Crack-Syndrom: Pulmonale Komplikationen nach Kokaininhalation

Fallbericht

Anamnese

Ein 45-jähriger Patient wurde wegen seit 4 - 6 Wochen bestehendem, als quälend empfundenem Reizhusten auf unserer pneumologischen Station vorgestellt. Gelegentlich wurde Blut im Sputum beobachtet. Weiterhin beklagt der Patient eine zunehmende Dyspnoe, zuletzt bereits bei leichter Belastung, sowie atemabhängige thorakale Schmerzen. Wiederholt seien Temperaturerhöhungen und Nachtschweiß aufgetreten. Anamnestisch fanden sich eine 1989 erstdiagnostizierte HIV-Infektion bei einem bis 1991 bestehenden intravenösen Drogenabusus sowie eine chronisch persistierende Hepatitis-C-Virusinfektion. Der Patient stellte sich seit einigen Jahren in unregelmäßigen Abständen in unserer HIV-Ambulanz vor. Eine AIDS-definierende Erkrankung wurde bisher nicht diagnostiziert; im Monat vor der stationären Aufnahme wurde die HI-Viruslast mit 73 000 Kopien/ml bei einer Helferzellzahl von 200/µl bestimmt.

Eine antiretrovirale Therapie wurde mehrfach begonnen, jedoch wegen subjektiv schlechter Verträglichkeit wieder abgesetzt. Die Einnahme von Trimethoprim/Sulfamethoxazol (160/800 mg oral, 3 ×/Woche) zur Prophylaxe einer Pneumocyctis-carinii-Pneumonie (PCP) wurde nur unregelmäßig durchgeführt. Seit 1991 erfolgte eine Substitutionstherapie mit derzeit 185 mg/d Methadon per os, ein weiterer Beikonsum wurde verneint. Der Patient wirkte sozial gut rehabilitiert und war zuletzt als gelernter Raumausstatter beschäftigt. Alkohol wurde in Form mehrerer Flaschen Bier/Tag konsumiert, es bestand ein fortgesetzter Nikotinabusus von etwa 20 packyears.

Klinischer Untersuchungsbefund

Leicht reduzierter Allgemeinzustand bei adipösem Ernährungszustand. Unauffälliger Herz- und Gefäßstatus, kein Hinweis auf fortgesetzte i. v.-Injektionen. Vesikuläres Atemgeräusch, bds. basal betont feinblasige Rasselgeräusche, Klopfschall sonor, Lungengrenzen bds. 2 cm atemverschieblich. Die übrige internistische/neurologische Untersuchung ergab unauffällige Befunde.

Laborbefunde

BSG 39 mm/h (< 20), CRP 2,2 mg/dl (< 0,5), Hb 13,6 g/dl (14 - 18), Leukos 4,4/nl (4,8 - 11,0) GOT 23 U/l (< 18), GPT 23 U/l (< 28), LDH 254 U/l (< 240). Hepatitisserologie: HBV-Antikörper (anti-HBc) pos., HBs-Antigen neg., HCV-Antikörper pos. Die übrigen serum-chemischen Parameter lagen im Normbereich. Der Tuberkulinhauttest nach Mendel-Mantoux war bis zur Stufe GT-10 negativ.

Apparative Diagnostik

Diskrete Hepatomegalie, ansonsten unauffällige thorako-abdominale Sonographie. Lungenfunktionell zeigte sich eine leichte, peripher betonte Obstruktion (Vitalkapazität 4,86 [89 % des Solls], FEV₁: 3,7 Liter [88 % des Solls], Tiffeneau-Test 76 %) bei leicht erhöhten Atemwegswiderständen (SR tot 1,46 kPa*s [124 % des Solls]) ohne Hinweis auf eine pulmonale Überblähung oder restriktive Ventilationsstörung (TLC 7,82 Liter [101,5 % des Solls]). Blutgasanalysen in Ruhe ergaben eine leichte respiratorische Partialinsuffizienz (p_aO₂ 63 - 73 mm Hg), welche unter Belastung diskret verstärkt wurde.

Im Röntgen-Thorax fand sich beidseits eine disseminierte, feinfleckige Zeichnungsvermehrung. Im daraufhin durchgeführten HR-CT wurde, bei grenzwertig vergrößerten mediastinalen Lymphknoten, eine milchglasartige Verschattung der sekundären Lobuli, vereinbar mit einer Alveolitis, beschrieben (Abb. [1]).

Abb. 1 Radiologische Befunde: a Der Röntgen-Thorax weist beidseits eine disseminierte, basal betonte, feinfleckige Zeichnungsvermehrung auf. b Im HR-CT zeigt sich ubiquitär (hier rechtsbetont) das Bild einer Alveolitis mit milchglasartiger Verschattung der sekundären Lobuli. Grenzwertig vergrößerte mediastinale Lymphknoten.

Arbeitsdiagnose

In der Zusammenschau der Befunde, insbesondere unter Berücksichtigung der radiologischen Beurteilung, stellten wir die Verdachtsdiagnose einer subakut verlaufenden Pneumocyctis-carinii-Pneumonie (PCP). Differenzialdiagnostisch zogen wir, trotz Anergie im Tuberkulintest, bei Nachtschweiß und vergrößerten mediastinalen Lymphknoten eine Tuberkulose in Betracht.

Ergänzende Untersuchungen

Eine zur Diagnosesicherung durchgeführte Bronchoskopie ergab neben diskreten Zeichen einer Bronchitis und leicht vermehrtem weißlichen Sekret einen unauffälligen endobronchialen Befund. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) wies eine leichte Erhöhung des Neutrophilenanteils (17,5 %), sowie eine Mischflora ohne Nachweis spezifischer Erreger auf, insbesondere fanden sich weder Pneumozysten noch säurefeste Stäbchen. Die transbronchiale Biopsie des rechten Oberlappens zeigte alveoläres Parenchym mit fokaler intraalveolärer Makrophagenansammlung, Siderophagen und mehrkernigen Fremdkörperriesenzellen (Abb. [2]). Da durch den Pathologen differenzialdiagnostisch auf eine inhalative Noxe verwiesen wurde, initiierten wir ein Drogenscreening im Urin des Patienten und wiesen neben Cannabis (62 ng/ml) auch Kokain (1000 ng/ml) nach. Mit den Untersuchungsergebnissen konfrontiert, gab der Patient an, seit einigen Monaten Kokain in Form von „Crack” zu inhalieren.

Abb. 2 Histologie aus der transbronchialen Lungenbiopsie: a Eine von zahlreichen mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp mit kleinen Einschlüssen. Schmale, nicht entzündlich infiltrierte Alveolarsepten (HE 400 ×). b Die immunhistochemische Endotheldarstellung durch Antikörper gegen Faktor-VIII-assoziiertes Antigen (rot) zeigt die intraalveoläre, extravaskuläre Lokalisation der Riesenzellen als Hinweis auf eine inhalative Noxe (400 ×).

Diagnose

Wir stellten die Diagnose eines „Crack-Syndroms”, in der englischsprachigen Literatur auch als „Crack-Lung” bezeichnet. Es fasst eine Vielzahl vorwiegend pulmonaler Komplikationen zusammen, welche als Folge der Inhalation von Crack-Kokain auftreten können. Aufgrund der weltweit dramatisch zunehmenden Verbreitung dieser Rauschdroge, ist in Zukunft auch in Europa vermehrt mit dem beschriebenen Krankheitsbild zu rechnen [1] [2] [3].

Unter einer mehrtägigen Noxenkarenz und symptomatischer Therapie war eine deutliche klinische Verbesserung und ein Rückgang der infiltrativen Veränderungen zu beobachten. Die weitere Anbindung in ein stationäres Entzugsprogramm wurde abgelehnt, so dass wir den Patienten mit der dringenden Empfehlung entließen, sich zur Rückfallprophylaxe in weitere suchttherapeutische Betreuung zu begeben.

Diskussion

Crack-Kokain: Verbreitung und Konsummuster

Crack wurde Ende der 80er-Jahre aus Kokain entwickelt und gehört in den USA heute bereits zu den häufigst verwendeten illegalen Substanzen. Umfragen an US-Highschools ergaben bei 6 % der Befragten einen gelegentlichen Konsum von Kokain, 30 % davon verwendeten Kokain in Form von Crack [1] [4].

Das aus der Pflanze Erythroxylon coca gewonnene Alkaloid Kokain liegt üblicherweise als Hydrochloridverbindung in Form eines feinkörnigen weißen Pulvers vor. Zur Verwendung als Rauschdroge wird es intravenös oder über die Nasenschleimhaut appliziert. Wegen einer fehlenden Hitzestabilität eignet sich das Kokain-Hydrochlorid nicht zur Inhalation über Rauch.

Rauchbar, weil hitzebeständig, ist jedoch die freie Base des Kokains (engl. free-base). Die eigene Herstellung durch die Konsumenten ist technisch einfach möglich, wobei die Hydrochloridbindung chemisch durch Zugabe von Natrium-Bicarbonat (Na-HCO₃ ^-), handelsüblich als Backpulver zu beziehen, gespalten wird. Die präzipitierende freie Base des Kokains wird mit Äther oder Ethanol zu einer elastischen Masse vermischt, nach Aushärtung durch Trocknung erhält man einen Kristall, welches als rock-cocain oder stone bezeichnet wird (Abb. [3]). Die Substanz wird in speziellen Pfeifen inhaliert oder mit Tabak oder Marihuana vermischt und geraucht, das bei der Verbrennung entstehende knackende Geräusch (to crackle = knistern) führte zur Benennung der Droge als Crack [5]. Die freigesetzten Kokainpartikel messen durchschnittlich 2,3 µm und sind damit nach Inhalation gut alveolengängig [6]. Aufgrund der großen alveolaren Oberfläche erfolgt die unverzügliche Resorption mit der Folge des schnellen Anflutens der Substanz in der zerebralen Zirkulation. Der maximal euphorisierende Effekt nach Inhalation von Crack-Kokain tritt bereits nach 6 - 8 Sekunden auf, während er nach intravenöser Injektion erst nach 16 - 20 Sekunden, bei der Applikation über die Nasenschleimhaut sogar erst nach 3 - 5 Minuten zu beobachten ist [2] [7]. Das schnelle Anfluten des Crack-Kokains stellt dabei auch eine wesentliche Erklärung für das ungewöhnlich hohe Suchtpotenzial der Substanz dar [2]. Bereits nach wenigen Minuten geht das empfundene Hochgefühl in einen Zustand ausgeprägter Dysphorie über (sog. Flash- und Crashphänomen) und verleitet zu einer schnellen Wiederbeschaffung der Droge, es wurden Konsumfrequenzen zwischen 4 - 19 ×/Tag beschrieben [3]. Durch den im Vergleich zum Kokain deutlich erniedrigten Marktpreis verschiebt sich die Verfügbarkeit in den Bereich sozial schwacher oder minderjähriger Konsumenten [8]. Eine im Auftrag der Bundesdrogenbeauftragten durchgeführte und im August 2001 veröffentlichte Bestandsaufnahme zum Crack-Konsum in Deutschland zeigt eine kontinuierliche Zunahme mit einer regionalen Häufung in Frankfurt, Hamburg und Hannover [3]. In diesen Städten steht der Crack-Konsum nach dem Heroinkonsum bereits an zweiter Stelle der präferierten Drogen.

Abb. 3 Kristalle der freien Kokainbase, sog. Crack (mit freundlicher Genehmigung www.streetdrugs.org).

Dabei ist eine Zunahme des polyvalenten Drogengebrauchs zu beobachten, wobei bereits für ²/₃ der Konsumenten harter Drogen ein zusätzlicher Crack-Abusus angenommen wird. In der polizeilichen Kriminalstatistik der Stadt Hamburg überstiegen die Delikte im Zusammenhang mit Kokain 1998 erstmals die in Verbindung mit Heroin, einhergehend mit einer deutlich gesteigerten Brutalität bei der Drogenbeschaffung. Besondere Schwierigkeiten werden von Einrichtungen der niedrigschwelligen Drogenhilfe im Umgang mit eingeschränkter Steuerungsfähigkeit, zunehmender Aggressivität und Verwahrlosung der Crack-Konsumenten berichtet [3] [9].

Komplikationen nach Crack-Inhalation

Während der Kokainabusus in der bisherigen Form über eine Stimulierung des Sympathikus-Tonus im Wesentlichen kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie Tachykardie, Hypertonie, periphere Vasokonstriktion und Agitation bewirkt [10], stellt beim Crack-Abusus die Lunge das primär exponierte und geschädigte Organ dar. Die Vielzahl der resultierenden pulmonalen Symptome wird als Crack-Syndrom oder Crack-Lunge beschrieben. Pulmonale Symptome nach Crack-Abusus (Tab. [1]) können innerhalb von Minuten bis zu einigen Stunden nach Inhalation auftreten [10]. Die häufigsten akuten respiratorischen Symptome stellen in bis zu 60 % der beschriebenen Fälle Husten mit Auswurf, Dyspnoe sowie thorakale Schmerzen dar [2]. Der Husten wird auf eine lokale Irritation der Atemwege nach Kontakt mit hohen Konzentrationen von Kokain zurückgeführt. Die gelegentlich beschriebene akut auftretende Obstruktion sowie Symptome einer exogen allergischen Alveolitis lassen sich am ehesten durch eine bronchiale Hyperreagibilität auf die im Inhalat enthaltenen Verunreinigungen (z. B. Backpulver) erklären [11]. Der thorakale Schmerz kann infolge des massiven Hustenreizes auftreten, differenzialdiagnostisch muss bei Kokainmissbrauch eine Myokardischämie bzw. ein Myokardinfarkt ausgeschlossen werden.

Tab. 1 Pulmonale Komplikationen nach Crack-Inhalation

1. akute respiratorische Symptome - Husten mit nicht purulentem Sputum - Dyspnoe - obstruktive Ventilationsstörung - Thorakodynie - Hämoptysen

2. physikalische Verletzungen - Barotrauma/Pneumothorax - thermische Schädigung/Verbrennung

3. Alveolitis/kryptogene organisierende Pneumonie

4. primäres Lungenödem/ARDS

5. pulmonale Hämorrhagie/Infarzierung

Aufgrund der speziellen Applikationsform des Crack-Kokains werden vermehrt physikalische Verletzungen im Bereich der Lunge beobachtet: Bei dem Versuch, durch tiefe Inhalation mit nachfolgendem Valsalva-Manöver, die Wirkung der Droge zu steigern, kann ein Barotrauma oder ein Pneumothorax entstehen. Durch Inhalation des heißen Rauches bzw. durch Verunreinigung mit brennbaren Lösungsmitteln (z. B. Äther) kann es zu gravierenden Verbrennungen im Bereich der Atemwege kommen [12].

Die in bis zu 30 % der Fälle beschriebenen Hämoptysen können durch Ruptur submuköser Atemwegsgefäße infolge mechanischer Schädigung (z. B. durch Hustenstöße) entstehen. Weiterhin bewirkt die durch Kokain induzierte Vasokonstriktion eine Schädigung des pulmonalen Gefäßbettes mit der Folge einer hypoxischen Wandschädigung. Auch ein direkt zytotoxischer Effekt von Kokain auf die Gefäßendothelien wird diskutiert [13].

Bei den Autopsien von Crack-Konsumenten, welche an den Folgen einer akuten Intoxikation verstorben waren, fanden sich neben intraalveolären Entzündungszellinfiltraten und Fremdkörpergranulomen Schädigungen der alveolo-kapillären Membranen mit akutem, nicht kardial bedingtem, interstitiellem Ödem und alveolären Hämorrhagien [14]. Das radiologische Korrelat bilden flüchtige, interstitielle und alveoläre Verschattungen. Diese stellen sich vorwiegend bilateral, perihilär und symmetrisch dar. Die Lungenfunktion erweist sich als wenig sensitiv und zeigt häufig einen unauffälligen Befund. Neben dem gehäuften Auftreten einer milden Obstruktion (bei regelmäßig bestehendem Nikotinabusus) findet sich vermehrt eine leichte Einschränkung der Diffusionskapazität [11].

Wenngleich sich die beschriebenen Symptome einschließlich der radiologischen Veränderungen in der Regel in 24 bis 72 Stunden nach Expositionsende zurückbilden, wird in seltenen Fällen eine hochgradige respiratorische Insuffizienz, gelegentlich verbunden mit der Notwendigkeit zur maschinellen Beatmung, beschrieben. Klinisch kann sich das Vollbild eines ARDS mit entsprechend hoher Mortalität entwickeln [15] [16]. In Einzelfallberichten wird über pulmonale Infarzierungen sowie fulminante Hämorrhagien nach Crackinhalation berichtet [14] [17].

Therapie

Nach erfolgtem Abusus sollte ein engmaschiges Monitoring des Patienten über 24 Stunden durchgeführt werden, um die Entwicklung von Komplikationen (z. B. eines Lungenödems) frühzeitig zu erkennen. Milde respiratorische Symptome lassen sich häufig durch Gabe von Antiobstruktiva/Antitussiva bessern. Bei respiratorischer Partialinsuffizienz sollte die supportive Gabe von Sauerstoff erfolgen (Cave: Bei fortgesetztem Crack-Abusus wegen Entzündungsgefahr kontraindiziert). Über eine Gabe von Diuretika sowie Steroiden muss im Einzelfall entschieden werden, eine generelle Indikation oder Dosisempfehlung besteht nicht. Bei Entwicklung eines ARDS sollte entsprechend frühzeitig die Indikation zur Intubation und mechanischen Beatmung mit erhöhten PEEP-Werten gestellt werden.

Die wichtigste Maßnahme besteht sicherlich in einer strikten Noxenkarenz. Eine besondere Schwierigkeit stellt dabei jedoch das ausgeprägte, vorwiegend psychisch bedingte Abhängigkeitspotenzial der Substanz dar. Zur Rückfallprävention sollte die Entlassung in eine psychosozial gestützte Weiterbetreuung (z. B. betreutes Wohnen, kognitiv orientierte Verhaltenstherapie, motivierende Gesprächstherapie) erfolgen. Stationäre Entgiftungsprogramme finden wenig Akzeptanz bei den Betroffenen und erscheinen in Kenntnis der dominierenden psychischen Abhängigkeit nicht indiziert. Präventive Maßnahmen (z. B. aufsuchende Sozialarbeit) wurden in Modellprojekten wie dem Crack-Street-Projekt in Frankfurt erprobt. Der kontinuierliche Zugang zu den Betroffenen wurde jedoch durch deren eingeschränkte Behandlungs- und Suchteinsicht sowie deren aufgehobenen Alltagsrhythmus erheblich erschwert. Substitutions- und Konsumeinrichtungen für Crack-Abhängige zur Reduktion von Suchtfolgeerkrankungen und Begleitkriminalität sind in den Niederlanden bereits in Erprobung, in Deutschland jedoch umstritten. In Frankfurt und Hamburg wurde dem sozialen Elend der Betroffenen durch die Einrichtung von Rückzugs- und Tagesruheräumen (sog. Chill-out-Zonen) begegnet [3] [9].

Literatur

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• 11 Tashkin D P, Khalsa M E, Gorelick D. et al . Pulmonary status of habitual cocaine smokers.  Am Rev Respir Dis. 1992;  145 92-100
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• 13 Susskind H, Weber D A, Volkow N D. et al . Increased lung permeability following long-term use of free-base cocaine (crack).  Chest. 1991;  100 903-909
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• 17 Godwin J E, Harley R A, Miller K S. et al . Cocaine, pulmonary hemorrhage, and hemoptysis.  Ann Intern Med. 1989;  110 843-850