Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen legte am 30.08.2001
den Band III „Über-, Unter- und Fehlversorgung” seines Gesamtgutachtens „Bedarfsgerechtigkeit
und Wirtschaftlichkeit” vor, in dem grundlegende Überlegungen und Definitionen zur
Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung mit Gesundheitsgütern und daraus ableitend zur
Über-, Unter- und Fehlversorgung angestellt werden [1]. Er berichtete über Konzepte und Ergebnisse einer Befragung von 300 wissenschaftlichen
Organisationen, Körperschaften und Selbsthilfeeinrichtungen des Gesundheitswesens,
verglich Krankheits- und Wirkungsunterschiede zwischen Ost- und Westdeutschland nach
der Wiedervereinigung und analysierte krankheitsübergreifende Struktur- und Qualitätsprobleme
bei der Versorgung chronisch Kranker.
Über unterschiedliche Krankheiten- und Patientengruppen hinweg identifizierte der
Rat konvergente Muster überholter Paradigmen und Versorgungsgewohnheiten, die eine
effizientere Versorgung chronisch Kranker behinderten:
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die Dominanz einer auf akute, episodenhafte und eindimensionale Krankheitsformen ausgerichteten
kurativen Versorgung mit einem entsprechend strukturellen Versorgungsgrad,
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die somatische Fixierung des Gesundheitssystems,
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die mangelnde Präventionsorientierung des deutschen Systems,
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eine Aktiv-/Passivproblematik, die den chronisch Kranken als passiven Empfänger von
medizinischen Leistungen („Reparatur, Kur und Schonung” sieht,
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eine unzureichende Information, Schulung und Partizipation,
-
der Mangel an interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen,
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das Abweichen von Grundsätzen an evidenzbasierter Versorgung,
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inadäquate Anreizsysteme, und
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eine unzureichende Berücksichtigung der speziellen Versorgungsbedürfnisse chronisch
Kranker in der Qualifikation und Sozialisation der Gesundheitsberufe.
Der Rat hatte bereits in Band I, Kap. III des Gutachtens 2000/2001 eine stärkere Einbeziehung
der Nutzer, also der Bürger, Versicherten und Patienten, als dritte Kraft im Gesundheitswesen
gefordert. Dementsprechend griff er bei der jetzigen Analyse auf eine umfassende Befragung
von 69 Betroffenenorganisationen zurück, von denen 43 antworteten. Da Selbsthilfebewegungen
in Deutschland zwischenzeitlich wesentlich zu einer neuen, veränderten Rolle des Patienten
im Hinblick auf seine Unterstützung und Interessensvertretung beitrugen, hatte der
Rat die Befragung auf Institutionen der Selbsthilfe ausgedehnt. Dabei waren für ihn
u. a. folgende Zielvorstellungen leitend:
-
Die Gruppe chronisch Kranker und Behinderter sei im besonderen Maße auf Hilfen aus
unterschiedlichen Bereichen der gesundheitlichen Versorgung, wie z. B. Akutmedizin,
langfristige medizinische Behandlung, Rehabilitations-, Pflege- und Sozialunterstützung
angewiesen.
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Die Berichte der Betroffenen seien besonders geeignet, auch das Zusammenwirken unterschiedlicher
Sektoren des Gesundheitswesens zu beleuchten.
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Der Rat sehe gerade in der Authentizität der Berichte von Betroffenen einen unverzichtbaren
Beitrag für die Bewertung der Qualität des Versorgungssystems.
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Somit könnten die Aussagen der befragten Gruppen als sensibler Indikator für die Versorgungsqualität
gewertet werden.
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Dabei nahm der Rat angesichts dieser Vorzüge eine ggf. mangelnde Repräsentativität
der Aussagen in Kauf.
Die befragten Institutionen sahen Mängel in nahezu allen Versorgungsaufgaben und -bereichen
des Gesundheitswesens hinsichtlich der Leistungsqualität, vorgehaltener Strukturen,
Organisation und Kooperation. Qualitätsmängel wurden vorrangig in der ambulanten Versorgung,
sowohl bei Ärzten, Pflegeteams als auch weiteren Gesundheitsberufen gesehen. Deutlich
ist die Bemängelung der unzureichenden Dichte, also einer nur mangelhaft dem Bedarf
angepassten Vielfalt vorgehaltener Versorgungsformen. Es fehlten Kompetenzzentren,
Spezialambulanzen und Praxen für häufige chronische Krankheiten.
Der Bereich der ambulanten Rehabilitation wurde v. a. für ältere Patienten für unzureichend
erachtet. Als zentrales zu Unter- und Fehlversorgung führendes Problem wurde mit hoher
Übereinstimmung der Betroffenenorganisationen die mangelnde Kooperation und eine unzureichende
sektoren- bzw. schnittstellenübergreifende Versorgung festgestellt. Die Bildung nahtloser,
zielorientierter Versorgungsketten, bestehend aus Prävention, Kuration, Rehabilitation,
sozialer Reintegration, Hilfsmittelanpassung und Schulung, auf die chronisch Kranke
und Behinderte im besonderen Maße angewiesen seien, würden dadurch verhindert, erheblich
eingeschränkt oder dysfunktional deformiert. Daraus ergäben sich an Zuständigkeits-
und Bereichsgrenzen für Patienten schwerwiegende Versorgungsbrüche. Dabei erachtet
es der Rat als unzumutbar, dass sektorübergreifende Verbundleistungen häufig dem Patient
selbst überlassen blieben, der zudem noch unzureichend informiert sei.
In den fortgeschrittenen Industrienationen stellt die angemessene Versorgung chronisch
Kranker die wichtigste und größte Herausforderung für das Gesundheitswesen dar. 50
% der ambulant und stationär Behandelten in Deutschland sind chronisch krank. Chronisch
Kranke verursachen als „Dauer- und Vielnutzer” einen erheblichen Teil der direkten
und indirekten Kosten im sozialen Versorgungssystem, v. a. im Gesundheitswesen. Die
untersuchten Indikationen machen dabei ⅔ aller Krankheitskosten des Systems aus. Aufgrund
der demographischen Alterung der Bevölkerung und der damit im Zusammenhang stehenden
Krankheitslast, sowie des medizinischen Fortschritts wird die Bedeutung chronischer
Erkrankungen in Zukunft weiter zunehmen. Die Bedeutung chronischer Krankheiten ergibt
sich darüber hinaus aus ihrer Komplexität und den damit verbundenen Anforderungen
an eine angemessene Organisation in der Abstimmung der unterschiedlichen Behandlungsansätze.
Zur Bewältigung dieser Aufgaben stellt der Rat klare Anforderungen an die Versorgung
chronisch Kranker:
-
bedarfsgerechte Versorgung entsprechend des multidimensionalen Charakters der Erkrankung
und der Multimorbidität,
-
angemessene Berücksichtigung der sozialen, lebensweltlichen und biographischen Bezüge,
-
aktivierende Behandlungsansätze, welche die Befähigung zur eigenständigen und selbstverantwortlichen
Krankheitsbewältigung (Coping) fördern und damit Wege zur Verbesserung von Partizipation,
Kompetenz und Information darstellen.
Dies zieht nach Meinung des Rates bei schwerwiegenden und komplexen chronischen Krankheiten,
wie dem Asthma bronchiale und der COPD, ein in regelmäßigen Abständen durchgeführtes
multidisziplinäres Assessment (Funktion, Aktivität, Partizipation) in angemessen ausgestatteten,
kompetenten Einrichtungen nach sich.
Die Rehabilitation chronisch Kranker wird in der Erfüllung dieser Forderungen als
eine selbstverständliche und ggf. wiederholte, den Lebenszyklen angepasste Kernaufgabe
betrachtet. Die Durchführung der Rehabilitation habe sich dabei allein am Krankheitsverlauf
und nicht an patientenfernen Verwaltungsrationalitäten zu orientieren. Für gesicherte
Indikationen stehe die Rehabilitation auch nicht für Leistungsausschlüsse oder ausschlussgleiche
Zusatzversicherungen zur Disposition.
Rehabilitation müsse je nach Phasenschweregrad der Krankheit und den jeweiligen Umständen
und Präferenzen ambulant, teilstationär und stationär erfolgen. Intensivierte Gesundheitsförderung,
Information, Schulung, Prävention und Rehabilitation des Patienten, sowie das routinemäßige
Monitoring wichtiger Outcome- und Qualitätsindikatoren, ggf. auf der Basis evidenzbasierter
Leitlinien werden dabei angemahnt.
Ebenso wie die Prävention zählt der Rat die Rehabilitation zu den vernachlässigten
großen Unterversorgungsbereichen der chronisch Kranken. Dabei eröffne gerade die moderne
Rehabilitation wie kaum ein anderer Behandlungsansatz die Chance auf eine umfassende
und multidimensionale Versorgung chronisch Kranker. Rehabilitation sollte daher als
essentieller Bestandteil der Versorgung Chronischkranker keine Ermessens- sondern
eine Regelleistung sein.
Obwohl diese Defizite seit Jahren bekannt seien, fehlten in Deutschland nach wie vor
ausreichende krankheitsphasenspezifische, zielgruppenorientierte und abgestufte Behandlungsangebote
für unterschiedliche Patientengruppen, u. a. wohnortnahe ambulante oder teilstationäre
Rehabilitationsstrukturen. Allerdings ist die Umsetzung solcher Forderungen durch
die unzureichende Qualifikation auf Leistungserbringerseite gefährdet. Der Rat mahnt
daher eine stärkere Praxisorientierung, Industrieunabhängigkeit und Verbindlichkeit
der ärztlichen Fortbildung, die u. a. in der Aus- und Weiterbildung in Einrichtungen
außerhalb der Akutversorgung ihren Ausdruck fände.
Nach Auffassung des Rates ist die Struktur der pneumologischen Versorgung zur Prävention,
Kuration und Rehabilitation bei Asthma- und COPD-kranken Kindern und Erwachsenen in
Deutschland verbesserungswürdig. Neben dem dringenden Anmahnen einer verbesserten
pneumologischen Weiter- und Fortbildung, der Verbesserung der Strukturen für ambulante
Patientenschulungs- und Rehabilitationsprogramme unter Berücksichtigung von Raucherentwöhnung,
und Lungensportgruppen (Sport und Trainingstherapie), einschließlich der Regelung
ihrer Finanzierung und Qualitätssicherung, der Schaffung einer größeren Zahl selbständiger,
bettenführender Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern und von Lehrstühlen an jeder
medizinischen Fakultät, plädiert der Rat für eine bessere Integration der pneumologischen
Rehabilitation in alle Bereiche der pneumologischen Versorgung, sowie in die Lehre
und Forschung. Dies sollte die Möglichkeit der Direkteinweisung in hochqualifizierte
Rehabilitationskliniken, auch bei Exazerbationen chronischer, obstruktiver Lungenerkrankungen,
und die Einführung von Case/Disease-Management-Strategien für Problemgruppen von Patienten
mit einschließen.
Es ist ein schwieriges Unterfangen, aufgrund einer rein auf Befragung aufgebauten
Ermittlung allgemein gültige und quantitative Aussagen zur Über-, Unter- und Fehlversorgung
im deutschen Gesundheitssystem zu machen. Der Rat selbst weist auf den eklatanten
Mangel an belastbaren Gesundheitsdaten hin. Zudem liegen wissenschaftlich abgesicherte
Angaben zu Wirksamkeit und Nutzen von Diagnostik und Behandlung nur für einen kleinen
Teil medizinischer Prozeduren vor. Inzidenz und Prävalenz der gewählten Krankheitsgruppen
beruhen eher auf Schätzungen, denn auf flächendeckend ermittelten „harten Zahlen”.
Bevölkerungs- oder gruppenbezogene Daten zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
einschließlich der damit im Zusammenhang stehenden Kosten fehlen. Darüber hinaus mag
der wissenschaftliche Purist grundsätzlich prospektiv gewonnene Primärdaten anmahnen.
Dennoch gibt das Gutachten sehr eindrücklich die Situation wieder, in der sich Patienten
mit Asthma und COPD und ihre Betreuer sowohl im Hinblick auf das somatische Leiden,
als auch der Krankheitsfolgen (Funktion, Partizipation, generische und krankheitsbezogene
Lebensqualität) in Deutschland befinden. Zur Klage wäre genügend Anlass, doch Selbsthilfe
zur Abhilfe ist gefragt. Verbesserungen der ambulanten Asthma-Schulung und des Lungensportes
sind zwischenzeitlich auf einen guten Weg gebracht [2]
[5]
[7]. Sie berücksichtigen nicht nur die Vorgaben der Evidence-based Medicine, sondern
auch praktikable Strukturen der Qualitätssicherung.
Stationäre Maßnahmen sind unverändert das Standbein der pneumologischen Rehabilitation
[6]
[7]. Sie sind wissenschaftlich begründet, qualitätsgesichert und finanziert. Allerdings
sollten die, wenn auch kritisch zu betrachtenden Zahlen zu Inzidenz, Prävalenz und
Morbidität eine höhere Einweisung in die stationäre Rehabilitation erwarten lassen.
Die ambulante Rehabilitation wird zügig entwickelt [7]. Sie leidet allerdings an der Verfügbarkeit qualifizierten Personals, den harten,
einer flächendeckenden Versorgung kurzfristig eher entgegenwirkenden, langfristig
aber unabdingbar notwendigen Qualitätsnormen [9] und der mit Ausnahmen ungeklärten Frage der Finanzierung.
Ausbildung auf der ärztlichen Seite in Rehabilitationsfragen tut Not! Wer beherrscht
denn die Fachsprache der Rehabilitaiton, die der International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps (ICIDH) entstammende Terminologie der Krankheitsfolgen,
geschweige denn deren Assessment auf der Ebene der Primär- und der ambulanten Fachversorgung,
d. h. am Ort der Indikations- und Zielfindung? Können die, die die Anwendung dieser
Sprache erwarten, nämlich Kostenträger und medizinische Dienste, tatsächlich mit den
Zuweisern verständlich kommunizieren? Wer denkt und handelt in den angemahnten vernetzten
Strukturen der Prävention, Kuration und Rehabilitation? Sollten die vorgeschlagenen
Verfahren des Case- und Disease-Management, ihr Potenzial sei unbestritten, aber zu
wirksamen Maßnahmen der grundlegenden Verbesserung der Versorgung von Erwachsenen
und Kindern mit Asthma und COPD in Deutschland werden, so müssen aus der Sicht der
pneumologischen Rehabilitationsmedizin einige Visionen wirklich werden:
Wir benötigen die systematische, EBM-basierte, vorgeplante, zweckmäßig organisierte,
qualitätsprüfbare, vernetzte Versorgung chronischer Lungen- und Atemwegserkrankungen
(Case-Management) [3]
[4].
Die sektorale Organisation der Versorgung mit systemimmanenten Versorgungsbrüchen
zu Lasten der chronisch Kranken muss einer durchlässigen Versorgungskette weichen,
deren Schnittstellen bekannt sind und obligat bedient werden müssen. Dies muss für
alle Kostenträgerarten Gültigkeit erlangen.
Zum Disease-Management befähigte Leitlinien auf der Grundlage der best available evidence
sollten nicht Teilaspekte der Diagnostik und Therapie, sondern, wenn immer möglich,
die Gesamtversorgung im Blick haben, da nur so obligate Versorgungskomponenten und
-abläufe im Leben eines chronisch Lungen- und Atemwegskranken tatsächlich wirksam
werden [1]
[3]
[4].
Aktuell und konkret gilt es, die berechtigten Ansprüche des chronisch Kranken mit
Asthma bronchiale und COPD in Leitlinien umzusetzen und auf diesem Wege auch dafür
zu sorgen, dass Ärzte und Betreuer nicht nur in der angemessenen Zahl, sondern auch
geforderten Qualifikation zur Verfügung stehen [1]
[9]. Im Hinblick auf die Umsetzung des Beschlussantrages für den 104. Deutschen Ärztetag
2001 in Ludwigshafen, TOP III: (Muster-) Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte,
Novellierung der (Muster-) Weiterbildungsordnung, Richtlinien über die Inhalte, 13.C.7.
Schwerpunkt Pneumologie, wünschen wir, dass die Ausbildung des zukünftigen Pneumologen
die pneumologische Rehabilitation verstärkt berücksichtigt, beispielsweise durch ein
genügend langes, in Einrichtungen der stationären pneumologischen Rehabilitation,
d. h. v. a. außerhalb der Akutpneumologie stattfindendes Training. Dadurch könnten
die nötigen Weichenstellungen für ein effizientes Management von Asthma und COPD einschließlich
ihrer Krankheitsfolgen in integrierten, vernetzten Systemen in Praxis und Klinik Wirklichkeit
werden [8].
