Palabras clave
síndrome de impactación cubital - complejo de fibrocartílago triangular - acortamiento
cubital - osteotomía - desbridamiento artroscópico
Introducción
Los procedimientos quirúrgicos para tratar el síndrome de impactación cubital idiopático
(SIC) son una osteotomía de acortamiento del cúbito (OAC) o técnica de la oblea (llamado
wafer procedure) y desbridamiento de CFCT (complejo de fibrocartílago triangular)
y no hay consenso sobre el método preferido en pacientes activos con una lesión degenerativa
y progresiva del lado cubital de la muñeca.
Esta impactación comienza en la perforación CFCT, condromalacia del semilunar, piramidal,
cúbito distal y rotura de los ligamentos carpianos intrínsecos - lunopiramidal (LP)-
en quienes el momento y el método del tratamiento pueden tener un fuerte impacto social
y psicológico.[1]
El aumento de la artroscopia asociado a la osteotomía de acortamiento del cúbito (abordaje
CFCT, nano o microfracturas) como tratamiento definitivo para SIC en pacientes activos
puede ser una buena estrategia y promover un procedimiento quirúrgico preciso para
evitar dañar la superficie articular del lado uno del carpo.[2]
[3]
[4] Este abordaje es un método conveniente, seguro y reproducible, permite el protocolo
de rehabilitación inmediata, restauración de las ADL y actividades relacionadas con
el trabajo.
El objetivo principal fue evaluar la puntuación de la escala analógica visual (EVA)
de pacientes activos con SIC tratados con osteotomía de acortamiento del cúbito y
métodos de artroscopia. El objetivo secundario fue comprobar los resultados funcionales
y radiográficos.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio clínico prospectivo de un solo centro en el Departamento de
Cirugía IV, Centro Universitario FMABC, Santo Andre, Brasil. La placa de acortamiento
de cúbito específica es preperforada (placa de acortamiento de cúbito 2.5 Trilock
de Medartis®, Basilea, Suiza). El protocolo fue aprobado por el comité de ética en
investigación institucional (n° ETIK 509173159.0000.5484). Se obtuvo el consentimiento
informado por escrito de todos los pacientes antes de su inscripción. Los criterios
de exclusión fueron lesiones en el miembro ipsilateral, quimioterapia o radioterapia
en curso y pacientes con enfermedades reumáticas, enfermedades mentales o abuso de
alcohol. El criterio de inclusión fue paciente activo (edad ≥ 45 años) con diagnóstico
de SIC que fue tratado con OAC y artroscopia (abordaje CFCT, nano microfracturas).
Desde enero de 2018 hasta marzo de 2022, se incluyeron un total de 13 pacientes. La
edad media fue de 45 años (rango: 38-60), 9 eran hombres y 4 mujeres. Las SIC se clasificaron
con hallazgos de signos clínicos/radiográficos: articulación radiocubital distal (ARCD)
estable/inestable, muesca sigmoidea y morfología de la cabeza del cúbito, ubicación
de condromalacia y ligamento lunopiramidal o no. [5]
[6]
[7] ([Tabla 1])
Tabla 1
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(n = 13)
|
|
Edad (años)[a]
|
45.15 (36–56)
|
|
Género[b]
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|
Femenino
|
5 (38.5)
|
|
Masculino
|
8 (61.5)
|
|
ominio de la mano b
|
|
Derecha
|
9 (69.2)
|
|
Izquierda
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4 (30.8)
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Dominant extremity abutment[b]
|
10 (76.9)
|
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Muesca sigmoidea[b]
|
|
C
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3 (23)
|
|
S
|
0 (0)
|
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Plana
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7 (53.84)
|
|
Pista de esquí
|
3 (23)
|
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Variación del cúbito en la radiografía preoperatoria[b]
|
|
> 5mm
|
8 (61.5)
|
|
< 5 mm
|
5 (38.5)
|
|
Lesiones asociadas[b]
|
|
Condromalacia
|
13 (100)
|
|
ARCD inestable
|
6 (46.1)
|
|
LP inestable
|
1 (3.33)
|
Técnica Quirúrgica
El abordaje quirúrgico fue una incisión longitudinal sobre el borde del cúbito para
exponer el tercio distal y medio del cuerpo del cúbito (inserción del pronador cuadrado
inmediatamente proximal). Un objetivo del acortamiento es una variación del cúbito
de −2 mm en la vista AP y neutral en la vista PA. Se preperfora una placa de acortamiento
de cúbito específica (2.5 Trilock Ulna Shortening Plate de Medartis®, Basilea, Suiza)
para realizar dos osteotomías transversales u oblicuas separadas por la longitud de
acortamiento deseada. Para evitar la incongruencia de ARCD después del tratamiento,
se verificó la morfología de la escotadura sigmoidea y de la cabeza del cúbito, reduciendo
la rotación y traslación de los fragmentos y utilizando un sistema de guía de compresión
(de Medartis®, Basilea, Suiza). En la osteotomía oblicua se utiliza tornillo de compresión.
Después, realizar una artroscopia de muñeca para confirmar el diagnóstico y el tratamiento
de defectos osteocondrales asociados con CFCT y otras lesiones de ligamentos. (ver
[Video 1]) Ahora, realizar nanofracturas en semilunar, piramidal, cabeza de cúbito y gancho
de hamate con herramienta específica (Chondro Pick, 20° by Arthrex®, Naples, USA).
(ver [Video 2])
El desbridamiento de ligamentos (CFCT y lunopiramidal), reparación o reinserción se
realizó al mismo tiempo. Anestesia general utilizada en todos los pacientes. El criterio
para la curación de la osteotomía se define como la formación de callos en todas las
vistas y sin dolor en el lugar de la fractura.
La fuerza de agarre (ver [Tabla 2]) se midió y clasificó de acuerdo a su incapacidad para realizar las actividades
de la vida diaria (AVD).[8]
[9]
[10]
Tabla 2
|
Cuartiles de fuerza de prensión manual
|
Hombres, RI 95% IC, N = 979
|
Mujeres, RI 95% IC, N = 1,310
|
|
1°: Hombres (<22 kg) mujeres (<14 kg)
|
1.90 (1.14–3.17)
|
2.28 (1.59–3.27)
|
|
2°: Hombres (22.01–30 kg) mujeres (14.01–18.20 kg)
|
1.83 (1.12–2.98)
|
1.72 (1.21–2.45
|
|
3°: Hombres (30.01–35 kg) mujeres (18.21–22.50 kg)
|
1.25 (0.75–2.11)
|
1.41 (1.00–2.02)
|
|
4°: Hombres (>35.01 kg) mujeres (>22.51 kg)
|
1.00
|
1.00
|
Los parámetros se revisan para determinar los resultados clínico-funcionales informados
por el paciente: rango de movimiento (ROM), puntaje de dolor de la escala analógica
visual (EVA), discapacidades del brazo, (QuickDASH) Cuestionario de hombro y mano.[11]
[12]
[13]
Las complicaciones se evaluaron a los 12 meses. (15.38%).
Los parámetros radiográficos se evaluaron inmediatamente 1, 6 y 12 meses después de
la cirugía (ver [Figura 1]): La distancia de la varianza cubital se midió usando una vista PA (desde la superficie
radial distal hasta la superficie cubital distal). La media del período de consolidación
de la fractura fue de 6,94 semanas.
Fig. 1 (A,B, C) Mujer de 53 años que muestra una variación positiva del cúbito en una radiografía
anteroposterior y lateral preoperatoria. (D) artroscopia de muñeca (vista de portal
3-4) hallazgos de un aspecto de sinflamometría del complejo de fibrocartílago triangular
y condromalacia en el borde cubital del semilunar en el síndrome de impactación cubital.
(E) Aspectos intraoperatorios de la posición de la placa de cúbito y resección ósea.
(F) Una radiografía anteroposterior y lateral realizada después de una osteotomía
de acortamiento cubital sola y fijación con un sistema específico de placa de acortamiento
de cúbito y tornillo. (G) Radiografía anteroposterior y lateral de seguimiento final
a los 12 meses.
Los pacientes usaron aparatos ortopédicos para el antebrazo, lo que permitió una pronación
y supinación completa del antebrazo. El primer cambio de vendaje ocurrió la primera
semana después de la operación y podría iniciar las AVD durante aproximadamente 4
meses.
Métodos de estadística
Los datos se presentan como media o mediana según el tipo de variable y distribución.
Las variables paramétricas se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney, y p
< 0,05 se consideró indicativo de una diferencia estadísticamente significativa. Para
el análisis de datos se utilizó el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales
(SPSS) versión 24.0 (SPSS Inc.).
Resultados
Las características demográficas y los detalles de las lesiones después de 12 meses
se presentan en la [Tabla 1]. La fuerza de agarre se muestra en las [Tablas 2] y [3]>, y los resultados clínico-funcionales a los 12 meses se presentan en la [Tabla 4]. En el examen de rayos X, se observó una variación cubital de -0,3 mm. Se observaron
complicaciones en dos pacientes (15,38%). Estos incluyeron unión retrasada (alrededor
de seis meses) y dolor en el costado mantenido hasta la curación del cúbito.
Tabla 3
|
(n = 13)
|
Posición del cuartil
|
p-Valor
|
|
Masculino
|
(n = 9)
|
|
|
|
Lado afectado (kg)
|
34.17
|
3/3 grados
|
0.53
|
|
Lado normal (kg)
|
37.5
|
4/4 grados
|
0.51
|
|
% Muñeca normal
|
91.11
|
–
|
–
|
|
Femenino
|
( n = 4)
|
|
|
|
Lado afectado (kg)
|
20.65
|
3/3 grados
|
0.52
|
|
Lado normal (kg)
|
22.45
|
3/3 grados
|
0.73
|
|
% Muñeca normal
|
92
|
–
|
–
|
Tabla 4
|
Preoperatorio (n = 13)
|
Postoperatorio (n = 13)
|
p-Valor
|
|
12 meses
|
|
ROM (en grados) b
|
300,82
(85%)
|
342.09 (96.66%)
|
0.58
|
|
Puntaje QuickDASH (puntos)
|
9.09
|
4.00
|
0.97
|
|
EVA dolor (mm/10 mm)
|
6.53
|
2.08
|
0.62
|
|
Varianza cubital (mm)
|
5
|
-0.3
|
–
|
|
Tasa de complicaciones (unión retrasada)
|
–
|
15.38%
|
–
|
Discusión
La OAC fue descrita originalmente por Milch en 1941. Los estudios demostraron que
el procedimiento de oblea (artroscopia o abierto) puede ser una alternativa viable
a la OAC, pero aún no se ha establecido el mejor resultado funcional clínico.[3]
[14]
Cabe destacar que la EVA es un parámetro más sólido para evaluar los resultados del
tratamiento de las SIC, antes y después de la OAC con mejores resultados: 6,53 (pre)
frente a 2,08 (postoperatorio). En un estudio de Doherty y cols., EVA se redujeron
significativamente: 7,9 frente a 3,1, (p <0,0001).[1]
La fuerza de prensión muestra el riesgo de discapacidad de las AVD del paciente en
el cuartil más bajo (primero o segundo) y en el cuartil más alto (tercer o cuarto)
de fuerza de agarre manual. Todos los pacientes, en ese estudio presente, están en
el tercer o cuarto cuartil y mejoría 60 - 91%. Moermans y cols. informaron una mejora
de la fuerza de prensión (67 a 75%) después de la OAC para el síndrome de impactación
cubital.[9]
[15]
Chun y Palmer demostraron mejores resultados en EVA y ROM después de OAC y todo el
cúbito estaren sanando. Fricker y cols. también informan una osteotomía de curación
del cúbito al 100% con resultados funcionales comparables. En nuestro estudio, dos
pacientes desarrollaron complicaciones, que incluyeron consolidación tardía (alrededor
de seis meses) y dolor persistente en el lado del cúbito de la muñeca hasta la curación
del cúbito. Resuelto tras tratamiento no quirúrgico.[16]
Won-Taek Oh y cols. informaron pacientes que se sometieron a resección de la oblea
(procedimiento de oblea de artroscopia) evaluados con mejor fuerza de agarre y puntajes
DASH a los 3 meses después de la cirugía pero, a los 2 años de seguimiento, los resultados
fueron similares en el grupo tratado con OAC.[17]
Las desventajas del tratamiento de resección de la oblea tradicional de SIC es la
incapacidad y la precisión del acortamiento longitudinal del cúbito y la eliminación
de la superficie del cartílago de la cabeza del cúbito. Kim y Song concluyeron que
el aumento artroscópico combinado con OAC mejoró los resultados clínicos y funcionales
en los pacientes tratados por síndrome de impactación cubital. El presente estudio
demuestra que la OAC combinada con el aumento de la artroscopia de la muñeca (enfoque
CFCT, nano microfracturas) muestra ARCD estable y congruente, precisión en la corrección
del pilar del cúbito y puede lograr la curación de la osteotomía del cúbito. Solo
el 15,38% de los pacientes presentó retraso en la consolidación.[18]
Actualmente, el paradigma de la OAC contempla la cirugía definitiva temprana de los
pacientes con SIC. De acuerdo con este estudio, utilizando un sistema específico de
acortamiento del cúbito, la posición de la placa en la cara palmar del cúbito, verificar
la congruencia de ARCD (si es necesario traducir la osteotomía del cúbito para evitar
la impactación de la pista de esquí), para realizar la reparación del ligamento LP,
reinserción foveal CFCT, nano y microfracturas en semilunar, piramidal, todas asistidas
por artroscopia de muñeca. Tal enfoque es un método conveniente, de y reproducible
que evita las lesiones degenerativas alrededor de la ARCD, permite el protocolo de
rehabilitación temprana y la restauración de las AVD y las actividades relacionadas
con el trabajo.
Existe una fuerte tendencia hacia el uso de resección de la oblea en pacientes activos,
aunque los resultados encontrados con OAC fueron similares y para mantener la superficie
del cartílago de la cabeza del cúbito. Sin embargo, se requieren más ensayos aleatorios
y revisiones sistemáticas para determinar el método de elección.
Conclusión
OAC combinado con la artroscopia es un método de tratamiento definitivo seguro y confiable
para SIC en pacientes activos y los resultados clínicos funcionales predicen la restauración
para realizar las AVD.
