Palavras-chave
articulações do pé - pé - radiografia - radiologia
Introdução
A anatomia do pé tem suma importância para o esqueleto humano, sua constituição através de ossos, articulações e ligamentos serve como alavanca para impulsão, fornece adaptação a diferentes tipos de superfícies e suporta o peso do corpo.[1]
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[3] As fraturas do pé representam grande parcela das afecções ortopédicas, atingindo diferentes idades e ambos os sexos. Seu tratamento e seguimento, muitas vezes hospitalar, com afastamento do trabalho por parte dos pacientes, representa um custo expressivo para a saúde pública.[2]
O sucesso da terapêutica em fraturas do pé é multifatorial, inclui-se desde exame físico apropriado, anamnese completa, estudo radiográfico padronizado e adição de outro exame de imagem caso seja necessário.[4] As radiografias consistem no exame de imagem inicial de escolha para a maioria das patologias ortopédicas, sendo fundamentais na complementação do exame clínico para elucidação diagnóstica e condutas de tratamento.[5]
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Para as afecções de pé, a radiologia vai de encontro à parte do membro afetada pela fratura. Destacam-se as incidências: 1. Anteroposterior (AP) para melhor visualização de tarsais, metatarsais e falanges; 2. Perfil para retropé, mediopé e antepé com ou sem carga; 3. Oblíqua - permitindo visualização de mediopé, antepé e articulação tarsometatársica; 4. Harris - evidenciado a tuberosidade do calcâneo e face articular talar posterior; 5. Canale - permitindo visualizar o colo do tálus; 6 - Saltzman - eixo do retropé em relação ao eixo tibial.[7]
[8] Para se obter excelência nos parâmetros radiográficos e adotar as imagens para as medições clássicas que vão conduzir o tratamento, tornam-se necessárias técnicas adequadas, aparelhagem correta e padronização do exame. Assim, é possível visualizar de maneira mais precisa os elementos estudados, as relações ósseas, os ângulos ortopédicos e os eixos articulares nas diferentes patologias do pé.[9]
Na incidência radiográfica do Pé em AP e Perfil, é possível avaliar fraturas e seus desvios, lesões ligamentares como a lesão de Turcot, avaliar o alinhamento, bem como afecções ortopédicas em antepé como hálux valgo.[6]
[9] Já a incidência de Saltzman é importante para estabelecer a relação do plano coronal entre a tíbia e o calcâneo, sendo usada nas doenças pé plano valgo, pé equino valgo, entre outras que se dão pelo desalinhamento do retropé.[10]
Este estudo propõe a utilização da Caixa Niza, dispositivo criado pelos autores para padronizar as incidências radiográficas ortopédicas do pé AP, perfil com carga e Saltzman, com a finalidade de diminuir erros interpretativos entre profissionais e de facilitar o correto posicionamento das estruturas a serem radiografadas.
Material e Método
Pesquisa descritiva para apresentação da Caixa Niza como dispositivo de padronização das radiografias em AP, perfil com carga e Saltzman do pé humano. A padronização da técnica radiográfica neste estudo foi utilizada em 50 pessoas entre 18 e 70 anos nas incidências propostas buscando posicionamento idêntico dos pés em todos os pacientes, definição precisa dos pontos de referências e imagens de qualidade.
O material foi coletado no ambulatório de ortopedia da especialidade de Pé e Tornozelo em um serviço terciário de uma cidade brasileira de grande porte. Foi utilizado aparelho de radiografia marca Lotus X (Raio-X Fixo HF500M LOTUS, Curitiba-PR), com capacidade de 500 miliamperes e 125 quilovolts, com equipe de técnicos em radiografia previamente treinados e habituados ao material utilizado com supervisão dos autores. Foi utilizada a demarcação prévia da Caixa para melhor adequação do posicionamento do paciente.
Os fatores radiográficos previamente definidos avaliam distância foco-filme de 100 cm e os comandos do aparelho ajustados para 100 mA, 5mA/seg e 60 quilovolts dependendo do tamanho variável dos pés.
A caixa tem medidas de 40 cm x 30 cm x 50 cm e apresenta plataformas específicas para posicionamento do chassi radiográfico 24 × 30 cm, garantindo, além da uniformização, a preservação do aparelho, o afastamento correto, o conforto e o equilíbrio do paciente. A posição de dentro da caixa é utilizada para a radiografia em AP e a posição perpendicular à caixa é utilizada para a incidência em perfil. Por sua vez, a incidência de Saltzman tem o chassi em disposição oblíqua em relação à caixa. As posições do chassi serão demonstradas a seguir de maneira ilustrativa ([Fig. 1]).
Fig. 1 Apresentação da Caixa com suas medidas exatas permitindo a angulação e a padronização necessária ao estudo. Ao lado esquerdo, o chassi radiográfico que será posicionado de acordo com a incidência proposta.
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1) Incidência Anteroposterior
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a) Posicionamento: o paciente é colocado em posição ortostática sobre o topo da Caixa com os pés paralelos entre si de modo que o exame pode ser realizado de maneira bilateral simultaneamente, diminuindo irradiações desnecessárias.
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b) Raio Central: plano vertical angulação de 10° posteriormente em direção ao calcanhar, sentido anteroposterior, orientação craniocaudal, incidências sobre o mediopé permitindo visualização de falanges, metatarsos, cuneiformes medial, intermédio e lateral, cubóide e navicular; ([Figs. 2] and [3]).
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2) Incidência perfil médio-lateral com carga
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a) Posicionamento: o paciente é colocado em posição ortostática de modo a realizar os exames separadamente para os lados direito e esquerdo em local demarcado para o pé.
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b) Raio central: perpendicularmente ao plano sagital do corpo com orientação e sentido médio-lateral, incidindo com a região do osso navicular. É possível visualizar nesta incidência a extremidade distal da tíbia e fíbula, os metatarsos quase como uma sobreposição e apenas a tuberosidade do quinto metatarso é apresentada lateralmente na imagem. O paciente fica em cima da caixa em ortostase colocando carga sobre o pé radiografado ([Figs. 4] and [5]).
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3) Incidência de Saltzman
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a) Posicionamento: o paciente é colocado em posição ortostática sobre o topo da caixa com os pés determinados nas marcações e paralelos entre si.
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b) Raio central: angulação em 20° em relação ao solo, incidindo na região posterior do calcâneo entre os dois pés no centro do chassi, orientação craniocaudal e sentido póstero-anterior a cerca de 5cm do plano de suporte do pé. O chassi é posicionado no espaço específico de maneira que fique perpendicular ao raio central ([Figs. 6] and [7]).
Fig. 2 Caixa para a incidência anteroposterior com o chassi na posição de dentro da caixa.
Fig. 3 Fotografia de posicionamento correto para utilização de incidência anteroposterior.
Fig. 4 Caixa para a incidência de Perfil com o chassi na posição perpendicular da caixa.
Fig. 5 Fotografia de posicionamento correto para utilização da incidência de Perfil com carga.
Fig. 6 Caixa para a incidência de Saltzman com o chassi na posição obliqua de 20° graus.
Fig. 7 Fotografia de posicionamento correto da incidência de Saltzman.
Resultados
A avaliação das radiografias após utilização do dispositivo proposto se deu de modo geral com qualidade satisfatória, permitindo correta identificação dos elementos anatômicos do pé e tornozelo e reconstrução angular. Pequenas variações nas imagens devido ao tamanho dos pés são aceitáveis e esperadas, sendo possível perceber padronização das radiografias de maneira categórica.
Nas figuras a seguir são demonstradas imagens obtidas das incidências AP, perfil e Saltzman ([Figs. 8], [9], and [10]).
Fig. 8 Imagem radiográfica anteroposterior com utilização da Caixa.
Fig. 9 Imagem radiográfica em perfil com utilização da Caixa.
Fig. 10 Imagem radiográfica em Saltzman com utilização da Caixa.
Discussão
A propedêutica da maioria das patologias ortopédicas tem a radiografia como um dos pilares diagnósticos.[3]
[11] As afecções do pé têm ligação estreita com esse exame em sua grande gama de incidências,[6] sendo indicadas em diversas condições no atendimento ortopédico.[12] Para esse estudo, foram descritas e mensuradas as incidências AP, perfil com carga e Saltzman. Ao solicitar a incidência com carga, teve-se como objetivo utilizar as variações mecânicas propostas às articulações e aos elementos anatômicos.[13]
A caixa utilizada apresenta as demarcações específicas para o posicionamento dos pés nas radiografias propostas. Esse método foi introduzido pela equipe para padronizar a imagem final. Em afecções ortopédicas que necessitam medições precisas de ângulos radiográficos para determinação de conduta, os erros técnicos de incidências podem distorcer os resultados e atrapalhar o objetivo final do tratamento.[9]
Kuyucu et al.[14] estudaram a influência da posição incorreta da radiografia na acurácia das medidas da patologia do Hálux Valgo, considerando o ângulo metatarsofalângico e o intermetatarsal. O autor concluiu que mudanças de posição durante a radiografia de pé podem induzir a erros na interpretação do exame, modificando a conduta. Sugere, inclusive, que o ângulo metatarsofalângico é mais afetado pela posição do pé, tornando mais aceitável, nesses casos, a utilização do ângulo intermetatarsal como parâmetro.[14]
Venning e Hardy compararam radiografias patológicas com grupo controle no clássico estudo anatômico do pé humano.[15] Evidenciaram três principais motivos de erros nesses exames: erros na marcação e na medição do filme; erros de natureza técnica no objeto, no filme e na fonte radiográfica; erros decorrentes de variações no pé - na distribuição do peso e na condição física do indivíduo. Nesse estudo, foram medidos ângulos em incidência perfil, médio-lateral e AP e concluiu-se que era necessária estrita observação das condições padrão para correta avaliação da imagem.[15]
Quando levada em consideração as patologias do pé que tem seu diagnóstico beneficiado pelo exame radiográfico, existe uma pluralidade de técnicas descritas para a correção do Hálux Valgo, por exemplo, e já é estabelecido que há diversas variáveis a serem consideradas a fim de guiar o tratamento cirúrgico.[6] Na ausência de uma técnica ideal para todos os casos, a acurácia do exame diagnóstico e posteriormente a medição angular são fundamentais por facilitar a individualização e o direcionamento do tratamento proposto.
O pé torto congênito é uma malformação que pode se manifestar em um amplo espectro de deformidades, o que dificulta a análise dos resultados de seu tratamento.[16] Dessa forma, foram propostos diferentes métodos de avaliação desses resultados, porém ainda existem diversas discordâncias entre eles.[16] Nesse sentido, a imagem radiográfica é um importante recurso, capaz de proporcionar informações necessárias para o aperfeiçoamento do conhecimento e da avaliação das técnicas empregadas no tratamento dessa afecção.[17]
Venning e Hardy estabeleceram valores geométricos para cada tipo de incidência vista na radiografia do pé a fim de que, independentemente da patologia de base, tais medidas pudessem ser reprodutíveis. 15. Entretanto, ainda que haja padronização na realização da imagem radiográfica, existem fontes de variação que são inerentes ao processo.[15]
Dessa forma, é importante entender quais são os motivos dessas variações para minimizar os erros técnicos na condução do exame. O diferente posicionamento dos pés pode ser um dos motivos que gera erros interpretativos na avaliação radiográfica, para isso, foi elaborada a confecção da Caixa Niza, criada pelos autores como dispositivo único para minimizar as diferenças de posicionamento e interpretação. Não existe na literatura atual dispositivo semelhante descrito, o que fomenta a importância de tal método para a padronização radiográfica do pé.
Conclusão
O acervo literário para estudos de radiografias é vasto, mas sua padronização ainda varia conforme o serviço, o treinamento da equipe técnica e o material utilizado. A caixa proposta se mostra um bom método para minimizar interferências e evitar erros de interpretação radiográfica.
Dessa forma, conclui-se que rigorosa padronização da técnica radiográfica proposta com o uso do dispositivo Caixa Niza pode oferecer vantagens quanto à qualidade e à agilidade do exame. Isso porque permite a sistematização do processo radiográfico, reduzindo repetições desnecessárias do exame e causando menor exposição do paciente e da equipe à radiação.
Nesse sentido, propor a utilização da Caixa Niza é inovador porque se trata de um dispositivo de baixo custo, com material reciclável e disponível no cotidiano. Trata-se de uma solução simples para um problema relevante na avaliação ortopédica.
