Es gibt die allgemeine Ansicht, dass die Schwangerschaft eine Zeit emotionaler Ausgeglichenheit
sei und sowohl für gesunde wie an einer bipolaren Erkrankung leidende Frauen Schutz
vor Stimmungsschwankungen biete. Es gibt allerdings wenige systematische Daten, die
diese Sichtweise unterstützen. Das Gleiche gilt für die postpartale Periode, die für
Frauen mit einer bipolaren Erkrankung eine Zeit erhöhten Depressionsrisikos darstellt.
Weder prä- noch postnatale Depressionen werden rechtzeitig erkannt und wenn doch,
dann ist der behandelnde Arzt oft unsicher, ob er sie überhaupt pharmakotherapeutisch
behandeln darf, weil er an das teratogene Risiko von Psychopharmaka denkt.
Aus diesen Gründen ist es also zum einen wichtig, depressive Episoden während und
nach der Schwangerschaft zu diagnostizieren, zum anderen aber auch, die Risiken von
Psychopharmaka zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Schwangerschaft richtig einzuschätzen
und die Besonderheiten der Depressionsbehandlung depressiver bipolarer Frauen zu berücksichtigen.
Depressive Episoden während der Schwangerschaft
Depressive Episoden während der Schwangerschaft
Depressive Episoden während der Schwangerschaft werden oftmals übersehen. Viele neurovegetative
Symptome einer Depression wie zum Beispiel Müdigkeit, verminderte Libido, Stimmungsschwankungen,
Schlaf- und Appetitveränderungen lassen sich oftmals nur schwer von „normalen” Befindensveränderungen
während der Schwangerschaft unterscheiden. Tatsächlich ist es so, dass auch viele
gesunde schwangere Frauen erhöhte Werte auf Depressions-Rating-Skalen aufweisen, was
dafür spricht, dass leichte bis mittelschwere depressive Symptome während der Schwangerschaft
häufiger sind als bisher angenommen [1]
[2]. Merkmale, die dabei helfen können, die Diagnose einer antenatalen Depression zu
stellen, beinhalten Anhedonie, Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken.
Obwohl viele Patientinnen über Suizidideen berichten, scheint das Risiko selbstverletzenden
Verhaltens bei Frauen mit einer antenatalen Depression gering zu sein [2].
Prävalenz depressiver Symptome während der Schwangerschaft und Risikofaktoren
Prävalenz depressiver Symptome während der Schwangerschaft und Risikofaktoren
Das Risiko, während der Schwangerschaft eine depressive Episode zu entwickeln, steigt
mit niedrigem Alter der Frau, sozialer Isolation und unzureichender Unterstützung,
ehelichen Konflikten, Ambivalenz bezüglich der Schwangerschaft und mit der Zahl bereits
geborener Kinder (siehe auch [Tab. 1]) [2]
[3]. Daraus lässt sich ableiten, dass Frauen mit einer bipolaren Erkrankung ein höheres
Risiko haben, während der Schwangerschaft depressive Symptome bzw. Episoden zu entwickeln
als gesunde Frauen, da sie öfter psychosozialem Stress und instabilen Beziehungen
ausgesetzt sind.
Während das Auftreten manischer Episoden während der Schwangerschaft tatsächlich gering
ist, berichten bis zu 50 % aller Frauen mit einer bipolaren Erkrankung über depressive
Symptome [3]. Ungefähr 10 % entwickeln eine vollausgeprägte Depression [4]. Deswegen muss die allgemeine Ansicht, eine Schwangerschaft schütze vor depressiver
Symptomatik, revidiert werden. Depressive Symptome in der Schwangerschaft sind bei
vielen Frauen mit einer bipolaren Störung prädiktiv für die Entwicklung einer postpartalen
Depression [4]. Eine adäquate medikamentöse Behandlung einer depressiven Episode während der Schwangerschaft
wiederum reduziert das Risiko einer postpartalen Depression [4].
Wenn eine Frau mit einer bipolaren Erkrankung während der Depression schwanger wird,
dann führt das meist zu inadäquater pränataler Versorgung, schlechter Ernährung und
gynäkologischen Komplikationen [5]. Die depressionsassoziierten hypothalamisch-hypophysären Veränderungen können möglicherweise
durch die enge Beziehung der Blutkreisläufe zwischen Mutter und Kind zu Störungen
der kindlichen Entwicklung führen [6].
Deswegen ist die Erkennung einer depressiven Episode bei schwangeren Frauen mit einer
bipolaren Erkrankung klinisch sehr wichtig. Entscheidungen in Bezug auf das Absetzen
von Medikation während oder nach dem ersten Trimester sollten nicht leichtfertig getroffen
werden. Die individuelle Anamnese der Patientin in Bezug auf die Schwere und Häufigkeit
depressiver Episoden sollte die Grundlage der ärztlichen Entscheidung bilden.
Absetzen der Medikation und depressive Episoden
Absetzen der Medikation und depressive Episoden
Rückfallraten schwangerer Frauen mit einer bipolaren Störung, die Medikamente absetzen
(Antidepressiva, stimmungsstabilisierende Substanzen), sind nicht gut definiert. Es
gibt eine Reihe Untersuchungen, die zeigen, dass Frauen mit einer bipolaren Störung,
die zu Beginn der Schwangerschaft die genannten Medikamente absetzen, in 50 % der
Fälle innerhalb der nächsten sechs Monate eine depressive Episode entwickeln [7]. Es gibt zwar einige Fallberichte darüber, dass trotz Absetzen der phasenprophylaktischen
Medikamente während der Schwangerschaft Euthymie bestand (8), aber diese Berichte
sind anekdotisch und werden von systematischen Studien widerlegt. Demnach verdoppelt
sich bei Frauen mit einer bipolaren Erkrankung das Risiko für depressive Symptome
in der Schwangerschaft, das Risiko einer postpartalen Depression verdreifacht sich
sogar [5].
Wenn eine Frau während der Schwangerschaft ein Antidepressivum einnimmt und die Symptome
nicht remittieren, kann das daran liegen, dass die Plasmaspiegel der meisten Antidepressiva
während der Schwangerschaft absinken [9]. Dies wird darauf zurückgeführt, dass während der Schwangerschaft ein gesteigertes
Plasmavolumen, eine erhöhte renale Clearance und eine gesteigerte hepatische Enzymaktivität
vorliegen. Deswegen ist die Kontrolle von Antidepressiva-Plasma-Spiegeln während der
Schwangerschaft sinnvoll. Das Auftreten depressiver Symptome bei einer Frau, die nachgewiesenermaßen
ihr Antidepressivum regelmäßig einnimmt, hat somit nicht unbedingt etwas mit dessen
Unwirksamkeit zu tun, sondern erfordert möglicherweise nur eine Dosisanpassung.
Behandlung einer Depression während der Schwangerschaft
Behandlung einer Depression während der Schwangerschaft
Depressive Episoden während der Schwangerschaft beinhalten ein Risiko sowohl für die
Mutter als auch für das Kind. Deswegen ist es wichtig, die Depression zunächst einmal
zu erkennen und nicht als Befindlichkeitsstörung zu interpretieren. Sowohl die Patientin
als auch deren Angehörige sollten über die Frühzeichen einer depressiven Episode informiert
werden. Das ist deswegen wichtig, weil die Erkennung von Prodromalsymptomen einen
rechtzeitigen Therapiebeginn ermöglicht, wodurch sich Krankenhausaufenthalte und eine
„aggressive” Behandlung oftmals vermeiden lassen. Die Patientin sollte darauf hingewiesen
werden, dass auch unspezifische Stressoren, z.B. ein Schlafdefizit oder emotionale
Belastung, eine depressive Episode triggern können.
Die interpersonelle Therapie (IPT) eignet sich ideal für leichte Fälle der antepartalen
Depression. Dabei gibt es eine spezielle IPT-Form für Frauen mit diesem spezifischen
Depressionstyp, der auf die Aspekte der Rollenveränderung der Frau und die damit verknüpften
möglichen Probleme besonders eingeht [10].
Schwerere antenatale Depressionen müssen pharmakologisch behandelt werden. Dabei gibt
es drei Aspekte, die unbedingt zu bedenken sind:
-
das Risiko der Organ-Malformation beim sich entwickelnden Fötus
-
das Risiko von Toxizitätserscheinungen oder Entzugssymptomen beim Neugeborenen
-
das Risiko von längerfristigen Verhaltens- und Entwicklungsstörungen [11].
Wenn sich der Arzt für eine pharmakologische Behandlung entscheidet, sollten die Medikamente
gewählt werden, die das beste reproduktive Sicherheitsprofil aufweisen [12]
[13]. Unter den trizyklischen Antidepressiva sollten Desipramin und Nortriptylin vorgezogen
werden, weil sie geringere anticholinerge Nebenwirkungen haben und das geringste Risiko
haben, einen Blutdruckabfall bei der schwangeren Patientin zu bewirken [3]. Es gibt eine ganze Reihe von Berichten über transiente perinatale Toxizitätserscheinungen
beim Neugeborenen, die sich v.a. in Nebenwirkungen der genannten Substanzen äußern
und nach zirka zwei bis drei Wochen vollständig remittieren [14]
[15]. Immer wieder wird über ein erhöhtes Risiko von Missbildungen der Gliedmaßen beim
Kind nach Trizyklika-Behandlung der Mutter beschrieben. Eine neuere Metaanalyse konnte
dieses jedoch nicht bestätigen [3].
Unter den selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmern (SSRI's) ist Fluoxetin das am
besten untersuchte Medikament [16]. Es gibt zwar ein erhöhtes Risiko so genannter kleinerer Fehlbildungen der Gliedmaßen
(z.B. Hypoplasie der Fingernägel), aber das Risiko großer Fehlbildungen ist nicht
erhöht [17]. Aufgrund der langen Halbwertszeit sollte bedacht werden, dass Fluoxetin beim Neugeborenen
zu länger andauernden SSRI-typischen Nebenwirkungen führen kann.
Auch die Daten für Citalopram, Sertralin, Paroxetin und Fluvoxamin sind dahingehend
ermutigend, dass auch diese Substanzen offensichtlich kein oder ein nur sehr geringes
teratogenes Risiko tragen und mit geringen perinatalen Toxizitätserscheinungen beim
Kind einhergehen. Im Hinblick auf postpartale Nebenwirkungen beim Kind ist unter den
SSRIs Sertralin diejenige Substanz, welche die geringste Plazentagängigkeit hat, gefolgt
von Paroxetin. An letzter Stelle steht hier das Citalopram, das aufgrund seiner geringen
Proteinbindung zu einem hohen Prozentsatz in die Plazenta übergeht [12].
Bei den Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahmehemmern scheint Venlafaxin eine in der
Schwangerschaft sichere Substanz zu sein, die ein günstiges postnatales Toxizitätsprofil
aufweist. Venlafaxin hat eine relativ geringe Plazentagängigkeit, so dass beim Kind
relativ wenig postnatale Nebenwirkungen zu befürchten sind [18]. Grundsäzlich sollte versucht werden, in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten
ohne Antidepressiva, also auch ohne Venlafaxin auszukommen, wie es auch die Fachinformation
empfiehlt. Allerdings erfordert eine schwere depressive Episode unbedingt den Einsatz
eines Antidepressivum, und hier ist Venlafaxin eine der sichereren Substanzen. Zu
Mirtazapin hingegen liegen keine Daten vor, so dass diese Substanz in der Schwangerschaft
nicht verabreicht werden sollte. Das Gleiche gilt für die reversiblen und irreversiblen
MAO-Hemmer.
Manche Autoren empfehlen, das Antidepressivum wenige Tage oder Wochen vor der Geburt
abzusetzen, um substanzspezifische Nebenwirkungen beim Kind ganz zu vermeiden [15]
[19]. Dieses Vorgehen trägt jedoch ein deutliches Risiko, weil die Depression zu diesem
Zeitpunkt möglicherweise noch nicht remittiert ist und somit in der postpartalen Periode
ein erhöhtes Risiko für einen depressiven Rückfall besteht. Andererseits ist die Sicherheit
des Neugeborenen ein ebenso wichtiger Aspekt, so dass die ärztliche Entscheidung auf
der Beurteilung der Schwere der depressiven Symptomatik und der Krankheitsanamnese
getroffen werden sollte.
Wichtig ist, dass keine lineare Beziehung zwischen Antidepressivadosis und kindlicher
Exposition besteht. Eine Erhöhung der Dosis führt somit nicht unbedingt zu einer Zunahme
der postnatalen Nebenwirkungen [12].
Lithium und Antikonvulsiva sind zur Behandlung bipolarer Depressionen während der
Schwangerschaft aus Teratogenitäts- und Wirksamkeitsgründen nur sehr eingeschränkt
geeignet [20]
[21]
[22]
[23]. Lamotrigin scheint ein geringeres teratogenes Risiko zu haben als die anderen Antikonvulsiva.
So lange es aber zur Behandlung depressiver Episoden nicht zugelassen ist, sollte
seine Anwendung in der Schwangerschaft limitiert sein [24].
Elektrokonvulsive Therapie (EKT)
Elektrokonvulsive Therapie (EKT)
Die EKT scheint eine sichere Methode zur Behandlung schwerer antepartaler Depressionen
mit psychotischen Merkmalen zu sein. Es gibt eine Übersicht über 300 EKT-behandelte
Frauen während der Schwangerschaft [25]. Unter diesen Fällen gab es vier Berichte über frühzeitige Wehentätigkeit nach EKT.
Es gab keine Berichte über Plazenta-Rupturen unter EKT.
Die Postpartumperiode
Die Postpartumperiode
Nach den Kriterien des DSM-IV versteht man unter einer postpartalen Depression das
Auftreten einer depressiven Episode zwei bis maximal zwölf Wochen nach der Geburt
[26].
Es gibt Hinweise darauf, dass viele Frauen depressive Symptome nach der Geburt verleugnen,
weil dieser Zeitraum allgemein als glücklicher, unbeschwerter Lebensabschnitt angesehen
wird und sie sich schämen, dieses Stereotyp nicht zu erfüllen [6].
Umgekehrt übersehen Ärzte postpartale Depressionssymptome oftmals aus den gleichen
Gründen, so dass der Großteil der depressiven Frauen erst vier bis sieben Monate nach
Beginn der depressiven Symptomatik therapiert wird [6].
Postpartum Blues
Postpartum Blues
Der Postpartum Blues ist die häufigste puerperale affektive Störung, die mit einer
geschätzten Häufigkeit von 30 bis 70 % bei allen Frauen auftritt [27]. Frauen mit einer bipolaren Erkrankung haben kein höheres Risiko, einen Postpartum
Blues zu entwickeln. Es ist notwendig, hier eine engmaschige Beobachtung durchzuführen,
denn ein länger andauernder Postpartum Blues kann nahtlos in eine postpartale Depression
übergehen. Die Symptome werden durch hormonelle Veränderungen nach der Geburt erklärt
und beinhalten Stimmungslabilität, Reizbarkeit, Weinerlichkeit, Ängstlichkeit, Schlaf-
und Appetitstörungen. Der Postpartum Blues beginnt meist vier bis fünf Tage nach der
Geburt und dauert bis zu 14 Tage. Eine Behandlung ist nicht indiziert.
Postpartum Depression
Postpartum Depression
Die größten und am besten kontrollierten Studien geben Prävalenz-Raten der postpartalen
Depression zwischen 12 % und 16 % bei ansonsten psychisch gesunden Frauen an [6]. Bei Frauen mit einer bipolaren Erkrankung liegt dieses Risiko zwischen 33 % und
50 % [6]. Dieses Risiko ist sogar noch höher, wenn stimmungsstabilisierende Substanzen zu
Beginn der Schwangerschaft abrupt abgesetzt werden bzw. nicht innerhalb von 48 Stunden
nach der Geburt wieder verordnet werden [28]. Ein weiterer Faktor für die Entwicklung einer postpartalen Depression ist das Vorhandensein
einer früheren postpartalen Episode, welches das Risiko auf bis zu 62 % erhöht.
Die Ätiologie der postpartalen Depression ist nicht bekannt. Man vermutet, dass Veränderungen
im Geschlechtshormon-Status bei der Entstehung der postpartalen Depression eine wichtige
Rolle spielen. Der rasche und ausgeprägte Abfall der Östrogen-Konzentrationen nach
der Geburt kann bei entsprechender Vulnerabilität eine postpartale Depression auslösen
[29]. Auch eine postpartale Hypothyreose wurde mit der Entwicklung einer postpartalen
Depression in Zusammenhang gebracht, aber scheint nicht für den Großteil der Fälle
verantwortlich zu sein [30].
Verschiedene Risikofaktoren wurden identifiziert, die das Risiko der Entwicklung einer
postpartalen Depression erhöhen und zwar unabhängig davon, ob die Mutter eine affektive
Erkrankung hat oder nicht [Tab. 2]. Viele Frauen mit bipolaren Erkrankungen befinden sich in instabilen Partnerschaften
und sind mehr psychosozialen Stressoren ausgesetzt als gesunde Frauen, so dass sie
auch im Hinblick auf die psychosozialen Faktoren ein höheres Risiko für die Entwicklung
einer postpartalen Depression haben als Frauen, die nicht an einer psychischen Erkrankung
leiden [3].
Die Symptome einer postpartalen Depression sind identisch mit denen anderer depressiver
Episoden. Das Risiko des Infantizids beträgt allerdings 4 %, so dass der behandelnde
Arzt unbedingt das Problem der Suizidabsichten und möglicherweise des erweiterten
Suizids explorieren muss [32].
Behandlung der postpartalen Depression
Behandlung der postpartalen Depression
Ähnlich wie bei anderen depressiven Episoden sollte sich auch die Behandlung der postpartalen
Depression an der Schwere der Symptome und dem Ausmaß der funktionellen Einschränkungen
orientieren [3].
Wenn während der Schwangerschaft eine antidepressive Therapie erfolgt, sollte bedacht
werden, dass das Absetzen der Antidepressiva vor der Geburt zwar zur Verminderung
perinataler Toxizitätserscheinungen beim Kind führt, dass bei der Mutter aber postpartale
Depressionssymptome auftreten können.
Die prophylaktische Behandlung mit einem Antidepressivum sofort nach der Geburt bei
Frauen mit einer bipolaren Erkrankung soll zwar das Risiko einer postpartalen Episode
verringern, allerdings gibt es auch Untersuchungen die zeigen, dass diese prophylaktische
Gabe von Antidepressiva nicht sinnvoll ist [4].
Hier ist auch zu bedenken, dass einige Antidepressiva (v.a. Trizyklika) mit einem
erhöhten Risiko des Switches in eine Manie oder Postpartumpsychose einhergehen können.
In jedem Fall sollten zur Therapie der postpartalen Depression SSRIs oder Venlafaxin
eingesetzt werden, da diese ein relativ geringes Switchrisiko haben und auch mit dem
Stillen vereinbar sind. In weniger schweren Fällen können auch eine kognitive Verhaltenstherapie
oder eine interpersonelle Therapie sinnvoll sein [33].
Auch die Erhöhung der phasenprophylaktischen Substanz (Lithium, Carbamazepin, Valproat)
kann eine Alternative bei Frauen sein, die kein Antidepressivum einnehmen möchten.
Dabei muss aber unbedingt bedacht werden, dass zwar Valproat und Carbamazepin mit
dem Stillen kompatibel sind, Lithium jedoch nicht [34].
Auch die Gabe von Hormonen scheint in manchen Fällen sinnvoll zu sein, aber die Datenlage
ist viel zu unbefriedigend, als dass hier Empfehlungen gegeben werden könnten [29]
[35].
Schlussfolgerungen
Schlussfolgerungen
Depressive Episoden bei bipolaren Frauen in der Schwangerschaft und der Postpartumperiode
erfordern vom behandelnden Arzt eine genaue Diagnostik und eine auf die Schwere der
Episode und den Schwangerschaftszeitpunkt zugeschnittene Therapie. Dabei gibt es große
Unterschiede im reproduktiven Sicherheitsprofil der infrage kommenden Psychopharmaka.
Das Ziel sollte sein, eine therapeutische Strategie zu wählen, die in jedem Stadium
der Schwangerschaft eine optimale Symptombeeinflussung bei gleichzeitig geringster
Exposition des Kindes ermöglicht.
Tab. 1 Risikofaktoren für antenatale Depression bipolarer Patientinnen
-
Jüngeres Alter der Mutter, mütterliche Isolation (keine Unterstützung, instabile Beziehungen,
schlechte soziale Anpassung)
-
Unzureichende soziale Unterstützung
-
Eheprobleme
-
Ambivalenz bezüglich der Schwangerschaft
-
Eine größere Zahl Kinder
|
Tab. 2 Risikofaktoren für postpartale Depression
-
Affektive Symptome während der Schwangerschaft
-
Frühere postpartale Episoden
-
Eheproblematik
-
Unspezifische Stressoren im Alltagsleben
-
Ambivalenz bezüglich des neugeborenen Kindes
-
Emotionaler Zustand des Vaters
|
