Palavras-chave
densidade mineral óssea - fatores de risco - fraturas do colo femoral - fraturas do
fêmur - índice de massa corporal
Keywords
body mass index - bone mineral density - femoral fractures - femoral neck fractures
- risk factors
Introdução
As fraturas proximais do fêmur são lesões comuns em populações idosas, representando
um grande ônus para a saúde pública em todo o mundo, devido ao envelhecimento da população.
A artroplastia de quadril é frequentemente realizada para fraturas deslocadas do colo
do fêmur, proporcionando resultados funcionais favoráveis e alívio da dor. No entanto,
as fraturas periprotéticas intraoperatórias continuam sendo uma das principais complicações
durante os procedimentos de artroplastia, particularmente em pacientes idosos e com
osteoporose.
A densidade mineral óssea (DMO) é considerada um fator-chave no risco de fratura intraoperatória.
A avaliação pré-operatória da DMO, frequentemente expressa como uma porcentagem média
de adultos jovens (young adult mean [YAM], em inglês), tem sido proposta como um parâmetro útil para avaliar a qualidade
óssea em candidatos cirúrgicos. Além disso, o índice de massa corporal (IMC), que
reflete o estado nutricional e as tendências sarcopênicas, também pode desempenhar
papel importante na fragilidade óssea e na suscetibilidade à fratura.
Embora tanto a DMO quanto o IMC sejam reconhecidos como contribuintes importantes
para a resistência óssea, estudos limitados exploraram a interação potencial entre
esses fatores no contexto de fraturas periprotéticas intraoperatórias. Compreender
como o IMC modifica a associação entre a DMO e o risco de fratura intraoperatória
pode oferecer perspectivas úteis para a estratificação do risco cirúrgico e a otimização
pré-operatória.
O objetivo deste estudo foi investigar se o IMC modifica o valor preditivo da DMO
para fraturas periprotéticas intraoperatórias em pacientes submetidos à artroplastia
de quadril por fraturas do colo do fêmur.
Materiais e Métodos
Desenho do Estudo e Seleção dos Pacientes
Este estudo retrospectivo foi realizado em nossa instituição entre 1° de abril de
2020 e 31 de março de 2025. Durante esse período, 1.119 pacientes foram submetidos
à artroplastia de quadril por fraturas do colo do fêmur. Entre eles, 588 pacientes
que receberam hastes femorais não cimentadas e foram submetidos à avaliação da DMO
usando absorciometria de raios X de dupla energia (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA, em inglês) até uma semana pós-operatória no quadril contralateral foram incluídos
na análise. Pacientes com dados de DMO ausentes ou com informações clínicas incompletas
foram excluídos.
Coleta de Dados
A densidade mineral óssea foi medida usando DEXA com um escâner Lunar Prodigy (GE
Healthcare). As regiões de interesse incluíram o colo femoral, o trocânter maior e
a diáfise proximal. Os valores foram expressos como porcentagem da média de adultos
jovens (YAM), com base em dados de referência japoneses de indivíduos de 20 a 39 anos.
As seguintes variáveis demográficas e clínicas foram coletadas dos prontuários: sexo,
idade, lateralidade (direita ou esquerda), índice de massa corporal (IMC) e DMO. A
DMO foi expressa como uma porcentagem da YAM, comumente usada no Japão como indicador
da qualidade óssea.
Classificação do Grupo
Os pacientes foram estratificados em 4 grupos conforme a classificação internacional
do IMC (ponto de corte de 18,5 kg/m2) e limiar de YAM (ponto de corte de 70%). Isso criou as seguintes categorias:
-
YAM ≥ 70% e IMC ≥ 18,5 kg/m2;
-
YAM ≥ 70% e IMC < 18,5 kg/m2;
-
YAM ≥ 70% e IMC ≥ 18,5 kg/m2; e
-
YAM ≥ 70% e IMC < 18,5 kg/m2.
Além disso, os pacientes foram ainda categorizados em quatro grupos com base apenas
nos níveis de YAM:
-
YAM ≥ 70%;
-
YAM 60–69%;
-
YAM 50–59%; e
-
YAM < 50%.
Avaliação de Desfechos
O desfecho primário foi a ocorrência de fratura periprotética intraoperatória, que
foi avaliada no intraoperatório e confirmada por achados intraoperatórios e por imagem
pós-operatória.
Análise Estatística
Além disso, entre 577 pacientes com dados completos de tempo operatório e perda de
sangue, foram realizadas análises de subgrupos para comparar esses parâmetros operatórios
entre pacientes com IMC ≥ 18,5 kg/m2 e aqueles com IMC < 18,5 kg/m2. Os testes U de Mann-Whitney foram utilizados para avaliar a significância estatística.
A estatística descritiva foi utilizada para resumir as características do paciente.
As taxas de fraturas intraoperatórias foram comparadas entre os grupos. A análise
estratificada foi realizada para avaliar se o IMC modificou a associação entre o YAM
e o risco de fratura. O teste exato de Fisher foi usado para calcular razões de chances
(RCs) e valores de p. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises estatísticas foram
realizadas com software padrão.
Resultados
Um total de 588 pacientes foi incluído neste estudo ([Tabela 1]). A idade média foi de 83,8 ± 8,1 anos, sendo 160 do sexo masculino e 428 do sexo
feminino. O IMC médio foi de 20,19 ± 4,20 kg/m2, e o YAM médio foi de 62,4 ± 11,8%.
Tabela 1
Características basais estratificadas por YAM
|
Variável
|
YAM < 70%
|
YAM ≥ 70%
|
|
n
|
264
|
83
|
|
Idade média (anos)
|
84,6 ± 7,7
|
81,7 ± 8,0
|
|
Sexo feminino: n (%)
|
204 (77,3%)
|
54 (65,1%)
|
|
IMC médio (kg/m2)
|
19,50 ± 3,36
|
21,55 ± 3,57
|
|
YAM média (%)
|
57,4 ± 8,0
|
76,0 ± 7,4
|
|
Tempo operatório médio (minutos)
|
55,5 ± 18,1
|
58,7 ± 19,8
|
|
Perda de sangue média (mL)
|
134,7 ± 110,2
|
124,1 ± 72,5
|
|
Fratura:_n (%)
|
5 (1,9%)
|
3 (3,6%)
|
Abreviatura: YAM, young adult mean (“porcentagem média de adultos jovens”).
As características basais estratificadas por YAM são apresentadas na Tabela 1, e as
estratificadas por categorias combinadas de YAM × IMC são apresentadas na [Tabela 2]. Essas tabelas apresentam a distribuição detalhada das variáveis demográficas e
operacionais entre os grupos analíticos.
Tabela 2
Características basais estratificadas por YAM e IMC
|
Variable
|
YAM < 70% e IMC < 18.5 kg/m2
|
YAM < 70% e IMC ≥ 18.5 kg/m2
|
YAM ≥ 70% e IMC < 18.5 kg/m2
|
YAM ≥ 70% e IMC ≥ 18.5 kg/m2
|
|
n
|
107
|
157
|
18
|
65
|
|
Idade média (anos)
|
85,5 ± 7,8
|
84,0 ± 7,6
|
79,5 ± 9,7
|
82,3 ± 7,5
|
|
Sexo feminino: n (%)
|
83 (77,6)
|
121 (77,1)
|
11 (61,1)
|
43 (66,2)
|
|
IMC médio (kg/m2)
|
16,66 ± 1,36
|
21,44 ± 2,91
|
16,37 ± 1,31
|
22,98 ± 2,49
|
|
YAM_média ± DP
|
55,0 ± 8,1
|
59,0 ± 7,6
|
73,8 ± 4,1
|
76,7 ± 8,0
|
|
Op tempo (min)_média ± DP
|
52,6 ± 15,8
|
57,5 ± 19,4
|
54,4 ± 15,9
|
59,8 ± 20,8
|
|
Perda de sangue (mL)_média ± DP
|
111,8 ± 85,7
|
150,7 ± 122,3
|
120,2 ± 60,9
|
125,2 ± 75,8
|
|
Fratura_n (%)
|
1 (0,9)
|
4 (2,5)
|
0 (0,0)
|
3 (4,6)
|
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; YAM, young adult mean (“porcentagem média de adultos jovens”).
Os pacientes foram inicialmente classificados em 4 grupos com base na combinação de
IMC (≥ 18,5 ou < 18,5 kg/m2) e YAM (≥ 70% ou < 70%) ([Tabela 3]). Fraturas periprotéticas intraoperatórias ocorreram em 5,36% dos pacientes com
YAM ≥ 70% e IMC ≥ 18,5 kg/m2, 0,00% naqueles com YAM ≥ 70% e IMC < 18,5 kg/m2, 4,85% em pacientes com YAM < 70% e IMC ≥ 18,5 kg/m2 e 7,10% naqueles com YAM < 70% e IMC < 18,5 kg/m2.
Tabela 3
Taxa de fratura intraperatória por YAM e IMC
|
Grupo
|
N
|
Fraturas (n)
|
Taxa de fratura (%)
|
|
YAM ≥ 70% e IMC ≥ 18,5 kg/m2
|
112
|
6
|
5,36
|
|
YAM ≥ 70% e IMC < 18,5 kg/m2
|
39
|
0
|
0,00
|
|
YAM < 70% e IMC ≥ 18,5 kg/m2
|
268
|
13
|
4,85
|
|
YAM < 70% e IMC < 18,5 kg/m2
|
169
|
12
|
7,10
|
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; YAM, young adult mean (“porcentagem média de adultos jovens”).
A análise estratificada conforme o IMC mostrou que em pacientes com IMC ≥18,5 kg/m2, não foi observada associação significativa entre YAM e fratura intraoperatória (RC:
1,11; p = 0,80). Em contraste, em pacientes com IMC < 18,5 kg/m2, não foram observadas fraturas naqueles com YAM ≥ 70%, enquanto as fraturas ocorreram
exclusivamente naqueles com YAM < 70% (RC :0,0; p = 0,128) ([Tabela 4]).
Tabela 4
Análise estratificada conforme o índice de massa corporal (IMC)
|
Categoria IMC
|
Razões de chances
|
Valor de p
|
|
≥ 18,5 kg/m2
|
1,11
|
0,80
|
|
< 18,5 kg/m2
|
0,0
|
0,128
|
Além disso, quando os pacientes foram categorizados em quatro grupos com base apenas
nos níveis de YAM (≥ 70%, 60–69%, 50–59% e < 50%), as taxas de fratura apresentaram
tendência de aumento gradual: 3,97%, 5,24%, 5,88% e 6,58%, respectivamente. Embora
essas diferenças não tenham atingido significância estatística, observou-se uma tendência
dose-dependente ([Tabela 5]). Além disso, entre os 577 pacientes para os quais os dados de tempo operatório
e perda de sangue estavam disponíveis, os pacientes com IMC ≥ 18,5 kg/m2 demonstraram tempo operatório significativamente maior (60,5 ± 20,9 minutos versus
55,3 ± 16,8 minutos; p = 0,006) e maior perda de sangue (133,5 ± 100,4 mL versus 109,5 ± 76,4 mL; p = 0,004) em comparação com aqueles com IMC < 18,5 kg/m2 ([Tabela 6]).
Tabela 5
Taxa de fratura intraperatória por categoria YAM detalhada
|
Grupo YAM
|
N
|
Fraturas (n)
|
Taxa de fratura (%)
|
|
≥ 70%
|
151
|
6
|
3,97
|
|
60–69%
|
191
|
10
|
5,24
|
|
50–59%
|
170
|
10
|
5,88
|
|
< 50%
|
76
|
5
|
6,58
|
Abreviatura: YAM, young adult mean (“porcentagem média de adultos jovens”).
Tabela 6
Comparação entre o tempo operatório e a perda de sangue conforme o índice de massa
corporal (IMC)
|
Categoria IMC
|
n (N = 577)
|
Tempo operatório (médio) (minutos)
|
Perda de sangue média) (mL)
|
Valor de p (tempo operatório)
|
Valor de p (perda de sangue)
|
|
≥ 18,5 kg/m2
|
372
|
60,5 ± 20,9
|
133,5 ± 100,4
|
0,006
|
0,004
|
|
< 18,5 kg/m2
|
205
|
55,3 ± 16,8
|
109,5 ± 76,4
|
|
|
Além disso, a análise de regressão logística multivariada, ajustada por idade, sexo,
tempo operatório e perda de sangue, não identificou nenhum preditor independente de
fratura intraoperatória; as razões de chance ajustadas para IMC e YAM baixos não foram
estatisticamente significativas, provavelmente devido ao pequeno número de eventos.
O teste de interação (IMC < 18,5 kg/m2 × YAM < 70%) também não atingiu significância estatística. A análise de potência
post hoc indicou que a diferença observada (≈ 1% versus 0% de taxa de fratura no grupo
de baixo peso) forneceu apenas ∼ 12% de potência, enquanto uma diferença clinicamente
significativa (6% versus 0%) teria rendido ∼ 49% de potência. Portanto, a falta de
significância estatística provavelmente reflete um poder limitado, em vez de ausência
de associação. Os parâmetros operatórios diferiram significativamente entre os grupos
de IMC: pacientes com IMC ≥ 18,5 kg/m2 tiveram maior tempo operatório (59,2 ± 19,3 versus 54,4 ± 15,5 minutos; p = 0,009) e maior perda de sangue (144,3 ± 116,2 vs 125,0 ± 93,1 mL; p = 0,024).
Discussão
No tratamento contemporâneo de fraturas proximais do fêmur, a intervenção cirúrgica
precoce, realizada dentro de 48 horas, tem sido consistentemente associada a melhores
resultados. Moja et al.[1] relataram uma RC combinada de 0,74 (IC95%: 0,67–0,81) para mortalidade quando a
cirurgia foi realizada dentro de 48 horas em comparação com atrasos, com base em > 190
mil pacientes. Da mesma forma, outra revisão sistemática confirmou redução da mortalidade
de 30 dias e intra-hospitalar com cirurgia precoce[2]
A escolha do implante também influencia o risco de fratura intraoperatória. Meta-análises
descobriram que as hastes cimentadas estão associadas a significativamente menos fraturas
periprotéticas, tanto intraoperatórias quanto pós-operatórias, do que as opções não
cimentadas.[3] Os dados do registro suportam uma redução relativa do risco de 59% com hastes cimentadas.[4]
Em nosso estudo, observamos uma clara tendência inversa entre o YAM pré-operatório
e o risco de fratura intraoperatória, especialmente em pacientes de baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2), com uma tendência sugestiva, embora não atinja significância estatística. Isso
indica que a avaliação do YAM pode fornecer uma estratificação de risco valiosa entre
pacientes com baixo IMC.
O IMC está rotineiramente disponível na prática clínica e a avaliação pré-operatória
do YAM em pacientes com baixo peso pode orientar o planejamento cirúrgico e a pré-reabilitação,
incluindo o tratamento precoce da osteoporose.
Em contraste, entre os pacientes com IMC ≥ 18,5 kg/m2, as taxas de fratura não diferiram por YAM. Notavelmente, nossa subanálise de 577
pacientes mostrou que pacientes com IMC mais alto tiveram tempos operatórios significativamente
mais longos (60,5 ± 20,9 versus 55,3 ± 16,8 minutos; p = 0,006) e maior perda de sangue (133,5 ± 100,4 versus 109,5 ± 76,4 mL; p = 0,004) ([Tabela 5]). Isso indica que a complexidade do procedimento, em vez da qualidade óssea, impulsiona
o risco nesse grupo. Por outro lado, a exposição simplificada em pacientes magros
pode levar a uma inserção da haste mais rápida, porém mais arriscada, em contextos
de baixa qualidade óssea.
Dado que radiografias simples e IMC estão universalmente disponíveis, há potencial
para modelos de previsão orientados por inteligência artificial (IA) para estimar
o YAM e prever o risco de fratura, o que melhoraria o planejamento pré-operatório
em pacientes frágeis.
Embora a principal comparação entre pacientes com IMC < 18,5 kg/m2 e YAM < 70% não tenha alcançado significância estatística (p = 0,128), a tendência divergente observada entre os grupos de baixo e de alto IMC
em relação à densidade mineral óssea é clinicamente significativa. A falta de significância
provavelmente se deve ao poder estatístico limitado, particularmente porque o subgrupo
de pacientes com IMC < 18,5 kg/m2 e YAM ≥ 70% foi muito pequeno em nossa coorte. Isso destaca a necessidade de estudos
multicêntricos maiores ou de análises agrupadas para confirmar e fortalecer essas
descobertas preliminares.
Além disso, uma grande coorte recente demonstrou que a associação entre a DMO total
do quadril com fraturas de quadril incidentes pode ser mais fraca entre indivíduos
com baixo peso do que entre aqueles com IMC mais alto, apoiando nossos achados quanto
ao aumento da vulnerabilidade à fratura em pacientes com baixo IMC e YAM.[5] Uma análise prospectiva em pacientes diabéticos confirmou, de forma semelhante,
o baixo IMC como um fator de risco independente e poderoso para fraturas.[6] Revisões sistemáticas também desafiaram a noção de efeito protetor de que a obesidade
é um fator de risco para fraturas de baixo trauma, enfatizando a complexidade das
relações entre o IMC e as fraturas.[7] Finalmente, dados recentes sugerem que a saúde óssea subótima—incluindo baixa DMO
e osteoporose—está significativamente associada as fraturas periprotéticas e a resultados
ruins de artroplastia de quadril.[8]
[9]
Limitações
-
Este foi um estudo retrospectivo, unicêntrico, realizado em nossa instituição.
-
Apesar de observar tendências consistentes, as limitações do tamanho da amostra podem
ter reduzido o poder estatístico. É necessária uma validação mais ampla e multicêntrica.
-
Embora nossa instituição utilize predominantemente hemiartroplastia não cimentada,
é possível uma mudança para hastes cimentadas. A fixação sem cimento continua a ser
necessária em pacientes selecionados, e a validação externa em coortes variadas é
necessária.
Conclusão
Na hemiartroplastia não cimentada para fraturas do colo do fêmur entre pacientes com
IMC < 18,5 kg/m2, a avaliação pré-operatória do YAM pode ajudar a reduzir o risco de fratura periprotética
intraoperatória, destacando a importância da avaliação da qualidade óssea no planejamento
cirúrgico de pacientes com baixo peso.
Bibliographical Record
Jun Takeuchi. Pacientes com baixo peso e baixa densidade óssea correm maior risco
de fratura intraoperatória durante a hemiartroplastia. Rev Bras Ortop (Sao Paulo)
2025; 60: s00451814126.
DOI: 10.1055/s-0045-1814126
