Die Tuberkulose stellt im globalen Maßstab immer noch ein großes Problem dar. Etwa
jeder dritte Bewohner der Erde ist mit Mycobacterium tuberculosis infiziert. Zur Zeit
wird mit ca. 8 - 10 Millionen Neuerkrankungen an Tuberkulose und ca. 3,5 Millionen
an Tuberkulose Verstorbenen pro Jahr gerechnet. Grund zur Besorgnis ist die weiter
steigende Gesamtinzidenz der Tuberkulose. Besonders beunruhigend ist die Lage in Afrika
(Sub-Sahara), Südostasien und in einigen osteuropäischen Staaten und in Ländern der
ehemaligen Sowjetunion.
Die Situation in Deutschland ist demgegenüber weiterhin noch als günstig einzustufen.
Im Jahre 1999 wurden erstmals weniger als 10 000 neue Erkrankungsfälle gemeldet (n
= 9974, entsprechend einer Inzidenz von 12,1 auf 100 000 Einwohner pro Jahr). Auf
der anderen Seite ist allerdings eine kontinuierliche Zunahme der Resistenz gegenüber
Erstrangs- als auch Reservemedikamenten zu verzeichnen. Die INH-Resistenz beträgt
aktuell ca. 6 %, die RMP-Resistenz 2 % und die INH/RMP-Resistenz 2 %. Die Rate jeglicher
Resistenz liegt bei 9,4 %. Die Zunahme resistenter Stämme ist insbesondere auf die
erhebliche Zunahme der Resistenzraten bei Patienten aus osteuropäischen Ländern zurückzuführen
[1].
Somit stellt sich das Problem der Tuberkulose in Deutschland so dar, dass
-
aufgrund abnehmender Inzidenz die Erfahrung der behandelnden Ärzte mit dieser Erkrankung
stetig abnimmt,
-
zunehmend mit Fällen gerechnet werden muss, die aufgrund einer Resistenz einer Therapie
außerhalb des Standard-Schemas bedürfen.
Abnehmende klinische Erfahrung und zunehmende Ansprüche an ein Spezialwissen in der
Behandlung der Tuberkulose können sich somit zu einem Risikofaktor für eine inadäquate
Therapie ergänzen. Inadäquate Therapien wiederum stellen zusammen mit zunehmenden
Migrationsströmen aus Ländern mit hoher Tuberkulose- bzw. MDR-Tuberkulose-Prävalenz
die Grundlage für die weitere Ausbreitung resistenter Stämme in Deutschland dar. Diese
aber könnte die bisherigen Erfolge auf dem Wege der Elimination der Tuberkulose in
Deutschland ernsthaft gefährden.
Die neuen Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen-
und Kindesalter des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose, die
in diesem Heft der Pneumologie publiziert werden, tragen dieser Situation in vorbildlicher
Weise Rechnung [2]. Es handelt sich um einen Text, der ein zusammenhängendes Bild der Therapieprinzipien
und der Durchführung der Therapie der pulmonalen und extrapulmonalen Tuberkulose ergibt
und dem Maßgaben zum Vorgehen bei allen wichtigen unerwünschten Wirkungen und Komplikationen
zu entnehmen sind. Diese Richtlinien ergeben somit sowohl eine Handlungsbegründung
wie auch eine Handlungsanleitung auf dem Boden der vorhandenen Evidenz aus der Literatur
sowie der klinischen Erfahrung ausgewiesener Experten.
Diese neuen Richtlinien lösen die DZK-Richtlinien aus dem Jahre 1995 ab [3]. Der wichtigste Unterschied zwischen beiden besteht in der Etablierung der Vierfachtherapie
als Regelfall, der gegenüber die Dreifachtherapie (unter Einschluss von PZA) die Ausnahme
darstellt. Dies war in den alten Richtlinien tendenziell umgekehrt. Diese Wendung
entspricht den Empfehlungen der ERS Task Force, der WHO und der IUATLD [4]. Standardschema ist demnach jetzt das initiale Vierfachschema (INH, RMP, PZA, EMB
oder SM) über zwei Monate, gefolgt von einer Zweifachtherapie über weitere vier Monate
(INH, RMP). Eine initiale Dreifachtherapie (INH, RMP, PZA) kommt als Ausnahme bei
Kindern und bei pauzibazillären Tuberkulosen ohne Risikofaktoren für eine Resistenz
in Betracht. Die Vierfachtherapie als Regelfall begründet sich durch die Zunahme der
Resistenzraten speziell gegenüber INH. Eine Dreifachtherapie würde bei bestehender
INH-Resistenz aufgrund der Unwirksamkeit des PZA im nicht-sauren Milieu de facto eine
RMP-Monotherapie zur Folge haben. Diese Monotherapie aber birgt das große Risiko der
Entwicklung einer RMP-Resistenz unter Therapie.
Die Therapie der extrapulmonalen Tuberkulosen wird wesentlich detaillierter als in
den Richtlinien von 1995 abgehandelt. Darüber hinaus hat das Aufkommen der antiviralen
Therapie der HIV-Infektion (HAART) eine umfassende Neuformulierung der Therapie der
Tuberkulose bei HIV-Infektion erforderlich gemacht. Aufgrund der zunehmenden Bedeutung
sind auch die Prinzipien der Therapie der resistenten bzw. MDR-Tuberkulose ausführlich
abgehandelt. In den jetztigen DZK-Richtlinien finden sich allerdings keine Angaben
zur Therapie der bereits vorbehandelten Tuberkulose, während die ERS Task Force keine
Angaben zur Therapie der MDR-Tuberkulose macht. Die Chemoprävention der Tuberkulose
wird in den DZK-Richtlinien ebenfalls nicht thematisiert, da diese Gegenstand von
Empfehlungen ist, die zur Zeit separat erarbeitet werden.
Die Bewertung der fixen Medikamentenkombination fällt in den DZK-Empfehlungen eher
zurückhaltend aus als eine mögliche, wahrscheinlich gleichwertige Darreichungsform,
während die WHO und IUATLD den Einsatz solcher fixer Kombinationen nachdrücklich befürwortet.
Zumindest unter Zugrundelegung der in Deutschland erhältlichen fixen Kombinationen
sind die Einspareffekte an der Zahl der einzunehmenden Medikamente als gering einzustufen,
während die nachteiligen Effekte einer nicht vollständigen Einnahme aller Medikamente
sich in beiden Fällen angleichen dürften.
Die Empfehlungen hinsichtlich des Vorgehens bei nachweisbarer Hepatotoxizität (ohne
Symptome einer akuten Hepatitis bzw. Leberfunktionseinschränkungen) bleiben recht
uneinheitlich. Während die alten DZK-Richtlinien bereits bei einem Anstieg der Transaminasen
um das Dreifache eine Überprüfung der Therapie vorsahen, gehen die jetzigen Richtlinien
davon aus, dass die Therapie auch bei Transaminasen-Erhöhungen bis zum Fünffachen
des Normwertes fortgesetzt werden kann. Die Empfehlungen zur Wiedereinführung der
antituberkulotischen Substanzen folgt denjenigen der British Thoracic Society (BTS)
[5]. Andere Autoren haben demgegenüber empfohlen, bei einem Anstieg der Transaminasen
über dem Dreifachen der Norm zunächst INH abzusetzen; im Falle einer anschließenden
Normalisierung der Werte kann es dann wieder eingesetzt werden, andernfalls sollen
auch die anderen potenziell hepatotoxischen Antituberkulotika abgesetzt werden [6]. Diese Empfehlung kann durch eine Induktion einiger P-450-Enzyme durch RMP begründet
werden, die in der Initialphase zu einem vermehrten Anfall toxischer Metabolite des
INH führen, während sich dieser Effekt nach Autoinduktion des RMP-Metabolismus wieder
aufhebt [7]. Dieses Vorgehen hat sich in Bonn zu Zeiten einer Dreifachtherapie ohne PZA bewährt.
Ob dieses auch in Kombinationstherapien unter Einschluss von PZA Anwendung finden
kann, ist ungeklärt [8]. Aus unserer Sicht sind zu diesem praktisch wichtigen Thema weitere Untersuchungen
angezeigt.
Insgesamt erscheint die Therapie der Tuberkulose heute vielfach komplex. Die Folgen
einer inadäquaten Therapie sind sowohl für den erkrankten Patienten als auch potenziell
für die Gemeinschaft sehr ernst. Aus diesem Grund gehört die Therapie der Tuberkulose
in die Hände der oder des mit dieser Erkrankung Erfahrenen. Dies wird unverändert
in der Regel die Pneumologin oder der Pneumologe sein.
