Das übergeordnete Ziel, das der Gesetzgeber mit der Zulassung von Modellvorhaben,
wie z. B. den vernetzten Arztpraxen verfolgt, soll einer Verbesserung von Qualität
und Wirtschaftlichkeit in der ärztlichen Versorgung durch neue Organisations-, Finanzierungs-
und Vergütungsformen darstellen. Die gesetzliche Grundlage, nach der Praxisnetzwerke
eingerichtet werden können, finden sich im Sozialgesetzbuch ¿ 63 SGB V und in der
Fassung des 2. GKV-Neuverordnungsgesetzes.
Wichtige Voraussetzung für die Anerkennung von vernetzten Versorgungsstrukturen sind
außerdem: ärztliche Berufsverordnung, Weiterbeachtung des Sicherstellungsauftrages
für die ärztliche Versorgung, keine Einkaufsmodelle, keine Ausrichtung eines rein
privatärztlichen Netzwerkes, Einbehaltung von vorgeschriebenen Budgets, Sicherstellung
einer Evaluation des Netzwerkes durch ein externes Forschungsinstitut, Aufnahme von
Zielen, Dauer und Ausgestaltung sowie Teilnahmekriterien der Versicherten in die Satzung
durch beteiligte Krankenkassen, und somit Weiterleitung der gezielten Einsparung an
Versicherte.
Die Gesundheitsreform 2000 ermöglicht ab 1. 1. 2000 nach ¿ 140 SGB V Verträge zwischen
einzelnen Ärzten oder Arztgruppen (Netzen) und Krankenhäusern mit Krankenkassen. Bedingung
ist, dass im Sicherstellungsauftrag vereinbarte Leistungen notwendig, wirtschaftlich
und qualitätsgesichert sein müssen, und der Leistungsumfang der GKV nicht überschritten
wird. Die Vergütung ist frei mit oder ohne KV zwischen Vertragspartnern zu verhandeln.
Die Beteiligung der KV bei Vertragsverhandlungen ist jedoch sinnvoll für die Ermittlung
von Kopfpauschalen (Honorarmenge der integrierten Versorger) und der Übertragung der
Vergütungsform. Nach ¿ 115 SGB V eröffnet das Gesetz die Möglichkeit, stationsersetzende
Leistungen vertraglich zu vereinbaren: Analog dem ambulanten Operieren können mit
Beteiligung der Spitzenverbände der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft
und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) stationsersetzende Leistungen zur
(mit einheitlicher Vergütung) ambulanten und stationären Erbringung (qualitätsgesichert)
im Krankenhaus durch den niedergelassenen Arzt vereinbart werden (z. B. Polysomnographie).
Für die Pneumologen ergeben sich folgende Optionen:
-
Fachgruppennetze (z. B. „Pneumo-Net”) gebildet aus Fachklinik und Pneumologen einer
Region zur indikationsübergreifenden integrierten Versorgung pneumologisch Erkrankter
-
Bildung von Indikationsnetzen z. B. Schlafapnoeversorgung oder etwa die gemeinsame
ambulant/stationäre Diagnostik und Vorbereitung im Vorfeld von thoraxchirurgischen
Eingriffen
-
„rent a bed”-Option: der Pneumologe übernimmt stationäre Leistung im Krankenhaus und
kauft sich nacht-, kontingent- oder monatsweise die Umgebungsinfrastruktur des Krankenhauses
-
Integration mit Allgemeinkrankenhäusern, die pneumologisches Defizit haben oder ambulante
Betreuung einbinden wollen (z. B. Klinikpraxis mit vertragsweiser Übernahme von Ambulanzaufgaben)
Voraussetzungen für all diese Optionen sind überzeugende Vorteile für alle Partner
(kooperierendes Krankenhaus, Krankenkassen und gegebenenfalls die KV).
Der Primärarzt ist entsprechend seiner Weiterbildungsordnung vom 31. 10. 92/23. 10.
93 sowie deren Änderung vom 24. 11. 98 verpflichtet zur „Koordinierung der ärztlichen
Behandlung, gegebenenfalls einschließlich. der spezialistischen Diagnostik und Therapie
… Gesundheitsberatung … gemeindenahe Vernetzung von gesundheitsfördernden Maßnahmen
…” [[1]].
Telekonferenzmöglichkeiten mit Erweiterung von Notfallkommunikationen wurden schon
Mitte der 90er Jahre von der KBV entwickelt. Danach wird über Datenfernübertragung
mit ISDN-Schnittstellen der Primärarzt nicht nur mit dem Sekundärarzt (Facharzt) vernetzt,
indem z. B. der behandelnde Arzt Bild- u. Tondaten zum Experten überträgt, der die
Befunde am Computerbildschirm begutachtet und mit dem behandelnden Primärarzt zunächst
ohne direkten Patientenkontakt bearbeitet, sondern auch Krankenhaus, Apotheke, Rettungsleitstelle
mit GPS versorgten Rettungswagen, gegebenenfalls auch Krankenversicherer, KV, Abrechnungsstellen
… miteinbindet. Schnittstellen eines solchen „Ärzteunternehmens” wären zentral ein
Netzmanager, der intern (Hausärzte, Fachärzte, Anlaufpraxen, Pflegedienst, Einkauf,
Sekretariat, Fahrdienst, …) mit extern (Krankenkassen, KV, Ärztekammer, wissenschaftliche
Begleitung, Lieferanten, Sozialpolitik, Technik, Provider für Hard- und Software,
Datendienstleister, …) und Krankenhäuser, Rehakliniken verbindet. Der Datentransfer
würde schnell und einheitlich zwischen den Netzpartnern über zentrale Serverstationen
erfolgen [[2]].
Während im Dezember 1998 in Deutschland ca. 4000 Ärzte in 65 Praxisnetzen tätig waren,
sind Anfang 2000 nach KBV-Mitteilung mittlerweile über 250 Praxisnetze teils mit sehr
unterschiedlicher Strukturen tätig.
Erste Daten waren aus der „ärztlichen Qualitätsgemeinschaft Ried” (Verbund von 32
Haus- und Fachärzten) 1997 mit einer Einsparung von 302 000 DM an Arzneimitteln ermittelbar.
Die Einsparungsausschüttung erfolgte zu 30 % an die Ersatzkassen und Ärzte, zu 40
% an das Netz, nachdem zuvor 640 000 DM (durch Ersatzkasse) vorfinanziert werden mussten
für die Netzlogistik.
Das Marienhospital in Stuttgart hat durch einen Verbund von Krankenhaus- und niedergelassenen
Ärzten 1997 als Bilanz bei 20 000 Behandlungsfällen folgendes Ergebnis ermittelt:
44 % ungezielte Krankenhauseinweisungen wurden verhindert bei 4 % notwendigen stationären
Einweisungen, 25 % Weiterbehandlung durch niedergelassenen Kollegen, 28 % nur 1-malige
Behandlung [[3], [4]].
Die freie Arztwahl wird zukünftig weiter eingeschränkt, da sich die niedergelassenen
Internisten bis Dezember 2000 festlegen müssen, ob sie als fachärztliche Internisten
(Sekundärärzte) durch Überweisung eines Primärarztes oder selbst als hausärztliche
Internisten (Primärärzte) ohne Zuweisungspflicht tätig werden wollen. Die Konsequenz
wäre budgetierte hausärztliche Tätigkeit oder ausschließlich fachärztliche Tätigkeit
durch primärärztliche Überweisung. Für viele Internisten wird diese Entscheidung aufgrund
der derzeitigen Versorgungsstrukturen finanziell nicht durchstehbar sein.
Die Versorgung der Bevölkerung könnte somit „wunschgemäß” in prozentualer Relation
Hausarzt : Facharzt = 60 %:40 % (bisher 40 %:60 %) erreicht werden. Eine repräsentative
Umfrage durch das wissenschaftliche Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD, Bonn) im
Auftrag der Ärztekammer Nordrhein ergab, dass 91 % der Befragten einen Hausarzt haben,
aber der Direktzugriff zum Facharzt auch ohne Überweisung wichtig ist.
87 % wollen jederzeit eine zweite Meinung bei einem anderen Arzt einholen können (siehe
Quelle Dr. H. Clade, Deutsches Ärzteblatt Heft 99). Diese Umfrage wurde in einem städtischen
Bereich durchgeführt.
Im ländlichen Bereich ist der Primärarzt erster Ansprechpartner. Nach einer Umfrage
von Emnid III/96 fühlten sich alle Befragten in Deutschland optimal betreut. 71 %
der Bundesbürger bewerten die Leistung ihres Facharztes mit gut oder sehr gut. Ein
weiterer Pluspunkt war der meist kurze Weg in die Praxis. Jeder zweite Befragte wohnte
nur maximal 2 km entfernt von der Facharztpraxis, dagegen wohnte nur jeder 4. nicht
weiter als 2 km von einem Krankenhaus.
1997 wurden in 4 Städten Deutschlands (Remscheid, Dortmund, Cottbus, Ulm) ein COPD-Netzwerk
mit lokalen Pneumologen und ca. 100 Hausarztpraxen gegründet, von denen zwischenzeitlich
über 5000 Patienten zum Teil auch langzeitbetreut werden [[5]]. Im Rahmen dieses von Boehringer Ingelheim unterstützten COPD-Überwachungsprogrammes
übernimmt der Pneumologe nach Erstdiagnostik durch den Hausarzt mittels standardisierter
computererfasster Auswertung von Symptomen und Lungenfunktionsmessungen die Diagnosesicherung,
Verlaufskontrolle, Therapieoptimierung ggf. Sputum-Zytologie und Bakteriologie, weiterführende
Lungenfunktion neben Atemtechnik, Diffusionskapazitätsmessung, Blutgase, ggf. schlafmedizinische
Untersuchung, immunologische und umweltmedizinische Untersuchungen sowie ggf. Veranlassung
weiterführender bildgebender Verfahren, wie CT, Szintigramm. Der Hausarzt betreut
nach Diagnostik und Erstellung eines COPD-Passes die Patienten weiter in regelmäßigen
3-monatigen Kontrollen, neben Beratung und Überprüfung der Therapie, des häuslichen
Milieus, der Lebensqualität und ergänzenden Schulungsmaßnahmen.
Im Rahmen dieser interdisziplinären Arbeit ist der Pneumologe für die Qualitätssicherung
verantwortlich (Fortbildung, Vermittlung von Leitlinien, Qualitätsstandard, Lungenfunktionsüberprüfung,
Personalschulungen). Geplant sind Gründungen von weiteren Netzen sowie deren Integrierung
in bestehende vernetzte Versorgungsstrukturen.
Ziele von Netzwerken sind:
bessere Versorgungsqualität mit verbessertem Informationsaustausch, interne Leitlinien
und Qualitätsziele,
mehr Kollegialität mit besserer Zusammenarbeit, Abstimmung, gemeinsame Aktivitäten
und Verhaltensweisen,
Kooperation mit Krankenhaus- und Rehaeinrichtungen und den nicht ärztlichen Leistungserbringern,
mehr ärztliche Lebensqualität mit Reduktion der Rufbereitschaft und geregeltem Vertretungsdienst,
erweitertes Versorgungsangebot mit konsequenter Nutzung des Spezialwissens der einzelnen
Ärzte (auch Hausärzte haben Spezialitäten!) 24-Stunden-Bereitschaft, Informationsangebote
für Patienten,
Wirtschaftlichkeit des regionalen Versorgungssystems mit Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte
und Doppeluntersuchungen,
Wirtschaftlichkeit der Netzteilnehmer durch Einkaufgemeinschaften, Angebot netzspezifischer
Leistungen.
„Netzwerke im niedergelassenen Sektor sind nur die halbe Miete. Nur wenn Hausärzte,
Fachärzte, Krankenhaus und Pflegeeinrichtungen strukturiert und ohne Berührungsängste
zusammenarbeiten, kann gewährleistet werden, dass der Versicherte jeweils adäquate
Behandlung zum richtigen Zeitpunkt erhält” (Zitat Dr. Hans-Jürgen Ahrens, Vorstandvorsitzender
des AOK-Bundesverbandes 1998).
