Relato do Caso C.N.S.D, de 34 anos, apresentou queixa de saída de secreção purulenta via retal havia
2 anos. Um exame proctológico sob anestesia de 2020 não evidenciou orifícios fistulosos
ou nodulação fibroelástica posterolateral direita (PLD). Uma ressonância Magnética
(RM) de pelve de fevereiro de 2022 evidenciou volumosa fístula perianal extraesfincteriana
com origem no quadrante PLD do reto, a cerca de 9 cm da borda anal, transfixando toda
a parede, com componente acima e abaixo do músculo elevador do ânus e fossas isquiorretais
à direita, associada a coleção de 121 mL. Um ultrassom endoanal revelou discreto afilamento
do esfíncter anal externo (EAE) e falha no interno (EAI) no quadrante PLD de 97°,
mas não evidenciou trajetos fistulosos. Foi realizada drenagem guiada por tomografia,
com saída de secreção purulenta e com culturas negativas. Após a retirada do dreno,
a paciente evoluiu com melhora dos sintomas. Na RM de pelve controle, observou-se
novo aumento da coleção pélvica (de 90mL). Optou-se por novo procedimento, que foi
realizado em posição jackknife. À inspeção, não foram identificados orifícios fistulosos, e o toque retal evidenciou
abaulamento extrarretal logo acima do anel anorretal PLD, de 0,5 cm. O acesso cirúrgico
foi perineal posterior, com coleção no espaço isquioanal, com trajeto fistuloso que
se estendia cranialmente ao longo da musculatura elevadora do ânus até aproximadamente
8 cm da margem anal. Optou-se por fistulectomia e ligadura do trajeto junto ao reto.
Discussão As fístulas extraesfincterianas são raras e correspondem a 2% a 5% dos casos. A etiologia
pode ser espontânea, como extensão de uma fístula transesfincteriana, por perfuração
iatrogênica do reto, ou secundária a um trauma do períneo que penetra o reto. O tratamento
deve ser guiado por exames de imagem como a ressonância nuclear magnética da pelve
e a ultrassonografia anorretal. A abordagem apenas por via endoanal não é resolutiva
na maioria dos casos. O principal tratamento é a ressecção do trajeto fistuloso e
a ligadura do orifício junto ao reto, e, em determinados casos, colostomia derivativa
pode ser necessário. As taxas de recidiva permanecem altas.
Comentários As fístulas extraesfincterianas são raras e seu tratamento é complexo, com altas
taxas de recidiva. A investigação pré-operatória, com anamnese, exame físico, RM pelve
e US endoanal pode auxiliar o planejamento terapêutico. São necessários mais estudos
para avaliar a melhor abordagem terapêutica e redução da recidiva.
