Palavras-chave dor crônica - neuralgia - qualidade de vida - osteoartrite
Introdução
A osteoartrite (OA) é a forma mais comum de artrite, pois afeta 3,3% a 3,6% da população
global.[1 ] Entre os adultos mais velhos, a OA é uma das principais causas de mortes e incapacidades
em todo o mundo, gerando altas despesas médicas nas populações de meia-idade e idosas.[2 ] Nos Estados Unidos, no Canadá, no Reino Unido, na França e na Austrália, os custos
da OA representam entre 1% e 2,5% do produto interno bruto.[3 ] Os sintomas comuns da OA são dores, rigidez e inchaço nas articulações. Dentre as
características histológicas, estão inflamação, danos na cartilagem e formação de
osteófitos decorrentes de tentativas de reparo.[4 ] Aproximadamente 80% das pessoas com mais de 65 anos apresentam evidência radiográfica
de OA, em especial nas articulações do quadril e do joelho.[5 ]
A associação entre doença articular e neuropatia periférica está bem estabelecida
há muitos anos.[6 ] Embora historicamente a dor associada à OA tenha sido considerada exclusivamente
nociceptiva, há evidências recentes crescentes que apoiam a ideia da coexistência
de um componente neuropático.[7 ]
[8 ] A International Association for the Study of Pain (IASP) afirma que a definição de dor neuropática (DN) deve incluir uma lesão central
ou periférica do sistema somatossensorial.[9 ] O mecanismo exato da neuropatia periférica relacionada à OA ainda é, em grande parte,
desconhecido.[10 ]
A prevalência de DN na população geral é estimada entre 6,9% e 10%.[11 ] Em indivíduos com OA de joelho ou quadril, a prevalência de DN é em torno de 23%.[8 ] A DN tem implicações significativas na qualidade de vida (QV), incluindo distúrbios
de sono, ansiedade e depressão.[12 ] A significativa morbidade e mortalidade da AO indica a necessidade de pesquisas
que abordem a relação entre DN e OA.
Assim, combinado com a escassez de evidências sobre OA em países de baixa e média
renda, o objetivo principal deste estudo foi determinar a prevalência de DN em pacientes
com OA que consultaram o ambulatório de dor em um centro de referência no sudoeste
da Colômbia. O objetivo secundário foi explorar a qualidade de vida desses pacientes.
Métodos
Delineamento Experimental
Este foi um estudo transversal realizado por meio de entrevista telefônica. A pesquisa
utilizou as versões em espanhol do questionário Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS)[13 ]
[14 ] e o questionário Short Form-8 (SF-8)™.[15 ] O estudo foi aprovado pelos comitês de ética da Universidad del Valle and the Hospital
Universitario del Valle E.S.E (code 016-017).
Cenário
Os participantes do estudo foram recrutados no ambulatório de dor do Hospital Universitário
de Valle (HUV), um centro terciário no sudoeste da Colômbia que possui cerca de 500
leitos e é o principal centro de referência, cobrindo uma rede de cerca de 22.195 km2 .
População do Estudo
A população do estudo foi identificada por meio de busca no cadastro de pacientes
que consultaram o ambulatório de dor do Departamento de Medicina Física e Reabilitação
do HUV. Os prontuários eletrônicos foram revisados e os pacientes foram submetidos
à triagem de forma retrospectiva para OA de acordo com a classificação Internacional
de Doenças versão 10 (CID-10) com códigos M15 a M19.[16 ] O estudo incluiu participantes ≥18 anos de idade e com diagnóstico positivo de OA
primária ou secundária.
Os indivíduos foram contatados entre março e abril de 2018. O consentimento informado
verbal foi obtido de todos os participantes antes da entrevista. Foram excluídos indivíduos
com estado mental ou cognitivo alterado, deficiência auditiva, diagnóstico prévio
de DN por outras causas, fibromialgia, tratamento por mais de oito semanas com antineurálgicos
em doses terapêuticas,[17 ] câncer ativo e doenças autoimunes.
Variáveis
Características sociodemográficas e clínicas, incluindo idade, sexo, maior escolaridade,
situação profissional e localização da pior dor, foram coletadas. As características
da dor e a QV foram coletadas por meio do LANSS e do SF-8.[15 ]
O LANSS tem duas seções. A primeira seção tem quatro questões que exploram os sintomas
essenciais da DN agrupados em disestesias (alfinetes e agulhas, socos), alterações
autonômicas (aparência manchada ou avermelhada da pele), dor provocada (pele anormalmente
sensível ao toque) e dor paroxística (presença de choques elétricos, pulos ou choques).
A segunda seção é uma autoavaliação física à procura da presença de sinais positivos
de DN, alodinia, e um sinal negativo, a hipoestesia. Uma pontuação maior ou igual
a 12 é indicativa de DN.[14 ]
O questionário SF-8[15 ] é uma versão abreviada do SF-36 e contém oito subescalas. O SF-8 avalia os aspectos
físicos e mentais da qualidade de vida ao pedir que os participantes relatem o impacto
de uma doença em vários aspectos da sua vida nas últimas quatro semanas e foi validado
em espanhol.[15 ]
Coleta de Dados
As entrevistas por telefone foram realizadas durante um período de cinco semanas.
Antes de iniciar e para evitar ligações não solicitadas, os pacientes foram questionados
sobre seu estado de saúde e a data da última e da próxima consulta, atividade regular
no ambulatório. Dois dos pesquisadores principais treinados na aplicação da pesquisa
fizeram as ligações. As respostas foram registradas em questionários impressos e as
informações foram posteriormente inseridas em um banco de dados Excel para análise.
Caso o paciente não conseguisse realizar o exame físico ou responder o questionário
de forma independente, como pacientes idosos com dificuldade de compreensão das questões,
um familiar podia auxiliá-lo.
Análise de Dados
A análise dos dados foi realizada no programa Stata 16 (Stata Corp.®, TX, EUA). Inicialmente,
foi realizada uma análise exploratória dos dados para identificar dados faltantes,
erros de digitação e valores inconsistentes. Depois, esses dados foram corrigidos
com base em prontuários ou registros em papel.
Foi realizada análise descritiva univariada para cálculo de medidas de tendência central
(média, mediana) e dispersão (desvio-padrão, percentis, valores máximos e mínimos)
de variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram descritas como frequências
relativas e porcentagens. A análise bivariada comparou dois grupos, ou seja, pacientes
com DN e sem DN, com base em variáveis sociodemográficas e clínicas. Testes de hipóteses
bicaudais foram realizados conforme o tipo de variável em comparação; variáveis categóricas
foram analisadas pelo teste de qui-quadrado ou exato de Fisher e variáveis contínuas
foram analisadas pelo teste t ou o teste de Wilcoxon, como apropriado. A normalidade
foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk e a igualdade das variâncias foi analisada
pelo teste da razão de variâncias. A significância foi estabelecida em um valor de
p <0,05.
Resultados
Um total de 126 pacientes com diagnóstico de OA foram selecionados no registro. Destes,
41 foram excluídos. Foram listados 85 pacientes para entrevista telefônica; os investigadores
fizeram em média cinco tentativas de ligação para cada um dos participantes. Foram
descartados 39 pacientes: 32 porque o número de telefone era inválido, inativo ou
não houve resposta; cinco faleceram; e dois não consentiram em participar da pesquisa.
Assim, foram entrevistados 46 pacientes com diagnóstico de OA (taxa de resposta de
54,12%) ([Fig.1 ]).
Fig. 1 Diagrama de seleção de pacientes.
As características sociodemográficas e clínicas dos participantes estão resumidas
na [Tabela 1. ] A maioria dos participantes era do sexo feminino (82,6%) e a média de idade foi
de 72 ± 10 anos. Não houve diferenças significativas de idade por sexo (p = 0,35)
ou presença de DN (p = 0,71).
Tabela 1
Característica
Todos (n = 46)
Dor neuropática
Valor de p
Não (n = 31)
Sim (n = 15)
Idade, média ± DP
72 ± 10 anos
72,68 ± 10,52
71,47 ± 10,24
0,71[+ ]
Sexo: Feminino, n (%)
38 (82,6)
26 (83,87)
12 (80)
1,0⸸
Educação, n (%)
0,14⸸
< Primária
25 (54,35)
18 (58,06)
7 (46,67)
Primária
13 (28,26)
6 (19,35)
7 (46,67)
> Primária
8 (17,39)
7 (22,58)
1 (6,67)
Estado civil, n (%)
0,92⸸
Casado(a)
19 (41,30)
12 (38,71)
7 (46,67)
Solteiro(a)/Divorciado(a)
17 (36,96)
12 (38,71)
5 (33,33)
Viúvo(a)
10 (21,74)
7 (22,58)
3 (20)
Situação de emprego: Aposentado(a), n (%)
39 (84,78)
27 (87,10)
12 (80)
0,67⸸
Cidade de moradia: Cali, n (%)
30 (65,22)
21 (67,74)
9 (60)
0,61‡
Dor grave: Sim, n (%)
42 (91,3)
27 (87,1)
15 (100)
0,29⸸
Escala Visual Análoga de dor, mediana ± IIQ
9 (8-10)
9 (8-10)
10 (8-10)
0,36*
Em relação à intensidade da dor medida pela Escala Visual Análoga (EVA), 91,3% (n = 42/46)
apresentaram dor intensa, correspondendo a uma pontuação entre 7 e 10. Dentre os pacientes
com pontuação LANSS ≥12, 46,1% avaliaram a intensidade da dor como 10. Os pacientes
perceberam a pior dor nos quadris (38,5%) e no joelho (30,8%) ([Fig. 2 ]).
Fig. 2 Percepções dos pacientes acerca da pior dor em cada área corporal.
De modo geral, a prevalência de DN foi de 28,3% (n = 13, IC 95% = 16-43,5). Dentre
as mulheres, a prevalência foi de 84,6% (n = 11, IC 95% = 54,5-98). Na análise segregada
das variáveis do questionário LANSS, a dor paroxística foi o sintoma mais prevalente
([Tabela 2 ]). Nos participantes com DN, os dois tipos de dor mais frequentes foram a disestesia
e a dor paroxística ([Fig. 3 ]).
Fig. 3 Frequência de sinais e sintomas em pacientes com dor neuropática.
Tabela 2.
Item do questionário
Frequência (n = 46)
Porcentagem (%)
Sintomas Essenciais
Disestesias
24
52,17
Alterações autonômicas
6
13,04
Dor provocada
23
50
Dor paroxística
27
58,7
Autoavaliação física
Alodinina
14
30,43
Hipoestesia
19
41,3
Em relação à avaliação da QV ([Tabela 3 ]), a Saúde Física foi mais afetada pelas subescalas Saúde Geral, Aspectos Físicos
e Dor Corporal. Dentre os participantes, 60,9% consideraram sua saúde geral como “regular”,
63% relataram limitações “significativas” ou “completas” nas funções físicas e mais
de metade (60,8%) relatou limitações “graves” ou “muito graves” nas subescalas de
Dor Corporal. A Saúde Mental foi afetada pelas subescalas Funcionamento Social e Saúde
Mental e de alguma forma preservada na subescala Papel Emocional, onde a maioria dos
participantes relatou problemas emocionais “nulos” ou “leves” (52,1%).
Tabela 3
Subescala
Item
n
%
Saúde geral
Excelente
1
2,17
Muito boa
4
8,7
Boa
4
8,7
Regular
28
60,87
Ruim
5
10,87
Muito ruim
4
8,7
Limitação das atividades físicas (papel - físico)
Nenhuma
3
6,52
Muito pequena
3
6,52
Regular
11
23,91
Significativa
17
36,96
Impossibilidade de fazer atividades físicas
12
26,09
Dificuldade no trabalho diário (funcionamento físico)
Nenhuma
9
19,57
Muito pequena
6
13,04
Regular
9
19,57
Significativa
14
30,43
Impossibilidade de trabalho diário
8
17,39
Dor corporal
Nula
2
4,35
Muito branda
2
4,35
Branda
2
4,35
Moderada
12
26,09
Grave
19
41,3
Muito grave
9
19,56
Vitalidade
Bem alta
3
6,52
Alta
6
13,04
Regular
16
34,78
Baixa
14
30,43
Nenhuma
7
15,22
Limitação das atividades sociais usuais
(funcionamento social)
Nenhuma
13
28,26
Muito pequena
4
8,7
Regular
6
13,04
Significativa
16
34,78
Impossibilidade de fazer atividades sociais
7
15,22
Problemas emocionais (papel - emocional)
Nenhum
13
28,26
Brandos
11
23,91
Moderados
6
13,04
Significativos
10
21,74
Extremos
6
13,04
Limitação das atividades diárias por problemas pessoais ou emocionais (saúde mental)
Nenhuma
5
10,87
Muito pequena
7
15,22
Regular
14
30,43
Significativa
14
30,43
Impossibilidade de fazer atividades diárias
6
13,04
Discussão
Em nosso estudo, a prevalência global de DN foi de 28,3%, o que pode ser contrastado
com outro estudo em que a prevalência de DN foi de 37%; no entanto, esse estudo investigou
exclusivamente indivíduos com dor no joelho.[18 ] Uma revisão sistemática estimou a prevalência de DN entre indivíduos com OA em 23%;
no entanto, a revisão incluiu OA de joelho ou quadril.8 Faltam pesquisas que investiguem a presença de DN especificamente entre indivíduos
com OA e, em todo o mundo, existem poucos estudos que caracterizem a prevalência de
DN naqueles com dor crônica de diferentes etiologias .
Nosso estudo constatou que a DN foi mais prevalente entre as mulheres, o que está
de acordo com relatos anteriores.[11 ]
[19 ]
[20 ]
[21 ] A razão para essa diferença entre os sexos não está clara. Contudo, pode estar relacionada
a deficiências hormonais que se desenvolvem em mulheres perto da menopausa, tornando-as
suscetíveis à OA e, portanto, à DN.[19 ]
A maioria dos participantes (91,3%) relatou dor intensa. Observamos que o quadril
e o joelho foram relatados como áreas de pior dor em pacientes com OA. A DN entre
aqueles com dor no quadril foi super-representada, uma vez que a prevalência foi de
38,5%, enquanto a prevalência de DN em outras áreas de dor na OA foi de 28,3%. Nossos
achados mostram uma alta frequência de dor no quadril, contrastando relatos da América
Latina, que estimam a prevalência de OA de joelho em 31,2%, e apenas 1,3% dos pacientes
tinham OA de quadril.22 As altas taxas de OA de quadril em nosso estudo podem ter ocorrido porque a maioria
dos participantes eram do sexo feminino (82,6%) e já tinham passado pela menopausa,
já que foi constatado que alterações hormonais podem ser um fator de risco para OA
de quadril.20,21
Na avaliação de QV, metade dos participantes relataram limitações “significativas”
ou “completas” na subescala de funcionamento social. Como a idade média dos pacientes
era de 72 anos, essas limitações no funcionamento social podem ser atribuídas a fatores
como o estreitamento das redes sociais e as mudanças nos papéis sociais que podem
ocorrer com o aumento da idade.23 Ao mesmo tempo, a maioria dos participantes relatou problemas emocionais “leves”
ou “nulos” (52,1%), o que pode refletir o aumento da estabilidade emocional que também
pode surgir com o aumento da idade.23 No entanto, 43% relataram limitações “significativas” ou “completas” em suas atividades
diárias por motivos pessoais ou emocionais (saúde mental). Como tanto o funcionamento
social quanto o físico diário contribuem para um envelhecimento saudável,24 há necessidade de investigar mais a fundo o efeito da OA e da DN nos fatores sociais
e emocionais dos idosos.
Como já mencionado, a dor da OA pode ser nociceptiva e neuropática.[10 ] Três fatores importantes foram identificados na origem da dor da OA. O primeiro
é o aumento local de citocinas e interleucinas no líquido sinovial da articulação.
Em segundo lugar, fatores gerais, como alterações biomecânicas e bioquímicas decorrentes
de obesidade ou diabetes. Terceiro, alterações neuroplásticas, como sensibilização
periférica devido ao crescimento excessivo de fibras nervosas na cartilagem articular
que normalmente não é revertido;[25 ] esse mecanismo pode ser o mais significativo no que diz respeito ao aparecimento
de DN na OA, pois a definição de DN deve incluir uma alteração estrutural do sistema
somatossensorial.[8 ]
[9 ]
[10 ]
Hoje, na Colômbia, o tratamento predominante da OA é o paracetamol e agentes anti-inflamatórios
não esteroidais.[22 ] No entanto, como nosso estudo enfatiza a prevalência de DN em indivíduos com OA,
nossos resultados também destacam a necessidade de intervenções mais direcionadas
à abordagem da OA e da DN. Opções farmacológicas, como a duloxetina, já aprovada para
OA de joelho como dor crônica em outras diretrizes5 e o bloqueio do receptor do ácido lisofosfatídico lipídico (LPA),26 proposto como método farmacológico para inibir danos aos nervos articulares, devem
ser o foco de mais estudos em OA e DN.27 Além disso, as abordagens não farmacológicas incluem o tratamento adaptado aos processos
cognitivos envolvidos na fenomenologia da dor, como a sensação de catástrofe relacionada
à dor, que tem se mostrado eficaz no manejo multidisciplinar da dor.[28 ]
Limitações
O questionário LANSS validado para aplicação telefônica apresenta sensibilidade e
especificidade de 52% e 78%, respectivamente. Estes valores são relativamente baixos;
no entanto, este é o único questionário relevante validado em espanhol para uso telefônico.
Mais pesquisas são necessárias para validação e avaliação da confiabilidade de ferramentas
semelhantes.
Outra limitação é o pequeno tamanho da amostra que fornece informações relevantes
sobre a taxa de resposta dos participantes inscritos neste tipo de pesquisa. Até onde
sabemos, estas informações não foram descritas na Colômbia. Tentamos localizar os
participantes com vários telefonemas para incluir o maior número possível de indivíduos.
O poder que atingimos com base no tamanho da amostra (n = 46), uma proporção nula
de 37%,19 um alfa de 5%, e a prevalência que descrevemos de 28,3%, foi de apenas 21%. Como
este é o primeiro estudo que descreve OA e DN na Colômbia e na América Latina, as
informações podem ser úteis para futuros pesquisadores usarem um método diferente
de coleta de dados e calcularem um tamanho de amostra com base em nossos resultados.
Pontos Fortes
Até onde temos conhecimento, este é o primeiro estudo na América Latina a avaliar
tanto OA quanto DN. Há necessidade de pesquisas sobre esse assunto em todo o mundo.
Utilizamos uma ferramenta validada para avaliação da variável desfecho (DN). As entrevistas
foram realizadas por médicos residentes, o que proporcionou uma coleta de dados de
alta qualidade devido aos desafios de uma pesquisa que inclui o autoexame.
Conclusão
Em nosso estudo, constatamos que a prevalência de DN em pacientes com OA foi próxima
de 30%. Sabe-se cada vez mais que a dor associada à OA não é puramente somática. Evidências
recentes mostram a existência de alterações do sistema somatossensorial na articulação
artrítica. Devido à prevalência de DN nos participantes do nosso estudo, há necessidade
de mais pesquisas que investiguem os mecanismos fisiológicos da DN em pacientes com
OA. A compreensão das diferenças nos mecanismos da dor permite estratégias direcionadas
para vias específicas da dor e permite aos profissionais de saúde prever e compreender
melhor a resposta terapêutica do paciente. Portanto, mais estudos interdisciplinares
são necessários para caracterização da DN em indivíduos com OA.
