Anastomosenstenose nach Resektion einer biliären intraduktalen papillären Neoplasie (IPN-B) mit bilioenterischer Anastomose: Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie mittels EUS directed transenteric ERCP (EDEE) einschließlich prä- und intraoperativer Cholangioskopie und Resektion (mit Video)

Einleitung: Diagnostische oder therapeutische Eingriffe an den Gallenwegen bei postoperativ veränderter Anatomie stellen eine besondere Herausforderung an die interventionelle Endoskopie dar.

In vielen Fällen kann mittels konventioneller oder device-assistierter Enteroskopie mit ERCP das diagnostische bzw. therapeutische Ziel erreicht werden. In Fällen, in denen die Papille bzw. biliodigestive Anastomose (BDA) nicht erreicht werden kann, kamen bisher in erster Linie perkutane oder transhepatische, endosonographische Verfahren in Betracht. Eine Alternative hierzu stellt ein neues Verfahren dar, bei dem zunächst endosonographisch gesteuert, mittels Lumen-adaptierendem Metallstent (LAMS), eine enteroenterische Anastomose zur biliären Schlinge angelegt wird. Über diese kann konsekutiv eine konventionelle ERCP erfolgen. Letztere ist dann ohne diagnostische oder therapeutische Einschränkungen und, sofern erforderlich, wiederholt möglich.

Fallbeschreibung: Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine 66 Jahre alte Patientin, bei der 2021 aufgrund einer IPN-B eine histopathologisch verifizierte R0 Resektion des Choledochus mit Anlage einer biliodigestiven Anastomose auf die Hepaticusgabel durchgeführt wurde. 01/2025 erfolgte die Vorstellung aufgrund einer isolierten Cholestase des linken Gallenwegssystems sowie einer in der MRCP vermuteten, intraduktalen Läsion rechts posterior. Aufgrund der Notwendigkeit einer Intervention an beiden Gallenwegssystemen, einschließlich einer Cholangioskopie des rechts posterioren Segmentastes, entschieden wir uns primär für die Durchführung einer EDEE. Das Rezidiv einer IPN-B mit high-grade Dysplasie konnte im linken Hauptgallengang histologisch gesichert werden. Entgegen der MRCP stellte sich cholangioskopisch das rechte Gallenwegssystem komplett frei dar, sodass die vermutete Zweitläsion rechts posterior ausgeschlossen werden konnte. Die Patientin wurde zur (partiell erweiterten) Hemihepatektomie links mit intraoperativer Cholangioskopie und Neuanalage der biliodigestiven Anastomose auf den rechten Hauptgallengang vorgestellt (aktuell noch ausstehend, die chir. Resektion mit intraoperativer Cholangioskopie wird mit präsentiert).

Schlussfolgerung: Die EDEE stellt eine vielversprechende neue Methode zur Diagnostik und Therapie komplexer biliopankreatischer Krankheitsbilder bei postoperativ veränderter Anatomie dar.