Palabras clave
tabaquera anatómica - artroscopia de muñeca - colapso avanzado escafolunar
Introducción
La tabaquera anatómica es una región triangular situada en la porción dorso-radial
de la muñeca.[1] Sus límites están definidos por los tendones del extensor largo del pulgar (dorsalmente);
extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar (volarmente); y el borde dorso-radial
del radio distal. Su suelo está formado por los huesos del carpo (escafoides y trapecio)
y contiene las ramas dorsales de la arteria radial y el nervio radial ([Fig. 1]). La tabaquera anatómica se vuelve más pronunciada cuando se extiende el pulgar.[1]
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Fig. 1 La tabaquera anatómica es una región triangular ubicada en la porción dorso-radial
de la muñeca. Sus límites están definidos por los tendones del extensor largo del
pulgar (dorsalmente), extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar (radial
y volarmente), y su base es el borde radial dorsal del radio distal. Su suelo está
formado por los huesos carpianos (escafoides y trapecio) y contiene la rama dorsal
de la arteria radial.
Aunque esta porción dorso-radial de la muñeca tiene un contorno anatómico característico,
algunas patologías pueden distorsionar su apariencia como quistes sinoviales, sinovitis,
ganglios, aneurismas de la arteria radial, artritis gotosa, fracturas mal unidas del
radio distal y osteofitos del tubérculo del escafoides.[4]
Estudios biomecánicos recientes[5] han demostrado que la lesión crónica del ligamento escafolunar (SLL), asociada con
la pérdida de estabilizadores secundarios, desplaza el escafoides hacia flexión y
pronación, provocando así que el polo proximal del escafoides se mueva dorso-radialmente
dentro de la fosa escafoides ([Fig. 2]).
Fig. 2 La lesión crónica del ligamento escafo-lunar, asociada a la pérdida de estabilizadores
secundarios, provoca que el escafoides se desplace en flexión y pronación, apoyándose
en el borde dorsal del radio distal y desplazando el centro de soporte del escafoides
en el radio (A). Vista de la superficie articular del radio, con la sonda a través del portal artroscópico
3/4, mostrando que el proceso degenerativo comienza en el borde dorso-radial de la
fosa del escafoides del radio (en rojo) (B). Vista artroscópica, con la óptica posicionada en el portal 1/2 y la sonda en 3/4,
mostrando el proceso degenerativo causado por SLAC (C).
Así, mediante visualización artroscópica directa, observamos que el proceso degenerativo
de la muñeca SLAC (colapso avanzado escafolunar) se inicia en la región dorso-radial
del radio distal, progresando de forma oblicua hacia volar y cubital, diferente a
lo propuesto previamente. Debido a este cambio estructural de la región, queda claro
que los pacientes con lesiones SLAC moderadas o graves, en la valoración clínica inicial,
presentan una deformidad característica de la muñeca que hemos denominado desaparición
de la tabaquera anatómica o “bulto dorso-radial de la muñeca”.
Señalando el signo de la desaparición de la tabaquera, nuestro objetivo es alertar
a los médicos de que los pacientes con muñecas SLAC, además de los síntomas clásicos
de dolor, rigidez y pérdida de fuerza, presentarán una pérdida del contorno normal
del borde dorso-radial de la muñeca, junto con un mayor volumen de esa región. Los
osteofitos que se forman en el borde del radio distal (en la fosa del escafoides),
la subluxación rotatoria del escafoides, que provoca la protrusión del polo proximal
del escafoides, y el proceso inflamatorio crónico pueden provocar engrosamiento de
la cápsula articular, sinovitis y edema de los tendones extensores radiales ([Fig. 3]).
Fig. 3 Paciente con muñeca SLAC, mostrando el contorno anormal de la región dorso-radial
de la muñeca, con una “protuberancia dorso-radial” y la desaparición de la “tabaquera
anatómica” (círculo rojo) (A). Las imágenes de resonancia magnética de este paciente revelan un aumento local
del volumen causado por osteofitos (flecha roja), subluxación rotatoria del escafoides
y sinovitis de los tendones extensores radiales (flechas azul y verde) (B y C).
Discusión
El término tabaquera anatómica proviene de la antigua costumbre de utilizar esta región
para esparcir e inhalar productos del tabaco, como el rapé, una práctica considerada
elegante en la civilización occidental del siglo XX.[3]
Hoy en día, la tabaquera anatómica tiene gran importancia clínica, siendo un referente
anatómico para algunos procedimientos quirúrgicos como el cateterismo arterial, la
fijación percutánea de fracturas y la colocación de portales artroscópicos.[5]
[6]
Con la mejora en la calidad de las pruebas de imagen, como la tomografía computarizada,
la resonancia magnética y la artroscopia, tenemos una mejor comprensión de la patología
del carpo. Esto nos ha permitido reexaminar muchas de las teorías biomecánicas y se
han reevaluado las clasificaciones que se describieron sobre la base de rayos X bidimensionales.[7]
[8]
El SLL es un importante estabilizador de la porción central del carpo y su lesión,
asociada a la pérdida de estabilizadores secundarios, puede generar inestabilidad
que puede evolucionar a artrosis. El semilunar se extiende y supina, mientras que
el escafoides se flexiona y prona fuera de la fosa escafoides.[5] Esta deformidad rotatoria del escafoides con subluxación dorsal da como resultado
una reducción de su área de contacto con el radio. Una flexión de 20 grados del escafoides
provoca una pérdida del 77% de su congruencia dentro de su faceta.[9] Watson y Ballet demostraron que este cambio sustancial en el área de apoyo se debe
a la forma elíptica de la articulación radio-escafoides, haciéndola más susceptible
al desgaste, lo que normalmente no ocurre entre el radio y la articulación semilunar,
que tiene forma ovalada o esférica.[8]
Esta artropatía degenerativa de SLAC es secundaria a un cambio en la distribución
de carga causado por un escafoides inestable.[8] Hasta la fecha, se sabe poco sobre la verdadera historia natural de la lesión SLL.
A pesar de esto, existe incertidumbre sobre si todos los pacientes con una lesión
SLL completa progresarán a una muñeca SLAC y cuánto tiempo lleva esta progresión.[10]
Watson y Ballet describieron la artritis SLAC en tres tipos.[11] La etapa inicial resulta en la degeneración de la estiloides radial, con su imagen
reflejada en el escafoides (Tipo 1); se clasifica como moderada (Tipo 2) cuando el
proceso degenerativo se localiza en toda la fosa escafoidea del radio, preservando
la fosa del semilunar. En el SLAC avanzado (Tipo 3), la articulación medio-carpiana
se ve afectada, con artrosis entre los huesos capitado y semilunar.
Los pacientes con SLAC moderado o avanzado se quejan de rigidez con pérdida de movilidad,
dolor a la palpación local y pérdida de fuerza en la muñeca y la mano.[6] Además, hay un signo que aún no ha sido explorado y es la desaparición de la tabaquera
anatómica. Por lo tanto, cuando se evalúa inicialmente, este paciente puede confundirse
con un tumor o una lesión reumática.
Creemos que este nuevo concepto y la percepción del cambio de movimiento de la muñeca
en 3D deberían conducir a nuevos enfoques y procedimientos para el tratamiento de
la muñeca SLAC en el futuro. Siguiendo la misma lógica de valoración tridimensional
y dinámica de las lesiones, procedimientos clásicos como la estiloidectomía del radio
o la resección de la columna radial de la muñeca no parecen tener una base científica
para el tratamiento del SLAC, como origen del proceso degenerativo. El proceso no
está exactamente ahí.[6]
[8]
En un intento por estabilizar la articulación y aumentar la superficie de apoyo del
escafoides, se forman osteofitos en el borde dorso-radial de la fosa del escafoides
del radio. La simple resección de esos osteofitos, o procedimientos como la estiloidectomía,
pueden conducir inicialmente a una mejoría de los síntomas mediante sinovectomía y
alivio de la inflamación.[6] Hay que recordar, sin embargo, que los osteofitos son consecuencia de la inestabilidad
y no causa de la patología, y su resección, además de no mejorar la inestabilidad,
puede incluso empeorarla al reducir la superficie de apoyo del escafoides sobre el
radio, provocando a una mayor inestabilidad y un mayor avance del proceso degenerativo.
Conclusión
Los avances en las técnicas de imagen han mejorado nuestra comprensión de la mecánica
de la muñeca, revelando la importancia de evaluar la dinámica tridimensional de la
muñeca para diagnosticar y tratar con precisión la muñeca SLAC.
La desaparición de la tabaquera anatómica puede indicar cambios degenerativos avanzados
en la muñeca. La pérdida de su contorno normal debe alertar a los médicos para diferenciar
una muñeca SLAC de otras afecciones comunes.
Los tratamientos tradicionales, como la estiloidectomía o la resección de osteofitos,
pueden proporcionar alivio temporal, pero no abordan la inestabilidad subyacente.
Por lo tanto, se necesitan estrategias innovadoras que aborden las causas fundamentales
de la muñeca SLAC.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en desarrollar enfoques más efectivos
de manejo que apunten a los procesos fisiopatológicos cruciales para mejorar los resultados
en los pacientes.
