Palabras Clave nervio cubital - transferencia nerviosa - vasa nervorum - anatomía - microcirugía
Introducción
El nervio cubital otorga inervación motora a la mayoría de los músculos intrínsecos
de la mano, su lesión causa un déficit de pinzas finas y de fuerza, principalmente,
por alteración del primer y segundo dedo, un déficit en la prensión global de fuerza
por desequilibrio de la flexoextensión digital, fundamentalmente del cuarto y quinto
dedo y un déficit sensitivo importante por corresponder a un sector de apoyo el cual
predispone a lesiones.[1 ] Las lesiones del nervio cubital clasificadas como cuarto o quinto grado de Sunderland,[2 ] en etapas iniciales, pueden ser pasibles de tratamiento quirúrgico mediante distintas
técnicas: neurorrafia directa, interposición de injertos nerviosos o transferencias
nerviosas.[1 ] Las transferencias nerviosas son un avance relativamente reciente en la cirugía
de nervios periféricos,[1 ] tanto para la restauración de déficits motores como sensitivos. En las lesiones
altas, las transferencias nerviosas distales, pueden proporcionar una fuente de axones
regeneradores en una proximidad cercana al órgano diana, acortando los tiempos de
reinervación. Tienen como ventaja frente a otros tratamientos, como las transposiciones
tendinosas, preservar la relación original entre músculo-tendón, respetando la biomecánica
del músculo.
Un concepto importante a tener en cuenta es evitar la reinervación aberrante, para
lo que es imprescindible el conocimiento de la anatomía fascicular, asegurando seleccionar
determinados fascículos para una reinervación correcta.[1 ] Varios autores[3 ]
[4 ]
[5 ] describen una cartografía fascicular, con patrón de distribución constante, lo que
permitiría conocer su topografía.
En cuanto a la anatomía del nervio cubital, a nivel de la región antebraquial anterior
sus fascículos se agrupan de forma ordenada, siendo los más laterales los correspondientes
a la rama sensitiva, los centrales a la rama motora y los más mediales a su rama cutánea-dorsal
(sensitiva).[3 ]
[4 ]
[5 ]
[6 ] ([Fig. 1 ].) Distalmente continúa su trayecto a través del canal de Guyón, en el carpo, donde
se divide en sus dos ramas terminales, una rama superficial sensitiva y una rama profunda
motora.[7 ]
Fig. 1 Diagrama de mapeo de la distribución fascicular del nervio cubital en los cortes
estudiados. A) Corte longitudinal; B) Corte transversal. En rojo: Fascículos motores,
RCD (Ramo cutáneo-dorsal), RM (Fascículos de la Rama Motora), RS (Fascículos de la
Rama Sensitiva).
La mayoría de los axones motores del nervio cubital transitan por la rama motora,
estando esta además constituida por una gran cantidad de axones encargados de la sensibilidad
propioceptiva.[8 ] El fascículo motor, corresponde a un 30-35% del área de sección transversal del
nervio[3 ]
[4 ] y puede ser identificado, mediante disección interfascicular, como una estructura
anatómica independiente a los 90 mm de la apófisis estiloides radial.[4 ]
[5 ] Destacamos que esta identificación fue descrita realizando una disección intraneural
de proximal a distal del nervio cubital, (maniobra que se intenta evitar para no lesionar
fascículos).
Esta distribución se corresponde con la topografía funicular por zonas descritas por
Zancolli[9 ] para el nervio cubital. Se describe la distribución de los fascículos en cada zona
del nervio cubital con su cartografía y su vascularización. Se describe una zona precolateral,
localizada a lo largo del brazo con múltiples anastomosis y distribución fascicular
en plexos complejos. Una zona colateral, en el codo, donde se diferencian los fascículos
correspondientes a las ramas motoras para los músculos cubital anterior y flexor común
profundo de los dedos. Una zona pre terminal, en los tres cuartos distales del antebrazo,
que se subdivide en un sector proximal (zona A) en la cual pueden identificarse los
fascículos de la rama cutáneo-dorsal. Y una zona B (ubicada en el sector distal del
antebrazo), donde su distribución funicular permite la separación de dos grupos: motor
y sensitivo, correspondientes a los fascículos de las ramas terminales.[9 ]
Uno de los métodos para recuperar la función de los músculos intrínsecos en la lesión
del nervio cubital es la transferencia del nervio interóseo anterior a la rama motora
del nervio cubital en el antebrazo.[1 ]
[6 ]
[10 ]
[11 ] Actualmente los métodos utilizados para identificar el fascículo receptor de esta
transferencia, son la disección interfascicular retrógrada de distal a proximal, desde
su división hasta el sitio de anastomosis (la cual genera morbilidad y posible lesión
de fascículos),[12 ] o la división mediante un plano de clivaje generado por disección mecánica el cual
puede resultar impreciso.[6 ]
[13 ]
Sería relevante contar con una referencia anatómica constante que permita asegurar
la identificación precisa de los fascículos motores y sensitivos del nervio cubital.Algunos
autores describen la presencia de un vaso longitudinal de la vasa nervorum entre ambos
fascículos del nervio cubital.[6 ]
[9 ] Por lo que se propone como objetivo de este estudio, evidenciar la variabilidad
en la presencia o ausencia de este vaso sanguíneo y su topografía entre ambos fascículos,
con el fin de validarlo como reper anatómico durante la cirugía de transferencia nerviosa.
Materiales y Métodos
El presente trabajo constó de un estudio cadavérico descriptivo observacional transversal
realizado en el periodo de junio a diciembre de 2022, en el departamento de Anatomía
de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
Se incluyeron 20 miembros superiores cadavéricos fijados con formaldehído al 15% (Solución
Montevideo),[14 ] pertenecientes del departamento de anatomía de la Facultad de Medicina de Montevideo-Uruguay,
adquiridos mediante un programa de donación cadavérica de dicha facultad. Se incluyeron
en el estudio cadáveres adultos, de ambos sexos. Se excluyeron aquellos cadáveres
cuyos miembros tuvieran abordajes previos.
Para la inyección intravascular con látex se disecó y se identificó a la arteria braquial
en el tercio medio del brazo, la misma se canalizó mediante angio-cateter abbocath®
14. Se realizó un lavado intravascular con 20cc de agua. Luego, se realizó la mezcla
de látex prevulcanizado con tinta acrílica roja, esta última en una proporción de
2 cc de tinta acrílica por cada 10 cc de látex prevulcanizado, para así obtener 20cc
de látex coloreado, el cual se inyecta a presión manual con jeringa de 20cc en la
arteria braquial en sentido distal, con previa ligadura del vaso en sentido proximal,
teniendo cuidado de no ejercer una presión excesiva a fin de evitar la rotura de pequeños
vasos.
La disección realizada reprodujo la técnica descrita para la transferencia del nervio
interóseo anterior a la rama motora del nervio cubital. Se realizó la disección con
magnificación óptica (3.5x).Se realizó el abordaje del canal de Guyón[6 ]
[13 ] extendiéndose proximalmente sobre la muñeca a modo de zigzag, y luego sobre el trayecto
del nervio cubital en el antebrazo ([Fig. 2 ]). Se exponen y seccionan el ligamento palmar del carpo, el músculo palmar menor
en caso de estar presente y la fascia antebraquial ([Fig. 3 ]).
Fig. 2 Incisión realizada siguiendo la técnica de Mackinnon para Supercharge con incisión
de Taleisnik.
Fig. 3 Vista anterior del antebrazo una vez reclinada la piel y retirada la fascia de la
región. 1: músculo flexor cubital del carpo. 2: nervio cubital. 3: ramo dorsal del
nervio cubital. 4: vasos cubitales. 5: músculo flexor superficial de los dedos. 6:
ligamento palmar carpiano. *: Rama profunda del nervio cubital. +: Rama superficial
del nervio cubital.
Para identificar al nervio interóseo anterior se rebaten radialmente los músculos
flexores del antebrazo para así exponer al músculo pronador cuadrado, observándose
en su borde proximal la llegada del nervio interóseo anterior y sus vasos sanguíneos
acompañantes. Proximalmente se libera al nervio interóseo anterior del músculo flexor
común profundo de los dedos. Distalmente se diseca el trayecto del nervio interóseo
anterior a través del músculo pronador cuadrado y se lo secciona en el punto medio
de dicho músculo (donde el nervio interóseo anterior comienza a ramificarse).[13 ] El nervio interóseo anterior es entonces desplazado hacia el nervio cubital y se
elige el punto de transferencia evitando una tensión excesiva del nervio interóseo
anterior.
Una vez elegido el punto de coaptación, se realiza la disección interfascicular del
nervio cubital. Se separan los fascículos de la rama cutáneo-dorsal. Se identifica
la presencia de la vasa nervorum a lo largo del nervio cubital buscándola en el punto
de coaptación de la transferencia. Procediéndose a la disección interfascicular en
el plano en que ésta se encuentra. Se separan ambos fascículos en este punto y se
dejan identificados mediante loops vasculares.
En un segundo tiempo se expone el nervio a nivel del canal de Guyón, identificando
su bifurcación en sus ramas sensitiva y motora, realizando una disección retrógrada
interfascicular de las mismas, coincidiendo con el plano de disección realizado a
nivel antebraquial; constatándose que dicho vaso se encontrara entre ambos fascículos
(motor y sensitivo) del nervio cubital.
Para el procesamiento histológico se recogieron dos muestras de 1 cm de largo del
nervio cubital de dos de los miembros abordados. Las muestras fueron tomadas a 6-7 cm
proximalmente al hueso pisiforme, previamente a realizar la disección de los mismos.
Se realizó la sección de los nervios previamente fijados, se realiza sección transversal
de cada muestra de nervio cada 2-3 mm. Posteriormente se continúa con pasajes por
alcoholes de graduación ascendente, su inclusión en parafina y confección de bloques
histológicos. A los cuales posteriormente se realizaron cortes de 4 micras, con posterior
montaje en portaobjetos y tinción con Hematoxilina-Eosina para su estudio histológico.
Finalmente se realizó la documentación fotográfica y la recolección de datos en una
tabla en Windows Excel 2021.
Resultados
Se logró identificar la presencia de la vasa nervorum en el 100% (20 de 20) de los
miembros superiores disecados, a su vez la misma se topografió en el plano de división
de ambos fascículos del nervio cubital en el 100% (20 de 20) de los miembros superiores
disecados, de forma macroscópica([Figs. 4 ] and [5 ])., existiendo en todos los casos correlación entre el plano seleccionado por la
topografía de la vasa nervorum y el plano de división de las ramas sensitiva y motora
mediante disección retrógrada.
Fig. 4 Vista anterior del nervio cubital. *: Vaso de la vasa nervorum.
Fig. 5 Se realizó la disección interfascicular, exponiendo la relación de la vasa nervorum
entre ambos fascículos del nervio cubital. 1: fascículo motor del nervio cubital.
2: fascículo sensitivo del nervio cubital. *: vasa nervorum.
Microscópicamente se logró identificar la presencia de la vasa nervorum entre ambos
fascículos del nervio cubital en ambas muestras procesadas histológicamente ([Fig. 6 ]). En uno de los cortes histológicos dicha arteria presentaba unas dimensiones de
230 × 200 micras.
Fig. 6 Corte con tinción con hematoxilina eosina del nervio cubital. *: Grupos fasciculares.
A: arteria de mayor calibre de la vasa nervorum. V: vía a través de la cual sería
posible observar la arteria por medio de tejidos traslúcidos.
Discusión
En la actualidad la técnica quirúrgica descrita para la transferencia del nervio interóseo
anterior a la rama motora del nervio cubital, propone dos métodos, Pudiendo realizarse
mediante disección retrógrada, el cual determina un plano de separación fascicular
exacto, pero agrega mayor morbilidad. Otros autores proponen la búsqueda de un plano
natural de clivaje entre los fascículos motores y sensitivos mediante disección mecánica,[6 ] basándose únicamente en el conocimiento teórico de la distribución fascicular, sin
la existencia de un reper anatómico específico que determine un plano de separación
exacto entre ambos fascículos
Realizar la disección interfascicular sin un plano determinado podría derivar en un
plano de disección inexacto, dejando parte de los fascículos que se dirigen a la rama
motora excluidos de la transferencia, o incluyendo fascículos que se dirigen a la
rama sensitiva en la misma, lo que podría determinar resultados subóptimos.
Por esta razón es que jerarquizamos la importancia de reconocer un reper específico
y constante que determine un plano de separación entre ambos fascículos durante la
cirugía, evitando reclutar axones hacia fascículos de la rama sensitiva y utilizando
la mayor cantidad posible de fascículos de la rama motora. Permitiendo de esta forma
optimizar los resultados.
Algunos autores describen la presencia de un vaso longitudinal de la vasa nervorum
entre ambos fascículos del nervio cubital.[6 ]
[9 ] Nuestro estudio propone validar a la vasa nervorum del nervio cubital como reper
anatómico para la disección interfascicular.
En todos los casos pudimos encontrar la presencia de un vaso de la vasa nervorum que
se disponía de forma longitudinal en el plano entre ambos fascículos del nervio cubital,
tanto macroscópica como microscópicamente.
El estudio histológico reveló la presencia de una arteria de la vasa nervorum que
predominaba en su tamaño sobre las demás arterias observadas. Dado por su tamaño y
su posición periférica planteamos que dicha arteria sería visible a simple vista a
través de los tejidos traslúcidos que la rodean. Estos hallazgos microscópicos son
compatibles con nuestros hallazgos macroscópicos.
Sabemos que existen autores que proponen la identificación histológica de los fascículos
motores mediante el uso de técnica con acetilcolinesterasa, siendo muy dificultosa
la técnica en estudios cadavéricos, en la que la muestra cadavérica carece de la presencia
de este neurotransmisor.[15 ]
En el modelo experimental planteado pudimos comprobar nuestra hipótesis, aportando
evidencia para la utilización de este vaso como reper anatómico constante para la
disección intrafascicular durante la práctica clínica.
Basados en nuestra experiencia clínica, una posible limitante de este reper es que
en general este procedimiento se realiza bajo isquemia con manguito neumático a nivel
braquial, lo que dificulta en algunos casos la identificación de la vasa nervorum.
Una interrogante que debemos analizar es, si la selección de fascículos podría modificar
el resultado funcional. Proponemos que sí, dado que la selección no precisa lleva
a que algunos autores obtengan buenos resultados, mientras otros tengan peores resultados
con la misma técnica.
Autores como Mackinnon[13 ] presentan buenos resultados en sus trabajos con la transferencia nerviosa del nervio
interóseo anterior termino-lateral a la rama motora del nervio cubital en antebrazo.
En su trabajo, todos los pacientes presentaron reinervación de los músculos intrínsecos
del nervio cubital de la mano. Y mejoría de la función sensitiva, de la fuerza de
agarre, y flexión completa de las articulaciones metacarpofalángicas del cuarto y
quinto dedo. Ningún paciente informó de ningún déficit funcional en la realización
de tareas en pronación.[13 ]
Reconocemos que otros autores proponen otras técnicas para la transferencia nerviosa,
como Bertelli[12 ] que afirma que al realizarse la técnica de transferencia termino-lateral de supercharge
la función muscular intrínseca demoraría un mínimo de 12 meses en recuperarse. En
su trabajo realiza la transferencia termino-terminal del nervio interóseo anterior
a la rama motora del nervio cubital a un nivel más distal, cercana al canal de Guyón.
Aún así plantea que incluso con una transferencia más distal y de forma termino-terminal,
ninguno de sus pacientes logró una corrección completa de la garra cubital ni de la
función muscular de la mano.[12 ] En otros trabajos Bertelli propone en cambio otras transferencias nerviosas para
recuperar la función de la rama motora, como la transferencia usando la rama tenar
del nervio mediano.[16 ]
En relación a nuestro trabajo, destacamos la importancia de la distribución fascicular
a la hora de realizar las transferencias. Puede plantearse que los métodos que no
jerarquizan la identificación de los fascículos de la rama motora en su técnica pueden
presentar peores resultados debido a que la transferencia de axones no respete la
distribución fascicular.
En relación a la transferencia de nervio interóseo anterior a rama motora de nervio
cubital, actualmente los métodos descritos para identificar el fascículo receptor
de esta transferencia, son la disección interfascicular retrógrada de distal a proximal,
desde su división hasta el sitio de anastomosis (la cual genera morbilidad y posible
lesión de fascículos),[12 ] o la división mediante un plano de clivaje generado por disección mecánica el cual
puede resultar impreciso.[6 ]
[13 ]
Por lo que planteamos que es imprescindible para valorar correctamente esta técnica
determinar un reper anatómico reproducible que sistematice la técnica quirúrgica,
de forma que los resultados sean comparables.
De esta forma, jerarquizamos la relevancia del trabajo presentado. Planteando a la
vasa nervorum como el reper propuesto en la separación de fascículos del nervio cubital
para la transferencia nervio interóseo anterior a la rama motora del nervio cubital
en antebrazo.
Conclusiones
Macroscópicamente se confirmó la existencia de la vasa nervorum entre los fascículos
motor y sensitivo del nervio cubital como una estructura constante, por lo tanto esta
constituye un reper anatómico válido, constante y reproducible, para la disección
interfascicular en vistas a la transferencia nerviosa. Microscópicamente se confirmó
la existencia de un único vaso de gran calibre que por su tamaño y ubicación sería
posible de visualizar macroscópicamente.
