Das fetale Profil im ersten Trimenon – mehr als nur NT

Zusammenfassung

Das midsagittale Profil stellt eine Schlüsselebene im Rahmen der sonografischen Ersttrimesterdiagnostik im Zeitraum 11 + 0 bis 13 + 6 SSW dar. Es handelt sich um die zurzeit am besten qualitätsgesicherte pränatale Bildeinstellung. Dem ursprünglichen Zweck der korrekten Messung der Nackentransparenz zur Risikoanalyse auf Aneuploidien konnten in den letzten Jahren zahlreiche zusätzliche Aspekte der fetalen Fehlbildungsdiagnostik hinzugefügt werden. So lassen sich aus dem fetalen Profil neben dem Risiko für Chromosomenstörungen Hinweise auf Neuralrohrdefekte, ZNS-Fehlbildungen insbesondere im Bereich der Fossa posterior und Gesichtsfehlbildungen wie eine Spaltbildung oder eine Retrogenie ableiten. Durch die zunehmende Neuorientierung des Ersttrimesterscreenings im Kontext der zellfreien fetalen DNA-Analyse erlangt die strukturelle Fehlbildungsdiagnostik ein besonderes Gewicht. Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, den aktuellen Stand zum diagnostischen Potenzial des midsagittalen Schnittbildes des fetalen Profils darzustellen.

Abstract

The midsagittal view of the fetal profile is essential in first trimester screening at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation. None of the standard sections in prenatal medicine is as well defined and undergoes such a strong quality assurance program. These requirements were recently challenged by the introduction of cell-free DNA screening. The fetal profile view was previously only needed for the appropriate measurement of the fetal nuchal translucency thickness. In recent years, it became evident that there are many more anomalies or markers for fetal defects that can be seen in this section such as spina bifida, facial clefts or retrognathia. The aim of this review is to summarize the additional information that can be gained from the fetal profile view.

Key words

first trimester screening - nuchal translucency - anomaly scan

Die Darstellung des fetalen Profils in einer exakten midsagittalen Schnittführung stellt die unabdingbare Voraussetzung für eine korrekte Messung der Nackentransparenz (NT) im Rahmen des Ersttrimesterscreenings in der 11 + 0 bis 13 + 6 SSW dar. Da bereits geringfügige Abweichungen aus der anatomischen Mitte zu signifikanten Fehlern in der Messung der Nackentransparenz führen, wurden sowohl die Bildkriterien wie auch die anatomischen Landmarken durch die Fetal Medicine Foundation London und Deutschland (FMF) exakt definiert [1] [2] [3] [4].

Durch die weite Verbreitung des Ersttrimesterscreenings, die Notwendigkeit der Zertifizierung und des jährlichen Audits handelt es sich bei dem fetalen Profil zur Nackentransparenzmessung (NT-Profil) um die am besten qualitätsgesicherte Schnittebene in der Pränataldiagnostik. In den letzten Jahren hat sich die Bedeutung des Ersttrimesterscreenings über das Aneuploidiescreening hinaus zu einer zentralen Untersuchung mit essenzieller Bedeutung für zahlreiche Schwangerschaftskomplikationen wie zum Beispiel die Präeklampsie entwickelt [5] [6]. Weiterhin konnte in mehreren Studien belegt werden, dass ungefähr die Hälfte der nicht chromosomalen bzw. strukturellen Fehlbildungen bereits in diesem frühen Stadium diagnostiziert werden können [7] [8].

In demselben Umfang, in dem sich die diagnostische Ausrichtung des Ersttrimesterscreenings weiterentwickelt hat, hat auch die detaillierte Betrachtung des NT-Profils zu einem weitreichenderen Verständnis der anatomischen Feinstrukturen dieser Bildebene geführt und den Weg für neue sonografische Marker in der Fehlbildungsdiagnostik geebnet ([Abb. 1], [2]).

Abb. 1 Normalbefund des fetalen Profils in der 12 + 6 SSW.

Fig. 1 Normal presentation of fetal profile at 12 + 6 weeks of gestation.

Abb. 2 Schemazeichnung der diagnostischen Leitstrukturen im fetalen Profil im ersten Trimenon (MML = Mandibulomaxillarlinie, PFS = Prefrontal-Space-Distanz, NB = Nasenbein, Mx = Maxilla, Ma = Mandibula, BS = Hirnstamm, IT = inner translucency, CM = Cisterna magna, OB = Okzipitalknochen, BSOB = Hirnstamm-Okziptalknochen-Distanz, NT = Nackentransparenz).

Fig. 2 Schematic chart of the diagnostic key structures in the fetal profile in the first trimester (MML = mandibulomaxillary line, PFS = prefrontral space distance, NB = nasal bone, Mx = maxilla, Ma = mandibula, BS = brainstem, IT = inner translucency, CM = cisterna magna, OB = occipital bone, BSOB = brainstem-occipital bone distance, NT = nuchal translucency).

So lassen sich aus dem fetalen Profil neben dem Risiko für Chromosomenstörungen Hinweise auf Neuralrohrdefekte, ZNS-Fehlbildungen insbesondere im Bereich der Fossa posterior, und Gesichtsfehlbildungen wie eine Spaltbildung oder eine Retrogenie ableiten ([Abb. 3]).

Abb. 3 Übersicht pathologischer Befunde, die aus dem fetalen Profil im ersten Trimenon abgeleitet werden können (grün: Fossa posterior und Nacken, orange: Schädelkontur und midsagittale Hirnstruktur, grau: Mittelgesicht und Stirn) a erweiterte Nackentransparenz, b obliterierte IT bei einem Feten mit Spina bifida aperta, c erweiterte IT (bei späterem Nachweis einer Dandy-Walker-Malformation), d Anenzephalus, e ausgedehnte okzipitale Enzephalozele, f alobäre Holoprosenzephalie, g fehlendes Nasenbein, h bilaterale LKGS mit „maxillary gap“ und Retrognathie, i bilaterale LKGS mit weitem Prefrontal-Space-Distanz.

Fig. 3 Overview of pathological findings that can be derived from the fetal profile in the first trimester (green: posterior fossa and neck, orange: outline of skull and midsagittal brain, grey: midface and forehead, a thickened nuchal translucency, b obliterated IT in a fetus with open spina bifida, c dilated IT (in fetus with subsequent confirmation of Dandy-Walker-Malformation), d anencephaly, e extensive occipital encephalocele, f alobar holoprosencephaly, g absent nasal bone, h -bilateral facial cleft with "maxillary gap" and retrognathia, i bilateral facial cleft with wide prefrontal-space distance.

Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, den aktuellen Stand zum diagnostischen Potenzial dieses einen Schnittbildes darzustellen.

Nackentransparenzmessung im Zeitalter der zellfreien DNA-Analyse

Trotz der weitreichenden Möglichkeiten der zellfreien DNA-Analyse (cfDNA) ist die sonografische Risikobeurteilung auch weiterhin von zentraler Bedeutung. Diese dient zum einen dazu, das Risiko für die Chromosomenstörungen zu ermitteln, die nicht mit der cfDNA-Analyse erkannt werden können. Zum anderen soll angesichts der noch hohen Kosten der cfDNA-Analyse anhand von Ultraschallmarkern ein Risikokollektiv definiert werden, das sich durch eine im Vergleich zur Grundgesamtheit höhere Prävalenz der Trisomien auszeichnet. Zur Ressourcenschonung könnte die cfDNA-Analyse auf dieses Kollektiv beschränkt werden.

Mit zunehmender NT steigt neben dem Risiko für „klassische“ Trisomien wie die Trisomie 21, 18 und 13 auch das Risiko für atypische Chromosomenstörungen. Insofern sollte ab einem bestimmten Schwellenwert eher zur Abklärung des gesamten Karyotyps, d. h. zur invasiven Diagnostik, geraten werden, anstatt eine cfDNA-Analyse durchführen zu lassen, die derzeit noch auf die Trisomie 21, 18 und 13 sowie auf die gonosomalen Aberrationen beschränkt ist.

In der Regel wird ab einer NT von 3,0 – 3,5 mm eine invasive Diagnostik empfohlen ([Abb. 3a]) [9]. Zunehmend werden in diesem Kollektiv auch weiterführende Maßnahmen über die konventionelle Zytogenetik hinaus diskutiert. In einer Metaanalyse von Grande et al. wurde die Sinnhaftigkeit einer Mikroarrayanalyse nach einem unauffälligen Karyotyp bei erhöhter NT beleuchtet. Als Schwellenwert wurde in den meisten der 17 aufgeführten Studien eine NT über 3,5 mm verwendet. Die Autoren verwiesen darauf, dass bei erhöhter NT dadurch 4,0 % mehr Chromosomenstörungen aufgedeckt werden könnten. Sollten Fehlbildungen darstellbar sein, würde die Rate auf 7,0 % ansteigen [10]. In einer kürzlich erschienenen Studie von Maya et al. wurde der geeignete Schwellenwert der NT bei 1588 Schwangerschaften untersucht. Bei einer NT unter 2,9 mm, zwischen 3,0 und 3,4 mm und bei einer NT von 3,5 mm oder höher, lag der Anteil der Chromosomenstörungen, der nur mittels Microarray aufgedeckt werden konnte, bei 1,7, 7,1 und 13,0 % [11].

In einem alternativen Ansatz wird versucht, durch einen ersten Test das Risikokollektiv für eine zellfreie DNA-Analyse zu definieren. Ziel ist es, die cfDNA-Analyse auf nur einen kleinen Teil der Patientinnen zu beschränken. Dies hat zum einen ökonomische Hintergründe. Zum anderen ist zu bedenken, dass bei der Anwendung in einem Niedrigrisikokollektiv der positiv prädiktive Wert des Testes mit der Prävalenz der Erkrankung sinkt [12] [13]. Die cfDNA-Analyse fokussiert primär auf die Trisomie 21 und nicht auf die ggf. durch Mikroarrayanalysen erkennbaren Chromosomenstörungen. Bei diesem Ansatz wird in der Regel ein Ersttrimesterscreening durchgeführt. Bei einem deutlich erhöhten Risiko erfolgt die Empfehlung der invasiven Abklärung aufgrund der anderen, nicht durch die cfDNA-Analyse erkennbaren Chromosomenstörungen. Bei Unterschreiten eines Schwellenwertes werden keine weiteren Maßnahmen empfohlen, da die Prävalenz an Chromosomenstörungen zu gering ist. Bei einem intermediären Risiko kann die cfDNA-Analyse anstelle der Beurteilung des Nasenbeins, des Trikuspidal- und des Ductus venosus-Flusses hilfreich sein. In einer Arbeit mit über 21 000 kombinierten Ersttrimesterscreeninguntersuchungen und 212 Chromosomenstörungen, zeigte sich, dass ein solcher Ansatz mit den Schwellenwerten 1:50 und 1:1000 zu einer Detektion von 94 % aller Chromosomenstörungen führen würde [14]. Gleichzeitig wäre die cfDNA-Analyse nur bei etwa 25 % der Patientinnen notwendig gewesen. Zu bedenken ist aber, dass in dieser Arbeit keine Mikroarrayanalysen erfolgten. Erwogen wird auch diese Risikoevaluation nur auf sonografische Marker zu beschränken [15].

Unabhängig vom Karyotyp bleibt die fetale NT auch als Marker für syndromale Erkrankungen und Fehlbildungen, insbesondere von Herzfehlern von Bedeutung [16] [17] [18] [19]. Baer et al. verwiesen auf ein um das 2,2fache erhöhte Risiko einer strukturellen Fehlbildung bei einer NT über 3,5 mm [20]. Atzei et al. zeigten, dass mit steigender NT das Risiko für einen Herzfehler von etwa 5 pro 1000 bei einer NT unterhalb des Medians auf fast 13 % bei einer NT über 5,5 mm ansteigt [19]. Ein alleiniges Screening auf Herzfehler mittels fetaler NT hat sich aber nicht bewährt und erfordert zumindest die zusätzliche Beurteilung des Ductus venosus und des Trikupidalklappenflusses [21]. Hier sollte das Augenmerk aber zunehmend auf der Beurteilung des Vierkammerblicks liegen.

Beurteilung der Fossa posterior

In der midsagittalen Einstellung lassen sich im hinteren Anteil des Gehirns dorsal des Os sphenoideus bis zum Os occipitale drei parallele echoarme Zonen demonstrieren, welche durch zwei echogene Linien voneinander getrennt werden ([Abb. 1], [2], [3]).

Die am weitesten anterior lokalisierte Struktur bzw. echoarme Zone der Fossa posterior entspricht hierbei dem Hirnstamm, welcher sich bereits in Pons und Medulla oblongata differenzieren lässt. Beide Hirnstammanteile bilden einen stumpfen Winkel von ungefähr 120° zueinander [22]. Der Hirnstamm grenzt nach kranial und anterior an das Os sphenoidale. Nach posterior lässt sich der Hirnstamm klar durch eine echogene Grenzschicht von den flüssigkeitsgefüllten rhombenzephalen und mesenzephalen Ventrikeln abgrenzen. Während der rostral gelegene mesenzephale Anteil in den Aquäductus cerebri und III. Ventrikel übergehen wird, entwickelt sich aus dem kaudal gelegenen Anteil der IV. Ventrikel [23]. Diese Zone wird daher von einigen Arbeitsgruppen auch gleichbedeutend mit dem IV. Ventrikel bezeichnet. Sie entspricht sonomorphologisch der von Chaoui erstbeschriebenen „Inner translucency“ (IT) [24]. Die zweite echogene Linie besteht überwiegend aus Plexus choroideus, welcher sich in der weiteren Entwicklung in den IV. Ventrikels verlagern wird. Nach rostral grenzt dieser an die ersten Entwicklungsstufen der Vermis cerebelli, welche aus der anterioren membranösen Area hervorgeht. Letztere kann bis zu einer SSL von 65 mm noch als feine Verbindungsstruktur zwischen Vermis und Plexus darstellbar sein [22]. Nach kaudal geht der Plexus choroideus in die posteriore membranöse Area über, welcher im Normalfall einen transienten Blakes Pouch und darauf folgend durch Perforation die Formina Magendii als Kommunikation zwischen IV. Ventrikel und Cisterna magna ausbildet. Die am weitesten posterior gelegene echoarme, also hinter dem Plexus-Choroideus gelegene Zone entspricht der anatomischen Region der Cisterna magna [22].

Screening/Diagnostik auf Spina bifida aperta

In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass die Frühform der Fossa posterior ein Potenzial im Screening auf Spina bifida aperta – vergleichbar mit dem „banana sign“ des II. Trimenons – besitzt. Die erste standardisierte Beurteilung wurde hierbei durch die Vermessung der Distanz zwischen den beiden zentralen, echogenen Linien („inner translucency“ [IT]) beschrieben [24]. Erste retrospektive Beobachtungen an kleineren Fallserien wiesen darauf hin, dass im Falle einer Spina bifida die IT verschmälert oder kollabiert ist. Die charakteristischen zwei getrennten weißen Linien und die daraus folgenden drei schwarzen Zonen lassen sich nicht mehr in typischer Weise differenzieren ([Abb. 3b]). Die Vermessung des Breitenverhältnisses zwischen dem Hirnstamm als am weitesten anterior gelegene echoarme Zone und dem dahinter gelegenen Bereich bis zur Innenseite des Okzipitalknochens wurde ebenfalls zur Beurteilung vorgeschlagen („brain stem – brain stem to occipital bone (BSOB) – ratio“) [25]. In diesem Ansatz wurde das relative Anschwellen des Hirnstamms sowie die Verschmälerung und Kaudalverlagerung des dahinterliegenden Anteils der Fossa posterior als Hinweis für eine Spina bifida aperta in den Vordergrund gestellt. Andere Arbeitsgruppen fokussieren auf die Aufhebung der Cisterna magna als bedeutsames Hinweiszeichen für das Vorliegen einer Spina bifida [26]. Die daraufhin folgenden prospektiven Studien konnten insbesondere für die Aufhebung bzw. signifikante Verschmälerung der IT wie auch der Cisterna magna unter die erste Perzentile als gute prädiktive Faktoren belegen. Die Brainstem-BSOB-Ratio zeigte in den prospektiven Studien eine geringere Sensitivität als die IT- und Cisterna-magna-Beurteilung. In der bisher größten prospektiven Studie an über 16 000 Feten am Ende des ersten Trimenons konnten alle 11 Fälle mit Spina bifida aperta detektiert werden. Allerdings gelang dies nur durch die kombinierte Beurteilung aller Parameter. Die höchste Erkennungsrate eines Einzelparameters mit 73 % zeigte sich für die Verschmälerung der Cisterna magna unter die erste Perzentile [27]. Insgesamt erscheint aber in Zusammenschau der aktuellen Datenlage eine Gesamtbeurteilung aller Aspekte sinnvoller als die ausschließliche Betrachtung eines Einzelmarkers [28] [29] [30].

Kritisch anzumerken ist allerdings, dass aus der bisherigen Studienlage noch keine Angaben zur Falsch-positiv-Rate dieser Marker gemacht werden kann, so dass das Management eines solchen Befundes ohne den direkten Nachweis einer Spina bifida im ersten Trimenon ein zurzeit ungelöstes Problem darstellt.

Diagnostik von Fehlentwicklungen innerhalb der Fossa posterior

Während eine Obliteration der IT und Cisterna magna hinweisgebend für eine Spina bifida sind, so ist auch deren Dilatation als suspektes Kriterium für eine Pathologie der Fossa posterior anzusehen ([Abb. 3c]).

Lachmann et al. hoben die Bedeutung der „Brainstem-BSOB-Ratio“ unterhalb der 5. Perzentile zur Detektion der Dandy-Walker-Malformation hervor [31]. Andere Arbeitsgruppen bestätigten dies [32]. Der Befund ist nicht spezifisch für die Entwicklung einer Dandy-Walker-Malformation. Auch andere Pathologien wie Blakes Pouch Zysten wurden kasuistisch mit vergleichbaren sonografischen Erscheinungsbildern beschrieben [33].

Der Vorteil der Brainstem-BSOB-Ratio liegt in der gut definierten Messbarkeit und dem Vorliegen von Normwerten. Andere Arbeitsgruppen heben die Dilatation der IT hervor sowie das Fehlen des Plexus oder der Trennmembran zwischen der Cisterna magna und dem späteren vierten Ventrikel. Unabhängig von der Methode die Flüssigkeitserweiterung zu objektivieren, schreiben die meisten Arbeitsgruppen diesem Bereich eine besondere diagnostische Wertigkeit für Fossa-posterior-Pathologien und Aneuploidien zu [34] [35]. Zu betonen ist jedoch, dass die Flüssigkeitserweiterung weder spezifisch für eine bestimmte Form der Anomalie ist noch einen Normalbefund ausschließt.

In der Beurteilung der anatomisch wie prognostisch sehr unterschiedlichen Formen der Flüssigkeitsfüllung der Fossa posterior ist höchster Wert auf eine klare Klassifikation zu legen. Die abzugrenzenden Diagnosen sind die Megacisterna magna, die Blakes Pouch-Zysten, die Vermishypoplasie, die Dandy-Walker-Malformation und die occipitale Arachnoidalzyste [23] [36]. Entscheidendes diagnostisches Kriterium ist hierbei die detaillierte Beurteilung des Vermis cerebelli in seinen anatomischen Landmarken, seiner Größe und seiner Position. Diese Diagnostik ist im II. und III.Trimenon eine pränataldiagnostische Herausforderung, im I. Trimenon bzw. vor 16 SSW ist sie noch nicht valide möglich [37] [38]. Eine Visualisierung der Frühform des Vermis sowie eine Messung des Brainstem-vermis-Winkels ab 13. SSW sind zwar bereits beschrieben worden, eine allgemein gültige und ausreichend sichere prognostische Aussage erlaubt dies jedoch noch nicht [22] [39]. Folglich sind Dilatationen im Bereich der IT und Cisterna magna zwar als suspekt einzustufen, definitive Diagnosestellungen und Prognoseangaben hingegen sollten erst auf Verlaufskontrollen und ggf. genetischen Zusatzuntersuchungen beruhen.

Diagnostik auf Corpus callosum Agenesie

Da das Corpus callosum frühestens ab 16 – 18 SSW visualisiert werden kann, ist eine Diagnose der Corpus callosum Agenesie im ersten Trimenon nicht möglich. Nichtsdestotrotz bemühen sich einige Arbeitsgruppen, frühe Hinweiszeichen auf diese Fehlbildung zu finden. Bisher zeigen sich in der Literatur zwei Ansätze. Zum einen wurde von Lachmann et al. die „Midbrain/Falx-Ratio“ als Marker beschrieben. In einer retrospektiven Analyse an 15 Feten mit Agenesie des Corpus callosum konnte in über 85 % der Fälle eine Ratio oberhalb der 95. Perzentile gefunden werden [40]. Annahme ist, dass es sich hierbei um eine frühe Manifestation der Erweiterung und kranialen Verschiebung des III. Ventrikels handelt. Dieser Ansatz wurde jedoch bisher noch nicht in weiteren Studien aufgegriffen bzw. bestätigt.

Ein anderer beschriebener indirekter Marker stellt die Darstellung der Arteria pericallosa dar. Die dopplersonografische Untersuchung dieses Gefäßes ist im ersten Trimenon möglich und kann ab einem biparietalen Durchmesser von 20 mm gefunden werden [41] [42]. Einzelfälle mit fehlender Darstellbarkeit des normalen Verlaufes der A. pericallosa sind beschrieben. Abschließende Aussagen zur Validität dieses Methodik sind jedoch zurzeit nicht möglich [41]. Für dopplersonografische Untersuchungen im ersten Trimenon insbesondere des ZNS sollte zudem das ALARA-Prinzip („as low as reasonably achievable“) berücksichtigt werden.

Folglich muss sowohl zur Midbrain-Falx-Ratio wie auch zur dopplersonografischen Beurteilung der A. pericallosa im ersten Trimenon festgehalten werden, dass weitere Studienergebnisse abzuwarten sind, bevor ihr Einsatz in der Ersttrimesteruntersuchung erwogen werden sollte.

Diagnostik von kranialen Neuralrohrdefekten

Bei Anenzephalie und Enzephalozelen handelt es sich um Neuralrohrdefekte, mit komplettem Fehlen oder lokalen Defekten des Neurokraniums. Grundsätzlich ist in der streng midsagittalen Ebene lediglich der Okzipitalknochen regelhaft darstellbar. Kranial führt die midsagittale Ebene durch die Sagittalnaht und ventral durch die Sutura metopica. Folglich ist für die Diagnose der Anenzephalie die Beurteilung der glatt rundlichen Kopfform entscheidend.

Der fehlende Verschluss des anterioren Neuroporus um Tag 26 der Embryonalentwicklung führt primär zur Nichtanlage des Kraniums. Daraus folgt eine Exenzephalie, welche das sonografische Bild im I. Trimenon prägt. Das Hirngewebe wird der Amnionflüssigkeit frei ausgesetzt und löst sich hierbei auf. Im II. Trimenon ist es zumeist nicht mehr darstellbar. Die Abbauprozesse führen zu abstrusen Deformierungen der Kopfkontur mit mützenartigen Verziehungen und Auswölbungen ([Abb. 3 d]). Einige Autoren verweisen auf die erhöhte Echogenität des Fruchtwassers als Hinweiszeichen. Die Diagnose der Anenzephalie kann im Zeitfenster der Ersttrimesteruntersuchung zuverlässig gestellt werden [43].

Neben dem kompletten Fehlen kann es auch zu lokalen Defekten des Kraniums mit Protrusion des Gehirns außerhalb des Schädels kommen. Diese Enzephalozelen sind zumeist frontal oder okzipital lokalisiert. Sonografisch hinweisgebend sind hierbei Unterbrechungen in der Kontinuität des Kraniums mit zystischen Aussackungen ([Abb. 3e]). Bei ausgeprägten Befunden kann bereits früh eine Mikrozephalie beobachtet werden.

Holoprosenzephalie

Die Holoprosenzephalie stellt eine Fusionsstörung der embryonalen Entwicklung des Prosenzephalons dar. Hierbei kommt es zu einer nur unvollständigen Trennung im vorderen Anteil der beiden Großhirnhemisphären. Je nach Ausprägung unterscheidet man die alobäre, semilobäre und lobäre Form. Die Überlebensprognose muss insbesondere für die a- und semilobäre Form als sehr ungünstig eingestuft werden. Durch die Fusion der beiden Lateralventrikel zu einem hufeisenförmigen Holoventrikel fehlen die trennenden parenchymatösen Mittellinienstruktur im vorderen Anteil des ZNS ([Abb. 3f]). Im Transversalschnitt des fetalen Kopfes kann die Fusion der Mittelhirnstrukturen sowie der U-förmige Holoventrikel nachgewiesen werden. Erster Hinweis ist im Screening zumeist der fehlende Nachweis des sogenannten „Butterfly-signs“, der zweigeteilten schmetterlingsförmigen Struktur der beiden abgrenzbaren Plexus choroidei [44]. In der midsagittalen Ebene fällt die Holoprosenzephalie insbesondere dadurch auf, dass im Frontalhirnbereich nicht die typische Parenchymfläche sondern ein querer Ventrikelanschnitt zur Darstellung kommt. Weiterhin treten häufig Mittelgesichtsfehlbildungen mit medianen Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (LKGS) und ein Hypotelorismus bis zur Zyklopie auf. Diese führen wiederum zu deutlichen Profilveränderungen wie der Visualisierung eines Auges in der Mittellinie oder eines Proboscis auf der Stirn. Eine Karyotypisierung und genetische Aufarbeitung sollte stets mit den Eltern diskutiert werden. Neben der sehr häufig vergesellschafteten Trisomie 13 muss auch an zahlreiche genetische Syndrome mit entsprechend erhöhtem Wiederholungsrisiko gedacht werden [8].

Auffälligkeiten im Bereich des Mittelgesichts

Auffälligkeiten im Bereich des Mittelgesichts betreffen hauptsächlich die Nase, das Nasenbein, die pränasale Dicke und die Maxilla. Die Beurteilung dieser Strukturen sollte zunächst nur dazu dienen, das Aneuploidierisiko zu spezifizieren. Aufgrund der cfDNA-Analyse verliert dieser Bereich in Hinblick auf Chromosomenstörungen an Bedeutung. Gleichzeitig erhöht sich durch die Beurteilung dieser Strukturen aber die Detektion der Gesichtsfehlbildungen wie die der Spalten oder der Retrogenie.

In Hinblick auf Chromosomenstörungen ist vor allen das Nasenbein zu nennen. Eine Hypoplasie lässt sich bei etwa 1,6 % der euploiden Feten und bei 61 % der Feten mit Trisomie 21, 70 % der Feten mit Trisomie 18 und 40 % der Feten mit Trisomie 13 darstellen ([Abb. 3 g]) [45]. Bei einer Aplasie der gesamten Nase steht natürlich die Trisomie 13 im Mittelpunkt.

Da die Mittelgesichtshypoplasie im Aneuploidiescreening im zweiten Trimenon von Bedeutung ist, wurde versucht, diese auch im ersten Trimenon zu beurteilen [46] [47]. Zunächst stand der frontomaxillare Gesichtswinkel im Mittelpunkt. Die Schenkel wurden an der Oberkante der Maxilla und tangential am Os frontale angelegt [48]. Die Erkennungsrate lag bei einer 5 %igen Falsch-Positivrate unter 50 %, so dass der Marker angesichts der geringen Testgüte und der Fehleranfälligkeit heute nicht mehr von Bedeutung ist. Lachmann et al. verwiesen auf einen spitzeren Winkel bei Feten mit einer Spina bifida [49]. Aber auch in diesem Kontext konnte sich der Marker nicht durchsetzen.

Bakker et al. berichteten, dass die pränasale Dicke bei etwa einem Drittel der aneuploiden Feten über der 97,5ten Perzentile liegt [50]. Das Verhältnis zwischen der pränasalen Dicke und der Nasenbeinlänge, welche eine hohe Testgüte im Screening auf Trisomie 21 im zweiten Trimenon besitzt, wurde von Manegold-Brauer et al. im ersten Trimenon untersucht. Die Detektions- und Falsch-Positivraten lagen bei 86 und 1,6 % [51]. Bakker et al. konnten diese guten Ergebnisse aber nicht bestätigen [50]. Cicero et al. untersuchten die Maxillalänge und zeigten, dass diese bei Feten mit Trisomie 21 in etwa einem Viertel der Fälle unterhalb der 5. Perzentile lag [52].

Die „prefrontal space ratio“ aus dem zweiten Trimenon wurde etwas vereinfacht als „prefrontal space distance“ untersucht [53]. Dabei wird eine Linie tangential von dem ventralsten Verknöcherungspunkt der Mandibula zur Maxilla gezogen und zur Stirn verlängert ([Abb. 2]). Der Abstand der Linie zum Os frontale war bei weniger als 40 % der Aneuploidien auffällig, sodass auch dieser Marker keine Bedeutung im Aneuploidiescreening erlangte. Der Beurteilung des Markers scheint jedoch für die Detektion einer Gesichtsspalte im ersten Trimenon von größerer Bedeutung zu sein.

Marker für Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten und Retrogenie

Die bisherige Entdeckungsrate für Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (LKGS) in Ersttrimesteruntersuchungen ist niedrig.

Aktuell haben sich zwei Ansätze zur Detektion von LKGS im I. Trimenon entwickelt, welche bei der konventionellen Einstellung der midsagittalen Schnittebene zur Nackentransparenzmessung anwenden lassen. Zum einen lässt sich bei einer der Mehrheit der betroffenen Feten eine Lücke im Verlauf des maxillären Knochens nachweisen ([Abb. 3 h]) [54]. Chaoui et al. konnten dieses Phänomen der „maxillary gap“ bei 83 % der Feten mit LKGS nachweisen.

Bei LKGS findet sich in Folge der Protrusion der Maxilla und häufig assoziierten Retrognathie eine signifikante Verlagerung der mandibulo-maxillären Linie nach frontal und dadurch eine Erweiterung der „prefrontal space distance“ ([Abb. 3i]) [55]. Die Messung der präfrontalen Distanz bietet einen gut reproduzierbaren und quantifizierbaren Ansatz. In der erstbeschreibenden Arbeit lag bei 98,1 % der Feten mit LKGS die präfrontale Distanz über der 99. Perzentile oder unter der ersten Perzentile.

Wenn mithilfe der maxillary gap oder prefrontal space distance der Verdacht auf eine LKGS gestellt wurde, kann durch gezielte Einstellung koronarer Schnittebenen, Beurteilung des retronasalen Dreiecks in einer tangentialen Schnittebene, 3D-Techniken und durch Verlaufskontrollen der Befund erhärtet werden [56]. Der Befund der Retrognathie bzw. Mikrogenie ist im I. Trimenon als suspekt einzustufen ([Abb. 3 h]). Wenn diese bereits im I. Trimenon ins Auge fällt, sind relevante Pathologien wie z. B. eine Pierre-Robin-Sequenz in der weiteren Diagnostik zu erwägen.

Bei Nachweis einer LKGS und/oder Retrognathie ist die gehäufte Assoziation zu Aneuploidien und syndromalen Erkrankungen in der weiteren Diagnostik zu bedenken.

Zusammenfassung

Die Profilebene der Nackentransparenzmessung beinhaltet zahlreiche anatomische Strukturen die als Marker oder Nachweis von Fehlbildungen des Gesichtes, des ZNS und/oder des Neuralrohres genutzt werden können.

Erratum (26.10.2017)

Markus Hoopmann, Karl Oliver Kagan. Das fetale Profil im ersten Trimenon – mehr als nur NT. Ultraschall in Med. Published online 2017. DOI: 10.1055/s-0043-118533

It has been brought to the Publisher's attention that in the above article the following sentence is incorrect:

"Lachmann et al. hoben die Bedeutung der „Brainstem-BSOB-Ratio“ oberhalb der 95. Perzentile zur Detektion der Dandy-Walker-Malformation hervor."

The sentence was corrected to read as follows:

"Lachmann et al. hoben die Bedeutung der „Brainstem-BSOB-Ratio“ unterhalb der 5. Perzentile zur Detektion der Dandy-Walker-Malformation hervor."

No conflict of interest has been declared by the author(s).

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