Einleitung
Einleitung
Die Sächsische Dermatologische Gesellschaft hatte sich die Aufgabe gestellt, schon
in Vorbereitung der EU-Osterweiterung die Kontakte zu den polnischen und tschechischen
Dermatologen im Dreiländer-Dreieck wieder aufzunehmen und zu intensivieren. Diese
Idee wurde von den Kollegen aus Wroclaw und Prag sehr positiv aufgenommen, so dass
die 1. Internationale Dermatologen-Tagung quasi am Vorabend des offiziellen Beitritts
Polens und Tschechiens in die EU stattfinden konnte.
Die Tagung wurde durch ein Grußwort des Präsidenten der International Society of Dermatology
Coleman Jacobson eröffnet, der einen kurzen historischen Abriss der ISD gab. Den dermatologischen
Part eröffnete J. Hercogová (Prag). Sie stellte die typischen und zahlreichen atypischen
klinischen Formen der Borreliose dar. Süddeutschland, Tschechien und die Slowakei
sind bekanntermaßen Endemiegebiete. E. Baran (Wroclaw) stellte eigene Ergebnisse sowie
die aktuelle Literatur zur Kombinationstherapie der Onychomykose vor. Abheilungsraten
(klinisch wie mykologisch) sind höher, wenn zusätzlich zur systemischen Behandlung
ciclopiroxolamin-haltiger Nagellack eingesetzt wird. J. Smetana (Prag) sprach zu glykobiologischen
Aspekten der epidermalen Differenzierung und den Aberrationen im Rahmen der Hautkarzinogenese.
Weitere Beiträge beschäftigen sich mit der gonorrhoischen Proktitis (A. Nechvatal,
Prag), der Dermatochirurgie der Lidtumoren (A. Bienek, Wroclaw), der 20-MHz-Sonographie
der Haut, der Epidemiologie blasenbildender Dermatosen und der Moulagensammlung in
Wroclaw (Bialinicki-Birula, Wroclaw). E. Köstler (Dresden) gab eine Übersicht zu den
kutanen Porphyrien, die ein Schwerpunkt der Dresden-Friedrichstädter Klinik darstellen.
Er verwies insbesondere auf neue molekularbiologische und therapeutische Aspekte.
M. Sticherling (Leipzig) betonte die Rolle des Dermatologen bei den so genannten Kollagenosen.
Eine interessante Studie zum Pruritus bei Psoriasis wurde von J. Szepietowski (Wroclaw)
vorgestellt. J. Glander (Leipzig) gab eine Übersicht zu den In-vitro-Verfahren der
Fertilitätsprüfungen aus andrologischer Sicht. Diese Veranstaltung soll Auftakt zu
regelmäßigen 2-jährigen Treffen sein. Das nächste ist für 2006 in Prag geplant.
Gastvorträge
Gastvorträge
J. Simon (Leipzig): Aktinische Präkanzerosen, Basalzellkarzinome - neue Erkenntnisse,
moderne Therapien.
A. Hackert, M. Meuer (Dresden): Laser in der Dermatologie.
Infantile digitale FibromatoseG. Hansel, U. Gabsch, J. Schönlebe
Infantile digitale FibromatoseG. Hansel, U. Gabsch, J. Schönlebe
Anamnese
Im Mai vergangenen Jahres stellten die Eltern den damals Fünfjährigen mit einem derben,
nicht schmerzhaften Tumor an der fünften Zehe des rechten Fußes vor. Dieser Tumor
war innerhalb eines Jahres gewachsen. Innerhalb eines halben Jahres (Oktober 2003)
vergrößerte sich der Knoten und in unmittelbarer Umgebung bildete sich ein zweiter,
kleinerer, klinisch identischer Tumor aus (Abb. [1
Abb. 1 Infantile digitale Fibromatose.
Hautbefund
Wir sahen an der Ober- und Außenseite der 5. Zehe rechts einen 12 × 12 mm großen,
rötlich-hautfarbenen, derben, indolenten halbkugeligen Tumor. Proximal davon, in Höhe
des Grundgelenkes fand sich an der Außenseite der Zehe ein weiteres, 9 × 8 mm großes
Knötchen und im Zehenzwischenraum IV ein ca. 2 mm großes Knötchen gleichen Aussehens.
Histologie
Subepidermal im korialen Bindegewebe ein umschriebenes, knotiges Infiltrat aus in
Zügen angeordneten Spindelzellen mit teils spindeligen, teils zigarrenförmigen Zellkernen
mit aufgelockertem Chromatingerüst. Positive Reaktion für glatt-muskuläres Actin als
Nachweis für Myofibroblasten.
Therapie und Verlauf
Bei der diagnostischen Exzision wurde der kleinere der beiden ursprünglichen Tumoren
in toto entfernt. Für den größeren Knoten empfahlen wir bei bisher asymptomatischem
Verlauf ein weiterhin abwartendes Verhalten. Der bei einer operativen Entfernung des
Tumors entstehende Defekt könnte nur durch eine Hauttransplantation verschlossen werden.
Bei dem zu erwartenden Längenwachstum müsste an der Phalanx sowohl mit funktionell
als auch kosmetisch ungünstigem Operationsergebnis gerechnet werden, weshalb bei Beschwerdefreiheit
Wait-and-See empfohlen wurde. An der Exzisionsstelle hatte sich ein Keloid ausgebildet.
Kommentar
Die infantile digitale Fibromatose ist selten. Klinisch ist sie durch derbe, indolente,
lividrote Knoten charakterisiert. Diese treten gleich nach der Geburt bzw. im ersten
Lebensjahr in Ein- oder Mehrzahl auf und sind in der Regel an den Streckseiten von
Fingern und Zehen mit Bevorzugung der Endphalangen lokalisiert. Sie vergrößern sich
langsam und können durch den Zug des straffen Bindegewebes zu Deformierungen, insbesondere
zu Subluxationen der Endphalangen führen. Rezidive nach operativer Entfernung sind
ebenso möglich wie spontane Rückbildungen. Lokalisation und histologisches Bild sprechen
für eine reaktive Hyperplasie, zu der eine individuelle Disposition besteht und die
bedingt durch eine periphere Mangeldurchblutung auf die Akren beschränkt zu sein scheint
[1, 2]. Die Entwicklung eines keloidartigen Plaques an der Exzisionsstelle spricht
für diese Annahme. Im Zytoplasma der Fibroblasten sind runde und ovale Körperchen
nachweisbar, die mit der PAS-Reaktion nicht darstellbar sind, sich aber mit Eisen-Hämatoxylin
tief purpurrot färben. Die Zellen exprimieren Vimentin und glatt-muskuläres Actin,
welches sie als Myofibroblasten charakterisiert [3]. Differenzialdiagnostisch kommen
u. a. ein kutanes Lymphozytom, Perniones, Dermatofibrome, benigne und maligne fibröse
Histiozytome, Dermatofibrosarcoma protuberans und das Riesenzellfibroblastom in Betracht.
Literatur
1 Albrecht-Nebe H. Kasuistischer Beitrag zur infantilen digitalen Fibromatose. Dermatol
Monatsschr 1983; 169 : 110 - 119
2 Falco NA, Upton J. Infantile digital fibromas. J Hand Surg (Am) 1995; 20 : 1014 -
1020
3 Mentzel T, Katenkamp D. Myofibroblastäre Tumoren: Kurzgefaßte Übersicht zur Klinik,
Diagnose und Differentialdiagnose. Pathologe 1998; 19 : 176 - 186
Granulomatöses kutanes T-Zell-Lymphom (T2 N1 M0 B0, Stadium IIa nach UICC 1993) -
Therapie mit pegyliert-liposomal verkapseltem DoxorubizinH. Konrad, W. Schmelz, U. Wollina
Granulomatöses kutanes T-Zell-Lymphom (T2 N1 M0 B0, Stadium IIa nach UICC 1993) -
Therapie mit pegyliert-liposomal verkapseltem DoxorubizinH. Konrad, W. Schmelz, U. Wollina
Anamnese
Bei dem 83-jährigen Patienten seit 10/99 erste plaqueartige Hautveränderungen, schuppend,
gelegentlich Pruritus. Therapie mit Creme-PUVA, darunter Besserung. Rezidiv 11/00,
daraufhin Bade-PUVA Therapie und Röntgen-Weichteilbestrahlung des Tumors im Bereich
der Wangenschleimhaut (10,0 Gy). Erneutes Rezidiv 08/01-MTX p. o., 25 mg. Rezidive
09/02 und 5/03 - jeweils Besserung unter PUVA-Therapie. 11/03 erneutes Rezidiv.
Hautbefund
Disseminiert am Hautorgan einschließlich Gesicht unterschiedlich große erythematöse
Plaques, stark infiltiert, schuppend (ca. 30 % KÖF) (Abb. [2
Abb. 2 Granulomatöse Mycosis fungoides.
Labor
Bis auf eine leichte Thrombozytose (361 Tpt/l) unauffällig.
Histologie
Wechselnd dichtes, in unterschiedlichem Maße epidermotrop sowie betont angiotropes
Infiltrat der bekannten Mycosis fungoides. Den neoplastischen Zellen sind reichlich
Entzündungszellen beigemischt. Insbesondere in den tiefen Koriumabschnitten zeigt
das Infiltrat einen betont epitheloidzellig granulomatösen Charakter, auch mit Nachweis
von einzelnen mehrkernigen Riesenzellen, im Sinne eines Gestaltwandels zu einer granulomatösen
Form der Mycosis fungoides (Abb. [3 a b
Abb 3 a Mycosis fungoides mit granulomatöser Umwandlung, Übersicht (HE). b Mycosis fungoides mit granulomatöser Umwandlung, Detail (HE).
Therapie und Verlauf
Wir leiteten eine interne Monotherapie mit pegyliert-liposomal verkapseltem Doxorubizin
(Caelyx®) 20 mg/m² KÖF einmal monatlich ein. Nach 5 Zyklen partielle Remission. Keine
Nebenwirkungen klinisch wie laborchemisch.
Kommentar
Die granulomatösen Formen der kutanen T-Zell-Lymphome lassen sich i. W. in die Sonderform
Granulomatous Slack Skin und granulomatöse Mycosis fungoides einordnen [3]. Erstere
scheint auf Interferon-alpha und Strahlentherapie gut anzusprechen [6]. Die granulomatöse
Mycosis fungoides nimmt einen teilweise sehr aggressiven Verlauf mit raschem Übergang
in ein Tumorstadium unter Infiltration innerer Organe [3, 4].
Caelyx® ist eine pegylierte liposomale Formulierung von Doxorubicin-Hydrochlorid mit
langer Zirkulationszeit, jedoch unter Vermeidung von Serum- oder Plasma-Peaks. Das
Nebenwirkungsprofil ist deutlich besser als beim unverkapselten Wirkstoff, was insbesondere
die kardiale Toxizität betrifft. Die Monotherapie mit Caelyx® ist den klassischen
Polychemotherapie-Protokollen (KNOSPE/CHOPP) bezüglich Lebensqualität deutlich überlegen.
In multizentrischen Studien wurden Ansprechraten von 88,2 % erzielt [5].
Bei kutanen Lymphom-Patienten mit Tumorprogress nach mehrfachen Vorbehandlungen ist
liposomal verkapseltes Doxorubizin eine wirksame Option in der Second-Line-Therapie
[1, 2]. Dies ist der erste Fall einer granulomatösen Mycosis fungoides, der mit Caelyx®
behandelt wurde.
Literatur
1 Dummer R (beratend haben mitgewirkt: Andreesen R, Hermanek P, Höffken K, Moll R, Sauer
H, Wollina U). Kutane Lymphome. AWMF-Leitlinienregister Nr. 032/027 (Aktualisierung
Oktober 2001); Dt. Krebsgesellschaft: Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien 2002,
3. Auflage 2002
2 Dummer R, Kempf W, Hess Schmidt M, Häffner A, Burg G. Therapy of cutaneous lymphoma-current
practise and future developments. Onkologie 2003; 26 : 366 - 372
3 Howard MS, Smoller BR. Mycosis fungoides: classic disease and variant presentations.
Semin Cutan Med Surg 2000; 19 : 91 - 99
4 Von Nida J, Randell P, Heenan P. Granulomatous mycosis fungoides with extensive chest
wall involvement. Australas J Dermatol 2004; 45 : 42 - 46
5 Wollina U, Dummer R, Brockmeyer NH, Konrad H, Busch J-O, Kaatz M, Knopf B, Koch H-J,
Hauschild A. Multicenter study of pegylated liposomal doxorubucin in patients with
cutaneous T-cell lymphoma. Cancer 2003; 98 : 993 - 1001
6 Wollina U, Graefe T, Füller J. Granulomatous slack skin or granulomatous mycosis fungoides
- a case report. Complete remission to percutaneous radiation and interferon alpha.
J Cancer Res Clin Oncol 2002; 128 : 50 - 54
Mycosis fungoides im Plaque-Stadium (T1 N0 M0 B0, Stadium Ia nach UICC 1993) - eine
Indikation zur StrahlentherapieA. Laumanns, N. Christen, J. Schorcht , U. Wollina
Mycosis fungoides im Plaque-Stadium (T1 N0 M0 B0, Stadium Ia nach UICC 1993) - eine
Indikation zur StrahlentherapieA. Laumanns, N. Christen, J. Schorcht , U. Wollina
Anamnese
Seit Anfang des Jahres 2003 fielen der 76-jährigen Patientin juckende, plaqueartige
Hautveränderungen an der linken Schläfe und am mittleren Rücken rechts auf.
Hautbefund
Plaques mit livid-roter Färbung, indolent, mit deutlicher epidermaler Atrophie (Abb.
[4 a
Abb. 4 a Mycosis fungoides im Plaquestadium vor Bestrahlung. b Nach Strahlentherapie.
Laborparameter und bildgebende Diagnostik
Kein Hinweis auf systemische Ausbreitung oder extrakutane Lymphome.
Histologie
Dichtes sowohl oberflächlich und tief perivaskulär als auch subepidermal bandförmig
interstitiell (lichenoid) lokalisiertes Infiltrat. Infiltratepidermotropismus. Ausbildung
typischer Pautrier9scher Mikroabszesse. Epidermale Infiltratzellen erscheinen größer
als die dermalen und weisen Kernatypien auf.
Therapie und Verlauf
Der Rückenherd wurde im Rahmen der histologischen Abklärung exzidiert. Nach initialer
topischer Steroidanwendung am Schläfenherd partielle Response. Im Dezember 2003 jedoch
Progress an der linken Schläfe und Auftreten einer neuen Läsion am linken Nasenflügel.
Daraufhin Röntgenbestrahlung unter Röntgentiefentherapiebedingungen mit 40 kV dieser
Region mit insgesamt 30,0 Gy in 15 Einzelfraktionen à 2,0 Gy/OD. Darunter Komplettremission
(Abb. [4 b
Bei einer erneuten ambulanten Vorstellung der Patientin Anfang März 2004 sahen wir
eine reizlose Narbe am Rücken und eine infiltratfreie linke Gesichtshälfte mit geringem
Erythem und leichter Epilation des angrenzenden Schläfenbereichs.
Kommentar
Die Mycosis fungoides gehört zu den niedrig-malignen primären T-Zell-Lymphomen und
ist mit ca. 70 % die häufigste Entität. Standardtherapieoptionen der Mycosis fungoides
im Plaque-Stadium sind lokale Steroidapplikation (Klasse III), UVB-Breitband/UVB 311
nm, PUVA (auch in Kombination mit Interferon-alpha, Acitretin oder Bexaroten) und
lokoregionale Orthovolt-Weichstrahlröntgentherapie [1, 2]. Gerade bei therapieresistenten
oder tumorösen Einzelherden zeigt die Weichstrahl-Röntgentherapie exzellente Ergebnisse
bei geringen, lokalen Nebenwirkungen. Lange rezidivfreie Intervalle wurden beobachtet
[2].
Literatur
1 Dummer R, Kempf W, Hess Schmidt M, Häffner A, Burg G. Therapy of cutaneous lymphoma-current
practise and future developments. Onkologie 2003; 26 : 366 - 372
2 Micaily B, Miyamoto C, Kantor G, Lessin S, Rook A, Brady L, Goos, Vonderheid EC. Radiotherapy
for unilesional mycosis fungoides. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42 : 361-364
Atypisches rezidivierendes Basalzellkarzinom der Wange vor Lebertransplantation -
operative StrategienA. Laumanns, H. Konrad, E. Köstler
Atypisches rezidivierendes Basalzellkarzinom der Wange vor Lebertransplantation -
operative StrategienA. Laumanns, H. Konrad, E. Köstler
Anamnese
Vorstellig wurde eine 65-jährige Patientin vor Lebertransplantation mit Rezidiv eines
andernorts zweimalig voroperierten Basalzellkarzinoms der Wange. Medikamentöse Dauertherapie:
Prednisolon 5 mg/die, Ciprobay, Spironolacton, Kalzium, Dekristol.
Lokalbefund
Ca. 3 cm im Durchmesser messende hypopigmentierte leicht atrophische, zentralulzerierte
Plaque der linken Wange (Abb. [5 a
Therapie und Verlauf
Nach Abklärung der Diagnose und Ausdehnung durch Entnahme von fünf 2mm-Stanzbioptaten
des Randes mit histologischer Sicherung des Basalzellkarzinoms, nachfolgende zweizeitige
Exzision des Tumors mit 4 × 3,5 cm großem Defekt. Nach histologischer Schnittrandkontrolle
nochmalige Nachexzision zwischen 9 und 12 Uhr (Ergebnis: histologisch tumorfrei) und
Defektdeckung durch ausgedehnte Wangenrotationsplastik in Lokalanästhesie kombiniert
mit kleinem nasolabialen Verschiebelappen und kleinem Vollhauttransplantat aus der
Nasolabialfalte. Gute Einheilung bis auf einen kleinen oberflächlichen nekrotischen
Anteil im kranialen Bereich des Verschiebelappens (Abb. [5 b
Abb 5 a Atypisches Basalzellkarzinom. b Postoperativer Befund.
Kommentar
Das Basalzellkarzinom ist durch eine Entkopplung der Wachstumskontrolle über den TGF-beta-Rezeptor
und intrazelluläre Smad-Proteine gekennzeichnet [3]. Hierdurch kann ein relativ autonomes
Wachstum mit lokaler Infiltration und Destruktion stattfinden. Marker der späten epidermalen
Differenzierung, wie die Expression des Keratins K2e, gehen in diesen Tumoren verloren
[1].
Die Behandlung des Basalzellkarzinoms sollte deshalb idealer Weise eine vollständige
Entfernung des Tumors, ein gutes kosmetisches Ergebnis mit Erhaltung der Funktion
und Maßnahmen zur Prophylaxe (Nachkontrollen, Inspektionen) beinhalten [2, 4].
In der Wangenregion sind die technisch einfacheren freien Hauttransplantate aus ästhetischen
Gründen weitgehend zu vermeiden. Insbesondere für Rezidive und schlecht abgrenzbare
Tumoren und für solche mit sklerodermiformem und aggressiv infiltrativem Wachstum
ist die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie anzuwenden. Rezidivraten zwischen 1,7
und 6,5 % werden erreicht. Patienten mit Dauerimmunsuppression - etwa nach Organtransplantation
- entwickeln vermehrt Hautkrebse. Vorliegend konnte ein atypisches rezidivierendes
Basalzellkarzinom unter Anwendung verschiedener plastischer Operationsverfahren funktionell
und ästhetisch R0-resesziert werden. Weitere Tumorüberwachung ist jedoch notwendig.
Literatur
1 Bloor BK, Tidman N, Leigh IM, Odell E, Dogan B, Wollina U, Ghali L, Waseem A. Expression
of Keratin K2e in cutaneous and oral lesions. Association with keratinocyte activation,
proliferation, and keratinisation. Am J Pathol 2003; 162 : 963 - 975
2 Breuninger H, Garbe C. Basaliom. In: Korting HC, Callies R, Reusch M, Schlaeger M,
Sterry W (Hrsg). Dermatologische Qualitätssicherung. Leitlinien und Empfehlungen.
München: W Zuckschwerdt, 2003, 161 - 164.
3 Lange D, Persson U, Wollina U, Ten Dijke P, Castelli E, Heldin C-H, Funa K. Expression
of TGF-ß related Smad proteins in human epithelial skin tumors. Int J Oncol 1999;
14 : 1049 - 1056
4 Sentürk GB, Hohenleutner S, Landthaler M et al. Mikrografische Chirurgie beim Basalzellkarzinom:
5-Jahres-Rezidivraten mit „Life-Table”-Analyse. Fortschr Operat Onkol Dermatol 2003;
19 : 31 - 34
Paraneoplastische Dermatomyositis bei Adenokarzinom des Kolons und Mikrosatelliten-InstabilitätA. Koch, G. Kretschmer
Paraneoplastische Dermatomyositis bei Adenokarzinom des Kolons und Mikrosatelliten-InstabilitätA. Koch, G. Kretschmer
Anamnese
Im Mai 2003 traten erstmals im Gesicht des 38-jährigen Patienten Erytheme auf, die
sich auf die Schulterregion ausweiteten. Subjektiv bestand eine gewisse Abgeschlagenheit
und Mattigkeit mit muskulärer Schwäche im Schultergürtelbereich. In der Familie mehrfach
Kolon- und Mamma-Karzinome.
Hautbefund
Es zeigte sich eine diffuse, teilweise livide Rötung und Schwellung des Gesichtes
mit Heliotroperythem der Augenlider. Ebenfalls mitbetroffen waren Hals und oberer
Thorax. Über den Fingerknöcheln sahen wir erythematöse leicht hyperkeratotische Papeln
im Sinne des Gottron-Zeichens (Abb. [6 a
Abb. 6 a Gottron9sches Zeichen bei paraneoplastischer Dermatomyositis. b Adenokarzinom.
Labor
Antinukleäre Antikörper 1 : 1280; CK 1,86 µkat/l, LDH 4,06 µkat/l, CEA 2,62 µg/l.
Elektromyogramm
M. deltoideus: Erhöhte Polyphasierate, lebhafte Insertionsaktivität, niedrige Amplitude, fehlende
Spontanaktivität.
Histologie
Hautbiopsie Gesicht: Epidermis abschnittsweise gering atrophisch, herdförmig mit diskreter Basalzelldegeneration.
Schütteres, entzündliches, überwiegend lymphozytäres Infiltrat. Herdförmige Muzinablagerungen
in der retikulären Dermis. Kein Lupusband.
Biopsie Caecum: Mäßig differenziertes tubulo-papilläres Adenokarzinom mit Lymph- und Hämangiosis
carcinomatosa sowie Lebermetastase, G2, pT3 pN1 pM1 (Abb. [6 b
Therapie
Nach histologischer Sicherung des Caecumkarzinoms erfolgte die Verlegung in die Chirurgische
Klinik zur Hemikolektomie. Intraoperativ fiel ein Leberrundherd auf, der ebenfalls
entfernt wurde und sich als Metastase erwies. Dieser Rundherd war im Vorfeld sonografisch
nicht gefunden worden. Im weiteren Verlauf ist eine Chemotherapie geplant.
Kommentar
Die „Dermatomyositis” ist eine systemische Bindegewebserkrankung durch entzündliche
und degenerative Veränderungen in den Muskeln mit charakteristischer Hautbeteiligung,
die zu symmetrisch verteilter Muskelschwäche und mäßiger Muskelatrophie, vor allem
der Gliedmaßengürtel, führt. Die Krankheit ist mit einer Häufigkeit von weniger als
1 : 100 000 relativ selten, wobei das Verhältnis Frauen zu Männer 2 : 1 beträgt. Zur
Diagnose führen das charakteristische klinische Bild, erhöhte Muskelenzyme im Serum,
EMG-Veränderungen und die Muskelbiopsie (falls erforderlich).
Bei etwa einem Drittel der Patienten tritt eine Dermatomyositis als paraneoplastisches
Syndrom auf, vor allem bei Ovarial- und Mammakarzinomen. Eine Tumorsuche ist bei Patienten
älter als 35 Jahre notwendig [1]. Bei unserem Patienten war bereits die Häufung von
Tumoren in der Familienanamnese auffällig. Es konnte eine Mikrosatelliteninstabilität
nachgewiesen werden, was die erhöhte Tumorrate in der Familie erklären könnte. Mit
Entfernung des Tumors im Caecum kam es zu einer deutlichen Besserung des Hautbildes.
Literatur
1 Willmer A, Lange D, Mentzel T, Wollina U. Paraneoplastische Dermatomyositis bei Magenkarzinom.
Aktuelle Chirurgie. 1996; 31 : 51 - 54
Lymphomatoide Papulose, Typ AM. Gruner, I. Bach, J. Schönlebe
Lymphomatoide Papulose, Typ AM. Gruner, I. Bach, J. Schönlebe
Anamnese
Im Dezember 2003 bemerkte der 21-jährige Patient erstmalig vier diskret brennende
Papeln am Thorax, die sich nach Ulzeration dann allmählich unter Hinterlassung einer
Narbe zurückbildeten. Es sind weiterhin ein angeborener Protein-C-Mangel sowie ein
resorptiv bedingter Eisenmangel infolge Magenschleimhautatrophie unklarer Genese bekannt.
Hautbefund
Ulzeronekrotische Herde mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 1 cm, daneben
einzelne frische rötliche Papeln sowie narbig abgeheilte Herde disseminiert am gesamten
Körper (Abb. [7 a
Abb. 7 a Lymphomatoide Papulose: Teils nekrotische Papeln, disseminiert einzeln stehend. b Lymphomatoide Papulose: CD30-positive Zellen - überwiegend in Sheets angeordnet.
Histologie
Wechselnd dichtes teils perivaskulär, teils periadnexiell und interstitiell lokalisiertes
Infiltrat, bestehend aus überwiegend reifen Lymphozyten, untermischt von monozytoiden
Zellen, einzelnen Plasmazellen, wenigen neutrophilen Granulozyten und ganz vereinzelten
Eosinophilen. Des Weiteren im Infiltrat herdbetont recht zahlreiche großleibige (blastäre)
lymphoide Zellen mit atypischen Zellkernen (ca. 10 - 20 %). Diese Zellen lassen sich
als T-Zellen identifizieren (CD3+) und exprimieren CD 30 (Abb. [7 b
Therapie und Verlauf
Äußerlich Glukokortikoide sowie Creme-PUVA, darunter bisher Teilremission.
Kommentar
Die lymphomatoide Papulose (LP) ist eine chronisch-rezidivierende Krankheit, deren
überwiegend benigner klinischer Verlauf im Gegensatz zu der maligne erscheinenden
Histologie steht. Sie wird als niedrig-malignes T-Zell-Lymphom eingeordnet. Bei etwa
10 % der Patienten kommt es zu Übergängen in höher maligne kutane Lymphome, auch eine
Assoziation zum Morbus Hodgkin ist beschrieben worden [1].
Die Therapie der Wahl sind Photochemotherapie und/oder lokale Glukokortikoide. Therapierefraktäre
Fälle können auch mit niedrig dosiertem Methotrexat behandelt werden. Extrakorporale
Photopherese ist offenbar nicht so effektiv wie bei anderen kutanen Lymphomen [2].
Aufgrund des erhöhten Risikos, an einem malignen Lymphom zu erkranken, ist eine lebenslange
engmaschige Kontrolle der Patienten ratsam.
Literatur
1 Orchard GE. Lymphomatoid papulosis: a low-grade T-cell lymphoma? Br J Biomed Sci 1996;
53 : 162 - 169
2 Wollina U. Lymphomatoid papulosis treated with extracorporeal photochemotherapy. Oncol
Rep 1998; 5 : 57 - 59
Still-Syndrom des ErwachsenenC. Krönert
Still-Syndrom des ErwachsenenC. Krönert
Anamnese
Im Mai 2003 traten bei dem 24-jährigen Patienten akut grippeartige Beschwerden mit
Halsschmerzen und Fieber auf. Vier Monate später bemerkte der Patient wenig juckende
Hautveränderungen, die zunächst unregelmäßig, im weiteren Verlauf allabendlich auftraten.
In der Folge traten Nachtschweiß, Schüttelfrost, nächtliche Fieberattacken um 40 °C,
Gelenk- und Muskelschmerzen hinzu.
Aufgrund dieser Symptome und der zusätzlichen Lymphadenopathie konsultierte der Patient
seinen Hausarzt, der eine Klinikeinweisung in eine auswärtige Innere Klinik veranlasste.
Nach umfangreichen diagnostischen Maßnahmen (Infektionsserologie, Röntgen, Sonographie,
Echokardiographie inkl. TEE), die Lymphknoten-Schwellungen zervikal und eine Splenomegalie
belegten, konnten letztlich keine Ursachen für die rezidivierenden Fieberschübe, die
Arthralgien und das Exanthem eruiert werden. Die durchgeführte antibiotische Therapie
erbrachte keine wesentliche Befundbesserung. Im Januar 2004 Aufnahme in die Hautklinik
Dresden-Friedrichstadt.
Hautbefund
Abendliche hellrote zum Teil konfluierende Makulae und kaum erhabene Quaddeln an Stamm,
Oberschenkelinnenseiten, Handrücken und Unterarmen (Abb. [8
Abb. 8 Still-Syndrom des Erwachsenen, flüchtige urtikarielle Erytheme.
Histologie
Im Bereich des oberflächlichen Gefäßplexus ein nur außerordentlich schütteres perivaskulär
lokalisiertes lymphomonozytoides Infiltrat mit wenigen Mastzellen. Kein sonstiger
nennenswerter pathologischer Befund. Direkte Immunfluoreszenzuntersuchung negativ.
Laborbefunde
Ferritin 712 µg/l, Eisen 6,24 µmol/l, CRP 35,7 mg/l, LDH 4,32 µkat/l, Blutbild, Lymphozytendifferenzierung,
ANA, RF, Cardiolipin-AK, Komplement, Immunfixation, IL-2-Rezeptor, Toxoplasmose-,
Hepatitis- und Rubellaserologie unauffällig.
Therapie und Verlauf
Unter antiphlogistischer Therapie mit Diclofenac in Kombination mit Prednisolon in
mittlerer Dosierung konnte ein rasches Ansprechen mit Rückgang der Gelenk-, Muskelbeschwerden
und der Hautveränderungen verzeichnet werden. Der Patient blieb konstant fieberfrei.
Eine Komplettremission wurde erzielt.
Kommentar
Febrile Polyarthralgien resp. -arthritiden sind Symptome unterschiedlicher Krankheitsbilder.
Schließt man Autoimmunerkrankungen, wie die rheumatoide Arthritis und die klassischen
Kollagenosen (vor allem den SLE) sowie Infektionserkrankungen aus, sollte frühzeitig
auch der Morbus Still des Erwachsenen - im Angloamerikanischen „adult-onset Still9s
disease (AOSD)” - in die Differentialdiagnose einbezogen werden. Die Erkrankung ist
selten - im Gegensatz zur kindlichen Form - fällt aber durch eine typische Symptomatolgie
auf. Obligat finden sich septische intermittierende Fieberschübe bei Polyarthritis.
Diagnostisch wegweisend sind das typische flüchtige gegen Abend auftretende lachsfarbene
makulöse oder makulo-urtikarielle Exanthem mit Prädilektion an Stamm und proximalen
Extremitäten sowie eine prodromale Pharyngitis. Charakteristisch ist ferner eine exzessive
Hyperferritinämie [2]. Die Hauterscheinungen per se lassen natürlich auch an eine
Urtikaria sowie urtikarielle (Virus- oder Arzneimittel-)Exantheme und Schnitzler-Syndrom
denken. Wegen der Fieberschübe ist an ein Sweet-Syndrom, aufgrund der Arthritis an
die interstitielle granulomatöse Dermatitis mit Arthritis zu denken.
Vom japanischen Adult Still9s Disease Research Committee [5] wurden Diagnosekriterien
erarbeitet (Tab. [1
Tab. 1 Diagnosekriterien des Still-Syndroms des Erwachsenen
Hauptkriterien
Fieber ≥ 39 °C ≥ 1 Woche*
Arthralgien ≥ 2 Wochen (meist große Gelenke)*
Leukozytose mit ≥ 80 % Neutrophilen
Abendliches makulöses lachsfarbenes Exanthem*
Nebenkriterien
Halsschmerzen*
Lymphadenopathie und/oder Splenomegalie*
Negative Rheumafaktoren, neg. ANA*
Erhöhte Transaminasen oder LDH*
Ausschluss von
Malignomen (v. a. Lymphome), Infektionen, rheumatischen Erkrankungen
* bei unserem Patienten zutreffend.
Die Ätiologie der seltenen AOSD ist unklar, Viruserkrankungen als auslösende Faktoren
werden diskutiert. Der Altersgipfel der Erkrankten liegt zwischen dem 16. und 35.
Lebensjahr. Die Prognose wird von der möglichen Nierenamyloidose geprägt.
Die Therapie erfolgt symptomatisch mit NSAR meist in Kombination mit Steroiden. Rezidivieren
oder persistieren die Symptome z. B. nach Steroidreduktion, kommen neben Chloroquin
oder Sulfasalazin auch Azathioprin, MTX, Cyclosporin oder Immunglobuline in Frage
[3, 4]. Kürzlich wurde über therapeutische Erfolge mit dem TNF-alpha-Inhibitor Infliximab
berichtet [1].
Der Verlauf ist sehr variabel, sowohl Spontanheilungen als auch chronisch rezidivierende
Fälle wurden beschrieben. Komplizierend können Serositiden, Nierenamyloidose und Gelenkdestruktionen
hinzutreten.
Literatur
1 Kraetsch HG, Antoni C, Kalden JR, Manger B. Successful treatment of a small cohort
of patients with adult-onset Still's disease with infliximab: first experiences. Ann
Rheum Dis 2001; 60 : 55 - 57
2 Menge F, Schacherer C, Wigand R, Brodt R, Caspary WF, Stein J. Morbus Still des Erwachsenen.
Differentialdiagnose bei rekurrenter Pharyngitis, Fieber unklarer Genese und exzessiver
Hyperferritinämie. Dtsch Med Wochenschr 1999; 124 : 1541
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Schnitzler-SyndromA. Gemmeke, S. Balzer
Schnitzler-SyndromA. Gemmeke, S. Balzer
Anamnese
Seit über 30 Jahren leidet die 48-jährige Patientin an chronisch-rezidivierenden,
disseminierten, urtikariellen Hautveränderungen. Seit zwei Jahren bestehen Gelenkbeschwerden
der großen Gelenke und rezidivierende Fieberschübe mit mäßigem Juckreiz. Seitdem klagt
die Patientin über Schwäche und Kraftlosigkeit.
Hautbefund
Generalisiertes urtikarielles, kleinfleckiges, hellrotes Exanthem mit Aussparung des
Gesichtes, der Palmae und Plantae (Abb. [9
Abb. 9 Schnitzler-Syndrom: Urtikartielles Exanthem.
Histologie
Perivaskuläre lymphohistiozytäre Infiltration im oberen bis tiefen Korium, teils bis
in die anhängende Subkutis reichend. Einzelne eosinophile Granulozyten, verschiedene
Mastzellen. Daneben vaskulitische Veränderungen mit Leukozytoklasie von Kapillaren
sowie perivaskulären neutrophilen Granulozyten und Kerntrümmern. Negativer Eisennachweis.
In der direkten Immunfluoreszenz IgM und IgG an Kapillarwänden.
Laborbefunde
BSG 42 mm, Leukozyten 11,6 gpt/l, Thrombozyten 552 gpt/l, Neutrophile 81,7 %, Neutrophile
absolut 9,50 gpt/l, Lymphozyten 13,3 %, Immunglobulin M 6,06 g/l (Normwert: 0,4 -
2,3 g/l), in Serum und Urin Nachweis von IgM-Paraprotein.
Röntgen, CT, MRT und Knochenszintigraphie
Kein Nachweis von Osteolysen oder Lymphomen. Geringgradige Mehrspeicherungen im Bereich
beider Schultergelenke und im rechten Knie.
Beckenkammzytologie und -histologie
Kein Nachweis eines Plasmozytoms oder anderer Lymphome.
Therapie
Zur Zeit ohne.
Kommentar
Das Schnitzler-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die in ihrer vollen klinischen
Symptomatik durch gemeinsames Auftreten von chronischer Urtikaria, monoklonaler IgM-Makroglobulinämie,
intermittierenden Fieberschüben mit erhöhter Blutsenkung sowie hartnäckigen Knochen-
und/oder Gelenkschmerzen charakterisiert ist. Häufig besteht ein jahrzehntelanger
Verlauf bis zur Entwicklung des Vollbildes. Beide Geschlechter sind gleichmäßig betroffen.
Initial ist meist eine chronische Urtikaria vorhanden, die meist kleinfleckig, rosafarben
und unter Aussparung des Gesichtes, der Palmae und Plantae generalisiert auftritt
und die nach Monaten bis Jahren von rheumatischen Beschwerden gefolgt ist. Typischerweise
verläuft die Urtikaria ohne oder mit mäßigem Juckreiz. Der Allgemeinzustand der Patienten
erscheint auffällig gut, lediglich während der Fieberattacken besteht eine Beeinträchtigung.
Häufig werden indolente Lymphknotenvergrößerungen gefunden. Histologisch findet sich
eine leukozytoklastische Vaskulitis [1, 2]. Differenzialdiagnostisch müssen ein systemischer
Lupus erythematodes, ein Morbus Waldenström, eine Kryoglobulinämie und ein neoplastisches
Geschehen ausgeschlossen werden.
Äußerst schwierig gestaltet sich die Therapie. Antihistaminika erweisen sich meist
als wirkungslos. Die Behandlung mit DADPS, Interferon-alpha, hochdosierten Immunglobulinen
oder Cyclosporin wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Kortikosteroide in hoher
Dosierung bzw. in Kombination mit Kolchizin zeigten vereinzelt eine positive Beeinflussung
der Urtikaria. Ibuprofen kann sich v. a. auf die Knochenschmerzen wie auch auf die
Hautveränderungen und die Fieberschübe günstig auswirken [3,4].
Die Prognose des chronisch verlaufenden Schnitzler-Syndroms ist gut. Langzeitbeobachtungen
haben jedoch ergeben, dass sich nach vielen Jahren gelegentlich auch ein malignes
Lymphom entwickeln kann. Aus diesem Grund sind langfristige Verlaufskontrollen bei
allen betroffenen Patienten ratsam [1, 2].
Literatur
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kappa gammopathy. J Dermatol 2002; 29 : 735 - 738
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J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16 : 267 - 270
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of a case of Schnitzler’s syndrome treated successfully with interferon alpha 2b.
Dermatology 2002; 205 : 54 - 56
Scleroedema adultorum BuschkeA. Gemmeke, M. Gebhardt
Scleroedema adultorum BuschkeA. Gemmeke, M. Gebhardt
Anamnese
Seit 1996 leidet die 62-jährige Patientin an einer chronisch-persistierenden Schwellung
des Nackens und der proximalen Oberarme. Des Weiteren klagt die Patientin über Bewegungseinschränkung
im Schulterbereich. In der Vergangenheit ist die Patientin bereits hochdosiert mit
Penizillin i. v. über 10 Tage, Prostavasin i. v. über drei Wochen und über drei Jahre
mit der extrakorporalen Photophorese behandelt worden, die jeweils nur eine kurzfristige
Befundbesserung ergaben.
Seit 27 Jahren ist ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II mit Polyneuropathie
und Retinopathie bekannt. Auch der Vater und vier Geschwister hätten an Diabetes mellitus
Typ II gelitten. In augenärztlicher Betreuung ist die Patientin bei beidseitigem Glaucoma
chronicum. Des Weiteren ist die Patientin wegen einer arteriellen Hypertonie in internistischer
Behandlung. 1998 und 2003 erfolgte die Spaltung der Ligg. carpi transversa bei beidseitigem
Karpaltunnelsyndrom.
Befund
Beginnender Morbus Dupuytren beidseits. Die Beweglichkeit in beiden Schultergelenken
ist bei einer maximalen Elevation von 160 ° beidseits eingeschränkt. Der sonstige
Gelenkstatus ist unauffällig.
Im Nacken und an den proximalen Oberarmen zeigt sich eine flächenhafte, derbe, ödematöse
Schwellung der farblich unveränderten bis leicht lividen Haut. Hautfarbene lichenoide
Papeln fanden sich nur andeutungsweise (Abb. [10 a
Abb. 10 a Scleroedema adultorum mit sklerodermiform verdickter Haut der Schulterregion. b Scleroedema adultorum. Histologie-Übersicht (HE).
Histologie
Kollagenfasern der insgesamt beträchtlich verbreiterten Dermis verdickt und homogenisiert,
durch Zwischenräume im Sinne der Fenestration voneinander getrennt. Gehalt an Fibroblasten
vermindert. Ebenso Verminderung des Gehaltes an elastischen Fasern. Ekkrine Schweißdrüsen
im mittleren Korium, eingemauert in kollagenes Bindegewebe, das offensichtlich das
subkutane Fettgewebe verdrängt hat (Abb. [10 b
Laborbefunde
HbA1c 7,0 %, Glucose i. B. 6,02 mmol/l, Creatinin i. S. 96,2 umol/l, LDH 4,33 µkat/l,
Parathormon 61,1 pg/ml. Durch den Dexamethason-Hemmtest konnte ein Hyperkortisolismus
ausgeschlossen werden. Kein Nachweis von Paraprotein in Serum und Urin.
Sonstige Befunde
EKG und bildgebende Diagnostik unauffällig.
Therapie
Unter Photochemotherapie mit Bade-PUVA sowie intensiver physiotherapeutischer Behandlung
mit Lymphdrainagen und Pelosepackungen war eine Besserung der Beweglichkeit und eine
Abnahme der Hautsklerose zu verzeichnen.
Kommentar
Das Scleroedema adultorum Buschke ist eine seltene chronisch-progrediente Bindegewebserkrankung
unbekannter Ätiologie. Charakteristisch ist die flächenhafte, brettharte, ödematöse
Schwellung der oberen Rumpfhaut mit Übergreifen auf die obere Extremität. Die Erkrankung
kann in jedem Lebensalter, vor allem beim weiblichen Geschlecht auftreten. Der Diabetes
mellitus ist offenbar ein prädisponierender Faktor, denn er wird bei 30 - 50 % aller
betroffenen Kranken gesehen [4]. Eine Mitbeteiligung innerer Organe z. B. des Herzmuskel
mit EKG-Veränderungen, der Augen mit Sicca-Symptomatik, des Ösophagus mit Schluckstörungen,
ein begleitender Hyperparathyreoidismus oder eine Hepatomegalie sind selten. Eine
Paraproteinämie muss ausgeschlossen werden, da hierbei progressive Verläufe Richtung
Plasmozytom beschrieben sind.
Histologisch fallen ödematös verquollene Kollagenfasern im Korium und in der Subkutis
mit Ansammlung von Mukopolysacchariden auf. Differenzialdiagnostisch sind die systemische
Sklerodermie, das Skleromyxödem, das Stiff-Skin-Syndrom, andere Pseudosklerodermien
und ein Morbus Cushing auszuschließen.
Der Krankheitsverlauf ist insgesamt meistens milde. Die Hautveränderungen können jedoch
über Jahre persistieren. Eine Standardtherapie ist nicht bekannt. In Einzelfällen
führten PUVA oder extrakorporale Photophorese zu einer deutlichen Besserung des Hautfundes
[1, 2]. Hochdosierte Gaben von Penizillin oder von Kortikosteroiden können versucht
werden. Auch die intermittierende Ciclosporin-A-Therapie oder eine Behandlung mit
niedrigdosiertem Methotrexat wurden beschrieben [3, 5]. Physikalische Therapie mit
Lymphdrainagen; Wärmeanwendung und Massagen sind die Basis, um eine weitergehende
Einschränkung der Beweglichkeit zu verhindern.
Literatur
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Buschke. Hautarzt 1998; 49 : 48 - 54
