Case Management für depressive Patienten in der hausärztlichen Praxis

Die WHO erwartet, dass die Depression 2020 nach der Koronaren Herzerkrankung die zweithäufigste Ursache für Behinderungen sein wird [22]. Epidemiologische Studien zeigen in der deutschen Allgemeinbevölkerung eine Prävalenz für depressive Störungen von 6,3 % in den letzten sechs Wochen [44]. Die Prävalenz in deutschen Hausarztpraxen liegt bei 10,9 % [44]. Die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens durch diese Patienten liegt um 50 % über derjenigen von Patienten ohne Depression [28] [44].

Neben einer geringen Erkennungsrate und der Schnittstellenproblematik ist die unzureichende medikamentöse Therapie ein Kernproblem der Versorgung. Insbesondere die zu niedrige Dosierung, der zu frühe Therapieabbruch oder die unregelmäßige Medikamenteneinnahme erhöhen die Chronifizierungs- bzw. Suizidgefahr [1]. In der derzeitigen medizinischen Versorgung von chronisch Kranken reagiert der Arzt zumeist auf die vom Patienten geäußerten gesundheitlichen Beschwerden bzw. auf die durch ihn initiierten Arztbesuche. Die Versorgung ist oft fragmentiert, diskontinuierlich und unkoordiniert [6]. Die Patientenbetreuung ist nur in geringem Maße an der Arzt-Patienten-Kommunikation bzw. an der Patientenstärkung (empowerment, self-management, adherence) orientiert [7] [39]. Dies wirkt sich insbesondere erschwerend in der Behandlung von Patienten mit Depression aus. Derzeit stehen zwar effektive psychotherapeutische und pharmakologische Therapieoptionen zur Verfügung [26]. Dennoch bleibt auch bei erfolgreicher Bewältigung einer depressiven Episode für die meisten Patienten ein psycho-sozialer Betreuungsbedarf bestehen.

Seit einigen Jahren werden in der Medizin innovative Formen einer patientenorientierten Versorgung, z.B. die strukturierte Versorgung [40] entwickelt und erprobt. „Case Management” als ein kontinuierliches Betreuungsangebot für die betroffenen Patienten bietet eine weitere behandlungsstützende Strategie. Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bestätigt, dass in Deutschland nur ein geringer Teil der Menschen mit psychischen Störungen eine moderne und adäquate Behandlung erhält [29]. Er empfiehlt exemplarisch bei der Versorgung von Menschen mit Depression, den hausärztlichen Bereich in den Mittelpunkt zu stellen, da langfristig hier die meisten Patienten betreut werden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist, das Instrument Case Management und seine Potenziale für die hausärztliche Versorgung von Patienten mit Depression vorzustellen.

Case Management

Unter Case Management wird ein situationsgeleitetes und kontinuierliches Betreuungsangebot an den Patienten zur Vermeidung einer Krankheitsverschlechterung verstanden [9]. Der Begriff wurde bereits um 1850 in der Sozialarbeit entwickelt [41]. Dies ging mit der Einführung einer individuellen Betreuung von besonders gefährdeten (vulnerablen) Personen einher, insbesondere in der Jugend-, Sucht- und Wohnungslosenhilfe oder in der Reintegration [43]. Seit ca. 1960 wird Case Management in der medizinischen Versorgung bei der Entwicklung von gemeindenahen (community based) Versorgungskonzepten insbesondere für psychiatrisch erkrankte Patienten angewandt [19]. In den 80er-Jahren rückte die Stärkung der Selbstverantwortung (empowerment) von chronisch erkrankten Patienten in den Vordergrund (z.B. durch Self-management) [12]. Aktuelle Anwendungen von Case Management finden sich in der ambulanten Langzeitversorgung von geriatrischen Patienten [4] oder in der sektorgrenzenüberschreitenden integrierten Versorgung (z.B. koordinierte Krankenhausentlassung)[24]. In Abgrenzung zum aktuell viel diskutierten bevölkerungsbezogenen Ansatz „Disease Management” [46] wird Case Management als ein individualmedizinisches Vorgehen verstanden. Vom „National Committee for Quality Assurance, NCQA” Washington DC, wurde eine Definition von Case Management erarbeitet (derzeit noch unveröffentlichter Entwurf), die in deutscher Übersetzung folgendermaßen lautet:

„Das Case Management (CM) ist ein Bündel von Leistungsangeboten zur Koordinierung der Versorgung und Nachsorge (follow up) von Patienten mit ernsthaften oder chronischen Erkrankungen, um sicherzustellen, dass die Versorgung den Anforderungen evidenzbasierter Leitlinien entspricht. CM ist ein geplanter und strukturierter Ansatz zur Versorgung von chronisch kranken Menschen. (...) CM-Leistungsangebote schließen eine Erhebung von Patientenbedürfnissen in den verschiedenen Gesundheitsbereichen (biologisch, psychologisch, sozial), schriftliche Versorgungspläne, um die Bedürfnisse zu erfüllen, eine systematische Nachsorge, Hilfestellung zur Eigenverantwortung (Self-management) sowie eine regelmäßige, dem Bedarf entsprechende Überprüfung der Behandlungspläne ein” [23].

Die „Task Force on Community Preventive Service” des „Center for Disease Control and Prevention” nennt in einem Review folgende fünf maßgebliche Komponenten von Case Management [25]:

• Identifikation: Aktives Erfassen und Auswahl der bedürftigen Patienten

• Assessment: Regelmäßige, umfassende Erhebung der individuellen Patientenbedürfnisse

• Planung: Gemeinsam mit dem Patienten festgelegte Therapieziele

• Koordination: Interdisziplinäre Umsetzung der Behandlung

• Monitoring: Kontinuierliche Beobachtung der Ergebnisse und rechtzeitige Veranlassung indizierter Maßnahmen.

Die in [Tabelle 1] gezeigte Übersicht stellen in Anlehnung an Mueser zusammenfassend Charakteristika der verschiedenen Anwendungsmodelle dar (siehe Kasten) [21]. Die Zunahme der Komplexität der jeweiligen Modelle wird erkennbar.

Eine angemessene Einschätzung der Effektivität von medizinischen Behandlungen kann durch die Bewertung wissenschaftlicher Studien nach den Prinzipien von evidence based medicine (EbM) gut begründet werden [16]. Hierbei gelten Therapiestudien, in denen der Interventionsgruppe eine Kontrollgruppe gegenübergestellt wird, als besonders hochwertig, weil sie den Ursache-Wirkungs-Mechanismus der Behandlung klarer belegen können. Die zufällige Zuordnung der Patienten in die jeweilige Gruppe (Randomisierung) verhindert, dass einzelne Patienteneigenschaften in einer Gruppe besonders häufig vertreten sind (Selektionsfehler). Systematische Übersichtsarbeiten (Reviews) fassen die Ergebnisse der methodisch begutachteten Einzeluntersuchungen zusammen. Dennoch werden, wie in den Reviews zum Case Management für Patienten mit psychischen Erkrankungen (Schizophrenie, Angststörungen, Depressionen), z.T. sehr unterschiedliche Ergebnisse festgestellt. Dies liegt u.a. an folgenden Faktoren:

• Die Studien wurden in unterschiedlichen Gesundheitssystemen mit teilweise gut ausgebauten gemeindenahen psychiatrischen Versorgungen durchgeführt, sodass sich der Unterschied der Intervention gegenüber den ebenfalls gut versorgten Kontrollgruppen verringert.

• Die Studien können z.T. keine präzisen Definitionen ihrer Interventionen darlegen, sodass insbesondere die Effekte der unterschiedlich intensiven Case Management Modelle relativiert werden.

• Die Studien haben z.T. sehr unterschiedliche Patientengruppen eingeschlossen. Die größte Probandengruppe waren Patienten mit schizophrenen Störungen, sodass die Wirksamkeit des Case Managements bei anderen psychischen Störungen nur unzureichend belegt werden kann.

Holloway [15] wertete 23 Studien mit 11 randomisiert kontrollierten Studien (RCT) zu allen drei Anwendungsmodellen aus. Er stellte fest, dass Case Management eine deutliche Reduktion der Krankenhausdauer, eine Erhöhung der Patientenzufriedenheit und eine Verbesserung der sozialen Versorgung der Patienten erreichen kann. Marshall [18] analysierte 11 RCTs ausschließlich zum Standard Modell. Demnach führte Case Management zu einer verstärkten Nutzung der psychiatrischen Versorgungseinrichtungen, zu vermehrten Krankenhauseinweisungen und zur Verlängerung der Krankenhausaufenthalte. Obwohl eine Verbesserung der Compliance erreicht wurde, konnte keine Symptomverbesserung festgestellt werden. In einem weiteren Review (17 RCTs) wies Marshall [18] auf die Reduktion von Krankenhausaufenthalten bzw. -Dauer und die Sicherung der kontinuierlichen Patientenversorgung durch das ACT Modell hin. Die mit 72 Studien (18 RCTs) bislang umfassendste Analyse von Mueser [21] zeigte, dass Intensiv Case Management-Modelle die Krankenhausaufenthaltsdauer reduzieren, die soziale Versorgung insbesondere für sog. „Vielnutzer-Patienten” verbessern und moderate Verbesserungen in der Symptomatik der Patienten erreicht werden. Eine aktuelle Metaanalyse von Ziguras [45], die sich nicht nur wie die o.g. Arbeiten auf RCTs beschränkt, sondern auch Fall-Kontroll-Studien analysiert (44 Studien), zeigte, dass sowohl das Standard- als auch das intensive Assertive Community Treatment-Modell eine Verbesserung der Symptome, der sozialen Funktionen und der Patientenzufriedenheit sowie eine Reduktion der Krankenhausaufenthaltsdauer, der Einweisungsrate und der Abbrecherrate erreichten. Bislang wurden aus Deutschland lediglich in einer Pilotstudie erste positive Effekte zu einem Intensiv Case Management für Patienten mit schizophrenen Erkrankungen publiziert [30].

In einer aktuellen Übersicht von 11 RCTs verglich von Korff [38] die Effekte von ambulanten Programmen für Patienten mit Depression. Er zeigte, dass ausschließlich Interventionen, die ein Case Management für die betroffenen Patienten beinhalten, im Vergleich zur Kontrollgruppe Verbesserungen der Symptome erreichen können. Positive Effekte könnten schon durch einfache Maßnahmen, wie z.B. das Telefonmonitoring entsprechend eines Standard Case Managements erreicht werden.

Modelle des Case Managements in der Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen

Standard Case Management: In diesem historisch ältesten Modell stellt ein Case Manager den Bedarf des Patienten fest, ermittelt die Unterstützungsmaßnahmen und koordiniert die langfristige Behandlung [20]. Der Mangel an psychiatrischer Fachkenntnis bei den Case Managern beschränkte ihren Erfolg. Klinisch besser ausgebildete Case Manager konnten später zusätzliche Aufgaben erfolgreich übernehmen: Psychoedukation, Förderung der Alltagskompetenzen, Beratung für Angehörige und Monitoring der Erkrankung bzw. rechtzeitiges Einleiten indizierter Maßnahmen. Beim Standard Case Management werden meist standardisierte Versorgungspfade/Leitlinien fallbezogen (nicht individualisiert) umgesetzt [8] [14] [17].

„Stärken” Modell im Case Management: Stärken wird hier im doppelten Sinne gebraucht: Im Sinn einer Intensivierung und im Sinn des Anknüpfens an die Stärken/Reserven des Patienten. Entsprechend des Salutogeneseansatzes [3] [31] steht in diesem Modell die Förderung der individuellen Patientenressourcen im Mittelpunkt [42]. Die vertrauensvolle und kontinuierliche Beziehung zwischen dem Case Manager und Patienten bildet hier den wesentlichen Wirkungsmechanismus [34]. Zusätzlich sollen Ressourcen der Gemeinde bzw. des sozialen Umfeldes für eine positive Entwicklung des Patienten genutzt werden [27]. Die Betreuung auf Grundlage eines individuellen Behandlungsplans wird durch einen speziell geschulten Case Manager zumeist innerhalb der gewohnten Umgebung angeboten. Das Ziel ist die Förderung der sozialen Rehabilitation [2] [5].

Intensives Case Management: Insbesondere für Patienten mit starken psychischen Beeinträchtigungen und hoher Nutzung medizinischer Versorgungseinrichtungen wurde diese besonders personalintensive Form entwickelt [35]. Wurden in den zuvor dargestellten Modellen bis zu 30 Patienten von einem Case Manager betreut, sind es hier max. bis zu 10 Personen [33]. Stand in den vorhergehenden Modellen die Koordination der unterschiedlichen Hilfeleistungen im Vordergrund, sollen hier alle Hilfen - bis zur Unterstützung des Patienten im Alltagsleben - im Rahmen eines umfassenden Behandlungsprogramms möglichst durch den interdisziplinär ausgebildeten Case Manager erbracht werden [13] [37]. Im Modell des Assertive Community Treatment (ACT) wird dies durch ein in der Gemeinde etabliertes multidisziplinäres Team geleistet [10] [36]

Konkretes Umsetzungs-modell für die hausärztliche Versorgung depressiver Patienten

Wesentliche Anforderungen an die primärärztliche Versorgung von Patienten mit Depression sind die Kontinuität der Versorgung, das strukturierte Monitoring des Krankheitsverlaufes und die enge Kooperation mit fachärztlichen Kollegen [11]. Die o.g. Ergebnisse zeigen, dass für die Behandlung der psychiatrischen Erkrankungen Schizophrenie und Angststörungen ein intensives Case Management erforderlich ist. Für die Depression liegen hingegen außerdem Hinweise vor, dass schon ein primärärztlich geleitetes Standard Case-Management effektiv ist.

Anwendungsbeispiel für ein hausarztpraxisbasiertes Case Management für Patienten mit Depression ist die im Kasten beschriebene Intervention einer in Kiel geplanten Studie [11].

Die Sicherung einer koordinierten Patientenbetreuung auf den jeweiligen Versorgungsstufen (Schnittstellenproblematik) kann durch die kontinuierliche und vertrauensvolle Versorgung der hausärztlichen Praxis geleistet werden. Eine effektive Nutzung von Case Management in der Hausarztpraxis gelingt, wenn es sich praktikabel in die alltäglichen Praxisabläufe integriert. Dies kann durch die weitestmögliche Anknüpfung an vorhandene Strukturen bzw. deren Ergänzung erreicht werden. Die Rolle der Case Managerin bietet eine Qualifizierungsmöglichkeit für das Praxisteam und ist Grundlage für eine Neustrukturierung der praxisinternen Arbeitsabläufe. Mit Einführung solcher Strukturen kann die Hausarztpraxis die an sie gestellten Anforderungen für eine gute Versorgung von chronisch erkrankten Patienten erfüllen.

Anwendungsbeispiel

Die Intervention folgt dem Standardmodell des Case Managements: Praxishelferinnen der beteiligten Hausarztpraxen übernehmen die Aufgabe der Case Managerin. Sie erhalten zu diesem Zweck eine kurze Vorbereitung zum Krankheitsverständnis der Depression und eine Anleitung, wie sie den Kontakt zu den Patienten aufrechterhalten und den Behandlungsverlauf dokumentieren bzw. monitoren sollen. Im Rahmen der hausärztlichen Behandlung wird ihnen die Verantwortung übertragen, Kontakt zu den Studienpatienten zu halten (ggf. zu festgelegten Zeitpunkten die Patienten anzurufen, wenn der Kontakt zur Praxis unterbrochen ist), die Regelmäßigkeit der Rezeptintervalle, Wahrnehmung der Folgekonsultationen und v.a. eventueller Überweisungen (insbesondere zur fachpsychiatrischen Mitbehandlung) zu überwachen. Den Patienten sollen sie als Gesprächspartner z.B. über Symptome, Nebenwirkungen von Medikamenten bzw. Auffälligkeiten zur Verfügung stehen und sie auch aktiv zur Behandlungstreue motivieren. Nach jedem Patientenkontakt plante sie mit dem Hausarzt in einer Kurzbesprechung das weitere Vorgehen.

Tab. 1 Anwendungsmodelle (nach 21)

	Modell
	Standard CM	Stärken CM	Intensives CM
Patientenstärkung	Self-monitoring	+ Self-management	idem
Aspekte der Versorgung	medizinische Versorgung	+ psycho-soziale Versorgung	idem
Integration der Behandlungskonzepte	Fallorientierung Leitlinien	Patientenorientierung Individuelle Pläne	Umfassende Behandlungsprogramme
Personal	Hilfskraft	Professioneller Case Manager	Team

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