Einleitung
Das Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom (SFMS) gehört zur Gruppe der Phakomatosen
und wurde erstmals von Schimmelpenning [1] 1957 sowie Feuerstein und Mims [2] 1961 beschrieben. Leitsymptom des SFMS ist ein striärer, halbseitig lokalisierter,
teilweise auch multilokulärer Naevus sebaceus, der entsprechend der Blaschkoschen
Linien verteilt ist. Der Naevus sebaceus ist bereits beim Neugeborenen manifest, wobei
seine organoide Differenzierung aber einer weiteren Entwicklung unterliegt, die besonders
durch hormonelle Einflüsse in der Pubertät gesteuert wird [3]
[4]
[5].
Ein genetischer Basisdefekt ist beim SFMS bislang nicht bekannt. Aufgrund des sporadischen
Auftretens des Syndroms, des Verteilungsmusters und der unterschiedlichen Ausprägung
der einzelnen Symptome wird die Wirkung eines letalen autosomalen Gens postuliert,
welches durch eine Mosaik-Verteilung manifest wird [4]
[6].
Im vorliegenden Fall wird die sehr ausgedehnte Form eines SFMS mit ausgedehntem Lymphödem
und dem Auftreten von Basalzellkarzinomen beschrieben.
Kasuistik
Familienanamnese
Bei den Eltern des 69-jährigen männlichen Patienten und der gesunden Tochter besteht
kein Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom. Die körperliche Untersuchung der Tochter
zeigt keine abortiven Symptome des SFMS.
Anamnese
Bei der Geburt besteht ein segmental angeordnetes, auf die linke Körperhälfte begrenztes
anfänglich gelb-rötliches Hautinfiltrat, und seit der Kindheit eine langsam progrediente
Schwellung des linken Beines mit zunehmender Ausdehnung auf den Genitalbereich. Seit
1990 entwickeln sich auf den jetzt verrukösen Hautveränderungen im Gesichtsbereich
Knoten, die bei fehlendem Leidensdruck monströse Ausmaße annehmen. Nach Exzision erfolgt
eine Defektdeckung mittels Nahlappenplastik sowie paramedian gestieltem Stirnlappen
und anschließender Rückverlagerung.
Dermatologischer Untersuchungsbefund
Auf der linken Körperhälfte erstrecken sich vom Capillitium bis zum Fuß, entsprechend
der Blaschkoschen Linien angeordnete, bizarr konfigurierte Hautläsionen von gelblich-hellbraunem
Kolorit und feingefurchter bis papillomatöser, hyperkeratotischer Oberflächenstruktur
(Abb. [1] u. [2]). In diese Areale eingestreut sind zahlreiche dunkelbraune bis schwärzliche, im
Durchmesser 1 - 2 cm große, verruköse Knoten. Die linke untere Extremität einschließlich
des Fußes weist insgesamt eine lymphomatöse derbe Schwellung auf. Im Oberschenkelbereich
besteht zur Gegenseite eine Umfangsdifferenz von 19 cm. Links besteht eine klumpfußartige
Fußdeformierung. Penis und Skrotum zeigen ein massives Lymphödem und sind entzündlich
gerötet. Im distalen Skrotumbereich sind einige lymphokutane, sezernierende Fisteln
erkennbar.
Im Gesichtsbereich erstreckt sich der Naevus auf die gesamte linke Gesichtshälfte
mit Übergang auf das Capillitium, wo okzipital ein 5 × 8 cm großer Alopeziebezirk
ausgeprägt ist. An der linken Wangenschleimhaut findet sich eine striär, weißlich,
verruköse Proliferation. Es besteht eine Hemimakroglossie und Lingua plicata links.
Vom Nasenflügel über die Nasolabialfalte bis zum linken Mundwinkel sind vier rötliche,
prall elastische, halbkugelige Koten (Abb. [3]) aneinandergereiht. Die perlmuttartig glänzende Oberfläche zeigt multiple Teleangiektasien
und zentrale, verkrustete Ulzerationen. Die Tumoren am Nasenflügel sind zweikugelig
auf einer gemeinsamen Basis und 1,5 cm und 3,5 cm im Durchmesser groß sowie die angrenzenden
Tumoren 0,6 cm und 3 cm.
Befunde
Laborbefunde: Routine-Laborparameter im Normbereich.
Sonographie Abdomen: Hepatomegalie mit Steatosis hepatis.
Röntgen-Thorax und untere Extremitäten: Rechts konvexe Skoliose der Brustwirbelsäule.
Coxarthrose und Gonarthrose beidseits. Linke Tibia kräftiger strukturiert als rechts.
Computertomographie Schädel: Seitengleiche Zeichen der kortikalen Atrophie. Es zeigt
sich eine deutliche Verdickung der Schädelkalotte frontoparietal rechts.
Elektroenzephalographie: Bitemporal betonte unspezifische Störungen und parieto-okzipital
rechts betonte Alpha-Wellen Reduktion.
Ophthalmologischer Befund: Peripheres Iriskolobom am linken Auge sowie Aphakie bei
Zustand nach Kataraktoperation.
Histopathologische Befunde
-
Probebiopsie Capillitium: Naevus verrucosus et sebaceus
-
Nuchal und
-
linke Oberarminnenseite: Verrucae seborrhoicae
-
Nasenflügel und Nasolabialfalte links: zweigeteiltes verhorntes Basalzellkarzinom
-
Oberlippe links: oberflächlich ulzeriertes Basalzellkarzinom
-
Mundwinkel links: Adenoid zystisches, noduläres Basalzellkarzinom
-
Nuchal, lateral links: Fibroepitheliom
Diskussion
Aus der Gruppe der epidermalen Naevussyndrome stellt das SFMS ein gut charakterisiertes
neuro-ektodermales, zum Teil auch mesodermales Missbildungssyndrom dar [2]
[7]
[8]. Zu dem Syndrom gehören charakteristische Fehlbildungen [3]
[6]
[9]
[10]
[11] von Haut, Augen, Hirn und Herz (HAHH-Syndrom). Es werden auch Missbildungen mesodermaler
Strukturen insbesondere des Knochensystems beschrieben (Tab. [1]). Differenzialdiagnostisch lassen sich weitere Epidermale Naevus Syndrome vom SFMS
abgrenzen. Das CHILD-Syndrom (congenital hemidysplasia with ichthyosiform nevus and
limb defects) ist durch einen großflächigen, entzündlich ichthyosiformen Naevus und
Hypoplasie von Extremitäten charakterisiert sowie das Proteus-Syndrom mit flachem
epidermalen Naevus und Makrodaktylie. Weiterhin wird diskutiert, das Naevus-comedonicus-Syndrom
und das Becker-Naevus-Syndrom zur Gruppe der Epidermalen Naevus-Syndrome [4] zu zählen.
Aufgrund des genetischen Mechanismus wird die Phacomatosis pigmentokeratotica [12] abgegrenzt, wobei zusätzlich zu einem organoiden Naevus mit Talgdrüsendifferenzierung
ein lentiginöser Naevus spilus besteht.
Bei dem von uns vorgestellten Patienten findet sich ein ausgedehnter, streng halbseitig
lokalisierter, multilokulär und entsprechend der Blaschkoschen Linien angeordneter
Naevus sebaceus. Zusätzlich bestehen eine Hemimakroglossie und Lingua plicata links
und an der linken Wangenschleimhaut eine striär, weißlich, verruköse Proliferation.
Ein solcher ausgedehnter Befall der Mundschleimhaut wurde bereits von Hornstein beobachtet
[13]. Aus ophthalmologischer Sicht liegt eine einseitige Aphakie links bei Zustand nach
Katarakt-OP und ein beim SFMS häufig zu beobachtendes Iriskolobom vor. Mikrophthalmus,
Nystagmus oder Hornhauttrübungen [13]
[14] fanden sich nicht. Im EEG konnten bei dem Patienten Störungen, betont rechts temporal,
nachgewiesen werden. Als Zeichen einer Mitbeteiligung des Zentralnervensystems können
EEG-Veränderungen, Hemiparesen, epileptische Anfälle und eine geistige Retardierung
auftreten [2]
[15]
[16], die ihre volle Ausprägung erst im Laufe der Zeit entwickeln. Es zeigte sich weiterhin
eine kontrolaterale Verdickung der Schädelkalotte frontoparietal rechts und eine kortikale
Atrophie. Im Bereich der knöchernen Strukturen wurde über Schädelasymmetrien und Hyperostosen
berichtet, die in der Regel ipsilateral vorkommen [1]
[13]
[17], aber auch ipsi- und kontrolateral auftreten [3]
[14].
Als mesodermale Missbildung imponiert weiterhin ein massives Lymphödem der gesamten
linken unteren Extremität und des Genitalbereiches einschließlich entlastender Fisteln
im Skrotalbereich. Die Assoziation eines SFMS mit einem ipsilateralen Lymphödem ist
unseres Wissens nach bisher noch nicht beschrieben worden. Die Beteiligung des Lymphgefäßsystems
in Form von Hypo- und Hyperplasie der Lymphgefäße [18] könnte ein neues mesodermales assoziiertes Symptom des SIMS darstellen.
Unser 69-jähriger Patient mit SFMS entwickelte, als dermatologische Spätkomplikation,
im Bereich des Naevus verrucosus et sebaceus mehrere unterschiedliche Sekundärproliferationen.
Auf dem Boden des generalisierten Naevus verrucosus et sebaceus bestanden simultan
Basalzellkarzinome verschiedener Differenzierungsformen, Fibroepitheliome und Verrucae
seborrhoicae.
Während der Naevus sebaceus bei der Mehrzahl der Patienten im späteren Leben nahezu
unverändert bestehen bleibt, zeigten sich im Rahmen einer Auswertung des Krankengutes
an der Hautklinik Erfurt bei 57 (28,5 %) von 200 Patienten (1960 - 1980) Sekundärproliferationen
[19]
[20]. Hinsichtlich der Art der Sekundärproliferation sind unterschiedliche Neoplasien
entsprechend der verschiedenen naevoiden Gewebsanteile zu verzeichnen. Das Basaliom
(26,3 %) einschließlich der basaloiden Differenzierungen (28,1 %) und das Syringozystadenoma
papilliferum (21,1 %) waren am häufigsten unter allen Sekundärproliferationen (n =
57) vertreten. Weiterhin fanden sich seltene Proliferationen: Talgdrüsenepitheliome
(5,2 %), Hidradenome (3,5 %) und intraepitheliales Epitheliom Borst-Jadassohn (1,8
%). Die Entwicklung eines Karzinoms auf dem Boden eines Naevus sebaceus wurde einmalig
(1,8 %) beobachtet.
Demnach ist der Naevus sebaceus und insbesondere das großflächige Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom
als fakultative Präkanzerose einzuordnen. Schon im ersten Lebensjahrzehnt und besonders
mit dem Eintritt in die Adoleszenz können sich - ausgehend von der Epidermis und den
Hautanhangsgebilden - benigne und maligne Neoplasien entwickeln. Prophylaktisch sollten
aus diesem Grund kleinere Naevi sebacei bereits frühzeitig operativ entfernt werden.
Da beim SFMS die vollständige Exzision aufgrund der großflächigen Ausdehnung meistens
nicht möglich ist, sollte eine lebenslange Verlaufskontrolle beim Dermatologen erfolgen,
um gegebenenfalls Sekundärproliferationen rechtzeitig operativ entfernen zu können.
Die Prognose und der Verlauf des SFMS ist von der Ausprägung der Hautveränderungen,
assoziierten Missbildungen sowie den daraus hervorgehenden Spätkomplikationen abhängig,
und wird ebenfalls vom Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie der daraus resultierenden
kontinuierlichen interdisziplinären Langzeitbetreuung bestimmt. Nur so können Spätkomplikationen
gering gehalten, maligne Sekundärproliferationen rechtzeitig erkannt und ausgedehnte
Eingriffe vermieden werden.
