Anamnese
Ein 28-jähriger Mann stellte sich in der Notfallambulanz eines Kreiskrankenhauses
vor. Beim Krafttraining habe er plötzlich einen kurzen, stechenden Schmerz im
Bauch verspürt und habe daraufhin eine kinderfaustgroße „Schwellung” (Durchmesser
ca. 6 cm) am Bauchnabel bemerkt. Bei Ankunft im Krankenhaus klagte der Patient
über keinerlei Schmerzen mehr. Der aufnehmende Chirurg stellte zunächst die
Indikation zur Herniotomie noch am Aufnahmetag bei reponierbarer Nabelhernie mit
relativ kleiner Bruchpforte.
Befunde
Der Anästhesist stellte bei dem Patienten auskultatorisch einen 3. Herzton sowie
eine relativ hohe und unregelmäßige Herzschlagfolge von ca. 110 Schlägen/min fest.
Bei fehlenden Schmerzen oder Blutungszeichen konnte sich der Anästhesist die Ruhetachykardie
bei dem Sportler zunächst nicht erklären. Im EKG zeigte sich ein tachykarder
Sinusrhythmus mit gehäuften polymorphen ventrikulären Extrasystolen bei einem
kompletten Linksschenkelblock. Der nun zur präoperativen Risikoevaluation hinzugezogene
Internist konnte anamnestisch wesentliche Vorerkrankungen und kardiovaskuläre
Risikofaktoren ausschließen. Vielmehr sei der Patient aktiver Fußballspieler in
der Regionalliga und bis vor etwa 4 Monaten „topfit” gewesen. Nach der Winterpause
habe er nach „übergangener Grippe” jedoch nicht mehr zu seiner alten Leistung
zurückgefunden und übe daher nun vermehrt Krafttraining aus. Auf gezielte Nachfrage
des Internisten berichtet der junge Patient über eine Belastungsdyspnoe bereits
nach einer Treppenetage, verbunden mit Herzrasen und -stolpern. Auch habe er etwa
8 kg an Gewicht zugenommen. Laborchemisch zeigten sich sämtliche Werte im Normbereich,
insbesondere keine Entzündungszeichen. Röntgenologisch war das Herz linksverbreitert
bei diskreten, auch auskultatorisch nachweisbaren Stauungszeichen. Zudem zeigte
sich eine deutliche Halsvenenstauung sowie eindrückbare Ödeme an beiden Unterschenkeln.
Therapie und Verlauf
Unter der Verdachtsdiagnose einer beginnenden globalen kardialen Dekompensation
wurde die zunächst geplante Herniotomie zurückgestellt, eine intravenöse diuretische
Therapie eingeleitet und der Patient auf die Innere Station aufgenommen. Echokardiographisch
zeigte sich ein erheblich dilatierter (linksventrikulärer enddiastolischer Diameter
(LVEDD) 76 mm), nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit global hochgradig
eingeschränkter systolischer Funktion. Der Patient wurde einen Tag später
einer invasiven Diagnostik in der kardiologischen Abteilung der nahegelegenen
Universitätsklinik zugeführt. In der Linksherzkatheteruntersuchung zeigte sich
eine hochgradig eingeschränkte systolische Funktion mit einer linksventrikulären
Ejektionsfraktion von 22 % bei freiem Kranzgefäßsystem. In der Rechtsherzkatheteruntersuchung
mit Myokardbiopsie konnte eine Parvovirus B19-Persistenz im Sinne einer abgelaufenen
Myokarditis nachgewiesen werden. Nach kardialer Rekompensation mit Schleifendiuretika
und Initiierung einer Herzinsuffizienztherapie (β-Blocker, ACE-Hemmer, Schleifendiuretikum+Spironolacton)
wurde der Patient eine Woche später nach Hause entlassen. Die Dosierung von β-Blocker
und ACE-Hemmer wurde nachfolgend über einen Zeitraum von mehreren Monaten
blutdruck- und herzfrequenzadaptiert bis zur jeweils maximal effektiven Dosierung
gesteigert. Zuletzt lag die Ruheherzfrequenz bei etwa 55 Schlägen/Minute bei im
Langzeit-EKG kaum noch vorhandener Extrasystolie. Auch kam es im Verlauf zu einer
deutlichen Zunahme der körperlichen Belastbarkeit (zuletzt NYHA-Klasse I). Der
Patient wurde 4 Monate nach dem Nabelbruch komplikationslos operiert.
Fazit
Ein relativ kleiner chirurgischer Routineeingriff bei einem vermeintlich gesunden,
sportlichen jungen Mann wurde Dank sorgfältiger perioperativer Risikoevaluation
und Therapie zunächst zurückgestellt. Je nach verwendetem Risiko-Score [1]
[2] ergibt sich bei dem genannten Patienten mit einer bisher nicht diagnostizierten
und behandelten postmyokarditischen Herzinsuffizienz ein perioperatives Sterberisiko
von bis zu 20 %! Der vorliegende Fall veranschaulicht, dass auch Patienten, die
primär nicht einer der klassischen Risikogruppen für einen chirurgischen Eingriff
zuzurechnen sind, möglicherweise schwerwiegende Gesundheitsstörungen aufweisen
können, welche unbehandelt mit einem erheblichen perioperativen Risiko verbunden
sind.
