Mindestens 1 Million Menschen in der Bundesrepublik leiden an einem Schlafapnoe-Syndrom
(SAS), wobei in 80 - 90 % aller Fälle die repetitive Obstruktion der oberen Luftwege
im Schlaf (Naso-, Velo-Oropharynx und supralaryngeale Strukturen) beim obstruktiven
Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) die Ursache der Störung darstellt [1].
Allerdings ist die Therapie mit nCPAP gewöhnungsbedürftig und viele potenzielle Kandidaten
lehnen eine solche Therapie ab. In den letzten Jahren konnte hier durch die Entwicklung
intelligenter Beatmungsformen wie Bilevel-CPAP und automatische CPAP-Verfahren, die
z. B. den verminderten Fluss oder die Impedanz des Respirationstraktes messen und
mit variablen Drucken die Obstruktion verhindern, eine Verbesserung der Akzeptanz
erreicht werden [2].
Orale Protusionsschienen werden zwar aus verschiedensten Gründen subjektiv als effektiv
wahrgenommen, aber mit objektiven Messmethoden kann eine relevante Reduktion der schlafbezogenen
obstruktiven Ereignisse (des AHI) nur in einem geringen Prozentsatz nachvollzogen
werden. Sie sind damit nur selten eine Alternative. Fast monatlich werden weitere
mechanische Maßnahmen als effektiv angepriesen, aber häufig sind die Erfolge nur anekdotisch
und der Beweis im Sinne einer evidenzbasierten Therapie wird nie angetreten. Dringend
erwünscht sind deshalb weniger störende Therapieformen, die ohne dauernde nächtliche
Belästigung des Patienten objektiv und nachhaltig die schlafbezogene Atemstörung auf
ein Normalmaß reduzieren.
Die medikamentöse Therapie des OSAS wurde zwar durch neue Erkenntnisse bei Einsatz
von Serotonin-Re-uptake-Hemmern bereichert, aber bei einer Reduktion des AHI um lediglich
60 % des Ausgangswertes dürften nur einige wenige Patienten von dieser Medikation
profitieren. Chirurgische Methoden wie UPPP sind postoperativ mit zum Teil unangenehmen
Nebenwirkungen behaftet und die Erfolgsquote ist abhängig von der Operationsmethode
und den Auswahlkriterien sehr variabel.
Das zentrale Schlafapnoe-Syndrom war bis vor wenigen Jahren gegenüber den bis dahin
gängigen Verfahren (O2, Theophylllin, BIPAP) relativ therapieresistent. Erst durch die Entwickung eines
Beatmungsverfahren, das die Amplitudenschwankungen des Atemzeitvolumens mit Crescendo-/Decrescendoverhalten
berücksichtigt (Auto-CS) kann in einem hohen Prozentsatz die Atmung normalisiert werden
[3].
Die nächtliche Atemstörung geht häufig mit cardialen Rhythmusstörungen wie Brady-
und Tachykardie einher. Kann eine Herzschrittmachertherapie sich auf das SAS günstig
auswirken? Dieser Frage wurde in einer kürzlich publizierten Studie nachgegangen.
Garrigue et al. [4] untersuchten 15 Patienten mit SAS, die einen Herzschrittmacher trugen. Bei 11 Patienten
(73 %) lag die Ejektionsfraktion bei 56 % und weniger. Der zentrale Apnoe-Index lag
bei 13 ± 17, der obstruktive Apnoe-Index bei 6 ± 4, der AHI bei 28 ± 22. Sie verglichen
eine Nacht mit Spontanrhythmus (die basale Schrittmacherfrequenz wurde auf 40/min
herabgesetzt) und einer darunter gemessenen mittleren Herzfrequenz von 54 ± 7 und
eine Nacht mit einer erhöhten Schrittmacherfrequenz, in der die basale Schrittmacherfrequenz
gegenüber der mittleren Herzfrequenz der Baseline-Nacht um 15 Schläge/min erhöht wurde.
Dies führte zu einer mittleren Herzfrequenz von 72 ± 3.
Unter der erhöhten Herzfrequenz fiel der zentrale Apnoe-Index auf 6 ± 7, der obstruktive
Apnoe-Index auf 3 ± 1, der AHI auf 1 ± 14. Bei 13 der 15 Patienten wurde der AHI um
> 50 % reduziert.
Mehrere Erklärungen können für die Verbesserung der zentralen und obstruktiven Atemstörung
herangezogen werden:
Die Autoren spekulieren, dass die durch Apnoen ausgelöste Bradykardie und Blutdruckreduktion
den Vagotonus erhöht und dadurch periodische Variationen der Herzfrequenz ausgelöst
werden. Dieser könnte - so die Hypothese - die normale Respiration supprimieren. Vagale
kardiale Afferenzen bilden Synapsen im Nucleus tractus solitarii und können somit
neben der Regulation von Blutdruck und Herzfrequenz die Atemzentren direkt beeinflussen.
Die mittels Schrittmacher angehobene Herzfrequenz bei spontaner Sinusbradykardie vermindert
die zentrale Apnoefrequenz durch Gegenregulation über verminderten Vagotonus oder
erhöhte sympathische Aktivität. Dieser Effekt scheint auch bei Theophyllin eine Rolle
zu spielen, da zentrale Apnoen durch den Adenosinantagonismus des Methylxanthins über
Sympathikusaktivierung reduziert werden.
Schwieriger ist der Effekt einer höheren Herzfrequenz auf die obstruktiven Ereignisse
zu deuten:
Durch die erhöhte Aktivität der Atemzentren dürfte nicht nur die Atemmuskulatur, hier
insbesondere das Zwerchfell, sondern auch die Motoneurone der oropharyngealen Muskulatur
stimuliert werden, sodass durch einen höheren Muskeltonus weniger obstruktive Ereignisse
auftreten [5].
Kritisch ist zu der Studie anzumerken, dass es sich in der Mehrzahl um Patienten handelte,
die an einem Sick-sinus-Syndrom litten. Es wurden überwiegend zentrale Apnoen von
Patienten mit kardialen Erkrankungen nachgewiesen. Der Index für obstruktive Apnoen
war lediglich bei 3 Patienten über 10/h. Die Mehrzahl der Patienten wies eine wenn
auch mäßig reduzierte Ejektionsfraktion auf. Damit handelt es sich bei dem Studienkollektiv
von Garrigue um eine ausgelesene Untergruppe, die wegen bedrohlichen Bradykardien
einer Schrittmachertherapie unterzogen werden musste.
Im Rahmen der Bradykardie dürfte das Herzminutenvolumen abgefallen sein, sodass die
Kreislaufzeit verlängert wurde. Durch Verbesserung der Kreislaufzeit durch die Herzfrequenzerhöhung
wurden auch die zentralen Apnoen reduziert. Ähnliche Effekte können übrigens durch
nCPAP-Therapie bei CSA-Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz erzielt werden. In
einer Vergleichsstudie von Naughton und Bradley [6] mit und ohne nCPAP über 3 Monate stieg die Ejektionsfraktion um 7,7 ± 2,5 % an.
Darunter fiel als Folge der verbesserten Herzleistung der AHI von 43 ± 5 auf 15 ±
5 ab.
Die genannte Konstellation liegt aber bei den meisten Patienten mit OSAS - der Erkrankung
mit der höchsten Prävalenz aller schlafbezogenen Atemstörungen - nicht vor. Ihr Herzminutenvolumen
ist nicht erniedrigt und die Amplitude der Herzfrequenzschwankungen während und am
Ende einer Apnoe ist gering. Die Herzfrequenz fällt normalerweise auch nicht unter
60/min. Die ausgeprägtesten Bradykardiephasen findet man bei zentralen Apnoen, da
während der Apnoe die stimulierenden Afferenzen der Mechanorezeptoren von Thoraxwand
und Lunge zum Hirnstamm wegfallen [7]. Erst bei Wiederaufnahme der Atmung steigt die Herzfrequenz um etwa 30 % im Vergleich
zur späten Apnoephase an.
Die AHI-Frequenz fiel in der Studie von Garrigue et al. zwar von im Durchschnitt 28
± 22 auf 11 ± 14, allerdings konnte bei 3 Patienten der zentrale Apnoe-Index nicht
unter 10 gesenkt werden.
Die Bedeutung der Studie liegt meiner Ansicht nach vor allem in der zusätzlichen neuen
Möglichkeit, neben einer Beatmungstherapie im Fall einer nächtlichen Bradykardie durch
eine Herzfrequenzerhöhung mit einem Schrittmacher die SBAS zu beeinflussen. Im Rahmen
von polysomnographischen Untersuchungen sollte deshalb vermehrt auf den Verlauf der
Herzfrequenz geachtet werden. Vielleicht gelingt es auch durch Reduktion des erhöhten
Vagotonus oder durch die Beeinflussung des Sympathikotonus endlich eine medikamentöse
Alternative oder Ergänzung zu den Beatmungstherapien zu schaffen. Vielleicht wird
es ein anderer „Schrittmacher” sein, der ohne den Schlaf zu stören, den Tonus der
oropharyngealen Muskeln erhöht, um elegant das Strömungshindernis für freien Atem
im Schlaf zu beseitigen.
