8. Fortgeschrittenenseminar der EUROSON School Thurnau 17.-19.6.2004

Die traditionsreiche Veranstaltung unter dem Titel "Sonographie in der Gastroenterologie“ findet im jährlichen Wechsel in Sigmaringen und Thurnau statt. Experten der klinischen Sonographie präsentieren den Teilnehmern eine praxisrelevante Mischung aus "State- of-the-art"-Vorträgen, neuen Verfahren, Tipps und Tricks für den Alltag, interessanten Fallbeispielen und einem Blick über den Zaun. Klaus Dirks, Harald Lutz und Karl-Heinz Seitz begrüßten in diesem Jahr ca. 50 Teilnehmer in Thurnau.

Der erste Block war sonographischen Fragestellungen zu Gallenwegen, Gallensteinen und der Gallenblase gewidmet. K. Dirks (Bayreuth) als Internist und J. Simanowksi (Hannover) als Abdominalchirurg erörterten die Fragen "Was will der Chirurg vor Cholezystektomie wissen?", "Was kann der Ultraschall leisten?" und "Wie sind postoperative Befunde zu beurteilen?"

Nach der differenzialdiagnostischen Abgrenzung des rechtsseitigen Oberbauchschmerzes sind für den zeitlichen Ablauf und die Wahl des Operationsverfahrens die Bestimmung des Erkrankungsausmaßes, die Suche nach Adhäsionen, Begleiterkrankungen und den anatomischen Gegebenheiten entscheidend.

In Anbetracht des DRG-Entgelts ist eine frühelektive Lap-CHE innerhalb der ersten 48 h kosteneffizient, wobei alternativ eine internistische Behandlung mit Wiederaufnahme zur OP im Intervall nach 6 Wochen im Einzelfall infrage kommt. Angesichts des über 80%igen Anteils der laparoskopischen CHE beeinflusst die sonographische Diagnostik der Choledocholithiasis (10% der Fälle) das Vorgehen hinsichtlich eines erforderlichen Splitting mit vorgeschalteter ERCP bzw. MRCP oder EUS. Bei einer DHC-Weite unter 7 mm ohne Cholestasezeichen kann die Lap-CHE unmittelbar angeschlossen werden. Bei Patienten mit direktem Steinnachweis ist ein therapeutisches Splitting mit präoperativer ERCP zu empfehlen. Die Sensitivität der Sonographie liegt hier bei erweitertem DHC bei 40-70% und ist stark untersucherabhängig. Eine intraoperative Cholangiographie stellt nicht mehr das Verfahren der Wahl dar.

Anatomische Varianten und Pathologien, wie z. B. die Lage des rechten Astes der A. hepatica vor dem DHC, Umgehungskreisläufe und eine weit nach kaudal reichende Leber, sind für OP-Planung und Vorgehen bedeutsam.

Insbesondere bei Vorliegen von großen Gallensteinen oder einer Porzellangallenblase muss an das seltene Gallenblasenkarzinom gedacht werden, da unter diesen Voraussetzungen das relative Risiko 10- respektive 22fach erhöht ist. Bei Verdacht ist die offene OP unter tumorchirurgischen Gesichtspunkten indiziert. Auf postoperative Befunde ging J. Simanowski in einem zweiten Vortrag ein.

Da cholezystektomierte Patienten häufiger bereits am 1. postoperativen Tag entlassen werden, ist eine korrekte Interpretation postoperativer Sonographiebefunde durch den (niedergelassenen) Internisten und Allgemeinmediziner entscheidend. Ca. 30% der Patienten klagen über rechts- oder beidseitige Schulterschmerzen, ein aus der Zwerchfelldehnung durch die Gasinsufflation resultierendes Phänomen. Dabei ist die Differenzierung von physiologischen Zuständen wie freier Luft (bis 14 Tage post OP "normal"), Artefakten durch Implantate (Stents, Hämostyptica, Metallclips), Traumafolgen und Flüssigkeitsansammlungen (Hämatom, Serom, Lymphozele, peritoneale Flüssigkeitsausschwitzung) von pathologischen entscheidend. Insbesondere bei Flüssigkeitsansammlungen kann dies erschwert sein. Daher sind weitere Laborbefunde zur Sicherung des Verdachts auf eine Blutung, ein Galleleck und/oder einen Abszess bzw. Infekt erforderlich. Bei der Differenzialdiagnostik relevanter Flüssigkeitsansammlungen ist die diagnostische Feinnadelpunktion hilfreich. Direkter Kontakt mit dem Chirurgen ist dann unumgänglich, wenn eine Klärung ohne Kenntnis des originären operativen Befundes und Vorgehens nicht möglich erscheint. Pankreatitis, Choledocholithiasis und verbliebene Fremdkörper sind seltene frühpostoperative Störungen bzw. Befunde. Als spätpostoperative Pathologien sind Adhäsionen, Briden und Narbenhernien einer sonographischen Diagnostik meist sehr gut zugänglich.

Den Stellenwert der EUS bei Choledocholithiasis lotete U. Will (Gera) aus. Nicht nur bei den 20-30% der Patienten mit DHC-Erweiterung, aber fehlendem transabdominellen Steinnachweis, sondern insbesondere bei Patienten mit unklaren rechtsseitigen Oberbauchschmerzen ohne Cholestasezeichen und bei schmerzlosem Ikterus sollte die EUS das Verfahren der Wahl sein. Die Diagnosekaskade wird entscheidend verkürzt, und das therapeutische Vorgehen bei Patienten mit Mikrolithiasis und Sphinkter-Oddi-Dysfunktion wird sicherer und differenzierter. Unbestritten sollten Patienten mit sonographisch nachweisbaren Steinen, Zeichen der Cholangitis oder extrahepatischem Ikterus und Multimorbidität unmittelbar einer ERC mit PT und Steinextraktion respektive Drainage zugeführt werden.

C. F. Dietrich (Bad Mergentheim) stellte die Anwendung der Minisonde vor jeder ERCP zur Diskussion. Der entscheidende Vorteil der Minisonde besteht in der Anwendung über den Instrumentenkanal eines herkömmlichen Seitblickendoskopes. Dies ist Zeit sparend im Sinne einer "One-step-Diagnostik" und bietet insbesondere an kleineren Häusern eine kostengünstige Alternative zur konventionellen Endosonographie. Darstellbarkeit und -qualität des DHC mittels extraduktaler Minisonden-EUS sind gut. Nachweis bzw. Ausschluss einer Choledocholithiasis gelingen mit hoher Sensitivität (78%) und Spezifität (98%). Schwachpunkte liegen bei der Diagnose von peripheren Läsionen, Pankreastumoren und Stenosen des DHC.

Die Stärken und Schwächen der ERCP legte S. Mühldorfer (Bayreuth) in seinem Vortrag dar. Eine Komplikationsrate um 3% und eine Erfolgsrate um 95% der diagnostischen ERCP in erfahrenen Händen haben zur strengeren Indikationsstellung geführt. Bei Ebenbürtigkeit der EUS in der Diagnose der Choledocholithiasis bleibt die primäre ERC(P) dem Patienten mit Erhöhung der Leberwerte, mit Ikterus, mit Pankreatitis mit Leberwerterhöhung oder mit Cholangitis vorbehalten. Unverändert stellt die ERCP bei Choledocholithiasis bei Erfolgsraten um 90% den therapeutischen Goldstandard dar.

J. Simanowski sprach über prä- und postoperative Befunde in der Herniensonographie. Unzweifelhaft ist die Diagnose einer Hernie primär eine klinische, kann aber gerade bei kleinen Hernien und der differenzialdiagnostischen Abgrenzung sinnvoll durch die Sonographie ergänzt werden. In Kenntnis der Anatomie lassen sich mit der 7,5-MHz-Linearschallsonde problemlos Muskeln, Rektusscheide, Gefäße und Ligamente identifizieren. Die dynamische Untersuchung unter Valsalva-Manöver hilft den sich in Lage und Struktur verändernden Bruchsack von in Lage und Struktur konstanten Befunden wie Hämatomen, Lipomen, Lymphomen zu unterscheiden. Beweisend für eine Leistenhernie sind Darstellung von Bruchlücke, Bruchsack und/oder Bruchinhalt oberhalb des Leistenbandes. Die Trefferquote liegt bei ca. 98%, die Sensitivität bei 99%. Bei Bauchwand- und Narbenhernien ist die Sonographie insbesondere bei sehr kleinen, wenige Millimeter großen, aber symptomatischen Brüchen wertvoll, wie sie sich z. B. gehäuft epigastrisch nach Sterniotomien finden.

Frühpostoperative Befunde beschränken sich in der Regel auf zunächst als physiologisch einzustufende Zustände wie freie Luft, Flüssigkeitsansammlungen, Implantate (Netz, Metallclips). Ein frühes Hernienrezidiv ist selten und meist auf fragiles Material zurückzuführen, z. B. Netzausriss, was dann regelhaft sonographisch darstellbar ist. Spätpostoperativ kann in 2-10% eine Rezidivhernie gefunden werden.

Im Anschluss an den Vortrag war Gelegenheit zur Teilnahme an einem Mini-Workshop zur Herniensonographie unter Leitung des Referenten. In kleinen Gruppen gab J. Simanowski Tipps und Tricks zur anatomischen Orientierung, Identifizierung und Beurteilung. Für die Mehrzahl der Teilnehmer stellte die Herniensonographie Terra incognita oder zumindest selten betretenes Gebiet dar.

Die zweite Tageshälfte war den Schwerpunkten Kontrastmittel- und Pankreassonographie vorbehalten. D. Strobel (Erlangen) stellte in einem bilderreichen Vortrag Neues zur Tumordifferenzierung vor. Voraussetzung ist eine apparative Ausstattung, die eine kontinuierliche Erfassung der Kontrastmittelan- und -abflutung sowie -verteilung mit niedrigem mechanischem Index ermöglicht. Anhand charakteristischer Perfusionsmuster sowie der Kontrastierung im Vergleich zum umgebenden Gewebe gelingt meist eine wegweisende Differenzierung der Läsion(en). In der arteriellen Phase zeigen Hämangiome typischerweise ein "nodular enhancement", während FNH, Adenom und hypervaskulierte Metastasen (z. B. bei neuroendokrinen Tumoren) vermehrt KM aufnehmen. Regeneratknoten und fokale Andersverfettungen bleiben echogleich zur Umgebung. Durch gegenüber dem Lebergewebe geringere KM-Aufnahme demaskieren sich in der portalen wie Spätphase Metastasen, teilthrombosierte Hämangiome und Abszesse. Schwierig kann die Diagnose des HCC sein, da sich hier in Abhängigkeit von Tumorgröße, -beschaffenheit und der Struktur des umgebenden Parenchyms das KM-Verhalten variieren kann.

T. Bernatik (Erlangen), obwohl fasziniert von der Kontrastmittelsonographie, beantwortete in gewohnt kritischer wie prägnanter Form die Frage "Wann kann, soll, muss man" Echokontrastverstärker zur Metastasensuche anwenden? Mittels KM-Sonographie können bei 10% der nativ metastasenfei erscheinenden Patienten Metastasen entdeckt bzw. bei ca. 30% bei positivem Metastasennachweis weitere gefunden werden. Der klinische Nutzen ist bisher nicht allgemein belegt. Somit erfordert der Einsatz der KM-Sonographie zur Metastasensuche eine individuell dem Patienten gerecht werdende Entscheidung. Unbestritten ist die Indikation bei klinischer Relevanz. Hier besteht Einsparpoteztial gegenüber CT- und NMR-Untersuchungen.

K. Schlottmann (Regensburg) brachte mit seiner außergewöhnlichen Sammlung zunächst unklarer Milzraumforderungen Licht ins Dunkel mit Kontrastmittelsonographie. Bei 70 Patienten mit unklaren Milzläsionen wurden CT- bzw. MRT-Befunde mit der KM-Sonographie (SHU 508 bzw. BR1) verglichen. Keine KM-Aufnahme im US zeigte sich bei benignen, aber nicht soliden Befunden (Infarkte, Abszesse, Zysten) und bei malignen (Lymphome, Metastasen). Dabei war das Kontrastierungsverhalten mit SHU 508 und BR1 nicht in allen Fällen identisch. KM-aufnehmend waren solide, benigne Läsionen ohne regressive Veränderung. Im Vergleich mit der CT erwies sich die KM-Sonographie unter Berücksichtigung der Histologie einer begrenzten Patientenzahl als überlegen.

M. Hocke (Jena) berichtete über seine Erfahrungen mit der nicht unumstrittenen Anwendung von Kontrastmittel in der EUS von Pankreasraumforderungen. Ein Verfahren zur nichtinvasiven Differenzialdiagnose von Pankreasläsionen ist wünschenswert. Unter zytologischer Verifizierung wurde bei 31 Patienten eine Einschätzung der Raumforderung versucht. Bei fehlender Vaskularisation vor KM-Gabe, dem Nachweis kurzstreckiger, irregulärer Gefäße nach KM-Gabe und fehlender venöser Gefäße wurden diese als maligne eingestuft. Als Goldstandard erfolgte die endosonographisch-gezielte Feinnadelpunktion. Bei 21 der 22 Patienten mit positiver Zytologie waren die 3 geforderten Kriterien nachweisbar (95%). Die Trefferquote der Endosonographie lag bei 77% (17 von 22 richtig eingeschätzt). In der Diagnose der chronischen Pankreatitis erreichte die KM-EUS eine Spezifität von 100% (nativ 77%).

Angesichts der jüngsten Anwendungsbeschränkungen von Sonovue bei kardiologischen Grunderkrankungen informierte Herr Greis (Altana) über Sicherheitsaspekte bei Ultraschallkontrastmitteln. Anschließend wurde zu den praktischen KM-Demonstrationen unter Leitung von D. Strobel (Erlangen) übergegangen.

K.-H. Seitz (Sigmaringen) setzte sich mit der Differenzialdiagnose und dem Prozedere bei Pankreaspseudozysten und zystischen Pankreasläsionen auseinander. Während die unreife Pseudozyste eine schlecht abgrenzbare Wand, echogenen Inhalt und möglicherweise zarte Septen aufweist, ist die reife Form durch die scharf begrenzte Wand und schwach echogenen Inhalt charkterisiert, wobei die räumliche Beziehung zum Pankreas fehlen kann. Eine Indikation zur Punktion bzw. Drainage beschränkt sich auf Infektionsverdacht, V. a. Vorliegen einer Speichelfistel und die vorübergehende Dekompression bei Symptomen. Eine dauerhafte endosonographisch- bzw. endoskopisch-gesteuerte Ableitung bleibt Fällen mit persistierender Symptomatik und/oder gastrointestinaler Passagebehinderung bzw. Kompression der Gallenwege vorbehalten. Die zystischen Pankreasläsionen verteilen sich im Wesentlichen auf erworbene Zysten (70-90%, Pseudozysten [70-90%], Retentionszysten, parasitäre Zysten) und primär zystische Tumoren (10-15%), während angeborene Zysten rar sind. Hilfreich in der Differenzialdiagnose ist neben der Vorgeschichte (Pankreatitis?) auch die Feinnadelpunktion zur Zytologie- und Serologiegewinnung (CEA, CA19-9, Lipase, Amylase). In Anbetracht der allgemein guten Prognose zystischer Pankreasneoplasien ist eine Überdiagnostik und -therapie bei hoher operativer Morbidität kritisch zu sehen.

U. Will (Gera) stellte endosonographische Therapieoptionen der Pankreaspseudozysten vor. Vor Drainage ist die differenzialdiagnostische Sicherung der Diagnose obligat. Die Therapieindikation bleibt symptomatischen bzw. komplizierten Pseudozysten vorbehalten. Die Wahl des Verfahrens sollte sich bei ähnlichen Ergebnissen nach den örtllichen Gegebenheiten richten. Bei entsprechender Qualifikation des Therapeuten zeigen sich Vorteile für die endosonographische Vorgehensweise bei 94% Erfolgsrate, der niedrigsten Mortalität (hier 0%) und Morbidität (1-5%) und vergleichbarer Rezidivrate (9%). Grundsätzlich ist eine Abstimmung mit den chirurgischen Kollegen sinnvoll. Das operative Vorgehen ist bei Verdacht auf Vorliegen einer Neoplasie (EUS und FNP) und der chronischen Zyste mit Passagestörung und Ikterus erforderlich. Bei nachgewiesener Kommunikation der Zyste mit dem Pankreasgang sollte eine primär transpapilläre Drainage im Rahmen der ERCP angelegt werden. Bei septischem Patienten wird der perkutanen Drainage der Vorzug gegeben. Bei Sequester oder Nekrose stellt die Zystogastrostomie mit Möglichkeit zur endoskopischen Ausräumung eine Option dar.

Am zweiten Tag stand neben sonographisch gestützten und gesteuerten Punktionen und Interventionen mit einem begleitenden Mini-Workshop auch die Radiofrequenzablation von Lebertumoren auf dem Vormittagsprogramm.

D. Strobel (Erlangen) gab einen Überblick über Punktionstechniken, praktische Tipps und stellte Neues vor. Neben der Feinnadelpunktion zur Abklärung unklarer Flüssigkeitsansammlungen stellt auch die sonographisch gesteuerte Grobnadelpunktion ein sicheres diagnostisches Verfahren dar bei einer Gesamtkomplikationsrate von 0,81%. Bei zentral nekrotischen Läsionen sollte der Randbereich angepeilt werden, um die Übergangszone zu "normalem" Parenchym mit zu erfassen. Das Risiko zum Setzen von Impfmetastasten ist mit 0,0063% eher gering.

Zur Leberpunktion bei Aszites empfiehlt sich insbesondere bei oberflächennahen Prozessen eine "Deckelung" durch gesundes Gewebe, um das Blutungsrisiko zu senken. Leberabszesse bis zu einer Größe von 5 cm sollten abpunktiert, größere drainiert werden.

Trotz des Kostennachteils von € 210 (€ 250 vs. € 40) der endosonographischen gegenüber der transkutanen Punktion kann dieser Zugangsweg bei Zielorganen wie dem Pankreas, der Milz, der Nebenniere und Lymphknoten der einzig mögliche sein. Es besteht ebenso wie transkutan die Möglichkeit zur Drainageanlage bis zu einem Diameter von 10 F (ca. 3 mm). Bei symptomatischen Leberzysten stellen die sonographisch gesteuerte Drainage und Sklerosierung eine Alternative zum chirurgischen Vorgehen dar. Nach Klarspülen der Zyste wird für 20 min 1%ige Äthoxysklerollösung (10% des Zysteninhaltes, max. 150 ml) instilliert.

G. Jechart (Augsburg) nahm Stellung zur Vorgehensweise und typischen Befunden bei der sonographischen Verlaufsbeurteilung nach Interventionen. Nach diagostischer Feinnadelpunktion ist eine Kontrolle nur bei klinischen Hinweisen für Komplikationen erforderlich. Nach therapeutischen Einmalpunktionen wird 1-2 Tage p. i. und 2 Wochen p. i. erneut sonographiert. Drainagen sollten am Folgetag sowie alle 3 Tage überprüft werden. Im Anschluss an eine lokale Tumortherapie ist nach 24 h, 4 Wochen sowie 3 Monaten zu kontrollieren. Bei Gallengangsstenosen schließen sich der Nachuntersuchung nach 2-3 Tagen 3-monatige Intervalle an. Bei gastral drainierten Pseudozysten wird 2 Tage und 5 Wochen p. i. nachgesehen.

G. Seitz (Bamberg) legte die Wünsche des Pathologen betreffend Materialgewinnung und -verarbeitung dar. Grundsätzlich ist der Histologie an den meisten Standorten gegenüber der Zytologie der Vorzug zu geben. Die diagnostischen Möglichkeiten wurden durch die immunhistochemische Charakterisierung bestimmter Zytokeratinmuster erheblich verbessert. Dennoch sind der Pathologe und der Kliniker auf die Anamnese und weiteren Befunde in jedem Fall angewiesen.

K. Dirks (Bayreuth) führte die Teilnehmer interaktiv über die Fallstricke bei der Diagnose eines Milztumors. Es handelte sich um ein seltenes Splenom, die sog. FNH der Milz mit entsprechender charakteristischer Gefäßarchitektur.

Der zweite Teil des Vormittags setzte sich intensiv und kritisch mit der Radiofrequenzablation (RFTA) bei Lebertumoren auseinander.

Hänsler (Erlangen) schilderte die Faszination der RFTA von Beginn bis zur anhaltenden Weiterentwicklung. Zahl, Lokalisation und Begleiterkrankungen schränken die kurative Resektion als Therapie der Wahl bei Lebermetastasen kolorektaler Tumoren ein. An der FAU Erlangen waren bisher 54 Patienten (32 mit HCC, 22 mit Lebermetastasen) studienkontrolliert mit RFTA behandelt worden. Von 34 Metastasen mit einem mittleren Durchmesser von 39 mm bei R0-reseziertem Primarius (5 x Mamma-CA, 2 x Karzinoid, 13 x Kolon-CA, 1 x Pankreas-CA, 1 x Ösophagus-CA) rezidivierten 2 lokal. 6 Patienten verstarben im Mittel innerhalb von 200 Tagen. Von den mit HCC erfolgreich Behandelten waren 2/3 nach einem Jahr in Vollremission. Es zeigte sich, dass bei der RFTA mit perfundierten Hochfrequenznadeln neben der thermischen Destruktion eine tumorspezifische T-Zell-Reaktion ausgelöst wird, deren Bedeutung und Effekt noch nicht abschließend geklärt ist.

J. Simanowski (Hannover) diskutierte die RFTA durch den Chirurgen als Alternative. Die intrakorporale Sonographie stellt zweifelsohne den Goldstandard zur Lebermetastasendetektion dar. In 6-20% ändert sich durch den erhobenen Befund das operative Vorgehen. Ist eine kurative Resektion unmöglich, so kann eine intrakorporale RFTA in gleicher Narkose eine sinnvolle Alternative sein. Vorteile sind die Vermeidung typischer Komplikationen des transkutanen Vorgehens (Pleuraerguss, Impfmetastasen, Schmerz) und die Möglichkeit, durch ein "Pringle-Manöver" das Behandlungsergebnis zu steigern.

K. Schlottmann (Regensburg) hatte sich die Frage gestellt, RFTA - was ist heute evidenzbasiert? Die RFTA ist inzwischen in die Therapieleitlinien bei der Behandlung hepatischer Tumoren und Metastasen aufgenommen worden. Dies ohne bisherigen prospektiven Vergleich mit einem Standardverfahren zur kurativen oder palliativen Therapie. Grundsätzlichen Erfolg in der Anwendung verspricht die Korrelation zwischen Bildgebung und histologischer Aufarbeitung. Die Evidenz zum Einsatz der RFTA als alternatives, ergänzendes oder zu bevorzugendes Therapieverfahren wird den Ergebnissen der laufenden Studien zu entnehmen sein. Diese vergleichen die RFTA mit Chemotherapie mit der alleinigen Chemotherapie kolorektaler Metastasen.

In der Mittagspause wurde der Block zu Interventionen und Punktionen durch einen Mini-Workshop zu Punktionstechniken unter gezielter Anleitung durch D. Strobel abgerundet. In 2 Kleingruppen wurde am präparierten Aspik-Schweinebauch das Gefühl für das Vorgehen bei Punktion in Freihandtechnik und mit Punktionshilfe gefördert.

Den ersten Themenschwerpunkt des Nachmittags "Endosonographie" (EUS) leitete A. Schuler (Geislingen) mit der Darstellung "EUS des Mediastinums aus Sicht des Gastroenterologen" ein. Neben dem Staging von mediastinalen Malignomen erweitern Feinnadelpunktionen und Therapiekontrollen das Indikationsspektrum. Im Gegensatz zur CT kann im einsehbaren Bereich die Treffsicherheit mit der EUS bei höherer Ortsauflösung von 50-60% auf ca. 80% bei Berücksichtigung der charkteristischen LK-Morphologie gesteigert werden. Die Feinnadelpunktion hat in 97% technischen Erfolg, eine Sensitivität bis 95% bei einer Spezifität bis 100%. Limitationen bestehen im proximalen Ösophagus und Hypopharynx, rechts-paratracheal, bei Stenosen (Cave: Perforation) und im vorderen oberen Mediastinum. Letzteres ist meist transkutan beurteilbar. Die EUS stellt neben dem Goldstandard im Staging des oberen Gastrointestinaltraktes ein Komplementärverfahren zur Spiral-CT bei unklaren mediastinalen Raumforderungen dar und sollte vor einer Mediastinoskopie erwogen werden.

C. F. Dietrich (Bad Mergentheim) umriss den Stellenwert der transrektalen Endosonographie (ERUS). Obligat ist die ERUS aufgrund der hohen Sensitivität beim T-Stadium (80-90%) bei geplanter lokaler Exzision ("low grade"-Karzinom). Bei neoadjuvantem Therapieansatz (T3 N1) ist die ERUS elementar. Als Nachsorgeleistung wird die ERUS v. a. bei Stadium UICC II und III empfohlen. Allerdings liegt die Sensitivität beim Staging für das N-Stadium mit 70-80% niedriger als beim T-Stadium. Letzteres kann bei peritumoröser Entzündungsreaktion überbewertet werden. In Kombination mit der rektalen Perfusionsmanometrie wird die Abklärung einer Stuhlinkontinenz und Einteilung in die 4 Hauptformen ermöglicht.

A. Hollerweger (Salzburg) zeigte anhand eindrucksvoller Bilder, dass die perineale Sonographie zu Unrecht vernachlässigt, weil unterschätzt wird. Die Untersuchung wird in Linksseitenlage des Patienten mit angezogenen Knien durchgeführt. Die hochfrequenten Linearsonden ggfs. auch Abdominalsonden werden am Damm aufgesetzt. V. a. bei Querschnitten können Ankopplungsprobleme bestehen. Bei tief sitzenden Rektum- und Analkarzinomen ist die ergänzende Leistensonographie obligat. Fisteln und Abszesse sind einer Beurteilung ebenfalls meist gut zugänglich. Blind endende Fisteln können bei Aufsetzen im Bereich der druckschmerzhaften Region identifiziert werden. Für das chirurgische Vorgehen ist die Differenzierung zwischen intersphinktären, transsphinkteren und extrasphinkteren Fisteln entscheidend. Im Rahmen der Inkontinenzabklärung ist die Sphinkterbeurteilung bedeutsam. Gerade bei Kindern stellt hier die perineale Sonographie die Methode der Wahl dar. Bei Frauen kann bei einer Harninkontinenz zwischen rotatorischem und vertikalem Deszensus unterschieden werden.

H. Lutz (Bayreuth) nahm Stellung zu Sinn und Unsinn von Gefäßindizes im Abdomen. Indizes als zusammengesetzte Messgrößen dienen der vereinfachten Darstellung komplexer Zusammmenhänge oder Zustände. Leider sind sie gerade deshalb besonders fehleranfällig. Bei Fragestellungen, wie z. B. nach einer portalen Hypertonie, wo eine direkte Druckmessung nicht möglich ist, können sie hilfreich sein, um den Schweregrad und das Risiko der Ausbildung von Ösophagusvarizen abzuschätzen. Hier ist die Bestimmung des RI in der A. lienalis (ca. 1 cm intrasplenal, RI > 0,61) bedeutsam. Ein drohendes hepatorenales Syndrom kann sich durch einen RI > 0,7 in den Aa. arcuatae der Nieren abzeichnen. Eine aufgrund "okkulten“ Tumorwachstums vermehrte Durchblutung versucht man v. a. in der Leber durch Darstellung der erhöhten arteriellen Blutzufuhr oder Transitzeitmessungen mit US-KM zu erkennen. Hier ist eine abschließende Wertung noch nicht möglich.

G. Bodner (Innsbruck) zeigte in faszinierenden Bildern Spielarten von Gefäßmalformationen der Leber. Präsentiert wurde eine Sammlung von 32 Befunden innerhalb eines Zeitraums von 6 Jahren, die mittels Doppler-Sonographie und Spektralwellenanalyse identifiziert worden waren. Mit 5 arterioportalen, 14 portovenösen, einer arteriovenösen, 4 portoportalen und 8 venovenösen Malformationen waren die meisten denkbaren vertreten. Eine Assoziation mit einem M. Rendu-Osler-Weber fand sich in 6 Fällen, mit Zirrhose in 12. Bei 14 bestand keine Lebererkrankung. In 3 Fällen war eine Intervention erforderlich zur Minderung der portalen Hypertension oder kardialen Dysfunktion. Die Gesamtinzidenz vaskulärer Malformationen bei 12 000 Patienten lag bei 0,1%.

J. Deuerling (Bayreuth) präsentierte einen Dünndarmdivertikel-Kotstein als seltene Ursache eines sonographisch diagnostizierten mechanischen Ileus.

J. Spengler (Stralsund) gab eine genaue Anleitung zum sonographischen Vorgehen bei Verdacht auf Beinvenenthrombose. Anhand anschaulichen Bildmaterials erläuterte er die einzelnen Schritte des Untersuchungsverfahrens und deren Dokumentation. Leitfaden ist das Befundungsschema der kompletten Kompressionssonographie nach Schellong. Eine Doppler-sonographische Beurteilung ist entbehrlich. Die Phlebographie ist meist weniger zuverlässig und damit nicht mehr Methode der Wahl. Weiterer Vorteil der Sonographie ist die differenzialdiagnostische Abklärung anderer Ursachen (Varikosis, Varikophlebitis, Hämatome, Baker-Zysten etc.).

In gänzlich anderes Terrain führte G. Bodner (Innsbruck) im Rahmen der Darstellung der Differenzierung benigner und maligner Weichteiltumoren. Mittels kombinierter Farb- und Power-Doppler-Sonographie sowie Spektralwellenanalyse wurden 79 muskoloskeletale Tumoren untersucht, von denen 34 maligne und 45 benigne waren. Als hilfreich zur Differenzierung der Dignität erwiesen sich Haupt- (Stenose, Okklusion, Trifurkation, vaskuläres Muster) und Nebenkriterien (Shunt, Schleifenbildung, RI) der Gefäße. Moderate Sensitivität (80%) und niedrige Spezifität (38%) zeigte die Echotextur. Eine Kombination aus 2 Hauptkriterien hingegen die besten Ergebnisse (Sensitivität 94%, Spezifität 93%). Somit können kombinierter Farb- und Power-Doppler und Spektralwellenanalyse über den Zugang zur Gefäßarchitektur eine Differenzierung zwischen malignen und benignen Weichteiltumoren ermöglichen.

Den letzten Tag füllte die gastroenterologische Sonographie. T. Hausken (Bergen) leitete den Block zur Funktionsdiagnostik mit seinem Vortrag zur klinischen Anwendung der Magenbewegungsanalyse mittels Sonographie bei funktioneller Dyspepsie ein. Als Kennzeichen finden sich eine verlängerte Magenentleerung, eine vermehrte Missempfindung bei Dehnungsreizen und eine verminderte Anpassungsfähigkeit des Magens. Nach einer Mahlzeit findet sich ein kleiner proximaler und ein weiter distaler Magenanteil. Ähnliche Anpassungsstörungen zeigen sich nach Vagotomie und bei diabetischer Gastroparese. Mittels des "Ultrasound Meal Accomodation Test“ (UMAT) unter Gabe von 500 ml Fleischbrühe erfolgt die systematische Untersuchung der Patienten mit funktioneller Dyspepsie. Der Patient sitzt dabei in einem 120° geneigten Stuhl. Die Größenmessung des proximalen Magenanteils erfolgt in einer sagittalen Schnittführung, wobei linkes Nierenbecken in der Longitudinalen, linker Leberlappen und Pankreasschwanz als Landmarken dienen. Die Fläche vom Oberrand des Fundus bis 7 cm abwärts entlang der Magenachse wird durch Umfahren bestimmt. Der maximale Durchmesser des proximalen Magens wird in einem schrägen Frontalschnitt innerhalb 7 cm entlang der Magenachse ermittelt. In dieser Anlotung werden linker Zwerchfellschenkel, Fundusoberrand und die Leber dargestellt. Die distale Magenfläche wird durch Umfahrung der Muscularis propria in einem Standardsagittalschnitt durch Aorta, V. mesenterica sup. und Antrum ermittelt. Die aufwändigere sonographische 3-D-Volumenmessung hat sich bei Validierung mit der MRT als sehr exakt erwiesen. Allerdings bleiben hier die Ergebnisse weiterer Studien insbesondere zur Bedeutung der intragastralen Nahrungsverteilung abzuwarten.

Im Anschluss bezog T. Hausken (Bergen) kritisch Position zur Hydrosonographie des Dünndarms. Hierbei werden nach Vorbereitung mit Natriumpicosulfat oder Bisacodyl am Vortag 200-800 ml isotonischer nichtabsorbierbarer Polyethylenglykol (PEG) über eine nasojejunale Sonde appliziert und parallel transabdominell sonographiert. 5-9-Mhz-Sonden sind am besten zur gleichzeitigen Beurteilung der anterioren wie posterioren Wand geeignet. Man beginnt mit der Untersuchung von Duodenum und proximalem Jejunum und fährt entsprechend der Expansion der weiteren Dünndarmanteile fort. Dabei nimmt die Beurteilung der Wanddicke, -echogenität und -schichtung sowie des Lumen 40-45 min in Anspruch. Bei einer Sensitivität zwischen 64% und 100%, einer Spezifität zwischen 97% und 100% für Pathologien sowie der Überlegenheit der Enteroklyse v. a. in den oberen Dünndarmanteilen ist die Methode als Ergänzung bei bestimmten Patienten(gruppen) wie z. B. mit CEDE zu sehen. Voraussetzung ist allerdings hinreichende Erfahrung des Untersuchers.

J. Deuerling (Bayreuth) spürte der Frage nach, wann man Funktionsdiagnostik der Gallenblase und -wege braucht. Hauptindikation ist die Beurteilung vor Litholyse. Hier wird eine Ejektionsfraktion von mindestens 50% gefordert. Problem ist die große interindividuelle Schwankungsbreite der EF (> 35-50%) und die intraindividuelle im Tagesverlauf (bis 40%). Bei der Errechnung stellt die Ellipsoidformel (1/2 x L x B x T) einen Kompromiss dar. Die Beurteilung erfolgt nüchtern sowie 30-100 min nach fettreicher Mahlzeit (2 Eier, 250 ml Vollmilch, 25 g Fett, Schokolade oder 500 ml Kakaotrunk). Alternativ kann mit 40 µg Takus® (20 min Intervall) stimuliert werden.

J. Simanowski (Hannover) legte in seinem Vortrag dar, dass die sonographische Adhäsionsdiagnostik vor laparoskopischen Eingriffen aufgrund der Verfügbarkeit, Einfachheit in der Anwendung und hohen Aussagekraft zum Standard gerade einer chirurgischen Abteilung mit entsprechendem Anspruch gehören sollte. Fachkollegen hält er vor Augen, dass sonographische Kenntnisse im Rahmen der Facharztausbildung für Chirurgie zu erwerben sind. Die Beurteilung erfolgt anhand von Längsschnitten unter Valsalva-Manövern über allen Quadranten und der gesamten Mittellinie. Zur Orientierung dient eine markante Struktur. Die normale Beweglichkeit der Eingeweide unter kräftigen Atemexkursionen beträgt im Oberbauch mindestens 7 cm, im Unterbauch 5 cm. Bei fehlender Motilität kann sicher von Adhäsionen ausgegangen werden. Die Trefferquote liegt so bei 97%. Bei Adipositas permagna ist die Beweglichkeit aufgrund des intraabdominellen Druckes ohnehin eingeschränkt.

Auf dem weiten Feld der Sonographie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen schärfte U. Meckler (Gedern) den Blick für das Wesentliche. Die Akte über die Beurteilung der Entzündungsaktivität mittels FKDS schloss er. Die Darmwand wird nach den Kriterien Dicke (ungenau, da variabel), Schichtungstypen (5-Schichten-Bild), Durchblutung und Stenosegrad beurteilt. Der Stenosegrad wird durch Beobachtung des Chymus bei variabler Kompression dynamisch eingeschätzt. Beim unspezifischen, akzentuierten Schichtungstyp sind alle Schichten scharf abgegrenzt. Ebenfalls uncharakteristisch zeigt sich die Darmwand gyriform akzentuiert geschichtet bei Enteritis oder "frühem Crohn-Rezidiv“. Echoarm mit verwaschenen Schichtgrenzen präsentiert sich die Darmwand typischerweise beim akuten Schub eines Morbus Crohn mit dann verstärkter Vaskularisation. Der echoreiche Schichtungsstyp mit bildbeherrschender, verbreiterter Lamina submucusa findet sich neben meist fibrosierenden Formen des M. Crohn auch bei anderen entzündlichen Darmerkrankungen (infektiöser Enterocolitis und radiogener Colitis). Die Analyse der Umgebung mit Suche nach echoarmen Entzündungsstrassen als Zeichen der Mesenteritis, pannusartigen Fettgewebsreaktionen (echoreich) und Netzkappen, Fisteln und Abszessen folgt unmittelbar. Nach Stomaanlage bei M. Crohn lassen sich Komplikationen (Fisteln, Abszesse) gut durch direktes Aufsetzen der Schallsonde nach Entfernen der Abdeckplatte darstellen. Bei Colitis ulcerosa ist die Muskularis als Außenkontur scharf erhalten. Nach erfolgreicher Behandlung eines akuten Schubes bildet sich die echoarme transmurale Wandverdickung zurück. Es resultiert meist eine akzentuierte Wand.

Mit den Fragestellungen und Befunden bei akuten entzündlichen Darmerkrankungen und Ileus beschäftigte sich der ebenso wort- und bild- wie lehrreiche Vortrag von W. B. Schwerk (Kiel). Die Untersuchung mit hochauflösenden Sonden (akute entzündliche Darmerkrankungen) und 3,5-5-Mhz-Sonden erfolgt am unvorbereiteten Patienten und sollte damit jederzeit rasch verfügbar sein. Systematische Längs- und Querschnitte durch Dünndarm und Kolonrahmen bis zum Rektum (transvesikal) bilden die Grundlage. Die Sonopalpation führt den Untersucher nicht nur bei Divertikulitis und Appendizitis an die Zielregion. Bei Ileusverdacht kann ein horizontaler Strahlengang hilfreich sein. Komplettiert wird die Diagnostik durch Darstellung des Ileozökalen Überganges und systematischer Suche nach Hernien und mesenterialen Lymphknoten. Ergänzend kann bei Ischämieverdacht Farb-Doppler-sonographisch die Darmwandperfusion qualitativ beurteilt und eine semiquantitative Flussanalyse der Mesenterialgefäße durchgeführt werden. Bei akuter Enteritis resultiert aus der ödematösen Schwellung der Darmwand mit hyporeflektiver Verdickung der Mukosa eine akzentuierte Schichtung. Bei ischämischer Kolitis finden sich teilweise eine hyporeflektive Transformation der Submukosa, eine verminderte bzw. aufgehobene Peristaltik und eine initial fehlende bzw. reduzierte Perfusion. Intraluminale Flüssigkeitsansammlungen bei infektiösen Enteritiden dürfen nicht zur Fehldiagnose eines Ileus verleiten. Eine akute Ileitis und Appendizitis schließen sich nicht gegenseitig aus. Bei der Appendizitis sollten atypische Lagen berücksichtigt werden. Das Schichtenbild ist initial erhalten und wandelt sich zum hyporeflektiv destruierten Bild der verdickten Wand. Schießscheibenartiger Querschnitt (> 6 mm), tubulärer Längsschnitt und "blindes“ Ende sind Kriterien zur Identifikation. Weitere Indizien sind fehlende Peristaltik und Kompressibilität sowie lokaler Druckschmerz. Als Zeichen der Periappendizitis finden sich ein "Halo“ (rigider echodichter Saum), Insudationszonen und perizökaler Aszites. Bei der Divertikulitis als "Mikroperforation“ ist neben dem kennzeichnenden echodichtem Randsaum ("Halo“) besonders auf periintestinale und freie Gasansammlungen zu achten. Die Umgebungsreaktion kann benachbarte Darmschlingen und Organe (Harnblase) mit einbeziehen. Differenzialdiagnostisch sollte immer an ein (perforiertes) Sigma-CA gedacht werden. Divertikulitiden treten auch im Colon ascendens auf. Flüssigkeitsansammlungen in distendierten Darmschlingen legen den Verdacht auf einen Ileus nahe. Klaviertasten- oder Leiterzeichen (Kerckring‘schen Falten entsprechend) erhärten den Verdacht. Bei Paralyse ist die Peristaltik aufgehoben, bei mechanischem Ileus vermehrt als Pendelperistaltik. Bei Briden, Volvulus oder Hernierung imponiert eine segmentale Wandstarre des abgeschnürten Darmsegments. Krebsschere oder Schießscheibenbild charakterisieren eine Invagination als Ursache. Kollabiertes Kolon als "Hungerdarm“ zeigt einen proximalen Verschluss an.

Die effektive klinische Anwendung von Endfiresonden veranschaulichte A. Hollerweger (Salzburg). Mit der Anwendung der frontal abstrahlenden 4-9-MHz-Sonden mit einem Sektor von ca. 150 Grad kann die transabdominelle Diagnostik insbesondere bei Befunden im kleinen Becken sinnvoll ergänzt werden. Ob Divertikulitis, Tumor oder distaler Harnleiterstein, mittels Endfiresonden sind häufig dort Aussagen zu treffen, wo die transabdominelle Sonographie keine hinreichende Antwort liefert. Die Applikation erfolgt transvaginal, transrektal und/oder perineal. Für Punktionen stehen adaptierbare Führungshilfen zur Verfügung.

Florian Knorr, Bayreuth