Das Krankheitsbild der koronaren Durchblutungsstörung des Herzens (KHK) nimmt in
der kardiologischen Sprechstunde einen seit Jahren hohen Stellenwert ein und angesichts
der sich verschiebenden Alterspyramide bei den Patienten und der teilweise ausgeprägten
Risikokonstellation, wird dieser Stellenwert zukünftig eher steigen. Nicht zuletzt
auch wegen der Vielfalt möglicher therapeutischer Konsequenzen, andererseits den
zunehmend begrenzteren wirtschaftlichen Ressourcen, ergibt sich für den untersuchenden
Arzt ein Spannungsfeld. Um dieses zukünftig beherrschen zu können, sind strategische
Überlegungen die sich hinter dem Thema und insbesondere dem Fragezeichen verbergen
angebracht und notwendig.
Zunächst ist zu klären, wie weit die aufgeworfene Frage bei einer Erstuntersuchung
oder/und bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit zu lösen ist. Obwohl das Ruhe-EKG
seit nunmehr über 100 Jahren zum diagnostischen Potenzial einer Erstuntersuchung
gezählt werden muss, hat es von seiner Bedeutung auch im Jahre 2003 nichts eingebüßt.
Neben der völlig unbestrittenen hohen Bedeutung der Anamnese und der subtilen klinischen
Untersuchung zum Ausschluss extrakardialer Ursachen des Beschwerdebildes, benutzt
der kardiologisch tätige Arzt das Ruhe-EKG um quasi die „Ausgangslage” zu definieren,
das heißt um differenzialdiagnostische Überlegungen, die sich mehr oder weniger
aus dem Beschwerdebild des Patienten ergeben, zu sortieren. Sofern nur irgend möglich
wird eine Ergometriebelastung nach dem Ruhe-EKG und gegebenenfalls der echokardiographischen
Untersuchung angeschlossen. Zwar ergeben sich Einschränkungen hinsichtlich der Tatsache,
dass einige Patienten aus verschiedenen Gründen nicht in der Lage sind, eine auswertbare
Ergometriebelastung durchzuführen, andererseits weiß der kardiologisch erfahrene
Arzt sehr wohl um die vergleichsweise geringe Sensitivität und Spezifität der Ergometriebelastung.
Um die beiden „Schwachpunkte” in der Diagnostik einzuengen, wird der untersuchende
Arzt besonderen Wert auf eine genaue Anamnese legen, zum Teil mit gezieltem Nachfragen,
darüber hinaus eine gründliche Untersuchung des Patienten durchführen. Dabei ist
unbestritten, dass nur eine gehörige Expertise die weitere Diagnostik zielführend
beeinflussen kann.
Unter der Voraussetzung einer technisch einwandfreien Ergometrieunter-suchung, die
auch triviale Aspekte wie Raumtemperatur, technisch einwandfreie Gerätschaften und
subtile EKG Erfahrung umfassen, stellt die Ergometriebelastung auch heute noch eine
überlegene Methode zur KHK Diagnostik dar.
Dabei kommt dieser Methode zugute, dass im Gegensatz zu echokardiogra-phischen und
nuklearmedizinischen Belastungsuntersuchungen - ganz zu schweigen von den neuen bildgebenden
Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) - das Belastungs-EKG eine günstige
„Symbiose” aus Zeitaufwand, Gerätekosten sowie Untersuchungskosten darstellt. Daran
hat sich heute wie in den vergangenen Jahren nichts grundsätzliches geändert. Natürlich
weiß der erfahrene Untersucher, dass die Aussagekraft des Belastungs-EKGs steigt,
wenn die Prävalenz und damit die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Durchblutungsstörung
hoch sind.
Vergleichbare Aussagen wie oben getroffen, gelten auch für den Patienten mit bekannter
koronarer Herzkrankheit, nach durchgemachtem Herzinfarkt oder Bypassoperation. Auch
sollte der Einsatz der Ergometrieuntersuchung frühzeitig sein, sofern nicht extrakardiale
Ursachen dem entgegenstehen. Rasche Verfüg-barkeit, ökonomischer Einsatz und beliebige
Kontrollmöglichkeit ohne Schaden für den Patienten sind markante Vorzüge der Ergometrieuntersuchung.
Besonders die bei der Untersuchung gegebene Möglichkeit für den Untersucher, den
Patienten mit seiner Symptomatik zu „studieren” sind nicht zu unterschätzende Vorzüge
und nur der unerfahrener Untersucher wird sich diese nicht zunutze machen. Natürlich
wird es immer wieder Patienten geben, bei denen allein die Anamnese, Klinik und EKG-Untersuchung
nicht ausreichend ist im Vorfeld einer invasiven Diagnostik, das bleibt unbestritten.
Betrachtet man jedoch die Vielzahl der Patienten, bei denen eine kostenträchtige
erweiterte Diagnostik letztendlich eine Herzkatheteruntersuchung doch nicht entbehrlich
sein lassen, so muss festgehalten werden, dass auch im Jahre 2003 unter der Voraussetzung
einer hohen kardiologischen Expertise des Untersuchers, allein die klinische Untersuchung
und die Ergometriebelastung für die Indikationsstellung zur Herzkatheteruntersuchung
ausreichen.
