Einleitung
Einleitung
Dermatosen in der Schwangerschaft stellen eine Herausforderung dar. Sie können in
dieser besonderen Situation ein diagnostisches und therapeutisches Problem darstellen
und die Schwangere sowie ihre Angehörigen und den behandelnden Gynäkologen beunruhigen.
Wegen der befürchteten Schäden für das Kind wird häufig auf eine Behandlung gedrängt.
Diese wiederum ist je nach vorliegender Schwangerschaftsdermatose sehr differenziert.
Kenntnisse der Dermatologen über Schwangerschaftsdermatosen sind daher unverzichtbar.
Das betrifft auch das Krankheitsbild der polymorphic eruption of pregnancy (PEP),
das eher zu den häufigeren Schwangerschaftsdermatosen gehört. Trotzdem finden sich
im deutschen dermatologischen Schrifttum der letzten 10 Jahre nur ganz vereinzelte
Erwähnungen dieser Dermatose. Wir stellen im Folgenden 2 Patientinnen mit PEP vor.
Kasuistik 1
Kasuistik 1
Anamnese
Die 27jährige kroatische Patientin stellte sich im sechsten Monat ihrer ersten Schwangerschaft
in unserer Klinik vor. Ungefähr zwei Wochen vorher hätten sich bei der bis dahin hautgesunden
Patientin, am Abdomen beginnend, sehr stark juckende Papeln und Plaques entwickelt.
Diese breiteten sich im Verlauf auf die Oberschenkel, Arme und den Rücken aus. Außer
Folicombin und Jodid wurden keine Medikamente eingenommen.
Dermatologischer Befund: An Armen, Beinen, Abdomen und Rücken finden sich neben Erythemen und Papeln infiltrierte
Plaques und oberflächliche Kratzeffekte (Abb. [1]). Schleimhäute, Gesicht, Palmae und Plantae frei von Veränderungen.
Abb. 1 Papeln und Plaques (Abdomen) - Patientin 1.
Diagnostik
Histologie (läsionale Haut):
Epidermis: unregelmäßige Akanthose, vereinzelt Parakeratose des Stratum corneum, herdförmige
Spongiose; Dermis: diskrete perivaskuläre Infiltrate aus Lymphozyten und Histiozyten,
mit der Diagnose PEP vereinbar (Abb. [2] u. [3]).
Abb. 2 Histologie PEP (HE 100fach): Epidermis: unregelmäßige Akanthose, herdförmige Spongiose;
Dermis: diskrete perivaskuläre Infiltrate aus Lymphozyten und Histiozyten - Patientin
1.
Abb. 3 Histologie PEP (HE 200fach) - Vergrößerung von Abb. [2] (Patientin 1).
Immunologische Befunde:
DIF (läsionale Haut): keine Fluoreszenzphänomene nachweisbar.
IIF: keine zirkulierenden Antikörper gegen Basalmembran und Interzellularsubstanz
nachweisbar (Substrat: Affenösophagus) ANF: nicht nachweisbar (Substrat: HEp2-Zellen).
Therapie und Verlauf
Externe Behandlung mit 5 % Thesit in Lotio zinci oxidati SR sowie mit Dexamethason
Creme LAW, intern Loratadin. Nach vier Tagen klangen darunter Pruritus und Hauterscheinungen
deutlich ab, es wurde daher auf eine indifferente hautpflegende externe Therapie gewechselt.
Daraufhin Rezidiv an beiden Unterarmen. Wegen des ausgeprägten Leidensdruckes Gabe
von Prednisolon 20 mg/die, ausschleichend auf 5 mg/die. Dadurch vollständige Abheilung.
Kasuistik 2
Kasuistik 2
Anamnese
29-jährige Phillipina im sechsten Monat ihrer ersten, bis dahin unauffällig verlaufenen
Schwangerschaft. Einige Tage vor Vorstellung in unserer Klinik Auftreten von juckenden
Hautveränderungen an Armen und Beinen. Rasche Ausbreitung auf Rumpf und Gesäß mit
Neigung zur Konfluenz. Medikamente wurden nicht eingenommen.
Dermatologischer Befund: An Abdomen, Dekolletee, Mammae und Streckseiten von Armen
und Beinen erbs- bis handtellergroße, z. T. konfluierende Erytheme, Papeln und Plaques
(Abb. [4] u. [5]). Palmae, Plantae, Gesicht und Schleimhäute frei von Veränderungen.
Abb. 4 Papeln und Plaques (Oberschenkel) - Patientin 2.
Abb. 5 Erytheme und Exkorationen (Rücken) - Patientin 2.
Diagnostik
Histologie (läsionale Haut):
Epidermis: unregelmäßige Akanthose, herdförmige Spongiose und fleckförmige Exozytose
von Lymphozyten, Vakuolisierung und Hyperpigmentation basalnaher Keratinozyten. In
der Dermis perivaskuläre Infiltrate im Bereich des oberflächlichen und tiefen Plexus,
mit der Diagnose PEP vereinbar.
Immunologische Befunde:
DIF (läsionale Haut): keine Fluoreszenzphänomene nachweisbar.
IIF: keine zirkulierenden Antikörper gegen Basalmembran (Substrat: Affenösophagus),
Retikulin und IgA-Endomysium (Substrat: Affendarm) nachweisbar.
Gliadin-Antikörper (ELISA): nicht nachweisbar.
Antikörper gegen Interzellularsubstanz (ICS): 1 : 640 (Substrat: Affenösophagus).
IIF nach Absorbtion mit AB-Blutgruppenantigenen: keine zirkulierenden IgG- und IgA-AK
gegen ICS nachweisbar (Substrat: NaCl-separierte humane Spalthaut und Affenösophagus).
ANF: 1 : 320 (trivalent, gesprenkelt, Substrat: HEp2-Zellen), ENA-Screen: negativ
(Substrat: HEp2-Zellen), ds-DNS-AK (Substrat: Crithidia luciliae): negativ.
Klinische Chemie:
BSG 80/88 mm, CRP 15,6 mg/l - sonst Routinelaborparameter unauffällig.
Urinbefund: 10 - 15 Leuko und 6 - 9 Ery pro Gesichtsfeld, reichlich Plattenepithelien,
vereinzelt Bakterien.
Infektionsdiagnostik:
Masern-IgM-AK mit 1,9 positiv (NW < 1,1), Masern-IgG-AK mit 3,3 positiv, HSV-1/2-IgG-AK
positiv, HSV-IgM-AK negativ, Hepatitis-, Mumps- und Coxsackie-Virus-Serologie negativ.
Allergologische Diagnostik:
Ges-IgE mit 43,2 kU/l normwertig, spezif. IgE - Aeroallergene: negativ.
Therapie und Verlauf
Stationäre Aufnahme für wenige Tage und externe Therapie mit 5 % Ichthyol in Lotio
zinci oxidati SR. Intern wurden zusätzlich 20 mg Prednisolon/die gegeben, später Reduktion
auf 10 mg/die. Bei ambulanter Wiedervorstellung nach einer Woche vollständige Abheilung
der Hauterscheinungen.
Diskussion
Diskussion
Spangler et al. beschrieben 1978 Fälle einer Schwangerschaftsdermatose, die sie „pruritic
papules of pregnancy (PPP)” nannten (in [12]). Lawley et al. schlugen 1979 für diese, auch von ihnen vornehmlich im letzten Trimenon
der Schwangerschaft beobachtete, Dermatose den Namen „pruritic urticarial papules
and plaques of pregnancy (PUPPP)” vor [10]. Seitdem ist in der englischsprachigen Literatur eine Reihe von Arbeiten über die
PUPPP veröffentlicht worden [3]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18], z. T. auch unter anderen Bezeichnungen wie „polymorphic eruption of pregnancy (PEP)”,
„late onset prurigo of pregnancy”, „toxic erythema of pregnancy” und „toxaemic rash
of pregnancy”. Die Bezeichnung PUPPP wird vorwiegend in den USA verwendet, PEP wird
dagegen im europäischen Sprachraum favorisiert. Beide Termini beschreiben allerdings
ein und dasselbe Krankheitsbild [2].
Aronson et al. [3] unterscheiden 3 klinische Formen der PEP:
Typ I: hauptsächlich urtikarielle Papeln und Plaques,
Typ II: Erytheme, nichturtikarielle Papeln und Blasen,
Typ III: Kombination Typ I und II.
Die Abgrenzung zu anderen Schwangerschaftsdermatosen ist hinsichtlich ihrer Therapie
und Prognose von großer praktischer Bedeutung (Tab. [1]). Bei Vorliegen einer PEP sind weder für die Mutter noch für das Kind bleibende
Schädigungen und nur selten Rezidive in weiteren Schwangerschaften zu erwarten [3]
[5]
[7]
[14]
[18].
Tab. 1 Schwangerschaftsdermatosen
| Dermatose |
Beginn |
Morphe |
Besonderheiten |
Therapie |
| 1. PEP |
(2.) - 3. Trimenon, selten postpartal |
urtikarielle Papeln und Plaques, Erosionen, Vesikel, keine Schleimhautbeteiligung,
starker Pruritus |
1/160 - 200 Schwangerschaften, gesunde Neugeborene, unauffälliger Schwangerschaftsverlauf,
spontane Rückbildung nach der Geburt, selten Rezidive bei weiteren Schwangerschaften |
lokal:
Kortikosteroide, antipruriginöse und pflegende Externa
intern:
Antihistaminika oder/und Kortikosteroide |
| 2. Prurigo gestationis |
2. - 3. Trimenon |
Seropapeln, sehr starker Juckreiz |
gesunde Neugeborene, kein Rezidiv bei erneuter Schwangerschaft |
lokal:
antipruriginöse und pflegende, evtl. auch kortikosteroid-haltige Externa |
| 3. Papulöse Dermatitis in der Schwangerschaft |
1. - 3. Trimenon |
(Sero-)Papeln mit zentraler hämorrhagischer Kruste am gesamten Integument, rasche
Rückbildung unter Hyperpigmentierung, starker Juckreiz |
1/2500 Schwangerschaften, 27 % Aborte und Totgeburten, vermehrt Frühgeburten, erhöhte
Choriongonadotropinspiegel im Urin, rasche Abheilung nach der Entbindung |
lokal:
pflegend, antipruriginös
intern:
Kortikosteroide |
| 4. Herpes gestationis |
2. - 3. Trimenon, selten postpartal |
Polymorph: Blasen, elevierte oder urtikarielle Erytheme (Bild ähnlich bullösem Pemphigoid),
Schleimhautbeteiligung bei 20 %, intensiver Juckreiz |
1/50 000 Schwangerschaften, 15-30 % Frühgeburten und reduziertes Geburtsgewicht, 5-10
% der Neugeborenen weisen milde und selbstlimitierende Hautveränderungen i. S. eines
Herpes gestationis auf. Rückbildung nach Entbindung, Rezidiv in der nächsten Schwangerschaft,
unter Hormongabe, bei Blasenmole und Chorionkarzinom möglich,
IIF: Anti-BMZ-Antikörper („HG-Faktor”) gegen BPAG 2 im Serum
DIF: lineäre C3-Niederschläge entlang BMZ in 100 %, IgG in 40 % |
lokal:
Kortikosteroide, antipruriginöse Externa
intern:
Kortikosteroide |
| 5. Autoimmun-Progesteron-Dermatitis |
1. Trimenon |
akneähnliche Effloreszenzen an Gesäß und Extremitäten, kaum Juckreiz, Arthralgien |
äußerst selten, Überempfindlichkeit gegenüber endogenem Progesteron, positive Hautteste
und LTT mit Progesteron, Eosinophilie, BSG-Beschleunigung und Erhöhung von IgM und
IgG im Serum, meist Spontanaborte, dann rasche Abheilung, Rezidiv in jeder neuen Schwangerschaft
oder unter oraler Kontrazeption |
keine Therapie bekannt, symptomatische Therapie der Hauterscheinungen |
| 6. Pruritus gravidarum (Synonym: benigne intrahepatische Cholestase bei Schwangerschaft) |
3. Trimenon |
generalisierter Pruritus sine materia, eventuell Exkorationen |
Nausea, Vomitus, Anorexie, Krankheits-gefühl, Dunkelfärbung des Urins, heller Stuhl,
Ikterus, Hepatomegalie, häufig Frühgeburten, Rezidive bei weiteren Schwangerschaften
möglich |
lokal:
antipruriginöse, zinkhaltige und pflegende Externa
intern:
Antihistaminika, Cholestyramin |
| 7. Erythema nodosum gravidarum |
1. - (2.) Trimenon |
nodöse Erytheme an typischer Lokalisation, schmerzhaft |
selten, Rezidive möglich, Rückbildung spontan noch während der Schwangerschaft |
lokal:
kortikosteroidhaltige Externa, Kompressionsverbände und Hochlagerung der Beine |
| 8. pruritische Follikulitis |
2. - 3. Trimenon |
follikulär juckende Papeln |
intensiver Juckreiz, keine Rezidive bei weiteren Schwangerschaften |
lokal: antipruriginöse Externa |
Die Häufigkeit der PEP wird mit 1 von 160 [5] bis 1 von 200 [7] aller Schwangerschaften angegeben. Die meisten Publikationen bestätigen das Auftreten
der Hautveränderungen im zweiten oder häufiger im letzten Drittel der Schwangerschaft
[1]
[3]
[5]
[8]
[10]
[14]
[17]
[18]. In den von uns beobachteten Fällen trat die Erkrankung im sechsten Schwangerschaftsmonat
erstmals auf.
Primär befallen sind nach Literaturangaben meist das Abdomen, hier insbesondere innerhalb
der Striae gravidarum. Für eine unserer zwei Patientinnen konnten wir dies nicht bestätigen,
da zuerst die Haut an Armen und Beinen betroffen war.
PEP tritt sowohl bei Erstgraviden, wie auch bei Zweit- und Drittschwangerschaften
auf [1]
[3]
[5]
[10]
[16]
[17]. In unseren beiden Fällen waren Erstgebärende betroffen. Übereinstimmend wird bei
allen Autoren eine geringe Rezidivneigung von PEP bei Folgeschwangerschaften und von
PEP-ähnlichen Hauterscheinungen bei Einnahme von oralen Kontrazeptiva und Menstruation
angegeben.
Die Diagnose PEP wird aus der Anamnese und dem klinischen Bild gestellt. Histologie
und negative Immunhistologie sichern die klinische Diagnose. Histologisch werden zwei
verschiedene Subtypen der PEP beschrieben. Die erste Form geht mit dermalen (perivaskuläre
lymphohistiozytäre Infiltrate und Ödem) und epidermalen Veränderungen (Spongiose,
Akanthose und Parakeratose) einher. Die zweite Form weist lediglich die beschriebenen
dermalen Veränderungen auf [4]
[10]. Bei unseren beiden Patientinnen konnten histologisch sowohl dermale als auch epidermale
Veränderungen gesichert werden.
In nahezu allen Kasuistiken fanden sich negative DIF-Befunde [5]
[6]
[8]
[9]
[10]
[17]. Ausnahmen hiervon stellen die von Alcalay et al. beschriebenen 5 Fälle mit minimalen
C3-Niederschlägen an der dermo-epidermalen Junktionszone dar, denen die Autoren aber
keine diagnostische Bedeutung beimessen [1] und die Beschreibung von drei positiven DIF-Befunden (einmal Fibrin perivaskulär
und zweimal C3 in den dermalen Gefäßwänden) durch Yancey et al. ohne diagnostische
Relevanz [18]. Vaughan Jones fand bei 44 beobachteten PEP-Fällen nur 3 mit einer gesprenkelten
IgM-Ablagerung und 2 mit diskreten C3-Ablagerungen entlang der BMZ [16]. Die indirekte Immunfluoreszenz war in allen Fällen negativ. Die bei unserer Patientin
2 nachgewiesenen Antikörper gegen Interzellularsubstanz (ICS) ließen uns anfangs auch
an das Vorliegen eines Pemphigus vulgaris denken. Es konnte im Rahmen der Diagnostik
jedoch gezeigt werden, dass die Bindung der Antikörper an die ICS nach Absorption
mit den Blutgruppensubstanzen A und B ausblieb. Es handelt sich also bei diesen so
genannten Pemphigus-like-Antikörpern um Blutgruppenisoagglutinine, die nach Absorption
keine netzförmige Fluoreszenz auf dem Substrat mehr zeigten. Pemphigus-like-Antikörper
können nach Verbrennungen, Medikamenteneinnahme (z. B. Penicillamin) oder als Blutgruppenisoagglutinine
auftreten [13]. Bei der zweiten Patientin fielen im Rahmen der Diagnostik positive Masern-Antikörpertiter
auf, die für eine frische Maserninfektion sprechen könnten. Das klinische Bild entsprach
jedoch nicht dieser Verdachtsdiagnose. Eine geplante Titerverlaufskontrolle konnte
nicht erfolgen, da die Patientin die Klinik verlassen hatte.
Ätiologie und Pathogenese der PEP sind bis heute unklar. Ältere Arbeiten diskutierten
als möglichen Auslöser die Dehnung der abdominellen Haut, was jedoch die Hautveränderungen
im Bereich anderer Körperstellen nicht erklärt [1]
[3]
[5]
[6]
[7]
[8]
[10]
[16]
[17]. Auch eine familiäre Veranlagung wurden diskutiert [17]. Ebenfalls wurde die Einnahme bestimmter Medikamente für das Auftreten von PEP angeschuldigt,
u. a. Multivitaminpräparate in Überdosen, Eisenpräparate und Laxantien [14].
Saraswat et al. beschrieben den interessanten Fall einer 53jährigen Frau mit PEP-ähnlichen
Hauterscheinungen bei Vorliegen eines Zervixkarzinoms [15]. Sie gab juckende Hauterscheinungen in allen vier Schwangerschaften an, die letzte
lag 28 Jahre zurück. Diskutiert wird hier die ektope Produktion von humanem Choriongonadotropin
durch den Tumor als mögliche Ursache für diesen Fall einer PEP-ähnlichen Dermatose.
Therapeutisch wurden in fast allen Kasuistiken milde Anwendungen von topischen Steroiden
und antipruriginösen Externa als ausreichend beschrieben, gegebenenfalls zusätzlich
in einigen Fällen kombiniert mit interner Antihistaminikagabe. Auch interne niedrigdosierte
Steroidmedikationen waren in einigen Fällen bei ausgedehnten Lokalbefunden und stärkstem
Juckreiz notwendig [6]
[7]
[10]
[13]
[16]
[18]. Pfeiffer hat für eine systemische Steroidtherapie in der Schwangerschaft folgende
Empfehlungen veröffentlicht (Tab. [2]) [11]. Bei unseren Patientinnen entschieden wir uns aufgrund der Ausdehnung der PEP und
des geklagten Pruritus für eine kurzzeitige niedrigdosierte interne Gabe von Prednisolon.
Patientin 1 hatte im Vorfeld von einer externen Therapie in Kombination mit einer
internen Antihistaminikagabe nur kurzzeitig profitiert, es kam rasch zu einem Rezidiv.
Bereits nach wenigen Tagen der Prednisolontherapie kam es bei beiden Patientinnen
zu einer deutlichen und raschen Besserung von Hauterscheinungen und Juckreiz.
Tab. 2 Systemische Steroidtherapie in der Schwangerschaft [11]
| strenge Indikationsstellung |
| so kurz wie möglich |
| so niedrig wie möglich |
| Langzeitdosis möglichst unter 10 mg Prednisolonäquivalent |
| 1. Trimenon: Methylprednisolon > Prednisolon |
| 2. und 3. Trimenon: Methylprednisolon oder Prednisolon |
| Dexamethason oder Betamethason nur bei kindlicher Indikation, nicht in der Stillzeit |
Differenzialdiagnostisch sollten andere Schwangerschaftsdermatosen und schwangerschaftsunabhängig
auftretende Dermatosen abgeklärt werden (Tab. [1]).
