Ein Regionales Budget für die Psychiatrie - Erste Erfahrungen aus einem Modellprojekt

Nicht erst durch die Einführung der „Diagnosis Related Groups” (DRG) für alle medizinischen Fachdisziplinen außer der Psychiatrie ist die Diskussion über ein der modernen psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung angemessenes Finanzierungssystem aktuell geworden [1] [4]. Die seit Anfang der 1990er Jahre gültige Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) hat dazu geführt, dass sich insbesondere die personelle Ausstattung deutlich verbessert hat und dass damit die Psychiatrie zu der Situation der anderen medizinischen Fächer aufschließen konnte. Die massiv gesunkene Verweildauer bei steigenden Fallzahlen sowie die Verschiebung des Indikationsspektrums, die seit einigen Jahren zu beobachten ist, wird jedoch durch die Kriterien der PsychPV nicht ausreichend abgebildet [2] [3] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]. Auf der anderen Seite suchen die Krankenkassen Planungssicherheit und eine Begrenzung der in den letzten Jahren angestiegenen und auch weiterhin noch ansteigenden Kosten für die psychiatrische Versorgung.

Durch das DRG-System sind in vielen Kliniken bereits die Weichen hin zu einem stärker als bisher an der Leistung orientierten Finanzierungssystem gestellt worden. Es wird dabei aber auch zunehmend deutlich, dass durch die damit gesetzten Steuerungseffekte die Finanzierungsprobleme des deutschen Gesundheitswesens sicherlich nicht abschließend gelöst werden können.

Auch an neue Finanzierungsmodelle für psychiatrische Versorgungsleistungen knüpfen sich eine Vielzahl unterschiedlichster Erwartungen [5] [6] [7] [8].

Uns erscheinen dabei von besonderer Bedeutung u.a. folgende Aspekte:

• die Sicherstellung der erforderlichen Behandlungsqualität

• die Berücksichtigung gemeindepsychiatrischer Aspekte

• die Flexibilisierung der Behandlungsmöglichkeiten

• die Förderung des Prinzips „ambulant vor stationär”

• die Begrenzung des Kostenanstiegs sowie

• eine Reduktion des „Drehtüreffektes”.

Ob ein an managed-care orientiertes Finanzierungssystem diesen Erwartungen gerecht werden kann, wird gegenwärtig im Kreis Steinburg (Schleswig-Holstein) im Rahmen eines Modellprojekts geprüft.

Entwicklung des Modell-projektes

Die Entwicklung des Modellprojektes nahm ihren Ausgang in der Diskussion über die Krankenhausplanung in Schleswig-Holstein im Jahre 2000. Ziel war die Entwicklung aussagekräftigerer Zielparameter für die psychiatrische Versorgung als die bisher verwendete sog. „Bettenmessziffer” (Betten pro 1000 Einwohner). Die ersten Gespräche zwischen den Krankenkassenverbänden und verschiedenen psychiatrischen Kliniken fanden im Jahr 2001 unter dem Dach der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein statt. Als wesentliche Voraussetzung für die Einrichtung eines Regionalen Budgets wurde von Beginn an definiert, dass für die gesamte Region ein einzelner Leistungsanbieter als Ansprechpartner auftritt. Diese Voraussetzung war für den Kreis Steinburg gegeben, da sich die beiden psychiatrischen Kliniken (Klinikum Itzehoe und Psychiatrisches Centrum Glückstadt) bereits seit mehreren Jahren in einer engen Kooperation befinden. [Tabelle 1] vermittelt einen Eindruck von der Größe und Struktur der beiden, an dem Modellprojekt beteiligten Einrichtungen. Der Vertrag zwischen den Kostenträgern und dem Klinikum Itzehoe wurde im August 2003 unterschrieben und ist rückwirkend zum 1.1.2003 in Kraft getreten. Das Modellprojekt ist bis zum 31.12.2007 vereinbart.

Das Modellprojekt

Das Modellprojekt basiert auf zwei Grundprinzipien:

• Die Versorgungsanbieter verpflichten sich, im Rahmen eines auf fünf Jahre festgeschriebenen Jahres-Budget die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung der Region sicherzustellen

• Die Kliniken erhalten dafür die Möglichkeit, die Behandlungsmodalität und den Behandlungsort - vollstationär, teilstationär, ambulant oder Behandlung zu Hause - frei zu wählen.

Voraussetzung für die Behandlung innerhalb des Regionalen Psychiatrie-Budgets ist die Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen Vertragsarzt, die Aufnahme als Notfall oder das Vorliegen der Voraussetzungen für die Behandlung in einer Institutsambulanz. Das Regionale Psychiatrie-Budget ersetzt nicht die ambulante Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt. Einzige Zielgröße für die Erreichung des Budgetzieles ist die Zahl der innerhalb eines Jahres behandelten Patienten („Köpfe pro Jahr”). Es erfolgt keine auf die Fallzahl bezogene Betrachtungsweise mehr. Das Budget setzt sich zusammen aus den vereinbarten Budgets des Jahres 2002 für die vollstationäre sowie die teilstationäre Behandlung und den Erlösen der Psychiatrischen Institutsambulanz der letzten vier Quartale.

Das ökonomische Risiko bzw. die ökonomischen Chancen werden für beide Seiten innerhalb festgelegter Grenzen kontrolliert. Bei Über- bzw. Unterschreitung der Patientenzahl von mehr als 6 % muss zwischen den Vertragspartnern neu verhandelt werden. Die Kostenträger verzichten für die Dauer des Modellprojektes auf die Befristung von Kostenübernahmen. Die Regelungen der Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) werden für diesen Zeitraum einvernehmlich außer Kraft gesetzt.

Die Budgets der niedergelassenen Ärzte, der niedergelassenen Psychotherapeuten oder anderer (komplementärer) Bestandteile der psychiatrischen Versorgungskette sind in diesem ersten Schritt noch nicht in das Regionalbudget einbezogen.

Wissenschaftliche Begleit-forschung

Das Projekt wird im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitforschung durch die Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Universität Leipzig unter Leitung von Prof. Dr. Matthias C. Angermeyer evaluiert. Ziele der Begleitforschung sind die Untersuchung der Effekte auf die Versorgungsqualität, die Versorgungsstrukturen sowie die ökonomischen Folgen (insbesondere auf die psychiatrischen Versorgungskosten). Dazu werden jeweils 75 Patienten mit substanzabhängigen Störungen, schizophrenen und schizoaffektiven sowie mit affektiven Störungen zu drei Zeitpunkten untersucht. Als Vergleichsregion dient dabei der Kreis Dithmarschen mit der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Westküstenklinikums Heide, der eine sehr ähnliche Versorgungsstruktur wie der Kreis Steinburg aufweist. Dort wird im Rahmen der Begleitforschung die gleiche Anzahl von Patienten aus den gleichen Diagnosegruppen untersucht.

Die Kosten für die wissenschaftliche Evaluation werden bis zu einer Höhe von 1 % des vereinbarten Budgets durch die Krankenkassen übernommen. Durch das Ministerium für Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Schleswig-Holstein wird eine zusätzliche Studie zur Beurteilung der Auswirkungen auf die Angehörigen finanziert.

Die bei der Begleitstudie eingesetzten Untersuchungsinstrumente ergeben sich aus [Tabelle 2].

Mögliche Folgen des Modellprojektes

Die Einführung eines Regionalen Psychiatrie-Budgets erfordert eine grundlegende Umstrukturierung der psychiatrischen Versorgung sowohl in inhaltlicher als auch in organisatorischer Hinsicht. Es wird zu einer Umstrukturierung der Behandlungseinrichtungen kommen, die sich schrittweise von der bisherigen „setting orientierten” Zusammenarbeit (Team Krankenhaus, Team Institutsambulanz) entfernt und auf eine „setting übergreifende”, an Diagnosegruppen orientierte Zusammenarbeit zielt.

Durch die Nutzung der Möglichkeiten des Regionalen Psychiatrie-Budgets sollen die vorhandenen personellen und finanziellen Ressourcen gezielter an die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten angepasst werden. Es ist davon auszugehen, dass durch die Umstrukturierung der psychiatrischen Versorgung eine Verminderung der vollstationären Kapazitäten eintritt, während die Kapazitäten für die tagesklinische und ambulante Versorgung eher zunehmen werden. Im Rahmen der veränderten Versorgungsstrukturen erscheint die Etablierung einer „Behandlung zu Hause” (home treatment) sinnvoll.

Grundsätzlich werden durch die Steuerungseffekte des Regionalen Psychiatrie-Budgets präventive Ansätze bei psychischen Erkrankungen verstärkt werden. In einem nächsten Schritt ist die Einbeziehung weiterer Komponenten des Gemeindepsychiatrischen Verbundes - wie z.B. komplementäre Einrichtungen zum betreuten Wohnen und zum betreuten Arbeiten und niedergelassene Ärzte - denkbar und wünschenswert.

Fazit

Die Einführung des Regionalen Psychiatrie-Budgets zielt darauf, die Kosten der psychiatrischen Versorgung zu reduzieren oder zu begrenzen und parallel dazu die Behandlungsqualität auf einem gleich bleibenden Niveau zu halten oder zu erhöhen. Das neue Finanzierungsmodell soll die Integration von stationären, teilstationären und ambulanten Behandlungsangeboten verbessern. Durch die höhere Flexibilität der Leistungsanbieter bei der Auswahl geeigneter Therapiestrategien soll insbesondere eine Reduzierung der Häufigkeit und Dauer vollstationärer Behandlungen erreicht werden. Die im stationären Bereich eingesparten Ressourcen könnten dann zumindest teilweise in den Ausbau der ambulanten Versorgung investiert werden, wodurch wiederum die Möglichkeiten der nicht-stationären Behandlung erweitert würden.

Die Schwierigkeiten bei der Einführung integrierter budgetfinanzierter psychiatrischer Behandlungsformen liegen sowohl in den organisatorischen als auch in den rechtlichen Grundlagen des gegenwärtigen Gesundheitssystems. So hat die bisherige strikte Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung einen abgestuften Übergang zwischen diesen beiden Behandlungsbereichen bislang unmöglich gemacht. Zudem wird eine integrierte Versorgung dadurch erschwert, dass ambulante psychiatrische Leistungen sowohl von niedergelassenen Nervenärzten als auch von Sozialarbeitern, gemeinde- und sozialpsychiatrischen Diensten oder von Institutsambulanzen zu jeweils unterschiedlichen Konditionen angeboten werden. In Anbetracht dieses stark fragmentierten Versorgungssystems ist eine vollständige, alle Behandlungssettings umfassende Integration der psychiatrischen Versorgung unter den gegenwärtigen Bedingungen nicht realisierbar. Die Erprobung des Regionalen Psychiatrie-Budgets muss sich deshalb in einem ersten Schritt zunächst auf die Leistungsangebote eines Trägers beschränken. Diese Leistungsangebote umfassen die voll- und teilstationäre Versorgung einer Untersuchungsregion sowie das Behandlungsangebot einer Institutsambulanz und die neu geschaffene Möglichkeit des sog. „home-treatments”.

Während das neu eingeführte DRG-System auf einer auf den Krankheitsfall bezogenen Finanzierung basiert - und damit die Steuerungsanreize möglicherweise hin zu einer vermehrten Fallzahl setzt -, liegt dem Regionalen Psychiatrie-Budget eine auf den jeweiligen Patienten bezogene Betrachtung zu Grunde. Diese Finanzierungssystematik erscheint uns dem psychiatrischen Fachgebiet angemessener.

Tab. 1 Struktur der an dem Modell-projekt beteiligten Einrichtungen

Kreis Steinburg und Kreisstadt Itzehoe
Einwohner des Kreises: 135000
„Bettenmessziffer” Psychiatrie: 0,59 Betten/1000 Einwohner
„Bettenmessziffer” Psychotherapeutische Medizin: 0,15 Betten/1000 Einwohner
Klinikum Itzehoe
Kommunales Krankenhaus der Schwerpunktversorgung (10 Kliniken, 589 Betten/Plätze)
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin
60	Betten für Psychiatrie
20	Betten für Psychotherapeutische Medizin im vollstationären Bereich (je 10 Plätze tiefenpsychologisch bzw. verhaltenstherapeutisch orientiert)
15	Plätze in der Tagesklinik Itzehoe
13	Plätze in der Tagesklinik Glückstadt (ab 2005)
Psychiatrischer, psychotherapeutischer und psychosomatischer Konsiliardienst
Ambulanter (Psychiatrischer) Pflegedienst
Psychiatrische Institutsambulanz
Leistungsdaten (2002):
1427	Fälle vollstationär
109	Fälle teilstationär
903	Patienten in der Institutsambulanz
18,7	Tage durchschnittliche Verweildauer
Psychiatrisches Centrum Glückstadt
Einrichtung der Vitanas-Gruppe Berlin
20	Betten für klinische (vollstationäre) Psychiatrie
196	Plätze im Eingliederungs- und Pflegebereich
Leistungsdaten (2002):
183	Fälle vollstationär
31,4	Tage durchschnittliche Verweildauer

Tab. 2 Parameter der wissenschaftlichen Begleitforschung

Zeitpunkt 0 (T0): vor Beginn von strukturellen Veränderungen Basisdaten: ICD10-Behandlungsdiagnosen Soziodemografische Basisdaten Parameter zum bisherigen Krankheitsverlauf Inanspruchnahme medizinischer Versorgung / Versorgungskosten Client Sociodemographic and Service Receipt Inventory (CSSRI) Indikatoren für die Effektivität der psychiatrischen Versorgung Subjektive Lebensqualität Profilinstrument zur Beurteilung unterschiedlicher Lebensqualitätsdimensionen (WHOQOL-BREF) Indexinstrument zur globalen Beurteilung der Lebensqualität (EQ-5D) Psychosoziales Funktionsniveau Global Assessment of Functioning Scale (GAF) Global Assessment of Relational Functioning Scale (GARF) Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) Ausmaß krankheitsbedingter Beeinträchtigungen - objektive, krankheitsübergreifende Beurteilung Clinical Global Impressions Scale (CGI) Health of the Nation Outcome Scales (HONOS) Ausmaß krankheitsbedingter Beeinträchtigungen - subjektive, krankheitsübergreifende Beurteilung Symptom Check List 90 R (SCL 90-R) Ausmaß krankheitsbedingter Beeinträchtigungen - objektive, krankheitsspezifische Beurteilung Stages of Change Readiness and Treatent Eagerness Scale (SOCRATES 8) - F1 Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) - F2 Bech-Rafaelsen Manie und Melancholie Skalen (BRMAS, BRMES) - F3 Zeitpunkt 1 (T1): 1,5 Jahre nach T0 veränderliche soziodemografische Basisdaten: WHOQOL-BREF, EQ-5D, CSSRI, GAF, GARF, SOFAS, CGI, HONOS, SCL 90-R, SOCRATES, PANSS, BRMAS, BRMES Zeitpunkt 2 (T2): 3,5 Jahre nach T0 veränderliche soziodemografische Basisdaten: WHOQOL-BREF, EQ-5D, CSSRI, GAF, GARF, SOFAS, CGI, HONOS, SCL 90-R, SOCRATES, PANSS, BRMAS, BRMES

Literatur

• 1 Andreas S, Dirmaier J, Koch U, Schulz H. DRG-Systeme in der Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen. Zur Konzeption eines Klassifikationssystems für Fallgruppen.  Fortschr Neurol Psychiat. 2003;  71 234-242
• 2 Diestelhorst S, Koller M, Müller P. Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungszeiten schizophrener Kranker über zwei Jahrzehnte in zwei psychiatrischen Krankenhäusern.  Krankenhauspsychiatrie. 2001;  12 99-104
• 3 Fritze J. Krankenhausgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) vom 16.12.1998; Aufstellung eines neuen Krankenhausplans nach § 13 ff - quantitative Eckwerte der Rahmenvorgaben.  http://www.dgppn.de/stellungnahmen/mfjfgnw5.pdf. 2001; 
• 4 Klosterkötter J. DRGs und Psych-PV.  Fortschr Neurol Psych. 2003;  71 234-242
• 5 Kruckenberg P, Kunze H. et al. . Von institutions- zu personenzentrierten Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit; Band 116,.  Baden-Baden, Nomos. 1999; 
• 6 Kunze H. Der Entwicklungshorizont der Psychiatrie-Enquete: Ziele - Kompromisse - zukünftige Aufgaben. In: Aktion Psychisch Kranke (Hrsg.). 25 Jahre Psychiatrie-Enquete. Band 1.  Bonn, Psychiatrie-Verlag. 2001;  103-127
• 7 Kunze H. Wandel als Chance - neue Wege in der psychiatrischen Krankenversorgung.  Psych Pflege. 2003;  95-101
• 8 Peukert R. Die Zukunft der Psychiatrie in Deutschland. Vorschläge des Arbeitskreises zur Weiterentwicklung der Psychiatrischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland.  Psychosoziale Umschau. 2003;  3 23-25
• 9 Rössler W, Salize HJ. et al. . Die psychiatrische Versorgung chronisch psychisch Kranker - Daten, Fakten, Analysen. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit; Band 77,.  Baden-Baden, Nomos. 1996; 
• 10 Statistisches Bundesamt (Hrsg.) . Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.2, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1994.  Wiesbaden, Metzler-Poeschel. 1996; 
• 11 Statistisches Bundesamt (Hrsg.) . Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.2, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1995.  Wiesbaden, Metzler-Poeschel. 1997; 
• 12 Statistisches Bundesamt (Hrsg.) . Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.2, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1996.  Wiesbaden, Metzler-Poeschel. 1998; 
• 13 Statistisches Bundesamt (Hrsg.) . Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.2, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1997.  Wiesbaden, Metzler-Poeschel. 1999; 
• 14 Statistisches Bundesamt (Hrsg.) . Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.2, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1998.  Wiesbaden, Metzler-Poeschel. 2000; 
• 15 Statistisches Bundesamt (Hrsg.) . Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 6.2, Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1999.  Wiesbaden, Metzler-Poeschel. 2001; 

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