Einleitung
Einleitung
Hintergrund
Für das einzelne Individuum wie auch für die
Gesellschaft sind mit der Drogenabhängigkeit häufig ganz erhebliche
gesundheitliche und soziale Probleme verbunden. Typisch ist eine
ungünstige soziale Situation, welche sich beispielsweise in einem
ungenügenden sozialen Netz, einer hohen Delinquenzrate und
ungünstigen Wohn- und Arbeitsbedingungen zeigt. Die Prävalenz
verschiedener psychischer und somatischer Erkrankungen ist bei
Drogenkonsumierenden deutlich erhöht. Das gemeinsame Auftreten von
sozialen, somatischen und psychischen Problemen stellt sehr hohe Anforderungen
an die medizinische Behandlung [1]. Häufig fehlen
die geeigneten, systematisch erhobenen Basisinformationen, um die individuelle
Diagnostik und Therapie, aber auch die Behandlungsangebote auf der Systemebene
weiterzuentwickeln.
Bei komplexen Krankheitsbildern wie den psychischen Störungen
bei Opiatabhängigen sind die geforderten, aktuellen Daten, die zur
gezielten Behandlungsoptimierung und zur Systementwicklung nötig sind,
häufig nicht oder nur unvollständig vorhanden.
Die hier vorliegende Arbeit möchte vor diesem Hintergrund die
psychische Gesundheit ambulanter Patienten in der heroingestützten
Behandlung in der Schweiz beschreiben. Neben der Darstellung der
Eintrittssituation wird auf die Frage der Komorbidität und auf die
Entwicklung innerhalb der heroingestützten Behandlung besonders
eingegangen.
Psychische Störung und Opiatabhängigkeit
Bei der Diskussion der Faktoren, welche eine
Abhängigkeitsentwicklung begünstigen, ist in den letzten Jahren
verstärkt die Bedeutung von psychischen Störungen und Symptomen
erörtert worden. So zeigen verschiedene internationale Studien, dass rund
jeder zweite Drogenabhängige während seines Lebens von psychischen
Störungen nach ICD-10 oder DSM-IV betroffen ist. Diese Rate ist zwei- bis
dreimal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung [2].
Eine aus epidemiologischer Sicht besonders bedeutende Studie
hierzu ist die „Epidemiological Catchment Area (ECA) Study”,
welche anfangs der 80er Jahre in den USA durchgeführt wurde. Untersucht
wurden über 20 000 Personen ab 18 Jahren [3]
[4]. In dieser großen
epidemiologischen Studie wurde eine Lifetime-Prävalenz von
23 % für eine psychiatrische Erkrankung, von
14 % für eine Alkoholabhängigkeit bzw. einen
Alkoholmissbrauch und von 6 % für eine andere
Drogenabhängigkeit bzw. einen Drogenmissbrauch in der
Allgemeinbevölkerung gefunden. Das Risiko einer Alkoholabhängigkeit
war bei Patienten mit einer Schizophrenie um das Dreifache erhöht, das
Risiko einer anderen Substanzabhängigkeit war bei diesen Patienten rund
sechsmal höher. In der ECA-Studie zeigte sich auch ein gehäuftes
Auftreten von unipolaren Depressionen bei nicht alkoholischen
Substanzabhängigkeiten. Die affektiven Störungen insgesamt lagen bei
einer Prävalenz von 8 %, wovon 32 % eine
zusätzliche Substanzabhängigkeit bzw. einen Substanzmissbrauch
aufwiesen. Weiter wurde bei 61 % der Patienten mit bipolaren
Störungen ein Substanzmissbrauch festgestellt, wobei Alkohol mit
46 % die am meisten gebrauchte Substanz war. In der ECA-Studie
fand man ferner bei 84 % der Personen mit einer antisozialen
Persönlichkeitsstörung eine Form von Substanzmissbrauch. Bei
Patienten mit antisozialen Persönlichkeitsstörungen war das Risiko
für Alkoholismus um den Faktor 21 und für Drogenmissbrauch um den
Faktor 13 erhöht.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die psychische
Komorbidität gemäß den heute vorliegenden Studien bei
Opiatabhängigen weit verbreitet ist [[5].
Für die Public-Health-Planung der Behandlung und Intervention im
Drogenbereich stellt sich damit eine besondere Herausforderung. Die Behandlung
dieser Drogenabhängigen mit zusätzlichen psychischen Problemen muss
aufgrund der komplexen therapeutischen Situation fachübergreifend in einem
Behandlungssetting stattfinden. Häufig fehlt aber für ein solches
multiprofessionelles Vorgehen, wie erwähnt, noch die nötige Wissens-
und Versorgungsstrukturbasis [2].
Die heroingestützte Behandlung in der Schweiz
In der Schweiz wurden seit Mitte der achtziger Jahre verschiedene
Maßnahmen zur Verbesserung der Situation im Drogenbereich ergriffen. So
wurden für die Behandlung von Drogenabhängigen in der Schweiz
verschiedenste Therapieformen ausgebaut. Rund 1700 Behandlungsplätze in
stationären Einrichtungen stehen heute zur Suchtentwöhnung und
-rehabilitation zur Verfügung. Über 15 000 Opiatabhängige
erhalten gegenwärtig im Rahmen von Substitutionsbehandlungen Methadon. Mit
den bestehenden Hilfs- und Behandlungsprogrammen konnte aber nur ein Teil der
rund 30 000 Opiatabhängigen erreicht werden. Vor allem
Abhängige mit besonders schweren sozialen und medizinischen Defiziten
blieben häufig ohne Behandlung. Vor diesem Hintergrund wurden die Versuche
für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE),
in welchen die heroingestützte Behandlung untersucht wurde, begonnen.
Im Vorfeld dieser Studien zur heroingestützten Behandlung
wurden die bisherigen veröffentlichten Studien zur Opiatsubstitution
systematisch recherchiert [[6]. Die
durchgeführte Literaturanalyse zeigte erhebliche Wissenslücken
bezüglich der möglichen Anwendung der verschiedenen Opiate innerhalb
von medizinischen Behandlungen.
Ab 1994 konnte im Rahmen der schweizerischen Versuche für
eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE) die
heroingestützte Behandlung in einer Kohortenstudie, welche in den ersten
30 Monaten über 1035 Patienten einschloss, untersucht werden [
[7]
[8],
[9]. Eine Vielzahl von neuen Erkenntnissen über die
Verschreibung von Heroin an Opiatabhängige konnte auf diese Weise
systematisch erarbeitet werden. Diese Forschungsresultate haben zu einer
breiteren internationalen Diskussion der heroingestützten Behandlung
geführt [10, 11, 12, 13, 14].
In diesem Artikel werden Resultate zur psychischen Gesundheit der
teilnehmenden Patienten der ersten vier Studienjahre dargestellt und die
laufenden Bestrebungen zur Behandlungsoptimierung diskutiert.
Methodik
Methodik
Studienteilnehmer
Von anfangs 1994 bis zum 30. Juni 1996 wurden insgesamt 1146
Patienten in die heroingestützte Behandlung aufgenommen. Davon konnten
1035 Patienten in der wissenschaftlichen Kohortenstudie untersucht werden. 111
Eintretende wurden aus der Analyse aus folgenden Gründen ausgeschlossen:
84 traten vor Abschluss der Eintrittsuntersuchung aus der Behandlung aus und 27
erfüllten die methodischen Einschlusskriterien nicht.
30 % der in die Behandlung Eintretenden waren Frauen
und 70 % Männer. Das Durchschnittsalter betrug bei Eintritt
31 Jahre. Aufgenommen wurden i. v. Drogenabhängige in 17
mehrheitlich städtischen Projektstellen in der Schweiz.
Die hier beschriebene, für die Behandlungskohorte
repräsentative Verlaufsstichprobe umfasst alle 237 Patienten, welche
zwischen dem 1.1. 94 und dem 31.3. 95 ins Programm eingetreten
sind und während mindestens 18 Monaten in der heroingestützten
Behandlung verblieben. 128 Patienten, die im Zeitraum vom Januar 1994 bis
März 1995 eingetreten sind, verließen die Studie vor dem 18
Behandlungsmonat. Davon sind 57 % in eine Anschlussbehandlung
(Methadonsubstitution, abstinenzorientierte Behandlung, Entzug)
übergetreten.
Für die Analyse der Komorbidität wurden die Patienten
aus zwei Behandlungsstellen (Solothurn und Winterthur) im Jahre 1997/8
zusätzlich untersucht. Erhoben wurde die aktuelle Prävalenz von
psychischen Störungen nach ICD-10 bei allen 77 Patienten dieser zwei
Behandlungsstellen. Die Diagnose wurde von erfahrenen Psychiatern aufgrund
einer aktuellen psychiatrischen Untersuchung unter Einbeziehung von
Fremdanamnesen, Umfeldbeobachtungen und der Krankengeschichte gestellt.
Die Daten zur Analyse der Hospitalisationen vor und während
der heroingestützten Behandlung wurden 1997/98 erfasst. Untersucht
wurden alle 651 Patienten, die zu diesem Zeitpunkt mindestens zwei Jahre in der
heroingestützten Behandlung waren. Erfasst wurden die Spitaleinweisungen
über eine Patientenbefragung unter Einbeziehung der Krankenakten. Erhoben
wurden alle Hospitalisationen, die in den letzten zwei Jahren vor und den
ersten zwei Jahren während der heroingestützten Behandlung
erforderlich wurden. Stichprobenweise wurden die Ergebnisse mittels der
Abrechnungsdaten der obligatorischen Krankenkasse überprüft.
Einschlusskriterien
Die Aufnahmekriterien waren: ein Mindestalter von 20 Jahren, die
Opiatabhängigkeit musste mindestens zwei Jahre betragen und mindestens
zwei vorgängige Behandlungsversuche mussten gescheitert sein. Die
Abhängigkeit musste zu erheblichen medizinischen und/oder sozialen
Defiziten geführt haben.
Die Eintrittskriterien wurden für jeden Teilnehmenden vor
Behandlungsbeginn festgehalten. Es wurden nur Personen aufgenommen, welche ihr
schriftliches Einverständnis zur Behandlung und wissenschaftlichen
Untersuchung gaben.
Die Untersuchung der Teilnehmenden erfolgte nach einem exakten
Studienprotokoll. Erhoben wurden soziale, medizinische und pharmakologische
Daten der Patienten.
Soziale Daten
Bei den sozialen Befragungen wurden Teile von eingeführten
Fragebogen (EuropASI) verwendet [15]. Die Befragung
erfolgte durch von den Behandlungsstellen unabhängige Interviewerinnen in
standardisierter Form. Eine regelmäßige Schulung und Validierung der
Interviewerinnen wurde durchgeführt.
Medizinisch-pharmakologische Daten
Die Patienten wurden bei Eintritt und jeden 6. Behandlungsmonat
durch die behandelnden Ärzte umfassend medizinisch untersucht. Erhoben
wurden in standardisierter Form der somatische und psychische Status der
Patienten. Akute medizinische Ereignisse wurden laufend erfasst. Die
medizinischen Diagnosen wurden gemäß ICD-10-Regelwerk kodiert
[16]. Bei der Erfassung der Selbstangaben zur
psychischen Gesundheit wurden 62 Items der SCL-90-Symptomcheckliste verwendet
[17]
.
Behandlung
Die Behandlung wurde gemäß individueller Indikation
festgelegt. Verordnet wurde vorwiegend Heroin neben Methadon und Morphin
(tägliche Durchschnittsdosis Heroin i. v. 471 mg, Methadon
i. v. 87 mg, Morphin i. v. 442 mg). Die Applikation
erfolgte intravenös und oral. In der ersten Studienphase wurde einer
kleineren Gruppe von Patienten auch Heroin in rauchbarer Form verordnet
[8]
[9]. Die Patienten erhielten
in den Projektstellen eine intensive sozialmedizinische Betreuung. Die
Studienteilnehmer wurden regelmäßig medizinisch untersucht und
somatisch und psychisch behandelt. Sozialhilfe wurde angeboten. Auf hundert
behandelte Patienten kamen durchschnittlich 6,6 Vollzeitstellen (Sozialarbeit
2,0 Stellen, ärztlicher Dienst 1,8 Stellen, Administration 1,65 Stellen,
Abgabeteam 0,75 Stellen, weitere Dienste 0,4 Stellen) [18]. Die Bedeutung dieser psycho-sozialen und
medizinischen Begleitbehandlung wird gegenwärtig vertieft untersucht
[19].
Statistik
Phi-, Cramers-V- und Sign-Test wurden verwendet zur Analyse von
Unterschieden zwischen Gruppen. Die Faktoranalyse wurde zur Untersuchung der
Variablen der subjektiven Einschätzung der psychischen Gesundheit
gebraucht (SCL-90). Aus 62 Items des SCL-90-Fragebogens wurden mittels
Faktoranalyse drei Syndrome extrahiert. Die drei Syndrome betrafen Depression,
Angst und wahnhafte Beschwerden sowie aggressives Agieren. Die Kohorte wurde
anhand der gefundenen Werte bei Eintritt in drei gleich große Gruppen mit
den jeweiligen Ausprägungsgraden „tief”,
„mittel” und „hoch” pro Syndrom eingeteilt. Der
Verlauf, bezogen auf die Eintrittseinteilung, wurde analysiert. Als signifikant
wird eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 % und kleiner
bezeichnet. Zur statistischen Berechnung wurde das Statistikprogramm SPSS
verwendet [20].
Resultate
Resultate
Sozialmedizinische Eintrittscharakteristika
Tab. [1] gibt die
sozio-demographischen Charakteristika der Patienten bei Eintritt in die
heroingestützte Behandlung der Jahre 1994 bis 1996 wieder. Die
Eintretenden wiesen verschiedenste soziale Probleme auf. Rund die Hälfte
der Neueintretenden hatte eine instabile Wohnsituation. Nur 16 %
gingen einer regulären Arbeit nach. Sehr häufig waren Schulden und
Illegalverhalten. Neben dem Opiatkonsum wurden verschiedene andere Suchtmittel
oft auch regelmäßig konsumiert.
Entsprechend den Eintrittskriterien wiesen die Patienten viele
frühere Suchtbehandlungen auf. So hatten 91 % der
Eintretenden schon mindestens eine Substitutionsbehandlung durchlaufen. Bei
89 % wurde schon mindestens eine Entzugsbehandlung
durchgeführt. Gemäß der serologischen Untersuchung waren
15 % der Eintretenden HIV-positiv, 73 %
Hepatitis-B-positiv und 82 % Hepatitis-C-positiv.
Tab.
[1] Sozio-demographische Eintritts-Charakteristika
(n = 1035)
<TD VALIGN="TOP">
Geschlecht
Männer
Frauen
</TD><TD VALIGN="TOP">
70 %
30 %
md = 0
a
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Alter
unter 25 Jahren
alt
26 - 35 Jahre alt
über 35 Jahre alt
Durchschnittsalter
</TD><TD VALIGN="TOP">
19 %
61 %
20 %
30,8
Jahre (SD 5,7)
md = 1
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Wohnsituation
stabil
nicht stabil
</TD><TD VALIGN="TOP">
51 %
49 %
md = 5
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Freundeskreis
keine
Freunde
Drogenabhängige
Freunde ohne Drogen
</TD><TD VALIGN="TOP">
30 %
30 %
41 %
md = 11
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Arbeit
reguläre
Arbeit
Temporärarbeit, Hausarbeit,
Rente
arbeitslos
</TD><TD VALIGN="TOP">
16 %
42 %
42 %
md = 17
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Schulden
keine
Schulden
Schulden
</TD><TD VALIGN="TOP">
17 %
83 %
md = 23
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Finanzielle
Unterstützung
Geld vom
Sozialamt
Leistungen der Invalidenversicherung
</TD><TD VALIGN="TOP">
51 %
md = 15
21 %
md = 15
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Szenenkontakt in den letzten 30
Tagen
</TD><TD VALIGN="TOP">
87 %
md = 15
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Legalverhalten
Verurteilungen seit Beginn mit
Drogenkonsum
illegales Einkommen/Grauzoneneinkommen
</TD><TD VALIGN="TOP">
84 %
md = 5
68 %
md = 0
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Suchtmittelkonsum
fast
täglicher Heroinkonsum
fast täglicher
Kokainkonsum
fast täglicher
Benzodiazepinkonsum
regelmäßiger
Alkoholkonsum
regelmäßiger
Tabakkonsum
Heroinkonsum seit
</TD><TD VALIGN="TOP">
81 %
md = 3
25 %
md = 3
21 %
md = 3
32 %
md = 32
99 %
md = 3
10,5 Jahren (SD 5,5)
md = 4
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
frühere
Suchtbehandlungen
Entzugsbehandlungen
Substitutionsbehandlungen
stationäre
Therapien
</TD><TD VALIGN="TOP">
89 %
md = 9
91 %
md = 9
51 %
md = 9
</TD>
<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="2">
amd = missing data
</TD>
Bei der Untersuchung der psychischen Gesundheit fiel bei
41 % der Patienten ein akut schlechter bis sehr schlechter
psychischer Zustand auf. Jeder fünfte Patient erhielt bei Eintritt
regelmäßig Medikamente wegen einer psychischen Erkrankung
(Tab. [2]).
Tab.
[2]
Allgemeine psychische
Situation bei Eintritt (n = 1035)
<TD VALIGN="TOP">
Psychischer Zustand nach ärztlicher
Beurteilung
gut
schlecht
</TD><TD VALIGN="TOP">
59 %
41 %
md = 39
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Psychische Probleme in den letzten 30
Tagen
mehr als 3 Tage
mehr als 15 Tage
</TD><TD VALIGN="TOP">
47 %
20 %
md = 155
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Arztkontakt in den letzten sechs Monaten
wegen psychischer Beschwerden
</TD><TD VALIGN="TOP">
22 %
md = 9
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
regelmäßige Medikamente wegen
psychischer Erkrankung
</TD><TD VALIGN="TOP">
20 %
md = 16
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Rente wegen psychischem Leiden
</TD><TD VALIGN="TOP">
13 %
md = 10
</TD>
In der Eintrittsbefragung gab die Hälfte der Patienten an,
schon unter schweren Depressionen gelitten zu haben (Tab.
[3]). Aktuell litten gemäß Eigenangaben
19 % der Patienten unter schweren Depressionen. Ein
vergleichbares Bild fand sich bei den Fragen nach Angst und
Spannungszuständen. Unter wahnhaften Beschwerden haben schon nach eigenen
Angaben 8 % der Eintretenden gelitten. Über ein Drittel der
Eintretenden hatte schon einmal einen Suizidversuch durchgeführt.
Über die Hälfte gab an, schon an einen solchen Versuch konkret
gedacht zu haben.
Tab.
[3] Anamnestische Angabe zu psychischen Problemen bei
Eintritt (n = 1035, md = 16)
<TD VALIGN="TOP">
Depression schwere Depression
insgesamt
schwere Depression in den letzten 30 Tagen
</TD><TD VALIGN="TOP">
50 %
19 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Angst- und Spannungszustände
schwere Angst- und Spannungszustände insgesamt
schwere
Angst- und Spannungszustände in den letzten 30 Tagen
</TD><TD VALIGN="TOP">
39 %
21 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Wahnhafte Beschwerden
Halluzinationen insgesamt
Halluzinationen in den letzten 30
Tagen
</TD><TD VALIGN="TOP">
8 %
2 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Gedächtnisstörungen
Schwierigkeiten mit Verständnis, Gedächtnis und Konzentration
ingesamt
Schwierigkeiten mit Verständnis, Gedächtnis und
Konzentration in den letzten 30 Tagen
</TD><TD VALIGN="TOP">
33 %
4 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
gewalttätiges Verhalten
Schwierigkeiten, gewalttätiges Verhalten zu kontrollieren
ingesamt
Schwierigkeiten, gewalttätiges Verhalten zu
kontrollieren in den letzten 30 Tagen
</TD><TD VALIGN="TOP">
14 %
4 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Suizid Suizidgedanken
insgesamt
Suizidgedanken in den letzten 30
Tagen
Suizidversuche insgesamt
Suizidversuche in den
letzten 30 Tagen
</TD><TD VALIGN="TOP">
51 %
11 %
35 %
2 %
</TD>
Tab. [4] gibt die Prävalenz von
psychischen Erkrankungen nach ICD-10 in der heroingestützten Behandlung
wieder. Untersucht wurden alle 77 Patienten zweier Behandlungsstellen durch
zwei Fachärzte für Psychiatrie. Entsprechend den gehäuften,
allgemeinen psychischen Störungen in der Eintrittsuntersuchung der
Gesamtkohorte fand sich eine deutlich erhöhte Prävalenz von
psychischen Erkrankungen. Bei 68 % der Patienten wurde eine
Persönlichkeitsstörung, bei 39 % eine affektive
Störung und bei 9 % eine Schizophrenie diagnostiziert. Nur
bei zwei von 77 Patienten (3 %) wurde neben der
Opiatabhängigkeit keine weitere psychische Störung gefunden.
Tab. [4] Prävalenz psychischer Erkrankungen nach ICD-10
in der heroingestützten Behandlung (n = 77; aus zwei
Behandlungsstellen, Mehrfachdiagnose möglich)
<TD VALIGN="TOP">
F2 Schizophrenie
</TD><TD VALIGN="TOP">
9 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
F3 affektive Störungen
</TD><TD VALIGN="TOP">
39 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
F4 neurotische Störungen
</TD><TD VALIGN="TOP">
5 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
F6 Persönlichkeitsstörungen
</TD><TD VALIGN="TOP">
68 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
keine weitere psychische Störung
</TD><TD VALIGN="TOP">
3 %
</TD>
Psychische Entwicklung im Behandlungsverlauf
Alle Patienten in der heroingestützten Behandlung wurden
regelmäßig alle sechs Monate medizinisch untersucht. Im
Behandlungsverlauf verbesserte sich bei rund der Hälfte der Patienten,
welche in akut schlechtem Zustand eintraten, ihr psychischer Allgemeinzustand
deutlich (Tab. [5]). Der aktuelle
Behandlungsbedarf nach ärztlicher Einschätzung nahm aber nicht
dementsprechend ab.
Tab. [5] Psychische Gesundheit im Behandlungsverlauf
(n = 237)
<TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
bei Eintritt
</TD><TD VALIGN="TOP">
nach 18. Behandlungsmonaten
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
psychischer Zustand
gut
schlecht
md = 16;
p ≤ 0,001
</TD><TD VALIGN="TOP">
63 %
36 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
82 %
18 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Behandlungsbedarf kein bis leichter
Bedarf
mittlerer Bedarf
großer Bedarf
md = 22; n. s.
</TD><TD VALIGN="TOP">
32 %
47 %
21 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
38 %
46 %
16 %
</TD>
Parallel zu der Verbesserung des psychischen Allgemeinzustandes
fand sich auch eine Abnahme der angegebenen psychischen Beschwerden
gemäß Symptom-Check-List (SCL-90). Die durchgeführte
Verlaufsanalyse über 18 Behandlungsmonate zeigt einen Rückgang der
drei Syndrome Depression, Angst und Wahn sowie aggressives Agieren
(Tab. [6]). In der geschlechtsspezifischen
Analyse der Beschwerdeangaben fanden sich Unterschiede. Männer gaben
insgesamt weniger Beschwerden an, wobei die Abnahme der Beschwerdeangaben
für Patientinnen wie Patienten denselben Verlaufstrend aufweist.
Tab.
[6] Angaben zu psychischen Beschwerden (SCL-90) in der
heroingestützten Behandlung über 18 Monate
(n = 233; md = 4
a)
<TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
Eintritt
</TD><TD VALIGN="TOP">
12 Monate
</TD><TD VALIGN="TOP">
18 Monate
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Beschwerdekategorien
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
depressive Beschwerden
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
hoch
</TD><TD VALIGN="TOP">
32 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
23 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
19 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
mittel
</TD><TD VALIGN="TOP">
34 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
25 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
27 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
tief
</TD><TD VALIGN="TOP">
34 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
52 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
54 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="4">
12/18 Mt. p = n. s.
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Angst und wahnhafte Beschwerden
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
hoch
</TD><TD VALIGN="TOP">
33 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
23 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
17 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
mittel
</TD><TD VALIGN="TOP">
35 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
30 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
29 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
tief
</TD><TD VALIGN="TOP">
33 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
47 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
54 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="4">
12/18 Mt. p ≤ 0,01
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
aggressives Agieren
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
hoch
</TD><TD VALIGN="TOP">
31 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
22 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
16 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
mittel
</TD><TD VALIGN="TOP">
33 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
31 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
30 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
tief
</TD><TD VALIGN="TOP">
36 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
48 %
</TD><TD VALIGN="TOP">
55 %
</TD>
<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="4">
12/18 Mt. p≤0,05
</TD>
<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="4">
md = missing data
</TD>
Um zu überprüfen, ob diese günstige Entwicklung der
psychischen Gesundheit auch eine Veränderung der
Hospitalisationshäufigkeit wegen psychischer Erkrankungen nach sich zieht,
wurden retrospektiv von 651 Patienten, die Ende 1997 noch in der
heroingestützten Behandlung verweilten, die Hospitalisationsdaten
systematisch gesammelt. Erfasst wurden alle Klinikeinweisungen wegen
psychischer Erkrankungen zwei Jahre vor und zwei Jahre während der
heroingestützten Behandlung. Im Vergleich mit der Zeit vor der Behandlung
zeigte sich, dass die Anzahl Spitalaufenthalte auf weniger als die Hälfte
zurückging. Die Anzahl Spitalwochen ging auf weniger als ein Drittel des
Basiswertes vor Behandlungsbeginn zurück (Tab. [7]).
Tab.
[7] Anzahl Hospitalisationen wegen psychischer
Erkrankungen bei 651 Patienten über 4 Jahre
<TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
in den 24 Monaten vor
Behandlungsbeginn
</TD><TD VALIGN="TOP">
in den 24 Monaten während der
Behandlung
</TD><TD VALIGN="TOP">
p-Wert
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Anzahl Spitalaufenthalte
</TD><TD VALIGN="TOP">
208
</TD><TD VALIGN="TOP">
85
</TD><TD VALIGN="TOP">
p≤ 0,001
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Anzahl Spitalwochen
</TD><TD VALIGN="TOP">
630
</TD><TD VALIGN="TOP">
190
</TD><TD VALIGN="TOP">
p≤ 0,001
</TD>
Bei der Analyse der zur Hospitalisation führenden
Hauptdiagnosen fanden sich keine wesentlichen Veränderungen. Vor Eintritt
in die heroingestützte Behandlung betrafen 85 % der
Spitaleintritte die Hauptdiagnose „Psychische Störung durch
psychotrope Substanz” (F10 bis F19). In der heroingestützten
Behandlung waren es 88 %. Da jeweils nur die unmittelbar zur
Hospitalisation führende Hauptdiagnose erfasst wurde, kann hier keine
weitergehende Aussage zu zusätzlichen psychischen Störungen gemacht
werden.
Insgesamt zeigen die durchgeführten Analysen eine erhebliche
Verbesserung der psychischen Gesamtsituation der Patienten in der
heroingestützten Behandlung. Die Verbesserung konnte schon in den ersten
Monaten festgestellt werden und setzt sich zumindest teilweise auch nach einem
Behandlungsjahr weiter fort.
Diskussion
Diskussion
Im Rahmen der schweizerischen Studien zur heroingestützten
Behandlung war es möglich, in den Jahren 1994 bis 1996 eine Kohorte von
über 1000 Opiatabhängigen bei Eintritt und im Verlauf zu untersuchen.
Die hier vorliegende Arbeit beschreibt die psychische Gesundheit aller
Eintretenden und den Behandlungsverlauf bei einer repräsentativen
Stichprobe.
Bei der Interpretation der vorliegenden Resultate muss
berücksichtigt werden, dass die Patienten in der heroingestützten
Behandlung nicht repräsentativ für alle Opiatkonsumenten sind. In die
Studie wurden gezielt Opiatabhängige aufgenommen, die bisher nicht
erfolgreich behandelt werden konnten und erhebliche sozial-medizinische
Defizite aufwiesen. Dementsprechend wird eine selektive Gruppe von
langjährigen Opiatabhängigen mit schweren sozialen und medizinischen
Problemen beschrieben, welche mit der beschriebenen ambulanten
heroingestützten Behandlung erreicht werden konnte.
Bei der Diskussion der Verlaufsresultate muss weiter
berücksichtigt werden, dass keine im gleichen Umfang untersuchte
Kontrollgruppe zum Vergleich vorliegt. Für Teilkohorten konnten
Vergleichsgruppen gebildet werden [21]. Es zeigte sich
eine bessere Wirkung des intravenös applizierten Heroins im Vergleich mit
Morphin i. v. und Methadon i. v. [8].
Trotz der genannten Einschränkungen ergeben die vorhandenen
Daten wichtige Informationen über die Situation langjähriger
Opiatabhängiger vor und in der heroingestützten Behandlung und
über die Effekte dieser neuen Therapie auf die psychische Gesundheit.
Die Analyse der Eintrittsdaten zeigt, dass eine Gruppe von
langjährigen Opiatabhängigen mit multiplen sozialen und medizinischen
Problemen erreicht werden konnte. Über 40 % der Patienten
waren bei Eintritt in akut schlechtem oder sehr schlechtem psychischen Zustand
gemäß ärztlicher Beurteilung. Analog dazu fanden sich in der
Eintrittsanamnese verschiedenste Hinweise auf aktuelle psychische Probleme. So
gab rund jeder fünfte Patient bei Eintritt an, in den letzten Wochen unter
einer schweren Depression gelitten zu haben. Jeder dritte Patient hat
gemäß den Eintrittsangaben schon einen Suizidversuch unternommen.
Entsprechend zeigen sich gehäuft psychische Störungen
gemäß ICD-10. Besonders auffällig, aber aufgrund der bekannten
Literatur gut nachvollziehbar, ist der hohe Anteil von
Persönlichkeitsstörungen und affektiven Störungen. In der
Literatur finden sich bei Opiatabhängigen vergleichbare Prävalenzen
von 50 bis 90 % bei Persönlichkeitsstörungen, 20 bis
60 % bei affektiven Störungen und 0 bis 20 %
bei psychotischen Störungen. Auffällig ist weiter, dass
97 % der behandelten Patienten neben der
Substanzabhängigkeit eine weitere psychische Störung aufwiesen. Die
hier beschriebene Prävalenz von psychischen Erkrankungen ist
charakteristisch für die Situation bei Patienten in der
heroingestützten Behandlung der Schweiz. So fanden sich in einer 1997
durchführten Untersuchung bei den 186 Patienten eines
großstädtischen Behandlungszentrums vergleichbare
Erkrankungshäufigkeiten [22]. Einzig die
Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen lag mit über
85 % noch höher.
Im Behandlungsverlauf über 18 Monate zeigt sich bei den in der
Therapie verbleibenden Patienten eine deutliche Verbesserung des psychischen
Zustandes gemäß ärztlicher Beurteilung, aber auch
gemäß der subjektiver Symptomangabe. Im Behandlungsverlauf werden
deutlich weniger depressive, ängstliche und wahnhafte Beschwerden
angegeben. Auch das aggressive Verhalten geht gemäß Selbstangaben
zurück. Die Besserung tritt schon im ersten Behandlungsjahr auf und
verstärkt sich noch leicht im zweiten Behandlungsjahr.
Um die gemäß ärztlicher Beurteilung und
Patientenangaben gefundene günstige Entwicklung weiter beschreiben zu
können, wurde 1997/98 eine retrospektive Erfassung der
Hospitalisationsdaten zwei Jahre vor und in den ersten zwei Jahren in der
heroingestützten Behandlung durchgeführt. Entsprechend zu den
gefundenen günstigen Effekten in der heroingestützten Behandlung fand
sich ein Rückgang der Hospitalisationen bei den in der Behandlung
verbliebenen Patienten. Die Anzahl Spitalaufenthalte ging auf weniger als die
Hälfte, die Anzahl Spitalwochen auf weniger als ein Drittel der Situation
vor Behandlungsbeginn zurück. In einer zusätzlichen
gesundheitsökonomischen Studie konnte gezeigt werden, dass im
Behandlungsverlauf der Rückgang von affektiven Störungen auch mit
einem Einsparungseffekt bei den ambulanten und stationären Kosten
einhergeht [23]
[24]. Dies
sollte besonders berücksichtigt werden, wenn die Kosteneffizienz dieser
neuen Behandlungsform diskutiert wird.
Insgesamt konnte in den bisherigen Analysen der
heroingestützten Behandlung eine erhebliche Verbesserung der psychischen
Gesundheit der Patienten nachgewiesen werden. Die heute vorliegenden Ergebnisse
zeigen aber auch, dass mit der heroingestützten Behandlung eine
Patientengruppe mit schweren psychischen Störungen erreicht wird. Dies
stellt zweifellos hohe Anforderungen an die durchgeführten Behandlungen,
da gerade im ambulanten Behandlungssetting die Diagnostik und Therapie bei
Drogenabhängigen mit zusätzlichen psychischen Störungen einen
erheblichen fachlichen und zeitlichen Aufwand erfordert.
Die bisherigen Erfahrungen in der heroingestützten Behandlung
zeigen, dass der Optimierung der psychiatrischen Behandlung besondere
Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Deshalb soll die psychiatrische
Diagnostik und Therapie in einem behandlungsstellen-übergreifenden Prozess
zukünftig weiter optimiert werden. Angestrebt wird in einem ersten Schritt
eine standardisierte, psychiatrischen Diagnostik mit einheitlichen Instrumenten
in allen Behandlungsstellen. Basierend auf diesen laufend erhobenen,
standardisierten Daten soll dann ein eigentlicher Behandlungs- und
Forschungsverbund aufgebaut werden. So kann eine breite Grundlage für die
Weiterentwicklung von auf Evidence-Based-Medicine-Kriterien basierenden
Therapien in der psychiatrischen, ambulanten Behandlung von
Drogenabhängigen gelegt werden.
Dadurch sollte es möglich sein, die gefundenen, günstigen
Effekte der heroingestützten Behandlung auf die Gesundheit der
Teilnehmenden weiter zu verstärken. Mit dem anlaufenden Prozess ist aber
auch die Hoffnung verbunden, dass damit auch ein weiterer Beitrag zur
allgemeinen Verbesserung der Therapie von psychischen Störungen bei
Drogenabhängigen geleistet werden kann.
