LINFADENECTOMIA PÉLVICA LATERAL LAPAROSCÓPICA: PADRONIZAÇÃO TÉCNICA UTILIZANDO O CONCEITO DOS ESPAÇOS FASCIAIS E DAS FÁSCIAS ENDOPÉLVICAS

Introdução No Ocidente, a quimiorradioterapia neoadjuvante associada à excisão total do mesorreto (ETM) é o padrão-ouro para o tratamento do câncer de reto baixo localmente avançado. Com o aprimoramento da técnica cirúrgica no compartimento central da pelve, as metástases dos linfonodos laterais pélvicos têm emergido com uma das principais causas de persistência e recidiva local, e são um desafio para o cirurgião.

Objetivo Propor uma opção de padronização da linfadenectomia pélvica lateral (LPL) laparoscópica com base no conceito dos espaços das fáscias pélvicas uretero-hipogástrica e vesico-hipogástrica, com o intuito de facilitar a identificação das estruturas anatômicas, simplificar a técnica e diminuir as complicações, capacitando tecnicamente o cirurgião para atuar na diminuição das recidivas local e lateral.

Materiais e Métodos Nesta padronização da técnica da LPL laparoscópica, utilizamos a dissecção dos três espaços fasciais avasculares. O primeiro espaço (medial) fica entre a fáscia do nervo hipogástrico e ureter (uretero-hipogástrica) e a face medial da fáscia vesico-hipogástrica, tomando como referência o ureter. O segundo espaço de dissecção fica entre a face lateral da fáscia vesico-hipogástrica e a face medial da fossa obturadora, sendo a referência anatômica a face lateral da artéria umbilical. O terceiro espaço (lateral) se localiza entre a fáscia do músculo psoas, os vasos ilíacos externos, e o músculo obturador interno, região que prossegue até os linfonodos obturadores, sendo o músculo obturador interno a referência lateral da dissecção. Após essa dissecção, o campo operatório está pronto para a ressecção do pacote linfonodal. A dissecção então é iniciada pela remoção dos linfonodos obturadores: após a identificação do nervo obturador, eles são separados do músculo obturador interno e da fáscia vesico-hipogástrica, ao passo que os linfonodos ilíacos internos superiores e inferiores são isolados da fáscia vesico-hipogástrica e uretero-hipogástica.

Resultados Utilizando este modelo de padronização, não observamos complicações intra ou pós-operatórias relevantes, e evitamos a ligadura vascular excessiva, o que, de acordo com os estudos, diminui as disfunções genitourinárias.

Conclusão A padronização da técnica da LPL laparoscópica é de extrema importância para a execução do procedimento com segurança, e tem como objetivo facilitar a técnica operatória, tornando-a acessível aos cirurgiões oncológicos colorretais interessados em realizá-la.