Sinal do chifre de búfalo – Um novo achado em RM para rupturas em alça de balde do menisco

Palavras-chave

diagnóstico por imagem - imagem por ressonância magnética - joelho - lesões do menisco tibial

Keywords

diagnostic imaging - knee - magnetic resonance imaging - tibial meniscus injuries

Introdução

Os meniscos são lâminas fibrocartilaginosas intracapsulares em forma de crescente que atuam na transmissão de carga, absorção de choque, estabilidade, lubrificação, difusão de nutrientes, percepção sensorial e propriocepção.[1] As rupturas de menisco são comuns, com incidência relatada de cerca de 60 casos por 100 mil habitantes nos Estados Unidos.[2] Há diversos padrões. As rupturas em alça de balde consistem em uma ruptura longitudinal de espessura total que se propaga anterior e posteriormente, criando um fragmento interno – a “alça” – que pode se deslocar para o interior da incisura intercondilar.[3] Estas lesões representam aproximadamente 10% de todas as rupturas,[3] [4] e ocorrem principalmente no menisco medial,[4] [5] mas podem afetar o menisco lateral.[6] [7] [8] Como o tratamento cirúrgico é frequentemente necessário, o diagnóstico pré-operatório correto é importante para otimizar o tratamento e salvar o tecido do menisco.[9] A ressonância magnética (RM) é o método padrão-ouro de diagnóstico por imagem, com uma sensibilidade geral de até 90,0% e especificidade de até 89,0%.[10] [11] [12] [13] Na RM, as rupturas em alça de balde do menisco tendem a apresentar alguns sinais bem conhecidos, principalmente em cortes coronais e sagitais, como a ausência do sinal da gravata borboleta,[14] o sinal do ligamento cruzado posterior (LCP) duplo,[15] [16] o sinal do corno anterior duplo,[17] do sinal do menisco invertido,[18] o sinal do corno posterior desproporcional,[19] o sinal do ligamento cruzado anterior (LCA) duplo,[20] o sinal do LCP triplo,[7] o sinal cruzado triplo,[8] o sinal cruzado quádruplo,[6] e a presença de um fragmento no interior da incisura intercondilar [4] ([Anexo A]). A sensibilidade e a especificidade relatadas para o diagnóstico de rupturas em alça de balde do menisco são bastante variáveis, de 64,0% a 93,0%[4] [5] [21] e de 64,0% a 100%,[10] [22] respectivamente, mas melhoram se mais sinais forem conhecidos.[5] [22]

Anexo A Definição dos achados característicos à ressonância magnética de rupturas em alça de balde do menisco

Autores	Sinal	Definição
Weiss et al., 1991;[15] Singson et al., 1991[16]	LCP duplo	Uma banda de baixo sinal anterior e paralela ao ligamento cruzado posterior em imagens sagitais.
Haramati et al., 1993[18]	Menisco invertido	Um corno meniscal anterior com aumento anormal (> 6 mm).
Wright et al., 1995[4]	Fragmento intercondilar	Uma área semelhante a uma faixa de baixa intensidade de sinal no interior da incisura, mas que não aparece no mesmo corte do que o LCP.
Helms et al., 1998[14]	Sinal da ausência de gravata borboleta	A ocorrência de apenas um ou nenhum segmento do corpo meniscal em imagens sagitais consecutivas de ressonância magnética.
Ruff et al., 1998[17]	Corno anterior duplo	Presença de dois triângulos não justapostos verticalmente, mas localizados lado a lado no mesmo plano horizontal em um corte sagital, parecendo dois cornos anteriores do menisco.
Chen et al., 2001[19]	Corno posterior desproporcional	Corno posterior no corte central maior do que no corte periférico nas imagens de ressonância magnética sagital.
Bugnone et al., 2005[6]	Sinal cruzado quádruplo	Quatro estruturas na incisura intercondilar observadas em cortes coronais consecutivos: ambos os fragmentos deslocados de meniscos rompidos, o coto do LCA rompido e o LCP intacto.
Bui-Mansfield et al., 2006[20]	LCA duplo	A presença do fragmento imediatamente posterior ao LCA.
Kakel et al., 2010[7]	LCP triplo	Presença de um LCP intacto e dois fragmentos deslocados na incisura intercondilar devido a duas rupturas em alça de balde em um corte sagital de um joelho com deficiência do LCA.
Rao et al., 2012[23]	Sinal em V	O “V” é visto na junção do fragmento deslocado (alça), pois forma um ângulo reto com o menisco, que está no local correto.
Sales et al., 2021[8]	Sinal cruzado triplo	Três estruturas na incisura intercondilar observadas em cortes coronais: fragmentos deslocados de meniscos rompidos e o LCP intacto.
Barrie, 1979[25]	Cisto parameniscal	Acúmulo de fluido em íntima relação com o menisco, seja por contato direto ou fístula.
Gale et al., 1999[26]	Extrusão de menisco	Quantificada em imagem coronal em seu maior valor e considerada quando a margem periférica do menisco se estende 3 mm ou mais além da borda do platô tibial.
Kaplan et al., 1999[27]	Edema da medula subcondral	Edema não linear sem margem claramente definida.
Kolman et al., 2004[24]	Efusão articular	Uma medida anteroposterior de 10 mm ou mais na bolsa suprapatelar lateral, considerada anormal.
Bergin et al., 2008[28]	Edema linear da medula subcondral	Edema bem delimitado, paralelo à superfície articular e com menos de 5 mm de profundidade.

Abreviaturas: LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior.

Pelo que sabemos, havia apenas um sinal descrito na RM axial: o sinal em V.[23] Este artigo teve como objetivo relatar um novo achado a ser identificado nessa projeção, com aparência de chifre de búfalo e observado em pacientes com rupturas em alça de balde do menisco. Além disso, este estudo determinou a sensibilidade desse achado e a comparou à de outros sinais já conhecidos.

Materiais e Métodos

Conformidade com os Padrões Éticos

Este estudo obedece aos padrões éticos do Comitê de Pesquisa institucional e da Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrão ético comparável. O estudo recebeu a aprovação n. 215/22 do Conselho de Ética do Centro Acadêmico Médico de Lisboa. Não havia necessidade de obtenção de consentimento livre e esclarecido desde que os padrões de proteção de dados pessoais fossem atendidos, mas obtivemos o consentimento por escrito de todos os pacientes cujas imagens de RM foram incluídas neste artigo.

Este é um estudo retrospectivo baseado em exames de RM de pacientes diagnosticados durante a cirurgia com rupturas em alça de balde do menisco, desconsiderando idade, sexo, mecanismo de trauma, tempo entre o trauma e a RM e entre o trauma e a cirurgia, tratamento, cirurgião, lesão do LCA, e joelho ou menisco acometido.

Obtivemos uma amostra consecutiva de 1.767 pacientes operados no Serviço de Ortopedia de um hospital universitário por qualquer patologia do joelho entre 2012 e 2021 ([Fig. 1]). Este período foi escolhido por conter o maior número de pacientes disponíveis em nossa instituição devido à limitada informatização dos processos médicos nos anos anteriores. Apenas 610 pacientes apresentaram ruptura de menisco comprovada cirurgicamente, e 49 tinham padrão em alça de balde. Em seguida, foram excluídos os pacientes com os seguintes critérios: histórico de cirurgia no joelho, outros padrões de ruptura de menisco, ausência de ruptura de menisco, protocolo de RM desconhecido, sequências axiais ausentes ou sem aquisição de meniscos, e recusa em participar desta pesquisa. A amostra coletada incluiu 28 pacientes, 22 homens e 6 mulheres, com média de idade de 34,2 (± 14,0; intervalo: 9–63) anos. O mecanismo de lesão mais frequente relatado pelos pacientes foi a torção com ou sem carga coronal (16 pacientes). Quatro pacientes apresentaram a lesão após flexão do joelho ou agachamento. Dois casos sofreram queda da própria altura, e um descreveu um trauma complexo durante a prática de surfe. Cinco pacientes não conseguiram identificar nenhum trauma.

Fig. 1 Fluxograma que mostra a estratégia de busca e os critérios de seleção.

Doze destas lesões foram relacionadas a esportes. Todos os pacientes apresentaram, em algum grau, dor no joelho, derrame articular, sensação de travamento ou laxidez, ou perda de extensão. Todas as radiografias demonstraram a preservação da linha articular.

Ao todo, 24 exames de RM foram realizados no hospital em que este estudo foi conduzido e 4 foram realizados em outro lugar, mas com protocolo semelhante. Dezessete utilizaram o scanner Philips Intera de 1,5 T, e 11, o scanner Philips Achieva de 3,0 T. A bobina de joelho específica para recepção fornecida pelo fabricante para cada scanner foi utilizada. As aquisições padrão estão resumidas na [Tabela 1], e incluem: coronal T1, T2 fast field echo (FFE) e short tau inversion recovery (STIR); sagital com densidade de prótons (DP) com e sem supressão de gordura; e axial T2 FFE. Alguns exames incluíram imagens coronais T2 spectral attenuated inversion recovery (SPAIR) e axiais SPAIR. Um protocolo ligeiramente diferente do scanner Intera foi usado para avaliar o paciente pediátrico, com cortes de 3 mm e gap de 0,3 mm.

Tabela 1 Protocolos de aquisição de ressonância magnética

Philips Intera (1,5 T)
	Matriz	TR/TE (ms)	Corte (mm)	Gap (mm)	Média	FOV (mm)	FA (°)
Coronal
T1	400 × 300	500/22	3,5	0,35	2	180	90
T2 FFE	300 × 250	500/14	3,5	0,35	2	180	25
STIR	250 × 200	5.000/80	3,5	0,35	3	180	–
T2 SPAIR	300 × 250	3.000/60	3,5	0,35	2	180	90
Sagital
DP	300 × 250	2.500/8	3,5	0,35	2	180	90
DP SPAIR	250 × 250	3.000/30	3,5	0,35	3	180	90
T2	300 × 250	2.500/120	3,5	0,35	2	180	90
Axial
T2 FFE	250 × 200	600/14	3,5	0,35	2	180	25
SPAIR	250 × 200	3.000/30	3,5	0,35	4	180	90
Phillips Achieva (3 T)
Coronal
T1	400 × 350	600/20	3	0,3	2	180	90
T2 FFE	400 × 300	450/12	3	0,3	2	180	20
STIR	250 × 200	4.000/80	3,5	0,35	2	180	–
T2 SPAIR	300 × 250	4.000/65	3	0,3	2	180	90
Sagital
DP	400 × 300	7.000/9	3	0,3	1	180	90
DP SPAIR	300 × 300	5.000/30	3	0,3	2	180	90
T2	400 × 300	7.000/140	3	0,3	1	180	90
Axial
T2 FFE	300 × 250	500/12	3	0,3	2	180	20
SPAIR	300 × 250	3.800/65	3	0,3	2	180	90

Abreviaturas: FA, flip angle (ângulo de inclinação); FFE, fast field echo; FOV, field of view (campo de visão); DP, densidade de prótons; SPAIR, spectral attenuated inversion recovery; STIR, short tau inversion recovery; TE, tempo de eco; TR, tempo de repetição.

Todas as cirurgias foram realizadas por cirurgiões de joelho experientes, com especialização. A ruptura do menisco em alça de balde foi definida como “uma ruptura longitudinal com migração central do fragmento ‘interno’ da alça”.[3]

Um cirurgião sênior de joelho e um residente ortopédico foram instruídos sobre a interpretação de RM de rupturas em alça de balde, e, então, de forma prospectiva e cega, avaliaram as imagens. O consenso foi dado pelo radiologista musculoesquelético sênior. Cada exame de RM foi avaliado quanto à presença do sinal de gravata borboleta[14] ausente do sinal de LCP duplo,[15] [16] do sinal do corno anterior duplo,[17] do sinal do menisco invertido,[18] do sinal do corno posterior desproporcional,[19] do sinal do LCA duplo,[20] do sinal do LCP triplo,[7] do sinal cruzado triplo,[8] do sinal cruzado quádruplo,[6] e de um fragmento no interior da incisura intercondilar.[4] Em corte transversal, o sinal em V[23] e o novo sinal foram registrados. O sinal do chifre de búfalo é a presença de uma área de baixa intensidade que se projeta da borda anterior do platô tibial medial, à semelhança de um chifre, que pode ser visto na RM axial, como demonstrado na [Fig. 2]. Em caso de acometimento do menisco lateral, o sinal aparece como uma faixa em forma de chifre de baixa intensidade, paralela à borda anterior do platô tibial lateral em duas imagens axiais consecutivas ([Fig. 3]). As outras definições usadas são revistas no [Anexo A]. A presença de efusão articular,[24] cisto parameniscal,[25] extrusão de menisco[26] e edema de medula óssea e sua localização[27] [28] também foram registradas. À RM, os casos de suspeita de ruptura em hemialça de balde do menisco foram contados.[29] Evidências cirúrgicas de ruptura do LCA foram relatadas.

Fig. 2 (A) Imagem de ressonância magnética pré-operatória de um homem de 54 anos com ruptura em alça de balde do menisco medial do joelho direito relatada à cirurgia, que mostra o sinal do chifre de búfalo (seta) no corte transversal axial. Este achado é uma área de baixa intensidade de sinal, que se projeta da borda anterior do platô tibial medial e se assemelha a um chifre. (B) Artroscopia do joelho direito usando um portal anterolateral e mostrando o fragmento deslocado do menisco do mesmo paciente, anterior ao côndilo femoral. Sequência spectral attenuated inversion recovery (SPAIR) axial: matriz, 250 × 200; tempo de repetição/tempo de eco (TR/TE), 3.000/30 milissegundos; corte, 3,5 mm; gap, 0,35; média, 4; campo de visão (field of view, FOV, em inglês), 180 mm; ângulo de inclinação (flip angle, FA, em inglês), 90°.

Fig. 3 Imagem de ressonância magnética pré-operatória de um homem de 17 anos com ruptura em alça de balde do menisco lateral do joelho esquerdo relatada à cirurgia. (A,B) Corte transversal axial em T2 fast field echo (FFE), que mostra o sinal do chifre de búfalo (seta) no menisco lateral. O sinal tem formato de chifre, baixa intensidade, e é paralelo à borda anterior do platô tibial lateral em duas imagens axiais consecutivas. Sequência T2 FFE axial, matriz, 300 × 250; TR/TE, 500/12 milissegundos; corte, 3 mm; FOV, 180 mm, FA, 20°.

Uma pesquisa bibliográfica pelos termos e expressões meniscos, alça de balde e imagem de ressonância magnética foi conduzida no motor de busca PubMed, considerando apenas textos em inglês e estudos em humanos. Nenhum relato sobre o sinal do chifre de búfalo foi encontrado.

Análise Estatística

A análise estatística utilizou a versão 18.0 do programa PASW Statistics para Windows. Valores de p menores do que 0,05 foram considerados significativos. Variáveis nominais foram analisadas pelo teste do Qui quadrado (χ²) ou pelo teste exato de Fisher quando > 20% das células tinham contagem esperada menor do que 5.

Resultados

O sinal do chifre de búfalo foi encontrado em 13 dos 28 casos (46,4%), sendo o terceiro sinal mais prevalente depois do fragmento no interior da incisura intercondilar (n = 21; 75,0%) e da ausência do sinal da gravata borboleta (n = 17; 60,7%). O sinal ocorreu em 7/19 meniscos mediais (36,8%) ([Fig. 2]) e em 6/9 meniscos laterais (66,7%) ([Fig. 3]). Na presença de achados sugestivos de deslocamento anterior da alça (n = 9), o novo sinal foi visto em 7 casos (77,8%), sendo 3 meniscos mediais (33,3%) e 4 meniscos laterais (66,7%). Na presença de achados sugestivos de um fragmento com deslocamento posterior (n = 4), o sinal de chifre de búfalo foi observado em 2 pacientes (50,0%), 1 menisco medial e 1 lateral. Nenhum dos achados supramencionados foi estatisticamente significativo.

Uma associação significativa entre o novo sinal e um fragmento no interior da incisura intercondilar (p = 0,01) e um sinal de corno anterior duplo (p = 0,01) foi observada ([Tabela 2]). Não houve outros achados estatisticamente significativos. O chifre de búfalo foi observado independentemente de uma ruptura do LCA ([Tabela 3]).

Tabela 2 Frequência do sinal do chifre do búfalo na presença de outros achados

Sinal do chifre do búfalo
Sinal	Presente (n = 13): n (%)	Ausente (n = 15): n (%)	Total (n = 28): n (%)	RC (IC)	Teste estatístico	p
Fragmento intercondilar	13 (100%)	8 (53%)	21 (75%)	0,53 (0,33–0,86)	EF	0,01
Ausência do sinal de gravata borboleta	10 (77%)	7 (47%)	17 (60%)	3,81 (0,74–19,67)	χ2 = 2,67	0,10
Sinal em V	6 (46%)	3 (20%)	9 (32%)	3,43 (0,65–18,22)	EF	0,23
LCP duplo	6 (46%)	2 (13%)	8 (28%)	5,57 (0,88–35,27)	EF	0,10
Menisco invertido	6 (46%)	2 (13%)	8 (29%)	5,57 (0,88–35,27)	EF	0,10
Corno anterior duplo	5 (39%)	0 (0%)	5 (18%)	1,63 (1,06–2,50)	EF	0,01
Corno posterior desproporcional	5 (39%)	2 (13%)	7 (25%)	4,06 (0,63–26,13)	EF	0,20
LCA duplo	2 (15%)	0 (0%)	2 (7%)	1,18 (0,94–1,49)	EF	0,21
Sinais indiretos
Efusão articular	10 (77%)	7 (47%)	17 (60%)	3,81 (0,74–19,66)	χ2 = 2,67	0,10
Edema da medula subcondral	5 (39%)	4 (27%)	9 (32%)	1,72 (0,35–8,51)	EF	0,69
Edema linear da medula subcondral	3 (23%)	5 (33%)	8 (29%)	0,60 (0,11–3,21)	EF	0,69
Edema subcondral do PTM	3 (23%)	6 (40%)	9 (32%)	0,45 (0,09–2,35)	EF	0,44
Extrusão de menisco	2 (15%)	5 (33%)	7 (25%)	0,36 (0,06–2,31)	EF	0,40
Cisto parameniscal	0 (0%)	2 (13%)	2 (8%)	0,88 (0,71–1,06)	EF	0,48
Outras lesões
Ruptura de LCA	5 (39%)	6 (40%)	11 (39%)	0,94 (0,21–4,29)	χ2 = 0,01	0,93
Hemialça de balde	0 (0%)	3 (20%)	3 (11%)	0,80 (0,62–1,03)	EF	0,23

Abreviaturas: χ², teste do Qui quadrado; EF, teste exato de Fisher; LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior; PTM, platô tibial medial; RC, razão de chances.

Notas: Foi observada uma associação entre o fragmento no interior da incisura intercondilar e o corno anterior duplo com o novo sinal relatado. Os testes χ² e EF foram realizados. Os valores de p estatisticamente significativos estão em negrito.

Tabela 3 Ruptura do ligamento cruzado anterior e frequência dos sinais da ruptura em alça de balde

Ruptura do LCA
Sinal	Presente (n = 11): n (%)	Ausente (n = 17): n (%)	Total (n = 28): n (%)	RC (IC)	Teste estatístico	p
Fragmento intercondilar	7 (64%)	14(82%)	21 (75%)	0,38 (0,07–2,16)	EF	0,38
Ausência do sinal de gravata borboleta	8 (73%)	9 (53%)	17 (60%)	2,37 (0,46–12,14)	EF	0,44
Chifre de búfalo	5 (46%)	8 (47%)	13 (46%)	0,94 (0,21–4,29)	χ2 = 0,01	0,93
Sinal em V	4 (36%)	5 (29%)	9 (32%)	1,37 (0,27–6,87)	EF	1,00
LCP duplo	3 (27%)	5 (29%)	8 (28%)	0,90 (0,17–4,87)	EF	1,00
Menisco invertido	2 (18%)	6 (35%)	8 (29%)	0,41 (0,07–2,53)	EF	0,42
Corno posterior desproporcional	4 (36%)	3 (18%)	7 (25%)	2,67 (0,46–15,35)	EF	0,38
Corno anterior duplo	4 (36%)	1 (6%)	5 (18%)	9,14 (0,86–97,27)	EF	0,06
LCA duplo	0 (0%)	2 (12%)	2 (8%)	0,88 (0,74–1,05)	EF	0,51
Sinais indiretos
Efusão articular	7 (64%)	10 (59%)	17 (60%)	1,22 (0,26–5,85)	EF	1,00
Edema da medula subcondral	6 (65%)	3 (18%)	9 (32%)	5,60 (1,01–31,32)	EF	0,38
Edema subcondral do PTM	6 (65%)	3 (18%)	9 (32%)	5,6 (1,00–31,32)	EF	0,10
Edema linear da medula subcondral	2 (18%)	6 (25%)	8 (29%)	0,41 (0,07–2,53)	EF	0,42
Extrusão de menisco	3 (27%)	4 (23%)	7 (25%)	1,22 (0,22–6,92)	EF	1,00
Cisto parameniscal	0 (0%)	2 (12%)	2 (8%)	0,8 (0,74–1,05)	EF	0,51
Outras lesões
Hemialça de balde	0 (0%)	3 (18%)	3 (11%)	0,8 (0,66–1,03)	EF	0,26

Abreviaturas: χ², teste do Qui quadrado;EF, teste exato de Fisher; LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior; PTM, platô tibial medial; RC, razão de chances.

Notas: Não houve diferença na prevalência dos achados entre os grupos com ou sem ruptura do LCA. Foram realizados os testes χ² e EF.

Observando os achados dos cortes axiais, o sinal em V foi identificado em 9 casos, o que indica uma sensibilidade de 32,1%. Destes nove pacientes, três apresentavam somente o sinal em V, e seis também apresentavam o sinal de chifre de búfalo. Dos 13 pacientes com este último, 7 tinham apenas o sinal do chifre de búfalo, mas não o sinal em V. Nenhum desses sinais foi o único sinal de ruptura, e todos os casos apresentavam simultaneamente o fragmento no interior da incisura intercondilar e o sinal de ausência da gravata borboleta.

A ruptura ocorreu no menisco medial em 19 casos (67,8%), e no menisco lateral, em 9 casos (32,2%). Três casos apresentam achados imagiológicos sugestivos de hemialça de balde,[27] mas tal não pôde ser confirmado pelos prontuários cirúrgicos, sendo que nenhum desses pacientes apresentou o sinal do chifre de búfalo. Seis exames de RM não diagnosticaram ruptura em alça de balde, mas todos apresentaram pelo menos um sinal indireto. O novo sinal nunca foi encontrado em um menisco não acometido.

Discussão

O achado mais relevante do presente estudo foi o de que o chifre de búfalo pode ser um novo sinal para o diagnóstico de rupturas em alça de balde do menisco. É útil para ambos os meniscos em fragmentos deslocados para anterior[18] [20] ou posterior.[19] O sinal foi observado em 7/19 meniscos mediais (36,8%) e em 6/9 meniscos laterais (66,7%), sem diferença significativa. Todos os casos com duplo corno anterior tinham sinal de chifre de búfalo (p = 0,01). Em 8/28 casos (28,6%) com menisco invertido, o sinal proposto apareceu em 6 (75,0%). Ambos os pacientes com duplo LCA também apresentam o sinal do chifre de búfalo (100%). O achado também apareceu em 2/4 casos com corno posterior desproporcional. Além disso, todos os pacientes com o novo achado tinham um fragmento dentro da incisura intercondilar (p = 0,01). O novo sinal nunca apareceu sozinho, mas sempre na presença de outros sinais de deslocamento do fragmento. Assim, pode-se concluir que o sinal de chifre de búfalo indica uma alça deslocada de uma ruptura de menisco e que aparece quando o corte axial o bissecta ([Fig. 4]).

Fig. 4 O fragmento deslocado em forma de alça de balde do menisco medial de um joelho direito em corte axial (caixa laranja), com aparência de chifre.

Este novo achado foi observado porque a avaliação de imagens em corte transversal está ganhando importância na prática clínica, e havia apenas um sinal previamente descrito para esta lesão nestas imagens: o sinal em V.[23] Apesar de próximos, esses dois achados não são os mesmos. O chifre de búfalo usa uma sequência de imagens, é anterior, e não precisa ter a alça e o menisco no mesmo corte. Sete pacientes tinham o sinal do chifre de búfalo, mas não o sinal em V, e três tinham o último, mas não o primeiro. Seis de nove pacientes apresentaram os dois sinais ao mesmo tempo ([Fig. 5]). Nesta amostra, o sinal em V teve 32,1% de sensibilidade, valor inferior ao relatado por Rao et al.,[23] de 72,0%, e menor do que a sensibilidade do sinal do chifre de búfalo nesta amostra (46,4%).

Fig. 5 Cortes transversais de uma ressonância magnética pré-operatória de um homem de 27 anos com ruptura em alça de balde do menisco medial do joelho esquerdo. (A) O sinal em V (*) e o sinal do chifre de búfalo (seta) são visíveis. (B) No corte seguinte, apenas o sinal do chifre de búfalo (seta) é observado. Sequência T2 SPAIR axial: matriz, 300 × 250; TR/TE, 3.800/65 milissegundos; corte, 3 mm; gap, 0,3; média, 2; FOV, 180 mm; FA, 90°.

A sensibilidade geral da RM neste estudo foi baixa, e correspondeu à metade inferior do intervalo de sensibilidade relatado anteriormente, de 64% a 93%.[4] [5] [12] [13] [21] [22] Ao todo, 6 de 28 exames de RM não detectaram qualquer sinal de ruptura em alça de balde do menisco, o que se traduz em uma sensibilidade geral de apenas 78,6%. Esse fato pode explicar a baixa sensibilidade do sinal do chifre de búfalo (46,4%), embora tenha sido o terceiro sinal mais relevante, com sensibilidade maior do que os outros 6 achados amplamente difundidos. Sua sensibilidade foi superada pelo fragmento no interior da incisura intercondilar (21/28; 75,0%) e pela ausência do sinal da gravata borboleta (17/28; 60,7%). Isso é consistente com a sensibilidade relatada por Dorsay e Helms para o fragmento dentro da incisura intercondilar de 76,7%[22] mas é menor do que os 88,4% descritos para o sinal da ausência da gravata borboleta no mesmo estudo. Nesta pesquisa, não se pretende calcular a especificidade ou a reprodutibilidade do sinal do chifre de búfalo, mas nunca o observamos em meniscos não acometidos; ademais, a visualização do sinal requer a presença de um fragmento deslocado. Portanto, acreditamos em sua especificidade. Além disso, a definição proposta e a aparência do sinal do chifre de búfalo são fáceis de detectar, talvez mais do que o fragmento no interior da incisura intercondilar ou do que a ausência da gravata borboleta, cujas definições são vagas.

Este estudo tem várias limitações. A amostra foi pequena devido aos obstáculos, como a informatização limitada de arquivos médicos anteriores a 2012 e o baixo volume de pacientes tratados. Embora isso tenha impedido a obtenção de uma amostra maior, acreditamos que não ameaça o objetivo deste artigo. Os meniscos não acometidos foram usados como controles, e o tempo decorrido entre o trauma, a RM e a cirurgia pode ter sido uma fonte de viés. Os pacientes foram escolhidos a partir de um diagnóstico cirúrgico, o que não permitiu o teste de especificidade. A confiabilidade do sinal não foi calculada. A amostra reúne RM com diferentes intensidades de campo magnético, mas Van Dyck et al.[30] mostraram, em um estudo prospectivo controlado, que a precisão diagnóstica de 3,0 T para rupturas do menisco e do LCA não é significativamente maior em comparação a 1,5 T. Assim, parece razoável acreditar que essa questão não compromete a identificação de um novo sinal. Joelhos com deficiência de LCA (aguda ou crônica; 11/28; 39,3%) e joelhos com LCA competente foram estudados, mas há controvérsias quanto ao seu efeito na precisão da RM.[10] [12] Embora todas as cirurgias tenham sido realizadas por cirurgiões de joelho experientes que trabalham no mesmo departamento, os relatos cirúrgicos não eram padronizados, e alguns não incluíam a classificação do subtipo de ruptura em alça de balde.

Conclusão

Em conclusão, o sinal do chifre de búfalo pode estar presente em rupturas de meniscos mediais e laterais acompanhadas ou não por rupturas do LCA. O sinal é provocado por um fragmento deslocado e, assim, está estatisticamente associado ao fragmento no interior da incisura intercondilar e ao sinal do chifre duplo anterior. Reconhecer essa situação é muito importante para determinar o tipo de tratamento e planejar a cirurgia. Além disso, acreditamos que esse achado é fácil de identificar e é específico para rupturas em alça de balde, por não ter sido encontrado em meniscos não acometidos.

Aqui, o sinal do chifre de búfalo aparece como um novo achado que pode ser relevante para o diagnóstico de rupturas em alça de balde do menisco usando imagens de RM em cortes axiais.

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