Integrierte Versorgung und medizinische Versorgungszentren in der Pneumologie
Integrierte Versorgung und medizinische Versorgungszentren in der Pneumologie
Thomas Hering, Berlin
Angesichts der Gesundheitsreform mit ihren neuen Versorgungsmodellen nehmen derzeit
alle Leistungserbringer und Patienten an einem Experiment mit unklarem Ausgang teil.
Es ist nicht ausgeschlossen, dass der eingeschlagene Weg in einigen Jahren wieder
verlassen wird, weil ein wesentliches Ziel, die Versorgungsqualität zu verbessern,
nicht erreicht wird.
Der Referent schilderte eigene Erfahrungen mit einem Modell zur integrierten Versorgung
zwischen einer pneumologischen Praxis und einem Stadtteilkrankenhaus in Berlin. Ein
kirchliches Krankenhaus mit 250 internistischen Betten, das vor allem multimorbide
Patienten behandelt, kooperiert mit einer pneumologischen Praxis. Das Modell wurde
unabhängig von der kassenärztlichen Vereinigung entwickelt. Es hat zum Ziel, die Schnittstelle
zwischen Praxis und Klinik zu verbessern. Dies ist besonders wichtig für das Management
von Aufnahme und Entlassung bzw. Nachbetreuung in der Praxis. Bei funktionierender
Kooperation sollen die Liegezeiten verkürzt werden. Die Arzneimittelversorgung soll
ein gemeinsames Präparate-Repertoire umfassen. Außerdem sollen die Durchführung und
Interpretation von Lungenfunktionstests und Blutgasanalysen optimiert und Assistenzärzte
pneumologisch ausgebildet werden. Rund 90 % der gemeinsam betreuten Patienten haben
Exazerbationen einer COPD oder Pneumonien.
Voraussetzung für eine funktionierende integrierte Versorgung ist ein vertrauensvolles
Verhältnis zwischen den Kooperationspartnern, denn ambulant und stationär tätige Ärzte
kommen aus zwei verschiedenen Welten: In der niedergelassenen Praxis behandelt man
Patienten über viele Jahre im Rahmen einer „10-Minuten-Medizin”. Die Ärzte sind einem
starken Kostendruck unterworfen, so dass eine Rationalisierung von Standardabläufen
erforderlich ist. Die Klinik betreut Patienten über wenige Tage, und der Patient verschwindet
nach der Entlassung normalerweise aus dem Blickfeld der Krankenhausärzte. Es wird
innerhalb eines kurzen Zeitraums eine umfassende medizinische Betreuung geboten, die
die gesamte Innere Medizin umfasst. Dabei bietet ein hohes pflegerisches Potenzial
zusätzliche Vorteile.
Zum Aufbau einer integrierten Versorgung hat man zunächst eine befristete Testphase
von neun Monaten eingeplant. Erst danach soll ein Vertrag nach § 140 mit den Krankenkassen
geschlossen werden. Der initiale Vertrag wurde zweiseitig zwischen Krankenhaus und
Praxis abgeschlossen. Er sieht eine starke Stellung des internistischen Chefarztes
vor. Die Leistungen der Praxis und des Krankenhauses sind definiert. Dazu gehört eine
mehrfach wöchentliche Präsenz der Pneumologen auf der Station und die pneumologische
Fortbildung des Krankenhauspersonals. Im Gegenzug stellt das Krankenhaus einen Assistenzarzt,
der im Umfang einer viertel Stelle in der Facharztpraxis mitarbeiten soll. Außerdem
gibt das Krankenhaus einen bestimmten Prozentsatz der pneumologischen DRGs an die
Praxis ab.
Für stationär aufgenommene Patienten wurde ein spezielles Formular entwickelt, das
bei Aufnahme ausgefüllt und an die Praxis gefaxt wird. Dort überblickt man etwa 30
000 pneumologische Patienten, sodass eine gute Chance besteht, dass der Patient in
der Praxis bekannt ist und wichtige Vorinformationen an die Klinik gegeben werden
können, um den dortigen Aufwand zu vermindern. Bei der Entlassung des Patienten faxt
der Assistenzarzt die wichtigsten Informationen auf dem Entlassungs-Formular an die
niedergelassenen Pneumologen. Es erfolgt eine telefonische Absprache zur weiteren
Planung bzw. eine mündliche Absprache während der regelmäßigen Visiten der Pneumologen
im Krankenhaus.
Wenn man neue Versorgungsstrukturen einführt, muss festgelegt werden, wer wem etwas
zu sagen hat. Eine funktionierende integrierte Versorgung belastet vor allem den Assistenzarzt:
Die Kommunikation mit den Niedergelassenen bei Aufnahme und Entlassung ist zusätzlicher
Aufwand, und die kürzeren Liegezeiten beschleunigen den Patientendurchlauf. Eine angemessene
Honorierung oder ein Karrierevorteil ist daraus kaum abzuleiten. Außerdem muss der
Assistenzarzt zwei Kompetenzzentren beachten, nämlich den Chefarzt und den Pneumologen.
Nach bisher fünfmonatiger Laufzeit hat man mit dem Berliner Modell gute und weniger
gute Erfahrungen gesammelt. Ob das Projekt nach der neunmonatigen Erprobungsphase
in einen Vertrag nach § 140 übergehen wird, wird sich in den folgenden Monaten zeigen.
In der Diskussion zeigte sich, dass in einigen Bundesländern die kassenärztlichen
Vereinigungen das Entstehen neuer Versorgungsformen blockieren, während es in anderen
Bundesländern die Krankenkassen sind, die neue Konzepte verhindern. Die medizinischen
Versorgungszentren haben aus kassenärztlicher Sicht das Problem, dass das Zentrum
nur eine einzige Abrechnungsnummer bekommt. Alle Zahlungen gehen in einen Topf, und
die teilnehmenden Ärzte müssen das Geld unter sich verteilen. Besser wäre es, die
kassenärztliche Vereinigung würde die Honorarverteilung übernehmen. In medizinischen
Versorgungszentren können die angestellten Ärzte am Erfolg des Zentrums finanziell
beteiligt werden.
Kooperationsmodell Pneumologie - Kardiologie: ein Beispiel aus Dortmund
Kooperationsmodell Pneumologie - Kardiologie: ein Beispiel aus Dortmund
Hans-Christian Blum
Das Facharzt-Zentrum Dortmund-Süd ist ein Beispiel für eine gelungene Kooperation
zwischen Kardiologie und Pneumologie. Das Zentrum bietet ein breites Leistungsspektrum
und deckt zusätzlich die respiratorische Allergologie und die Schlafmedizin ab. Die
Organisation des Zentrums basiert auf einer Kombination von Praxisgemeinschaft und
Gemeinschaftspraxis. Assoziiert ist ein Zentrum für Schlafmedizin, das in Form einer
Privatklinik nach § 30 der Gewerbeordnung geführt wird. Vier niedergelassene und ein
angestellter Arzt versorgen rund 4000 Patienten pro Quartal. In den letzten Jahren
hat sich der Umsatz des Zentrums positiv entwickelt. Dabei ist der Anteil von Leistungen,
die außerhalb des EBM erbracht werden, kontinuierlich angestiegen.
Die Ärzte sind Mitglied der „Arbeitsgemeinschaft Kardiologie und Pneumologie in gemeinsamer
Praxis” die im Jahr 2002 gegründet wurde und bundesweit ca. 15 von insgesamt 27 Praxen
in Deutschland umfasst. Die enge Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Pneumologen
ist deswegen besonders sinnvoll, weil die Patienten wegen ähnlicher Beschwerden zum
Arzt gehen.
Das Zentrum für Schlafmedizin in Dortmund ist bei der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin
akkreditiert. Zehn Mitarbeiter betreuen derzeit 10 Plätze, wobei zukünftig vier Betten
in Kooperation mit der Kinderklinik in Datteln für Kinder genutzt werden sollen.
Das pneumologische Facharzt-Zentrum ist seit April 2003 nach ISO 9001/2000 zertifiziert.
Qualitätsmanagement ist ein integraler Bestandteil der täglichen Arbeit, und seit
einigen Monaten ist eine Arbeitskraft ausschließlich dafür verantwortlich. Trotz des
Aufwandes lohnt sich das Qualitätsmanagement: die Ärzte haben ein wichtiges Managementinstrument
in der Hand, die Motivation der Mitarbeiter ist besser und die Qualität der medizinischen
Versorgung ist leichter zu überprüfen.
Positiv entwickelt haben sich die Abläufe in der Praxis und die Wartezeiten für die
Patienten. Die Anschaffung einer Zeit-Management-Software hat dazu geführt, dass die
Aufenthaltsdauer des Patienten in den einzelnen Bereichen der Praxis optimiert werden
konnte. Das elektronische Terminsystem gibt den Mitarbeitern jederzeit einen genauen
Überblick darüber, welcher Patient sich gerade wo in der Praxis aufhält. Im Wartezimmer
sitzen nur maximal drei Patienten gleichzeitig. Um diesen Erfolg zu erzielen, mussten
in intensiver Feinarbeit Minutentakte für jede Leistung in der Praxis in die Software
eingegeben werden. Außerdem musste man Pufferzeiten für Patienten vorsehen, die mehr
Zeit als üblich benötigen. Die Praxis ist zwischen 7 : 00 Uhr morgens um 19 : 00 Uhr
abends geöffnet. Man arbeitet in zwei Schichten, sodass die Arzthelferinnen zeitlich
weit weniger belastet sind als üblicherweise. Die Mitarbeiter sind zufriedener, und
die Fluktuation bei den Arzthelferinnen ist in den letzten 2 Jahren auf ein Minimum
gesunken. Auch Ärzte haben jetzt eine bessere Lebensqualität.
Im Facharztzentrum ist eine Etage des Gebäudes der ambulanten kardiologischen Rehabilitation
vorbehalten. Auch eine pneumologische Rehabilitation befindet sich in Planung. Angesichts
der vielen Vorträge und Seminare, an denen die Ärzte als Referenten mitwirken, wurde
ein Fortbildungsreferent eingestellt. Er kümmert sich um die Organisation der Termine
und stellt die nötigen Materialien und Dateien zusammen. Weitere Arbeitsbereiche der
Fachärzte sind Supervision von Qualitätszirkeln, EBM-Schulungen und die Mitarbeit
in Ausschüssen der Ärztekammer. Im kommenden Jahr soll die Kooperation mit anderen
Kliniken und Universitäten intensiviert werden. Neue diagnostische Angebote wie die
Autofluoreszenz-Bronchoskopie werden etabliert.
Dieser Erfolg basiert auf einer Zusammenarbeit, die in 5 Regeln zusammengefasst ist:
Ziel der gemeinsamen Arbeit ist die optimale medizinische Versorgung auf der Grundlage
der evidenzbasierten Medizin. Der Patient steht dabei immer an erster Stelle. Kollegialität
ist ein hohes Gut, und Flexibilität ist wichtig. Ein standardisiertes Qualitätsmanagement
sichert das Erreichte und ist die Voraussetzung für eine dynamische Weiterentwicklung
des Facharztzentrums.
Spirometrie in der Zukunft
Spirometrie in der Zukunft
Harald Mitfessel, Remscheid
Atemwegserkrankungen machen ca. 30 % der primärärztlichen Konsultationen aus. Nur
ein kleiner Teil der Betroffenen wird vom Pneumologen behandelt: Allgemeinmediziner
betreuen 55 % aller Patienten mit Asthma, Pneumologen nur 6 %. Die Diagnose COPD ist
häufig ein Zufallsbefund, nur 45 % der Betroffenen suchen den Arzt wegen Symptomen
auf. Das den Patienten am stärksten belastende COPD-Symptom ist die Atemnot: sie wird
von 70 - 80 % der Patienten als belastender angesehen als Husten, keuchende Atmung
oder Sputumproduktion.
Die Verbreitung der Spirometrie in der Hausarztpraxis ist längst nicht ausreichend.
Auf 10 EKG-Geräte kommt ein Lungenfunktionsgerät. Mit Hilfe von so genannten Wirtschaftlichkeitsberechnungen
werden Hausärzte dahingehend beeinflusst, dass sich die Anschaffung eines Spirometers
nicht lohnt. Es müssten 185 Untersuchungen pro Jahr abgerechnet werden, bevor sich
ein Spirometrie-Gerät rechnet. Wenn man sich die große Zahl von Atemwegserkrankungen
in der Allgemeinarztpraxis vor Augen führt, dürfte es kein Problem sein, 3 - 4 Untersuchungen
pro Woche durchzuführen, erläuterte Mitfessel. Die Bedeutung der Spirometrie wird
steigen, wenn Disease-Management-Programme (DMPs) eingeführt werden. Der Hausarzt,
der an einem DMP teilnimmt, ist verpflichtet, für eine Spirometrie zu sorgen. Alternativ
könnten diese Untersuchungen auch an Pneumologen delegiert werden.
Der Referent hat zusammen mit anderen Kollegen im Jahr 1991 die Ärztegruppe Lungenfunktionsdiagnostik
e. V. gegründet. Die Mitglieder, 67 Pneumologen und 23 Kinderärzte, trainieren Ärzte
und Helferinnen in der Lungenfunktionsdiagnostik. Allein im Jahr 2003 nahmen mehr
als 1 700 Ärzte und 3 400 Helferinnen an den Seminaren teil. Die Kurse werden unter
den Schirmherrschaften der Deutschen Atemwegsliga und der Gesellschaft für pädiatrische
Pneumologie durchgeführt. Für die Teilnehmer wurden kursbegleitende Unterlagen entwickelt,
und es gibt Erfolgskontrollen. Wenn der Teilnehmer am Ende des Kurses 18 von 20 Fragen
eines Quiz richtig beantwortet, erhält er auch ein Zertifikat der Deutschen Atemwegsliga.
Dank des großzügigen Sponsorings einer Pharmafirma ist es möglich, die bis zu 200
Kurse weiterhin in hoher Qualität durchzuführen und die Seminare und Unterlagen weiter
zu entwickeln.
Es ist noch immer nicht selbstverständlich, dass Lungenfunktionsuntersuchungen korrekt
durchgeführt werden. Derzeit arbeiten Firmen daran, intelligente Spirometer zu entwickeln,
in die eine bestimmte Logik eingebaut ist. Technisch schlechte Messungen werden dann
automatisch abgebrochen und stehen nicht zur Auswertung zur Verfügung.
Was die Asthmabehandlung betrifft, geben die Ergebnisse der GOAL-Studie Anlass zum
Nachdenken. Diese Studie hatte zum Ziel, eine vollständige oder zumindest gute Asthmakontrolle
zu erreichen. Dazu zog man mehrere verschiedene Kriterien heran, wie Symptome, Notfallmedikation,
nächtliches Erwachen, unerwünschte Ereignisse und einen Peak flow am Vormittag von
mindestens 80 % des Solls. Mit einer eskalierenden medikamentösen Therapie erreichten
72 % der Studienteilnehmer mindestens eine gute und 41 % der Patienten sogar eine
vollständige Asthmakontrolle. Letzteres setzte voraus, dass in 7 von 8 Wochen alle
Kriterien zur Asthma-Stabilität erfüllt waren. In diesem Zusammenhang demonstrierte
Mitfessel eine Kasuistik: Eine Leistungssportlerin mit Asthma und Pollenallergie wurde
bei einer FEV1 von 55 % des Solls auf eine Leitliniengerechte Asthmabehandlung eingestellt. Daraufhin
besserte sich ihre Einsekundenkapazität auf 68 % des Solls und sie war subjektiv beschwerdefrei.
Man entschied sich zu einer „Übertherapie” und erreichte im Laufe eines Jahres einen
Anstieg der FEV1 auf 104 % und schließlich sogar auf 114 % des Solls.
Wie könnte die Zukunft der Lungenfunktionsdiagnostik aussehen? Wünschenswert wäre,
wenn in Deutschland flächendeckend die Möglichkeit zur Lungenfunktionstestung bestände.
Ähnlich wie das EKG gehört die Spirometrie zur Basisdiagnostik in der Praxis. Es gab
auch schon Überlegungen, bereits im Kindesalter Lungenfunktionsmessungen im Rahmen
der Vorsorgeuntersuchungen einzuführen. Von besonderer Bedeutung wäre eine international
standardisierte Vorgehensweise bei der Messung. Ebenfalls wichtig wäre eine einheitliche
Einteilung des Krankheitsschweregrades bei COPD und Asthma, auf die sich Ärzte aus
verschiedenen Ländern einigen. Handliche, tragbare Geräte bieten die Möglichkeit,
zuhause erhobene Befunde telemetrisch an die Praxis zu übersenden. Diese Option ist
zwar technisch realisierbar, bietet jedoch noch organisatorische Herausforderungen.
Die Befunde müssten bewertet werden, und man müsste den Patienten eine adäquate Beratung
zukommen lassen.
Kommunikations- und Marketingmöglichkeiten in der pneumologischen Praxis
Kommunikations- und Marketingmöglichkeiten in der pneumologischen Praxis
Frank Käßner, Cottbus
Die Kommunikation in der pneumologischen Praxis erfolgt auf verschiedenen Ebenen.
Bei der internen Kommunikation geht es um den Austausch innerhalb des Teams und zwischen
den Praxisärzten. Externe Adressaten sind beispielsweise auswärtige Kollegen in der
Praxis.
Für die interne Kommunikation sind regelmäßige Teambesprechungen (wöchentlich, monatlich)
nützlich. Sie sollten vorzugsweise außerhalb der Praxis oder wenigstens in einem Konferenzraum
stattfinden, so dass man besser abgeschirmt ist. Wichtig sind auch die täglichen morgendlichen
Praxisbesprechungen, Dienst- und Schichtübergaben, Röntgenbild-Demonstrationen und
kurze kollegiale Konsile unter Nutzung des „kleinen Dienstwegs”. Gemeinsame Feierlichkeiten
und Ausflüge fördern sowohl die Zusammenarbeit als auch den Zusammenhalt im Praxisteam.
Mit externen Partnern wurden z. B. in der Einrichtung des Referenten pneumologische
Arbeitskreise und Qualitätszirkel etabliert. Die Gründung und Tätigkeit von Selbsthilfegruppen
innerhalb der Pneumologie und der Schlafmedizin werden ebenfalls gefördert. Einen
hohen Stellenwert haben auch moderne Informationstechnologien wie die Datenfernübertragung
und die E-mail. Mit dem Schlaflabor beispielsweise werden Patientendaten damit auf
kürzestmöglichem Weg ausgetauscht. Die professionelle Nutzung des Telefons ist eine
Kernkompetenz der Praxishelferinnen. Ein Telefon in einem separaten Raum unabhängig
von der Empfangszone der Praxis Gewähr leistet die erforderliche Diskretion. Auf einem
Anrufbeantworter mit separater Telefonnummer können Patienten Wünsche für Rezepte
hinterlassen. Durch die Einrichtung einer täglichen Telefonsprechstunde zu bestimmten
Zeiten wird der Sprechstundenablauf nicht gestört.
Andere Beispiele für externe Kommunikation sind Vorträge vor ärztlichen Kollegen,
die Teilnahme an Experten-Stammtischen oder auch Auftritte der Praxisärzte im Radio
oder im Fernsehen zu aktuellen pneumologischen Themen, z. B. über Infekte in der Winterszeit,
Pollenflug im Frühling oder Ozonbelastung im Sommer. Nichtärztliche Einrichtungen
wie Apotheken, Reformhäuser, Physiotherapiepraxen und Sportvereine werden ebenfalls
einbezogen. Großer Resonanz unter den Patienten erfreuten sich Ereignisse wie der
„Deutsche Lungentag”, die „Woche des Schlafes” oder der „Welttuberkulosetag”, wozu
seitens der pneumologischen Praxis Veranstaltungen in der Praxis und Presseinformationen
vorbereitet wurden.
Um die Wartezeit auf üblicherweise langfristige Termine beim Pneumologen aber auch
Wartezeiten während der Sprechstunde zu verkürzen, ist ein elektronisches Bestellsystem
hilfreich, und man kann die Patienten mit einem Pieper versehen, wenn in Stoßzeiten
längere Wartezeiten unvermeidlich sind. Bequeme Stühle im Wartezimmer, vielfältige
Lektüre oder Videos helfen, die Wartezeit angenehmer zu gestalten. Praxis-TV-Programme
dienen auch dazu, den Patienten neben Unterhaltungsblöcken pneumologische Themen näher
zu bringen und ihnen die Praxis, das Team und Praxisbesonderheiten vorzustellen.
Die Kommunikation zwischen Praxispersonal und Patienten hat in den vergangenen Jahren
einen Wandel erlebt. Auf Seiten des Patienten ist ein deutlicher Zuwachs an Wissen
entstanden, weil die neuen Medien einen einfacheren Zugriff auf medizinische Informationen
erlauben. Patienten sind insgesamt emanzipierter geworden und treten teilweise fordernd
auf. Dies stellt neue Anforderungen an die Mitarbeiter. Sie müssen wissen, wie man
Eskalationen entschärft oder besser noch vermeidet. Eine gute Kommunikation mit den
Patienten verbessert die Compliance, so der Referent.
Die gelockerten berufsrechtlichen Vorschriften erlauben heutzutage das Verwenden eines
Logos auf Briefpapier und gedruckten Informationen über die Praxis. Auch im Internet
dürfen sich Praxen präsentieren. Hier können die einzelnen Mitarbeiter mit ihrem Lebenslauf
und ihren fachlichen Schwerpunkten vorgestellt werden. Man kann medizinische Informationen
geben, beispielsweise auf die Influenza-Impfung hinweisen, und es können die Fortbildungsveranstaltungen
und Seminare der Praxis angezeigt werden.
Zum Marketing eignen sich verschiedene Informationswege. Ausgedruckte Prospektmaterialien
können auf spezielle Kompetenzen der Praxis oder auf Selbstzahlerleistungen (üblicherweise
auch „ Individuelle Gesundheitsleistungen” genannt, besser jedoch bekannt unter der
griffigen Abkürzung „IGeL”) hinweisen. Bei Pneumologen kommen dafür beispielsweise
die Raucherentwöhnung, Patientenschulungen oder ein allgemeiner Leistungs-Check-up
sowie spezielle Tauglichkeitsuntersuchungen (Tauchtauglichkeit, Flugtauglichkeit)
infrage. Ein Buch über IGeL in der Pneumologie ist derzeit in Vorbereitung.
In der Diskussion wurde über weitere Erfahrungen zur Kommunikation mit Patienten und
Kollegen berichtet. Wenn Patienten sich neu anmelden, kann man den Termin auf einer
Postkarte bestätigen und dabei auf die Internetseite der Praxis verweisen. Wenn es
dort Informationen und Fragebögen zum Download gibt, beispielsweise einen Allergie-Fragebogen,
kommen Patienten teilweise schon mit ausgefülltem Fragebogen zum ersten Gespräch in
die Praxis. Wenn man auf seiner Internetseite Filme oder Dateien anderer Anbieter
präsentieren möchte, muss man die rechtliche Situation sorgfältig abklären.
Zusammenarbeit zwischen Pharmaindustrie und Pneumologen im Zeichen des Ehrenkodex
Zusammenarbeit zwischen Pharmaindustrie und Pneumologen im Zeichen des Ehrenkodex
Norbert Fischer, Fujisawa Deutschland
Die Erforschung, Entwicklung und Vermarktung neuer Arzneimittel erfolgt in einer kooperativen,
interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen der pharmazeutischen Industrie und Ärzten
im ambulanten und stationären Bereich. Die Ärzte bringen in diesen Prozess im Rahmen
entsprechender Verträge ihr medizinisches Know how und ihre Erfahrungen in der Behandlung
der Patienten ein, wofür sie von den Arzneimittelherstellern den erbrachten Leistungen
entsprechend in adäquater Art und Weise honoriert werden. Die Vergütungen müssen rein
monetärer Art sein; Zuwendungen, die einen sonstigen persönlichen Nutzen für den Arzt
darstellen, sind nicht möglich. Die Arzneimittelhersteller haben sich zum Grundsatz
gemacht, alle Maßnahmen in einem angemessenen Rahmen zu belassen und die Grenzen der
geltenden Gesetze und Verfahrensanweisungen einzuhalten.
Zu diesen Gesetzen gehört seit 1997 das „Anti-Korruptionsgesetz”, das primär die rechtlichen
Handlungsweisen zu den Themen Bestechlichkeit, Bestechung, Vorteilsannahme und Vorteilsgewährung
regelt. Auf Initiative der pharmazeutischen Industrie wurden im Mai 2003 die „Verhaltensempfehlungen”
für die Zusammenarbeit mit Ärzten verabschiedet. Im Februar 2004 wurde der Verein
„Freiwillige Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie e. V.” (FSA) gegründet,
dem alle Firmen beigetreten sind, die Mitglied im Verband forschender Arzneimittelhersteller
(VFA) sind.
Maßgeblich für die Zusammenarbeit zwischen Industrie und Ärzten an Kliniken ist der
„Gemeinsame Standpunkt zur strafrechtlichen Bewertung der Zusammenarbeit zwischen
Industrie, medizinischen Einrichtungen und deren Mitarbeitern”. Für diesen wie für
die „Verhaltensempfehlungen” wurden vier Grundprinzipien erarbeitet: 1. Trennungsprinzip
(zwischen Zuwendung und Umsatzgeschäften soll eine klare Trennung bestehen), 2. Transparenzprinzip
(wenn Ärzte Zuwendungen von der Pharmaindustrie erhalten, müssen sie diese gegenüber
ihrem Dienstherrn bzw. der Verwaltung offen legen), 3. Dokumentationsprinzip (die
erbrachten Leistungen müssen vollständig schriftlich fest gehalten werden) und 4.
Äquivalenzprinzip (das Verhältnis zwischen der erbrachten Leistung des Arztes und
der Gegenleistung der Industrie muss angemessen sein). Das angemessene Honorar orientiert
sich an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Über die Frage, welcher Multiplikationsfaktor
anzusetzen ist, muss im Einzelfall entschieden werden; ansteigende Sätze vom niedergelassenen
Allgemeinmediziner über den Chefarzt bis hin zum internationalen Experten finden unterschiedlich
Anwendung.
Der Verein FSA hat sich zum Ziel gesetzt, einen lauteren Wettbewerb sicherzustellen,
eine effiziente Selbstkontrolle zu etablieren und dafür Sorge zu tragen, dass die
vereinbarten Standards und gesetzlichen Vorgaben umgesetzt und eingehalten werden.
Ärztliche Leistungen für die Pharma-Industrie können aus dem medizinisch-wissenschaftlichen
Bereich (beispielsweise in Form von Gutachten oder Fachvorträgen) oder aus einer medizinischen
fachlichen Tätigkeit (beispielsweise in Form der Durchführung von Anwendungsbeobachtungen)
erbracht werden. Jede Zusammenarbeit muss in einem schriftlichen Vertrag festgehalten
werden, der Leistungen und Gegenleistungen offen legt. Scheinverträge sind verboten.
Die Vergütung der ärztlichen Leistung erfolgt ausschließlich über ein entsprechendes
Entgelt. Die Erstattung von Spesen in angemessener Höhe ist möglich.
Auch die Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen ist in den Verhaltensempfehlungen
und im Gemeinsamen Standpunkt geregelt. Der wissenschaftliche Charakter muss im Vordergrund
stehen. Übernachtungskosten in angemessener Höhe dürfen von der Industrie übernommen
werden; es darf sich dabei jedoch nicht um die Unterbringung in Wellness- oder Luxushotels
handeln. Sportliche Aktivitäten oder Unterhaltungsprogramme werden von der Industrie
weder organisiert noch werden Kosten dafür übernommen. Die Auswahl des Tagungsortes
muss rein sachlich begründet sein ungeachtet seines Freizeitwertes. Reisen ins europäische
Ausland dürfen nur dann finanziert werden, wenn ein internationaler Erfahrungsaustausch
dies erfordert. Bei Bewirtungen muss ein angemessener „sozialadäquater” Umfang gewährleistet
sein. Geschenke an Ärzte sind nur zu besonderen Anlässen erlaubt.
Die Geschäftsstelle des FSA arbeitet als Schiedsstelle, die verantwortlich für die
Selbstkontrolle und die Einhaltung des Codex ist. Für das Schiedsverfahren gibt es
klare Regeln. Während in der ersten Instanz die Geschäftsstelle selbst entscheidet,
wählt der Vorstand des FSA-Vereins für die zweite Instanz ein Gremium aus neun Personen,
dem auch ein Volljurist und ein Patientenvertreter angehören.
Bei einem vermuteten Verstoß kann „jedermann” seine Beanstandungen schriftlich und
nicht anonym bei der Schiedsstelle einreichen. Entscheidet die erste Instanz zu Ungunsten
des Beklagten, folgt eine Abmahnung, und der Beklagte wird zu einer Unterlassungserklärung
aufgefordert. Damit kann das Verfahren beendet werden, es sei denn, der Beklagte verweigert
sich. In diesem Falle wird das Verfahren fortgesetzt, es kann ein Verstoß gegen den
Codex ausgesprochen und eine Geldstrafe zu Gunsten einer gemeinnützigen Einrichtung
verhängt werden. Bei besonders schwerwiegenden oder bei wiederholten Verstößen kann
als Sanktionsmaßnahme eine öffentliche Rüge und die Publikation dieser Rüge im Internet
sowie im Jahresbericht des FSA angeordnet werden.
Die erarbeiteten Regeln dienen nicht nur dem Schutz der Pharma-Industrie, sondern
auch dem Schutz der Ärzte, die Leistungen für Unternehmen erbringen.
Wie viel Schlafmedizin braucht die Pneumologie?
Wie viel Schlafmedizin braucht die Pneumologie?
Jürgen Fischer, Norderney
Die Schlafmedizin beschäftigt sich mit Störungen der Schlaf-Wach-Regulation und damit
mit besonderen Funktionszuständen des zentralen Nervensystems. Die internationale
Klassifikation von Schlafstörungen (ICSD-R) aus dem Jahr 1997 umfasst 88 verschiedene
Diagnosen, die in drei große Bereiche eingeteilt werden: Dyssomnien, Parasomnien und
Schlafstörungen bei körperlichen und/oder psychiatrischen Erkrankungen.
Von großer Bedeutung sind die Dyssomnien, welche mit hypersomnischer und/oder insomnischer
Symptomatik einhergehen. Bei der Narkolepsie und der obstruktiven Schlafapnoe und
den periodischen Beinbewegungen im Schlaf sind es vorwiegend die hypersomnischen Beschwerden,
besonders bei weiblichen Patienten kann aber auch zusätzlich eine ausgeprägte insomnische
Symptomatik bestehen. Bei den Ein- und Durchschlafstörungen sowie dem Restless-legs-Syndrom
steht die insomnische Symptomatik im Vordergrund, wobei die Diagnose häufig durch
das Erfragen der typischen Symptomatik gestellt wird.
Eine Leitlinie zu schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) beschäftigt sich insbesondere
mit chronischen Beschwerden des nicht-erholsamen Schlafes. Ein klinischer Algorithmus
beschreibt die einzelnen Schritte, die auf den Ebenen Primärarzt, Facharzt und Somnologe
zu leisten sind. Zur genauen Befragung des Patienten haben sich Fragebögen, wie die
Epworth-Schläfrigkeitsskala und andere bewährt. Schlaftagebücher zeigen, in welchem
Rhythmus sich die Schlafstörungen ereignen. In vielen Fällen handelt es sich um eine
inadäquate Schlafhygiene, wie unregelmäßige Aufsteh- und Zubettgehzeiten, verstärkte
körperliche Aktivität vor dem Schlafengehen oder übermäßigen Konsum von Alkohol, Nikotin
oder Koffein vor dem Schlafengehen. Zu den Medikamenten, die Schlafstörungen fördern
können, gehören im pneumologischen Bereich Theophyllin und langwirksame Betasympathomimetika.
Ein- und Durchschlafstörungen sind häufig das erste Anzeichen einer depressiven Erkrankung.
Diese und andere psychiatrische oder organische Erkrankungen müssen daher in Betracht
gezogen und adäquat behandelt werden. In Deutschland gibt es derzeit 284 von der DGSM
akkredierte Schlafmedizinische Zentren. Über 80 % von insgesamt 4543 im Rahmen der
Ergebnisqualitätssicherung ausgewerteten Patienten litten an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom.
Periodische Beinbewegungen und Insomnien sind die nächsthäufigen Störungen, machen
jedoch jeweils weniger als 10 % der Diagnosen aus.
Zur Bedeutung der Polysomnographie gibt es eine gemeinsame Stellungnahme der relevanten
Fachgesellschaften (DGSM, DGP) und des Berufsverbandes der Pneumologen (BdP). Eine
Polysomnographie sollte immer zur Diagnosesicherung von SBAS oder anderen schlafmedizinischen
Erkrankungen durchgeführt werden, wie es die Leitlinie der DGSM in „S2-Qualität” und
die neueste Evidenz der wissenschaftlichen Literatur beschreibt.
Eine erste Therapiekontrolle mit Polysomnographie sollte innerhalb des ersten Halbjahres
nach Beginn einer CPAP-Beatmung durchgeführt werden. Voraussetzung für die Durchführung
von Polysomnographien ist der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin”. Um eine
Polygrafie abrechnen zu können, ist dagegen derzeit nur ein 30-stündiger Kurs erforderlich.
Die Ziele der Schlafmedizin sind die erfolgreiche Diagnose und Therapie des nicht-erholsamen
Schlafes. Vor kurzem hat der Gemeinsame Bundesausschuss zur Schlafmedizin Stellung
genommen. Angesichts dieses Beschlusses, der evidenzbasierte Medizin und aktuelle
Leitlinien zum Teil ignoriert, droht in Zukunft eine erhebliche Fehl- und Überversorgung.
Derzeit ist es so, dass 30 % der Patienten, die wegen des polygrafischen Verdachts
auf SBAS im Schlaflabor untersucht wurden, nach polysomnografischer Diagnosesicherung
nicht mit einem CPAP-Gerät behandelt werden mussten. Eine Untersuchung von Chervin
u. Mitarb. zeigte, dass durch nichtinvasive Beatmung bei Patienten mit schlafbezogenen
Atmungsstörungen etwa 4,8 QALYs (qualitäts-adjustierte Lebensjahre) gewonnen werden.
Die Kostendifferenz zwischen polysomnografischer Diagnosesicherung und nur polygrafischer
bzw. gänzlichem Verzicht auf eine apparative Diagnostik liegt bei 13 000 bzw. 9000
US-Dollar pro QALY. Hieraus folgt, dass wegen der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses
das Gesundheitssystem der Bundesrepublik erheblich mehr Geld für die schlafmedizinische
Versorgung aufbringen muss.
Auf der anderen Seite droht durch diesen Beschluss eine Unterversorgung, wenn die
routinemäßigen Kontrollen nach nicht-invasiver Beatmung wegfallen. Wie Nachuntersuchungen
aus Norderney zeigen, kann es 2 - 3 Jahre dauern, bis Patienten mit dem Beatmungsgerät
zurechtkommen und die Maske tolerieren.
In seiner Zusammenfassung hob Fischer hervor, dass die kardiorespiratorische Polygrafie
keine hinreichende Sensitivität und Spezifität besitzt, da der Schlaf nicht gemessen
wird und Fehlmessungen zu Hause häufig vorkommen. Bei behandelten Patienten mit Schlafstörungen
ist im Falle einer Restsymptomatik immer eine stationäre Kontrolluntersuchung indiziert,
beispielsweise, um mit Videoaufnahmen Leckagen zu erkennen.
Man müsse sich darüber klar sein, dass das Management von Schlafstörungen ein jahrelanger
Prozess sei. Die Betroffenen seien chronisch krank, und für eine gute Versorgung der
Patienten seien sehr gute schlafmedizinische Kenntnisse erforderlich, unterstrich
der Referent.
Ambulante Rehabilitation von Lungenerkrankungen
Ambulante Rehabilitation von Lungenerkrankungen
Hein ten Hoff, Hamburg
Nach der gesetzlichen Definition handelt es sich bei der medizinischen Rehabilitation
um eine Maßnahme mit ganzheitlichem Ansatz: „Der medizinischen Rehabilitation liegt
ein bio-psycho-soziales Modell von Krankheit und Behinderung im Sinne der Internationalen
Klassifikation von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO, „ICF” (International
Classification of Functioning, Disability and Health) zu Grunde”. In Deutschland gut
etabliert ist die stationäre Rehabilitation, während die klassische „ambulante” (oder
besser „teilstationäre” oder „Wohnort nahe”) Rehabilitation sich erst im Aufbau befindet.
In Hamburg gibt es seit 1996 das „Atem-Reha”-Projekt. Träger ist eine GmbH niedergelassener
Pneumologen. Der Leiter ist ein Facharzt für Pneumologie mit Zusatzbezeichnung Sozialmedizin/Rehabilitationsmedizin.
Die Struktur lehnt sich an die kardiologische Rehabilitation an, da die Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation bisher keine pneumologischen Rahmenrichtlinien erarbeitet hat.
Behandelt werden Patientengruppen mit durchschnittlich 12 Teilnehmern. Über eine Dauer
von dreimal 5 Tagen wird sechs bis achtmal über 45 Minuten behandelt, zusätzlich gibt
es Einzeltherapie. Da immer jeweils 3 Gruppen parallel versetzt eine Atem-Rehabilitation
erhalten, werden pro Tag ca. 40 Teilnehmer betreut. Der Tag beginnt um 9 : 00 Uhr
und endet um 17 : 00 Uhr. Gemäß der GOLD-Richtlinien umfasst die pneumologische Rehabilitation
die Bausteine körperliches Training, Ernährungsberatung und Schulung.
Nach beendeter Rehabilitation werden die Patienten dazu motiviert, das körperliche
Training fortzusetzen. Eine gute Möglichkeit dazu bieten die Lungen-Sportgruppen.
Die Kostenträger unterstützen gelungenen Sport mit einem Betrag von 5 Euro pro Übungseinheit,
und je nach Schweregrad der Erkrankung werden 50 oder 120 Übungseinheiten bezuschusst.
Später müssen die meist moderaten Teilnehmerkosten von den Patienten selbst getragen
werden.
Bei einer schriftlichen Befragung (mit 56 % Rücklauf) gaben 50 % der Patienten an,
nach Abschluss der dreiwöchigen Rehabilitation Zuhause weiter zu trainieren, 15 %
trainierten im Sportverein, 9 % bei der Atem-Reha, 7 % machten Lungensport und nur
13 % verneinten sportliche Aktivitäten.
Die Ergebnisqualität der Reha-Maßnahme wird kontinuierlich überprüft. In den Jahren
2001 - 2002 behandelte man 352 Patienten mit COPD. Das Alter lag im Durchschnitt bei
65 Jahren, die Einsekundenkapazität war mit 1,5 Litern deutlich eingeschränkt. Als
ein Erfolgparameter wurde der 6-Minuten-Gehtest durchgeführt. Die Gehstrecke stieg
nach abgeschlossener Rehabilitation signifikant von 382 auf 430 Meter an. Auch der
TDI besserte sich um 3,7 Punkte. Parameter der Lebensqualität wurden mit dem SF-36-Fragebogen
erhoben. In allen Dimensionen fand man nach Rehabilitation signifikant günstigere
Resultate, wobei die Verbesserung der körperlichen Rollenfunktion besonders ausgeprägt
war.
An der wohnortnahen Rehabilitation nahmen auch Patienten mit anderen Lungenerkrankungen
teil. Bei 51 Patienten mit Asbestose besserte sich die Gehstrecke in 6 Minuten signifikant
von 428 auf 466 Meter, und der TDI stieg signifikant um 2,4 Punkte. Demgegenüber gab
es nur geringe Verbesserungen bei der IVC oder bei der FEV1.
Die Atem-Reha ist Mitglied des norddeutschen Reha-Verbandes. Ein Fragebogen zur Patientenzufriedenheit
wurde im Oktober bis Dezember 2003 von 103 Patienten beantwortet. Die Ergebnisse waren
auch im Vergleich mit den anderen Reha-Einrichtungen ausgesprochen erfreulich: die
Zufriedenheit mit Arzt, Pflegepersonal und Service lag bei über 90 %, und auch für
die Bewältigung der Krankheitsfolgen, die allgemeine Zufriedenheit und die Seminare
wurden gute Noten vergeben. Mit dem Ergebnis der Rehabilitation waren 78 % der Patienten
zufrieden.
Die Erfahrungen aus Hamburg belegen, dass die wohnortnahe Rehabilitation für Lungenkranke
ähnlich wirksam ist wie die stationäre Rehabilitation. Obwohl nach den neuen gesetzlichen
Bestimmungen die ambulante eine Alternative zur stationären Rehabilitation werden
soll, gibt es bisher kaum entsprechende Einrichtungen. Diese wären auch nur in Ballungsgebieten
sinnvoll, und nicht für jeden Patienten ist die wohnortnahe Rehabilitation die bessere
Alternative. Ambulante Einrichtungen haben den Vorteil, dass sie eine bessere strukturierte
Rehabilitationsnachsorge bieten können, und dass es den Patienten leichter gemacht
wird, nach abgeschlossener Rehabilitation weiter zu trainieren. Vom medizinischen
Ergebnis her sind ambulante und stationäre Rehabilitation als gleichwertig anzusehen.
Rehabilitationsleistungen für COPD-Patienten werden ohnehin viel zu selten genehmigt,
erläuterte der Referent. Nach einer Statistik der LVA entfallen bei diesen Patienten
nur 3 % aller Leistungen auf stationäre Rehabilitation. Die Mittel dafür wurden überdies
seit 1985 auf ein Drittel reduziert. Kollegen berichten, dass bis zu 90 % der Anträge
auf stationäre Rehabilitation abgelehnt werden, und auch in der pneumologischen Praxis
in Hamburg wird nur jedem vierten Antrag stattgegeben. Dem stehen klare wissenschaftliche
Belege mit Evidenzgrad A für den Nutzen der Rehabilitation bei COPD gegenüber. Angesichts
der Häufigkeit und Bedeutung dieser chronischen Erkrankung sei diese Situation unbefriedigend.
Außerdem entstehe ein erheblicher gesundheitlicher und volkswirtschaftlicher Schaden,
wenn die Möglichkeit der Rehabilitation- sowohl stationär als auch teilstationär -
nicht im sinnvollen Umfang genutzt wird.
Was bringt die stationäre Rehabilitation (Anschlussheilbehandlung)?
Was bringt die stationäre Rehabilitation (Anschlussheilbehandlung)?
Wolfgang Petro, Bad Reichenhall
Die Erfolge von Rehabilitationsmaßnahmen wurden erst in den letzten Jahren systematisch
evaluiert. Zwischen ambulant und stationär durchgeführten Behandlungen fand sich dabei
kein wesentlicher Unterschied. Dass es derzeit nur wenige Einrichtungen für ambulante
Rehabilitation gibt, ist ein erheblicher Nachteil für die Patienten, da ein anhaltender
Reha-Effekt nur durch ambulante Fortsetzung der stationären Rehabilitationsmaßnahme
gesichert werden kann.
Anschlussheilbehandlungen in der Pneumologie betreffen vor allem COPD (40 %), Zustand
nach Pneumonie (42 %) und Lungentumoren (12 %). Fragt man COPD-Patienten nach ihrer
Einschätzung der Wirksamkeit, geben 64 % die Anschlussheilbehandlung als sehr wirksam
und 29 % als mittelgradig wirksam an. 88 % der Patienten sagen, dass sich ihr Gesundheitszustand
deutlich (49 %) oder leicht verbessert hat. Misst man die Lebensqualität mit dem St.
George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), so verbesserten sich COPD Patienten von
60 Punkten bei Aufnahme um sechs Punkte auf 54 Punkte bei Entlassung (in diesem System
sind Veränderungen von 4 Punkten als klinisch relevant anzusehen). Im 6-Minuten-Gehtest
schafften COPD-Patienten eine Strecke von 386 Metern bei Entlassung, eine gegenüber
der Aufnahme statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung um 90 Meter.
Lungenfunktionsparameter und Blutgase verbesserten sich teilweise signifikant, aber
nicht klinisch bedeutsam. Der Anteil von Patienten, die bereits in Ruhe über Atemnot
klagten, verringerte sich am Ende der Anschlussheilbehandlung.
Die wesentlichen Therapiekomponenten der Anschlussheilbehandlung sind Krankengymnastik,
körperliches Training, Patientenschulung und eine Optimierung der Medikation. Die
Evaluation zeigt, dass diese Maßnahmen wirksam sind und den Patienten das Leben erleichtern.
Umso unbefriedigender ist, dass diese Therapiemaßnahmen nur wenigen Patienten zuteil
werden: so zeigte eine bundesweite Jahresanalyse der DAK, dass Patienten mit Atemwegserkrankungen
nur 4 % aller Patienten mit Anschlussheilbehandlung ausmachten.
Die zu geringen Zahlen der Rehabilitation bei Lungenerkrankungen waren das Thema der
anschließenden Diskussion. Haupteinweiser in Fachkliniken sind Hausärzte, nicht Pneumologen.
Nimmt man an, dass ein Pneumologe etwa 900 COPD-Patienten versorgt, so müssten etwa
300 Fälle für die stationäre Rehabilitation infrage kommen. Angesichts von 650 Praxen
niedergelassener Pneumologen in Deutschland liegt hier erhebliches Potenzial. Im Rahmen
der bevorstehenden Disease-Management-Programme für COPD werden Rehabilitationsmaßnahmen
eine größere Rolle spielen. In diesem Zusammenhang sind die neuen Anträge, die die
Ärzte für die Rehabilitation ausfüllen müssen, von Bedeutung. Sie basieren auf einer
Einteilung nach der ICF-Klassifikation. Im Antrag müssen das Therapieziel formuliert
und die Prognose des Patienten eingeschätzt werden. Um die Anträge korrekt auszufüllen,
bedarf es einer speziellen Fortbildung. Attraktiv ist das Honorar von 37 € für das
Ausfüllen des Fragebogens. Im Vergleich zu einem Quartalssatz in der niedergelassenen
pneumologischen Praxis von rund 50 € pro Patient ist dies ein akzeptables Entgelt,
wenn man den Antrag mit einiger Übung in wenigen Minuten ausfüllen kann. Die Deutsche
Gesellschaft für Pneumologie erarbeite zur Zeit eine Leitlinie zur Rehabilitation
bei COPD. Beachtenswert sind auch die Erfolge der präoperativen Rehabilitation. Damit
kann das postoperative Risiko nach geplanten abdominellen und thorakalen Eingriffen
signifikant gesenkt werden.
Auswirkungen des neuen EBM 2000+ auf die Pneumologie
Auswirkungen des neuen EBM 2000+ auf die Pneumologie
Thomas Schultz, Berlin
Der neue EBM wurde erarbeitet, um die Bewertungen und Leistungsbeschreibungen auf
den aktuellen medizinischen und technischen Stand zu bringen. Außerdem verpflichtete
ein Urteil des Bundessozialgerichts vom Mai 2002 den Bewertungsausschuss, die Kostensätze
neu zu berechnen. Ziel des neuen Honorarmaßstabes ist eine Kalkulation ärztlicher
Leistungen nach betriebswirtschaftlichen Kriterien. Dazu wird für jede einzelne Leistung
der Zeitbedarf ermittelt und dafür ein Kostensatz in € pro Minute errechnet. Alle
ärztlichen und technischen Leistungen zusammengenommen ergeben eine Summe in Punkten.
Der Punktwert ist nicht explizit ausgewiesen, man geht jedoch von einem Wert von 5,11
Cent aus. Das Morbiditäts-Risiko, das derzeit bei den Ärzten liegt, soll ab 2007 auf
die Krankenkassen übergehen. Im Falle einer Epidemie, beispielsweise durch Influenza-Infektionen,
kann dann der Honorartopf entsprechend angepasst werden. Durch den EBM 2000+ wird
es innerhalb der Ärzteschaft zu Honorarverschiebungen kommen, die jedoch ausdrücklich
gewollt sind.
Alle abrechnungsfähigen Leistungen sind drei Bereichen zugeordnet: allgemeine, Arztgruppen
übergreifende Leistungen, Arztgruppen spezifische Leistungen und spezielle, Arztgruppen
übergreifende Leistungen. Zusätzlich gibt es Kostenpauschalen. Für jede Facharztgruppe
wird es einen Teil-EBM geben. Darin sind die einzelnen Leistungen detailliert dargelegt.
Gespräche mit den Patienten werden aufgewertet und auch Bereitschaftsdienste und Hausbesuche
werden lukrativer. Schon zu Beginn des Quartals sollen die jeweiligen Punktwerte feststehen
und kommuniziert werden. Die Honorare insgesamt werden nicht steigen, und es ist eine
Begrenzung der Leistungsmenge im Rahmen von so genannten Regelleistungsvolumina geplant.
Ein wesentliches Prinzip ist, dass Leistungen nur unter Berücksichtigung der Fachgebietsgrenzen
erbracht werden können. Ein Augenarzt kann demnach kein EKG abrechnen. Berichte sind
Bestandteil der vollständig erbrachten Leistung und für die Abrechnung zwingend erforderlich
und zwar auch dann, wenn der Patient nicht vom Hausarzt überwiesen wurde. Als Behandlungsfall
gilt die Behandlung eines Patienten pro Quartal bei demselben Arzt. Mit Krankheitsfall
wird die Behandlung im aktuellen und in den drei folgenden Quartalen bezeichnet.
Der neue EBM 2000+ fördert Gemeinschaftspraxen, indem es auf den Ordinationskomplex
einen Zuschlag von 60 Punkten bei Ärzten gleicher Fachrichtung gibt. Liegt die Fallzahl
einer Praxis über 150 % des Durchschnittswertes der Fachrichtung, erhält die Praxis
nur Ÿ der geleisteten Punkte. Derzeit weiß niemand, wie die Punktwerte für das Regelleistungsvolumen
aussehen werden, und wie darüber hinaus erbrachte Leistungen honoriert werden. Das
Regelleistungsvolumen wird sicherlich nicht vor dem 1. Juli 2005 eingeführt werden.
Der Ordinationskomplex umfasst bei Erwachsenen 230 Punkte, der Konsultationskomplex
50 Punkte, und für eine zehnminütige Beratung gibt es 235 Punkte. Der fachinternistische
Basiskomplex beinhaltet 420 Punkte.
Der Katalog für die Pneumologie ist sehr übersichtlich gestaltet. Für die pneumologischen
Leistungen ist der Abschnitt 13.3.7 vorgesehen. Im pneumologisch-diagnostischen Komplex
13.6.50 ist obligat die Bodyplethysmographie und/oder die Diffusionskapazität und
das Vorhalten der Lungendehnbarkeitsmessung enthalten. Einmal pro Behandlungsfall
können 1040 Punkte erreicht werden. Im Vergleich zur jetzigen Situation mit 800 Punkten
für Body und Blutgasanalyse ist dies etwas mehr. Andere Beispiele für pneumologische
Leistungen sind die unspezifische bronchiale Provokation mit 1025 Punkten, die Ergospirometrie
mit 1120 Punkten und die Bronchoskopie mit 2735 Punkten (inklusive Anästhesie). Der
allergologische Komplex mit 1245 Punkten darf einmal im Krankheitsfall abgerechnet
werden, also einmal im Jahr. Eine bronchiale Provokation bringt 1820 Punkte. Relativ
hoch bewertet wird die Durchleuchtung (zusätzlich zur Übersicht) der Brustorgane mit
780 Punkten.
Für Mitte 2005 ist damit zu rechnen, dass die Disease-Management-Programme für Asthma
und COPD starten werden. Ein wesentlicher Bestandteil des Programms für COPD-Patienten
ist die konsequente Tabakentwöhnung, und auch die ambulante Rehabilitation ist vorgesehen.
Als positiv bewertete der Referent, dass damit eine strukturierte Behandlung sichergestellt
wird. Allerdings drohe ein erheblicher Kostenanstieg, wenn dadurch Patienten zum Pneumologen
kommen, die bisher beim Hausarzt betreut wurden und dort weniger Therapiemaßnahmen
erhalten haben. Die Definition der Schnittstelle zwischen Allgemeinarzt und Pneumologie
ist bisher nicht klar. Die administrativen Anforderungen sind erheblich. Man muss
auch überprüfen, ob für die Leitlinien-gerechte Arzneimittelversorgung genügend Geld
im System vorhanden ist.
In der Diskussion äußerten sich verschiedene Teilnehmer skeptisch zum langfristigen
Erfolg von Disease-Management-Programmen. Es gäbe für die Patienten zu wenig Anreize
zur Teilnahme, die Ärzte würden erheblich administrativ belastet, und die Medikamentenkosten
würden steigen. Erfahrungen bei DMP für Diabetes zeigen die Auswüchse dieser Programme,
wenn beispielsweise einige Kassen darauf abzielen, möglichst „gesunde” Diabetiker
in die Programme einzuschließen. Verantwortlich dafür ist die Koppelung der DMPs an
den Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen. Ein für die Zukunft wichtiger
Aspekt wird sein, dass in den Praxen die richtige Kodierung der Patienten erfolgt.
Daraus soll später die Morbidität berechnet werden, die wiederum die zukünftigen Honorare
beeinflussen wird. Die norddeutschen Pneumologen planen derzeit ein Peer-Review-Verfahren
zur Kodierung, das auch eine ergebnisbezogene Qualitätssicherung beinhalten soll.
Innovative inhalative Therapie
Innovative inhalative Therapie
Dieter Köhler, Schmallenberg
Bei den Inhalationssystemen gab es in den letzten Jahren mehrere Innovationen. Mehrdosisinhalationssysteme
wie z. B. der Turbuhaler haben den Nachteil, dass bereits ca. 0,1 Sekunden nach Beginn
der Inhalation die gesamte Medikamentenmenge verfügbar ist. Atmet der Patient anfangs
langsam und dann schnell ein, deponiert er deswegen die gesamte Medikamentenmenge
im Mund, auch wenn danach ein sehr hoher Fluss erreicht wird. Der Novolizer vermeidet
diesen Nachteil, denn er gibt erst das Medikament frei, wenn ein ausreichender Fluss
zur Deposition im Bronchialbaum (ca. 35 l/min) erreicht ist. Die Freisetzung ist hörbar
an dem Klick und sichtbar an einer Änderung der Farbmarkierung von rot nach grün.
Die wesentlich Neuerung bei den Dosieraerosolen sind die Steroidaerosole (mit HFA
134a) mit dem gelösten Medikament (z. B. Junik®), bei denen kleinere Partikel als
sonst üblich (ca. 1 µm vs. 4 µm) freigesetzt werden. Dieses verbessert die Lungendeposition
und reduziert die Munddeposition. Für Kinder sind die neuen Systeme besonders vorteilhaft,
da deutlich mehr Medikament die Bronchien erreicht. Bei Kleinkindern unter 3 Jahren
scheint es die einzig effiziente Therapie zu sein.
Schwerpunkt des Referates war die Inhalation von Antibiotika bei chronischer Bronchitis.
In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 1992 wurde der Nutzen einer prophylaktischen
oralen antibiotischen Behandlung zur Senkung der Exazerbationsrate bei COPD überprüft
[1]. Bei Patienten mit 3 und mehr Exazerbationen hatten orale Antibiotika einen günstigen
Effekt. Die Einsekundenkapazität fiel im Verlauf umso stärker ab, je höher die Bakterienlast
war [2].
Die Antibiotika-Inhalation gehört bei Patienten mit einer anderen chronischen Lungenerkrankung,
der Mukoviszidose, seit Jahrzehnten zur Standardtherapie. Dabei geht es um die chronische
Infektion mit Pseudomonas aeruginosa. In einer doppelblinden, plazebokontrollierten
Studie führte die zweimal tägliche Inhalation von 300 Milligramm Tobramycin nach 2
Wochen zu einem signifikanten und klinisch relevanten Anstieg der FEV1 von 12 %, während in der Plazebogruppe keine Verbesserungen nachweisbar waren [3]. Über die gesamte Studiendauer von 24 Wochen fiel die FEV1 in der Verum-Gruppe weniger deutlich ab. Die hochdosierte Tobramycin-Inhalation wird
über 4 Wochen durchgeführt. Danach kommt ein ebenso langes therapiefreies Intervall.
Dieses On-off-Schema kann über Jahre fortgeführt werden.
Die Belastung mit P. aeruginosa wird durch die Antibiotika-Inhalation signifikant
reduziert. Bei 74 Patienten mit Bronchiektasen fand man nach vierwöchiger Behandlung
eine deutliche Abnahme der Pseudomonaden um etwa 10-5 kolonieformenden Einheiten pro Milliliter Sputum, d. h. um den Faktor 100 000. Bei
einem Drittel der Patienten wurden die Bakterien sogar eradiziert [4].
Vor einigen Jahren führte man an der Klinik des Referenten bei Patienten mit unklaren
Diffusionsstörungen Bronchoskopien mit bronchoalveolären Lavagen durch, bei denen
10 % wasserlösliches Kontrastmittel in die Lavageflüssigkeit gegeben wurde. Mit Röntgenbildern
konnte man im Zeitverlauf die regionale Verteilung der Lavageflüssigkeit dokumentieren.
Viele Patienten mit COPD und vorwiegendem Emphysem zeigten in der BAL eine schlechte
Recovery der BAL. Dies ist nach Auffassung des Referenten auf eine ausgeprägte kollaterale
Ventilation zurückzuführen. Das Kontrastmittel fällt schon während der Lavage mit
der Schwerkraft nach unten und verteilt sich dabei im gesamten Lungenlappen (mitunter
sogar in der gesamten Lungenhälfte), obwohl nur ein Subsegment lavagiert wurde. Die
kollaterale Ventilation zeigt, dass Emphysemblasen von verschiedenen Bronchien aus
belüftet werden können. Entsprechend schwierig ist die bronchiale Clearance aus diesen
Bezirken. Es ist gut vorstellbar, dass in diesen Regionen wie bei Bronchiektasen eine
chronische bakterielle Besiedlung vorhanden ist.
Abschließend berichtete Köhler über eigene Daten zur Gentamicin-Inhalation bei Patienten
mit COPD. Indikation für das Antibiotika-Aerosol waren mindestens 3 schwere Exazerbationen
pro Jahr, und zwar unabhängig von einer bakteriellen Besiedelung des Sputums. 35 Patienten
im Alter von 34 - 75 Jahren inhalierten einmal täglich 32 Milligramm Gentamicin (gelöst
in 4ml) über einen Pari LC Star mit Pari Master Kompressor. Szintigraphisch konnte
man zeigen, dass ca. 20 % der verabreichten Antibiotika-Dosis die Lunge erreichte.
Die Patienten selbst bewerteten den Nutzen der Behandlung als hoch: In einer Nachbefragung
gaben 62 % an, sich deutlich gebessert zu haben und 31 % verspürten eine geringe Besserung.
In 4 Fällen wurde die Behandlung wegen klinischer Besserung wieder beendet. Die Anzahl
stationärer Aufenthalte sank während der Inhalation von Gentamicin von durchschnittlich
1,7 auf 0,8 pro Jahr. Jeder fünfte Patient berichtete von Nebenwirkungen wie Luftnot,
Soor und Diarrhöe.
Wie kann die Wirksamkeit der Antibiotika-Inhalation bei Bronchiektasen erklärt werden?
Wenn infizierte Emphysemblasen beim Husten oder bei der Physiotherapie entleert werden,
läuft das Sekret in andere, ventilierte Bereiche des Bronchialbaums hinein. Auch wenn
das Antibiotikum nicht die Emphysemblasen erreicht, werden immerhin die Bakterien
in ventilierten Bronchialabschnitten abgetötet. Die bisherigen Resultate sind so viel
versprechend, dass derzeit eine prospektive, plazebokontrollierte Studie zur Antibiotika-Inhalation
bei COPD konzipiert wird. Dabei sollen die Patienten über ein Akita-Gerät mit Tobramycin
inhalieren. Primärer Endpunkt wird die Rate schwerer Exazerbationen sein, sekundärer
Endpunkt die 6-Minuten Gehstrecke. Die Studie soll multizentrisch durchgeführt werden.
Schlussbemerkung
Schlussbemerkung
Helgo Magnussen, Großhansdorf
Angesichts der bevorstehenden Veränderungen im Gesundheitssystem wird der Informationsaustausch
zwischen niedergelassenen und stationär arbeitenden Ärzten immer wichtiger. Der Abgleich
des gegenseitigen Wissens ist von großem Wert. Daraus lassen sich Strategien und politische
Schritte entwickeln, und die Situation der Patienten kann durch die neuen Programme
durchaus verbessert werden. Dies betrifft beispielsweise die Bedeutung der Rehabilitation
und der Tabakentwöhnung, die in den strukturierten Vorgehensweisen explizit genannt
werden und daher zukünftig einen klareren Stellenwert erhalten werden.
