Ist die "Periarthritis humeroscapularis (PHS)" eine Berufskrankheit?

Dr. Markus Rickert

Ein Zwischenbericht der Arbeitsgemeinschaft PHS/BK 2101 der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE)

Im Rahmen der Mitgliederversammlung der 9. Jahrestagung der DVSE 2002 in Neuss wurde eine Kommission eingesetzt, die eine Stellungnahme erarbeiten sollte, ob und unter welchen Voraussetzungen die "PHS" als eine Berufskrankheit (BK) angesehen werden kann, und falls ja, ob diese durch die BK 2101 erfasst wird.

Die Arbeitsgruppe setzt sich wie folgt zusammen:

Impingementsyndrom Stadium I und II:

M. Pfahler, München

Rotatorenmanschettendefekt

F. Gohlke, O. Rolf, Würzburg

Omarthrose

S. Lichtenberg, Heidelberg

Tendinosis calcarea

M. Loew, Heidelberg

Schultereckgelenkarthrose

A. Hedtmann, Hamburg

Redaktion

M. Rickert, Heidelberg

1. Impingementsyndrom Stadium I und II nach Neer:

M. Pfahler, München

Eine wesentliche Voraussetzung für die exakte Implantatpositionierung ist die Fähigkeit des Operateurs, sich im Situs räumlich zu orientieren. Zum einen sind die Neigung, Drehung und Kippung des Beckens auf dem Operationstisch während der Implantation nur schwer abschätzbar, zum anderen kann sich die Position des Beckens während der H-TEP-Operation signifikant verändern. Zur weiteren Optimierung der intraoperativen Implantationsgenauigkeit wurden Computersysteme für das menschliche Becken entwickelt. Dabei werden dem Operateur alle wichtigen klinischen Parameter zur Positionierung der Implantate im Verhältnis zum Patientenbecken zur Verfügung gestellt. Hierbei kann exakt die Position des Beckens über ein Koordinatensystem festgelegt werden, welches durch die beiden Spinae iliacae anteriores und Tubercula pubica definiert wird.

Die Impingementläsionen werden von Neer in 3 fortschreitende Stadien unterteilt:

Stadium 1:

Ödem und Einblutung in der Rotatorenmanschette

Stadium 2:

Fibrose und Tendinitis

Stadium 3: Rotatorenmanschettenriss, Ruptur der langen Bizepssehne und knöcherne Veränderungen am vorderen Akromioneck und am Tuberculum majus.

Neer hielt ätiologisch Schwerarbeit als prädisponierenden Faktor für möglich. Er berichtet jedoch über 40% betroffener Frauen ohne körperliche Arbeitsbelastung. Außerdem würden viele Schwerarbeiter niemals einen Rotatorenmanschettenriss erleiden.

Die Bedeutung der Arbeitsbelastung für das Auftreten eines Impingementsyndroms ist weiterhin unklar. Es besteht jedoch kein Zweifel, dass multiple ätiologische Faktoren zur Entstehung eines Impingementsyndroms (Stadium I und II) beitragen.

Zur Beurteilung, ob eine beruflich bedingte Erkrankung vorliegt, können diese Faktoren in patientenbezogene und arbeitsbezogene Faktoren unterteilt werden.

Auf der Patientenseite sind das Alter, die Anatomie des Supraspinatus Outlet und eine präexistente Rotatorenmanschettenpathologie zu bewerten.

Auf der beruflichen Ebene müssen Armposition, die Anforderung zum Heben von Gewichten und die Anzahl der Wiederholungen bekannt sein und deren Bedeutung evaluiert werden.

Für das Stadium III (Rotatoren-manschettenruptur) lässt sich die Altersabhängigkeit am besten belegen. Entsprechend einer Untersuchung von Milgrom fanden sich bei Patienten unter 50 Jahren nur 5% Totalrupturen. Bei den über 80-Jährigen stieg diese Häufigkeit bis auf 80% an. In einer eigenen autoptischen Untersuchungsserie fand sich über dem 70. Lebensjahr eine Rate von 30% Totalrupturen.

Die Korrelation des Impingements (Stadium I und II) mit der Berufsbelastung wird bisher unterschiedlich bewertet. Es scheint zwar eine klare Beziehung zur Schulterbelastung zu bestehen. So konnte beispielsweise Frost eine eindeutige Abhängigkeit des Impingements von körperlichen Tätigkeiten feststellen. Dies wurde in weiteren Studien bestätigt.

Interessanterweise findet man jedoch auch Hinweise dafür, dass Überkopfarbeit und Arbeitsunfähigkeit nicht mit Schulterschmerzen korrelieren. Ein laufendes Rentenverfahren nimmt signifikanten Einfluss auf die Persistenz von Schulterschmerzen, bedingt durch berufliche Belastung.

Ein beruflich bedingtes Impingementsyndrom (Stadium I und II nach Neer) wird der Berufskrankheit Nr. 2101 (Berufskrankheitenverordnung BKV vom 31.10.1997) zugeordnet: Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- oder Muskelansätze, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können.

Um es als Berufskrankheit anzuerkennen, muss folgende allgemeingültige Voraussetzung zutreffen. Das objektiv belegbare Erkrankungsbild ist mit einer wahrscheinlichen beruflichen Verursachung im Sinne der rechtlich wesentlichen Bedingung prinzipiell vereinbar.

Es ist sicherlich schwierig, die berufliche Belastung zu qualifizieren und zu quantifizieren, um den eindeutigen Beweis für das Vorliegen eines beruflich bedingten Impingements zu führen. Zumal auch berufsunabhängige Patientenfaktoren eine wesentliche Rolle beim Entstehen dieser Erkrankung spielen können. Je älter der betroffene Arbeitnehmer ist, desto eher liegt eine präexistente Rotatorenmanschettenpathologie vor. Außerdem müssen auch die freizeitsportlichen Aktivitäten, wie auch der Raucherstatus, berücksichtigt werden.

Dies gilt es gegenüber den beruflichen Bedingungen abzugrenzen:

Dauer der beruflichen Exposition, Gesamtgewichtsbelastung, Anzahl der Wiederholungen und Vibrationsbelastung.

Klinisch sind positive Impingementzeichen zu fordern. Untermauert wird die Diagnose durch einen positiven Infiltrationstest sowie ein positives MRT. Prognostisch weist das Impingementsyndrom (Stadium I und II nach Neer) einen günstigen Verlauf auf. Bei adäquater Therapie und beruflicher Bedingtheit sollte die Erkrankung beschwerdefrei ausheilen, insbesondere bei reduzierter oder angepasster beruflicher Exposition.

2. Rotatorenmanschettendefekt F. Gohlke, O. Rolf, Würzburg

Problemstellung und bisherige Daten in der Literatur

Die Anerkennung einer Periarthritis humeroscapularis als BK 2101 oder, der verbesserten Nomenklatur der DVSE folgend, eines subakromialen Schmerzsyndroms wird derzeit in Deutschland sehr restriktiv gehandhabt. Dies hat historische Gründe, die einerseits in veralteten Vorstellungen zur Pathogenese wurzeln und andererseits aufgrund der Koinzidenz von Rotatorenmanschetten(=RM)-Defekten mit degenerativen HWS-Veränderungen im Röntgenbild eine neurogene Ursache (Reischauer 1949, Bürkle de la Camp 1964) postulierten. Neue Veröffentlichungen zeigen, dass die Inzidenz und Prävalenz dieser Symptomenkomplexe zwischenzeitlich in diversen arbeitsmedizinischen Studien, insbesondere in Skandinavien, England und den USA erhoben wurde. Die Daten dieser Studien weisen darauf hin, dass die bisher geübte, äußerst restriktive Haltung bei der Anerkennung von chronischen subakromialen Schmerzsyndromen (SAS) nicht mehr gerechtfertigt ist.

Einschränkend muss man jedoch gleichzeitig feststellen, dass für SAS mit strukturellen Defekten (v.a. Rotatorenmanschetten-Defekte) ohne traumatische Genese nahezu keine gesicherten Daten vorliegen, die einen beweisbaren Zusammenhang hergeben. Nahezu alle genannten Feldstudien wurden leider ohne die Verwendung bildgebender Verfahren durchgeführt, so dass nur indirekt auf das Vorliegen struktureller Läsionen geschlossen werden kann.

Grundsätzlich sollte in diesem Zusammenhang die Häufigkeit von Schulterschmerzen in der Bevölkerung berücksichtigt werden. Mehrere Feldstudien haben dabei der Schulter einen der vorderen Ränge nach Wirbelsäulenproblemen zugewiesen. Die jährliche Inzidenz von erstmals auftretenden Schulterschmerzen wurde z.B. in Skandinavien (Schweden) mit10-25% (meist Männer zwischen dem 42.-46. Lebensjahr) und in Holland mit 11,2% beziffert. Von Raspe wurden Zahlen der Bevölkerung in Deutschland publiziert, die diese Daten auch für unsere Region bestätigen.

Aus einer Vielzahl von Studien mit zum Teil widersprüchlichen Daten ergibt sich in der Metaanalyse klar ein Trend zur Annahme eines Zusammenhangs von SAS mit beruflicher Exposition. Die Angaben darüber, welche beruflichen Tätigkeiten dazu geeignet sind, Beschwerden hervorzurufen, sind je nach Studiendesign und Kontrollgruppe unterschiedlich.

Ein Nachweis konnte jedoch insbesondere für folgende Expositionen geführt werden:

Abb. 1 : Häufigkeitsverteilung der ausgeübten Berufe (Männer) im Patientengut (hellblaue Säulen) gegenüber dem Vergleichskollektiv der Bevölkerung in Unterfranken (blaue Säulen).

Zwangshaltung mit erhobenen Armen, repetitive Arbeiten (in Flexion/Abduktion mit Werkzeugen), Anheben mittlerer oder schwerer Lasten über Schulterniveau/Überkopfarbeit, Ziehen oder Schieben von Gewichten mit den Armen.

Viele der zitierten Studien weisen methodische Mängel auf, die insbesondere schulterchirugische Aspekte betreffen. So wird selten eine klinische, an fachorthopädischen Standards orientierte Untersuchung durchgeführt und mit einer Arbeitsplatz-Analyse und den subjektiv geschilderten Beschwerden korreliert.

Die vermutete Pathogenese basiert auf den bisher bekannten Vorstellungen zur Entwicklung von "degenerativ" bedingten RM-Defekten, die meist eine multifaktorielle Annahme des Geschehens favorisieren und ein Zusammenwirken einzelner extrinsischer und intrinsischer Ursachen postulieren.

Eigene Ergebnisse

Wegen der weit gehend fehlenden Daten zum Zusammenhang mit manifesten RM-Defekten wurde in Würzburg eine retrospektive statistische Analyse an 561 RM-Rekonstruktionen der Jahre 1994-1999 erhoben, die der Frage nachging, ob OP-pflichtige RM-Defekte häufiger mit bestimmten Berufen assoziiert sind.

Bei 319 operierten Männern war 214-mal die rechte und 105-mal die linke Schulter betroffen. Es fanden sich 248 Komplett- und 65 Partialrupturen. Isolierte Supraspinatussehnenrupturen fanden sich in 275 Fällen, bei 16 Pat. war der Subskapularis (SSC) und SSP, bei 10 nur SSC-, bei 8 SSP und Infraspinatus (ISP), zweimal der ISP- und bei vier Patienten alle Sehnen betroffen.

4% waren älter als 65 Jahre, 71% zwischen 50 und 65, 19% zwischen 40 und 49 und 4% jünger als 40 Jahre. In 253 Fällen ließ sich schwere körperliche Tätigkeit, in 22 leichte und in 44 Fällen keine körperliche Tätigkeit eruieren.

66 Patienten gaben überwiegend Überkopftätigkeit an, 116 mehr Überkopf- als Unterkopfarbeit, 78 wenig Überkopf- und 59 keine Überkopftätigkeit.

Entsprechend den Angaben des Statistischen Bundesamtes wurden die Tätigkeiten der Patienten gruppiert in Land- und Forstwirtschaft, Produzierendes Gewerbe (ohne Baugewerbe), Baugewerbe, Handel und Verkehr und sonstige Dienstleistungen. Zum Vergleich wurden die Beschäftigungszahlen aus Unterfranken (1998) herangezogen. Das Ergebnis zeigt Grafik 1:

Die Häufigkeit der ausgeübten Berufe (Männer) im Bezirk Unterfranken zeigt einen signifikanten Unterschied zu der Häufigkeitsverteilung der Berufe von Patienten mit intraoperativ nachgewiesener Rotatorenmanschettenruptur (p<0,001 x2-Test für Kontingenztafeln, df=4). Die Berufsgruppen Land- und Forstwirtschaft und das Baugewerbe sind bei den Patienten deutlich überrepräsentiert.

Schlussfolgerung

Die retrospektive Analyse von Patienten mit Rotatorenmanschettenrupturen zeigt, dass Patienten aus dem Baugewerbe und der Land- und Forstwirtschaft im Patientengut signifikant überrepräsentiert sind. Die Daten aus der Literatur belegen, dass das Symptom "Schulterschmerz" eine erhöhte Prävalenz bei bestimmten Tätigkeiten (Starke Kraftanstrengung, repetitive Arbeit, Vibration, Überkopfarbeit, ungünstige Haltung) hat. Obwohl exakte Arbeitsplatzanalysen mit Erfassung der individuellen, berufsbedingten Exposition zu fordern sind, implizieren die erhobenen Daten, dass durch berufsbedingte Exposition Rotatorenmanschettenrupturen verursacht werden können.

3. Omarthrose S. Lichtenberg, Heidelberg

Es werden ausführlich die verschiedenen Formen der Omarthrose (posttraumatische Omarthrose, Rotatorenmanschetten-Defekt-Arthropathie, Instabilitätsassoziierte Omarthrose, Arthrose bei chronisch entzündlichen Erkrankungen, Arthrose bei Stoffwechselerkrankungen, Humeruskopfnekrose) hinsichtlich ihrer unterschiedlichen Entstehungsweisen dargestellt.

Der Autor kommt zu dem Schluss, dass die primäre Omarthrose aufgrund der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht als BK nach der BK Nr. 2101 anerkannt werden kann. Ausnahmen wie die Humeruskopfnekrose bei Arbeiten in Druckluft oder die Arbeitsunfall-bedingten sekundären Arthrosen werden aufgeführt. Die mögliche Entstehung einer berufsbedingten Defekt-Arthropathie kann im weitesten Sinne dem Kapitel Rotatorenmanschettendefekt (s.o.) zugeordnet werden. Da die Autoren dieses Kapitels zu dem Schluss kommen, dass es Arbeiten gibt, die zu chronischen Schäden der RM-Sehnen führen, wäre auch die daraus resultierende Defekt-Arthropathie als BK anzuerkennen.

4. Tendinosis calcarea M. Loew, Heidelberg

Nach ausführlicher Darstellung der Ätiologie und Pathogenese der Tendinosis calcarea kommt der Autor zu dem Schluss, dass bei der Analyse dieses Krankheitsbildes kein Spielraum für einen ursächlichen Zusammenhang zu einer beruflichen Belastung bleibt.

5. Schultereckgelenkarthrose (ACG-Arthrose) A. Hedtmann, Hamburg

Wie für die bereits dargestellten Unterpunkte der "PHS", so findet sich auch für die Schultereckgelenkarthrose reichlich Literatur über deren zunehmende Inzidenz und Prävalenz mit steigendem Lebensalter, jedoch keine verlässlichen Angaben über einen Zusammenhang zwischen ACG-Arthrose und beruflicher Belastung.

Eine Ausnahme bilden Arbeiten mit Druckluftwerkzeugen oder gleichartig wirkenden Werkzeugen oder Maschinen, welche unter der BK 2103 aufgeführt werden. Hier ist die ACG-Arthrose zusammen mit Ellenbogengelenkarthrosen in die Prüfung der medizinischen Voraussetzungen zur möglichen Anerkennung einer BK 2103 aufgenommen worden.

Epidemiologische Studien zur Entstehung einer ACG-Arthrose und der Art und Dauer der beruflichen Tätigkeit, wie z.B. regelmäßige Überkopftätigkeiten (Maurer, Gipser/Stukkateur etc.), erscheinen aus klinischer Sicht denkbar, stehen jedoch noch aus.

Zusammenfassung/Ausblick:

Als Resümee der bisherigen Beiträge kann festgehalten werden, dass nach den Daten aus Würzburg (Gohlke, Rolf) ein Zusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit (s. Land-/Forstwirtschaft, Baugewerbe) und der Entstehung eines Rotatorenmanschettendefektes nahe liegt. Die BK 2101 (Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- und Muskelansätze) erscheint nach derzeitigem Kenntnissstand eher ungeeignet, diesen Sachverhalt angemessen widerzuspiegeln, da weniger direkt der Sehnenansatz, wie z.B. bei der Epikondylopathie des Ellenbogens, betroffen ist, als vielmehr das Sehnengewebe selbst, ca. 1-2 cm proximal der Insertion am Tuberculum majus.

Bei dieser Betrachtungsweise bleibt zu berücksichtigen, dass auch bei zukünftigen Studien das Problem darin bestehen wird, dass bei der insgesamt multifaktoriellen Entstehungsweise eines Rotatorenmanschettendefektes, physiologische wie berufsbedingte Einflüsse in dem gemeinsamen Korrelat der Sehnendegeneration enden. Aufgabe derartiger Untersuchungen wird es sein, klinisch und bildgebend in Form von Längsschnittuntersuchungen diese Faktoren in ihrer Wertigkeit zu beurteilen.

Vor diesem Hintergrund befinden wir uns am Anfang einer mehrstufigen Vorgehensweise:

• Aufgliedrung der "PHS" und pathoanatomische Grundlagen (erfolgt)

• Definition geeigneter beruflicher Belastungen (tw. erfolgt)

• Ermittlung der Dosis-Wirkung-Beziehung (steht aus)

• Entwicklung eines gutachterlichen Algorithmus (steht aus)

Für das Impingementsyndrom in seinen Frühstadien (I+II) kann eine berufliche Belastung ursächlich sein, i.d.R. handelt es sich jedoch um reversible Veränderungen, die folgenlos unter konservativer Therapie und Vermeiden der auslösenden Tätigkeiten abklingen.

Denkbar ist, dass die Entstehung der Schultereckgelenkarthrose beruflich bedingt wird. Epidemiologische Studien hierzu stehen jedoch aus (s. auch BK 2103).

Für die idiopathische Omarthrose und die Tendinosis calcarea konnten keine Zusammenhänge zur beruflichen Belastung nachgewiesen werden.

Dr. Markus Rickert

Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg