich und kosteneffizient sichergestellt werden kann, ist nicht abschließend geklärt ([Tab. 3]). Abseits des EKGs steht die Pulspalpitation als etabliertes Verfahren des Rhythmus-Monitorings zur Verfügung, das durch eine Schulung von Angehörigen von Schlaganfallpatienten mit einer vergleichsweise hohen Sensitivität und hoher Spezifität zur Detektion von Vorhofflimmern eingesetzt werden kann [70].

Welche Schlaganfallpatienten sollten ein kontinuierliches EKG-Monitoring erhalten?

Die Berücksichtigung des kardiovaskulären Risikoprofils sowie einzelner EKG- und echokardiografischer Parameter kann bei Schlaganfallpatienten die (post-)stationäre Nachweisrate von Vorhofflimmern mittels eines implantierten Ereignisrekorders erhöhen, wie anhand einer vergleichsweise kleinen monozentrischen Studie gezeigt werden konnte ([Tab. 2]) [23]. Daher sollten Schlaganfallpatienten, die bestimmte Risikofaktoren für ein Vorhofflimmern aufweisen (siehe [Abb. 2]) ein verlängertes EKG-Monitoring erhalten. Das nicht-invasive EKG-Monitoring sollte sich an der gegebenen Praktikabilität orientieren und idealerweise mindestens 7 Tage andauern. Da die Compliance für ein noch längeres nicht-invasives Monitoring abnimmt [32], empfehlen die Autoren nach mehrheitlicher Auffassung den Einsatz von implantierbaren Ereignisrekordern bei Schlaganfallpatienten zu erwägen, bei denen ein verlängertes nicht-invasives EKG-Monitoring kein Vorhofflimmern nachgewiesen hat, jedoch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Bestehen von Vorhofflimmern besteht ([Tab. 4]).

Ist ein verlängertes EKG-Monitoring nach kryptogenem Schlaganfall verzichtbar?

Derzeit wird die Frage untersucht, ob Patienten mit einem mutmaßlich embolischen ischämischen Schlaganfall anstelle einer leitliniengerechten Sekundärprävention mittels Acetylsalicylsäure [26] nicht doch oral antikoaguliert werden sollten. Zuvor konnten zwei randomisierte Studien keinen Vorteil des Vitamin K-Antagonisten Warfarin gegenüber Acetylsalicylsäure nachweisen [71] [72]. Nach Veröffentlichung einer operationalisierten Definition, dem „Embolic Stroke of Undetermined Source“ (ESUS) [73], werden derzeit zwei multizentrische randomisierte Studien durchgeführt, in die zusammen mehr als 13 000 ESUS-Patienten eingeschlossen werden sollen (RESPECT-ESUS, Dabigatran vs. Acetylsalicylsäure [74]; NAVIGATE-ESUS, Rivaroxaban vs. Acetylsalicylsäure, [75]). Für einen Studieneinschluss gefordert wird unter anderem ein zumindest über 24 Stunden anhaltendes (ansonsten aber nicht näher spezifiziertes) EKG-Monitoring. Interessant ist insbesondere, ob auch ESUS-Patienten von einer oralen Antikoagulation profitieren, die auch im Studienverlauf kein paroxysmales Vorhofflimmern aufweisen. Um dies besser differenzieren zu können, rekrutiert in Deutschland eine multizentrische randomisierte Studie zum Einsatz von Apixaban vs. Acetylsalicylsäure (ATTICUS), deren primärer Endpunkt der MRT-basierte Nachweis zerebraler Ischämien bei 500 ESUS-Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren ist. In dieser Studie sollen Schlaganfallpatienten ein kontinuierliches Rhythmusmonitoring erhalten, beispielsweise mit einem implantierbaren Ereignisrekorder [76].

Finanzierung eines verlängerten EKG-Monitorings

Ein verlängertes stationäres EKG-Monitoring erscheint für bestimmte Schlaganfallpatienten wünschenswert ([Tab. 4]), wird aber – abgesehen vom OPS Code – im DRG-System nicht im Detail abgebildet. Ein relevantes sozioökonomisches Problem stellt derzeit die Finanzierung des poststationären EKG-Monitorings dar, da die Kosten für nicht-invasive EKG-Überwachung bislang von den Krankenkassen offenbar nicht in ausreichendem Maß gegenfinanziert werden. Ein verlängertes Monitoring erscheint eine kosteneffektive Maßnahme zu sein, auch wenn diesbezügliche Angaben variieren. So kostete ein gewonnenes Qualitäts-assoziiertes Lebensjahr unter Verwendung eines 30-Tage-EKG-Monitorings in den USA ca. 2000 US$ [77], bei Verwendung eines 7-Tage-Langzeit-EKGs in Deutschland ca. 3900 € [78] und bei Verwendung eines implantierten Ereignisrekorders im Rahmen der Crystal-AF Studie ([Tab. 1]) 13 296 £ [79]. Die Implantation von Eventrekordern bei Schlaganfallpatienten ist bisher im Rahmen des stationären Aufenthalts durch eine entsprechende Erhöhung der DRG gegenfinanziert. Allerdings wird eine ambulant erfolgende Implantation nicht immer refinanziert. Ebenso nicht erstattet wird die langjährige ambulante Analyse der aufgezeichneten EKG-Daten. Nach mehrheitlicher Ansicht der Autoren läge es an den Kostenträgern eine optimierte poststationäre Betreuung von Schlaganfallpatienten zu refinanzieren. Die Wertigkeit eines Disease-Management-Programms sollte für diese Patientengruppe erneut evaluiert werden, auch wenn anzumerken ist, dass anhand einer randomisierten Studie noch zu belegen ist, dass durch ein standardisiertes und verlängertes EKG-Monitoring auch eine Reduktion erneuter Schlaganfälle erreicht werden kann.

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