Lebensqualitätsmessung mit „Selbsteinschätzung der Lebensqualität (SAQOL)” bei Patienten mit Bronchialkarzinom und COPD: Lebensqualität hat Einfluss auf Überlebenszeit

Hintergrund

Die Verbindung von Zigarettenrauchen zur Ätiologie von sowohl Lungenkrebs als auch chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ist gut belegt [1] [2]. Auch das Merkmal „Atemwegsobstruktion” ist gegenüber der Normalbevölkerung verknüpft mit einem vier- bis sechsfach erhöhten Risiko Lungenkrebs zu entwickeln, unabhängig von einer Raucheranamnese [3] [4]. Es besteht die Notwendigkeit eines einfach zu handhabenden Fragebogens, der es im täglichen Umgang mit dem Patienten ermöglicht, objektiv die ärztlichen und medikamentösen Maßnahmen und ihre Auswirkungen auf die Lebensqualität abzubilden [5] [6]. Solch ein Instrument sollte eine valide Erhebung der Selbsteinschätzung von Wohlgefühl und Stimmung ermöglichen. Bekannt ist eine Differenz zwischen der Fremdeinschätzung der Lebensqualität des Patienten durch medizinisch Tätige und demgegenüber der Selbsteinschätzung eines Patienten. In der Fremdeinschätzung werden regelhaft Symptome und objektive Befunde als Anhalt herangezogen. Dagegen ist die eigene Bewertung der Lebensqualitäteinschränkung durch den Patienten häufig ein besserer Maßstab für die tatsächlichen Auswirkungen auch schwerer Symptome auf den Alltag [7].

Zusätzlich zu der klinischen Konstellation mit Symptomen und messbaren Parametern, bedarf es im Rahmen der Behandlung und Pflege einer chronischen Erkrankung eines Vehikels zur Abbildung der Stimmung und Konstitution. Diese Einschätzung sollte über ein Instrument standardisiert sein und quantifizierbar den Grad emotionaler, psychosozialer und physischer Lebensqualität ermöglichen. Es gab bereits viele Versuche, hierfür Fragebogen zu etablieren. Leider haben solche Instrumente häufig den Nachteil eines recht umfangreichen Fragekatalogs und sind zudem meist auf den Einsatz im Rahmen von Studien begrenzt, zudem benötigen sie nicht selten die Kompetenz eines professionellen Sozialwissenschaftlers für Anwendung und Auswertung. Ein weltweit häufig eingesetzter Fragebogen zur Ermittlung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde zunächst lediglich zur Risikostratifizierung von Versicherungsunternehmen generiert und dann posthoc nach millionenfachem Einsatz auf die betreffenden Organsysteme und Diagnosen zurückgeschlossen. Hier muss besonders der SF-36 genannt werden, der wesentliche psychosoziale Lebensqualitätseinschränkungen nicht erfassen kann und auch in der komprimierten Fassung des SF-12 nicht verlässlicher erscheint. Letztlich müssen SF-36 und SF-12 trotz ihres weitverbreiteten Einsatzes überwiegend in Multizenterstudien gerade bei pneumologischen Erkrankungen als unspezifische, faktor-extrahierte, posthoc evaluierte Instrumente für eine generelle gesundheitsbezogene Lebensqualitätsmessung gewertet werden, nicht dagegen als spezifische Instrumente. Zumeist bedarf es daher des zusätzlichen Einsatzes eines organspezifischen Fragebogens.

Ein geeigneter kurzer Fragebogen sollte durch den Patienten akzeptiert sein und durch den Kliniker in der täglichen Routine eingesetzt werden können. Solch ein Fragebogen sollte darüber hinaus von Patienten mit respiratorischen Erkrankungen generell, mit oder ohne Malignom verwendet werden können und dabei verlässliche Ergebnisse liefern. Mit diesen Vorgaben wurde ein Fragebogen generiert, der in seiner letzten evaluierten Fassung 27 Fragen in 5 Domänen vereinigte. Dieser Fragebogen entstand aus einer umfangreicheren Liste von Fragen, die ambulanten Patienten mit der Bitte um Bewertung und Gewichtung vorgelegt und durch Rückmeldung ergänzt wurde.

Ein spezifischer Fragebogen wurde benötigt, da es keinen verfügbaren kurzen Lebensqualitätsfragebogen für deutschsprachige Patienten gibt, der den eingangs genannten Anforderungen genügt. Ins Deutsche direktübersetzte Fragebogen konnten die physische Belastung der Lebensqualität durch Malignome nicht adäquat wiedergeben [7] [8] oder waren nicht spezifisch genug für die Quantifizierung organinduzierter psychischer Alteration. [9] [10] [11]. Zudem bestehen landes- und kulturtypische Unterschiede in der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität. Grundsätzliche Unterschiede können zum Beispiel in der besonderen Bedeutung als funktionierender Bestandteil in der Gesellschaft Nordamerikas gesehen werden und einer deutlich geringeren Gewichtung einer persönlichen Beeinträchtigung durch Emotion und Psyche [9]. Kürzlich in das Deutsche angepasste Fragebogen zielen zudem isoliert auf Atemwegserkrankungen und sparen pulmonale Malignome aus [12]. Dies führte zur Entwicklung eines spezifisch strukturierten, vom Patienten selbst auszufüllenden Fragebogen für Patienten mit pulmonalen Tumoren und Patienten mit COPD, was häufig miteinander kombiniert ist.

Als wir den Fragebogen einsetzten, wollten wir wissen, ob er einfach zu handhaben ist (in kurzer Zeit auszufüllen, akzeptabel für Patient und Arzt), valide für Tumorpatienten (mit einer ausreichend guten Korrelation zu einem etablierten tumorbezogenen Fragebogen) und verlässlich bei COPD Patienten (korreliert zur Lungenfunktion und einem spezifischen Fragebogen für chronische Atemwegserkrankungen). Zudem wurde der Fragebogen genutzt, um den Einfluss der Lebensqualität auf das Überleben in fortgeschrittenen Tumorstadien zu ermitteln. Eine Teil-Gruppe der Patienten (n = 54) mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom nahm an einer Multizenterstudie der EORTC teil [13]. Der andere Fokus lag auf der Auswirkung der COPD, auf die Lebensqualität von Patienten mit Lungentumor.

Methoden

SAQOL-Fragebogen, Konstruktion und Domänen
Fragepool und Endfassung des Fragebogens

Um die verschiedenen Interessensbereiche des zukünftigen Fragebogens festzustellen, wurde ambulanten Patienten der Abteilungen Pneumologie und Lungenchirurgie der Albert-Ludwigs Universität, Freiburg ein offener Fragebogen ausgehändigt, mit zunächst nur der einzigen Frage nach für die Patienten wichtige Faktoren der Lebensqualität. Die in einer mehrwöchigen Periode gesammelten Faktoren wurden durch Patienten im nächsten Durchgang gewichtet. Den durch Häufigkeit der Nennung gelisteten Faktoren wurden Kategorien zugeordnet. Im nächsten Schritt wurden die formulierten Fragen vorgelegt und um Beantwortung und erneute Gewichtung gebeten. Es sollten Faktoren identifiziert werden, die für die COPD und für das Management des Lungenkarzinoms wesentlich sind. Diesem Rohfragebogen wurden die innerhalb der 90 % Perzentile am häufigsten genannten Fragen entnommen. Der Fragebogen der Europäischen Arbeitsgemeinschaft zur Erforschung und Behandlung des Krebses (QLQ-C 30 der EORTC) [13] [14] wurde ursprünglich für den Fragebogenaufbau als Vorlage gedacht, erwies sich aber im Weiteren unter den genannten Zielen als nicht ausreichend. So fehlen dort zum Beispiel die von den Patienten als wichtig eingestuften Fragen nach Alteration der Sexualität und Spiritualität. Von einem umfänglicheren Set wurde durch Patientenvoten letztlich die extrahierte letzte Version generiert, von der aus eine weitere Verkürzung zu Informationsverlust geführt hätte. Der hier vorgestellte Fragebogen zur Selbstmessung der Lebensqualität (SAQOL, siehe Anhang) folgt einem multidimensionalen Konzept. Lebensqualität wurde spezifiziert als solche Domänen, die durch Patienten im Rahmen der Behandlung und Versorgung von Bronchialkarzinom (BC) oder/und COPD identifiziert oder vorgeschlagen wurden. Der Fragebogen konzentriert sich somit auf Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und umfasst zudem die Frage nach der generellen Lebensqualität. Der Fragebogen umfasst folgende Domänen: Physische Aspekte, wie Schmerz und weitere Symptome; funktionelle Möglichkeiten; familiäres und emotionales Wohlgefühl, Spiritualität; Zufriedenheit mit der Behandlung, finanzielle Auswirkungen der Erkrankung; Zukunftsorientierung; Sexualität, soziales und berufliches Funktionieren.

Die Fragen wurden auf den Zeitraum der letzten vier Wochen bezogen. Die Symptome (Frage 1 bis 9 waren: Husten, Atemnot, Schwindel, Schlafstörung, Schwäche, Appetitmangel, Herzstolpern, Unwohlsein) sollten wie auch die folgenden Fragen in ihrer Ausprägung gewichtet werden (Fragen 10 bis 25).

Der Fragebogen wurde von PRG entwickelt, die englische Übersetzung durch AJC angepasst. Der SAQOL-Fragebogen wurde konstruiert für lungenerkrankte Patienten mit und ohne Malignom.

SAQOL-Fragebogen, Konstruktion und Domänen

Der Fragebogen „Selbsteinschätzung der Lebensqualität (SAQOL)” besteht aus 27 Fragen in 5 Domänen, sie beinhalten Symptome (Husten, Atemnot, Schwindel, Schlafstörung, Schwäche, Appetitmangel, Herzstolpern, Unwohlsein), soziale und physische Mobilität (Aktivitäten des täglichen Lebens, Möglichkeit Hobbys nachzugehen, das Haus zu verlassen, verminderte Aktivitäten, das Empfinden über die krankheitsbedingten Limitationen im Alltag, Kontakte zu Freunden und Verwandten, Anzahl bewältigter Treppenstufen), psychosoziale Auswirkungen (optimistisch, niedergeschlagen und hoffnungslos, Einfluss auf die Stimmung, spirituelle Missempfindung, Alteration des Sexuallebens), Interaktion mit Helfern (die Qualität der medizinischen Versorgung, die Hilfe durch Ärzte und Schwestern, andere nicht gesundheitsassoziierte Umstände) und eine allgemeine Einschätzung (physisches Befinden, generelle Lebensqualität).

Auswerteregeln des SAQOL

Die Fragen betonen die von den Patienten gewichteten Auswirkungen ihrer Erkrankung auf die Emotion und Wahrnehmung. Dafür wurde eine 4 Punkt Likert-Skala verwendet, die den Vorteil hat, eine Gewichtung ober- und unterhalb der Mitte zu fordern und damit die bekannte „zentrale Tendenz” der Fragebogenbeantwortung zu vermeiden. Die beiden letzten Fragen sollten eine feinere Graduierung erfahren. Sie wurden mit einer 7 Punkt Likert-Skala ausgestattet (physisches Befinden, generelle Lebensqualität), der einen Wertebereich von kompletter Abwesenheit einer Beschwerde (0 Punkte) bis zu einer vollen Belastung (100 Punkte) umfasst, wobei ein höherer Wert eine höhere Beeinträchtigung der Lebensqualität widerspiegelt. Die Abstände zwischen Punkten der Likert-Skala repräsentieren gleiche Abstände der Veränderung. Zur Sicherstellung der internen Validität hatte der Fragebogen eine zweiseitige Gewichtung. Somit repräsentierte für einen Teil der Fragen der erste Punkt eine volle Belastung (100 %, Fragen 1 - 9, 11 - 13, 15, 18, 20 - 22) und für den Rest der letzte Punkt.

Validität, Reliabilität, Test- und Retest-Stabilität

Nach den Vorgaben sollte in erster Linie auf eine organbezogene (Lungen-) Tumormanifestation und in zweiter Linie auf eine Lungenerkrankung, besonders auf COPD geprüft werden, da ein großer Teil unserer Patienten mit beiden Erkrankungen belastet ist. Als Tumorfragebogen zogen wir den QLQ C-30 der EORTC, in der deutschen Version, der in einer Teilgruppe von Patienten mit weit fortgeschrittenem BC (UICC [15]) bereits eingesetzt wurde [13] [14]. Wir nahmen an, dass in dieser Subgruppe, die beide Fragebogen zum selben Zeitpunkt in randomisierter Reihenfolge ausgefüllt hatten, mit entsprechender Auswertungsanpassung (schlechteste Lebensqualität hat 100 Punkte) ein Vergleich als Bestandteil der Validität herangezogen werden kann. Begrenzungen ergaben sich aus dem Charakter des QLQ C-30, der als Basisfragebogen gilt und mit einem (im Zeitraum der Studie nicht verfügbaren) Zusatzmodul für die Lunge kombiniert werden muss mit weiteren 12 Fragen [8].

Lebensqualität bei Patienten mit schwerer COPD undSauerstofflangzeittherapie (LOT)

Um die Validität bei Patienten mit schwerer COPD zu prüfen, konnten wir die englische Fassung des SAQUOL (unabhängige Vorwärts und Rückwärtsübersetzung, Machbarkeitsüberprüfung und Anpassung) bei muttersprachlich englisch sprechenden Patienten anwenden. In dieser zusätzlichen Gruppe (n = 20) wurde gemeinsam mit dem SAQOL (englische Version) ein in Englisch konzipierter lungenspezifischer Fragebogen am Flinders Medical Centre, Adelaide, South Australia (AJC) ausgegeben. Diese Gruppe ist Bestandteil einer prospektiven longitudinalen Studie, die den Einfluss einer Sauerstofflangzeittherapie auf die Lebensqualität von Patienten mit schwerer COPD evaluiert. Die Studie erfasst Patienten mit der primären Diagnose einer schweren COPD, jünger als 80 Jahre, für die die Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie besteht und die in der Lage sind, den Fragebogen auszufüllen. Patienten mit schwerer psychischer Störung oder mit gleichzeitiger Tumormanifestation wurden ausgeschlossen. Diesen Patienten wurden neben physiologischen Messungen vier validierte Lebensqualitätsfragebogen vorgelegt, das Nottingham Health Profile (NHP) [16], der Medical Outcomes Short Form 36 item Questionnaire (MOS SF-36) [17] und der krankheitsspezifische Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) [18] [19]. Hiervon wurde eine Subgruppe von 20 Patienten gebeten, in zufälliger Reihenfolge den SAQOL (englische Version) zu beantworten.

Test-/Retest-Stabilität

Die Retest-Stabilität wurde in einer Untergruppe der Patienten (n = 42) mit stabiler Erkrankung (in den letzten drei Monaten keine Medikamentenänderung, keine Exazerbationen) geprüft, die den Fragebogen während einer zweiten Visite ausfüllten (28 Tage ± 2,3 Tage SEM).

Patienten

Der neue Lebensqualitätsfragebogen „Selbsteinschätzung der Lebensqualität (SAQOL)” wurde in einer prospektiven offenen Pilotstudie in der Thoraxchirurgischen Ambulanz und der pneumologischen Ambulanz der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg ausgegeben (PRG). Es wurden 93 ambulante Patienten mit Lungenkrebs befragt (18 Frauen, 75 Männer, im Mittel 62,6 Jahre, von 18 bis 81 Jahre), 54 davon waren im Stadium IIIB oder IV eines Bronchialkarzinoms, außerhalb eines operativen/kurativen Therapieansatzes (Tumorstadien gemäß UICC [15]). Diese Gruppe mit fortgeschrittenem Tumorstadium nahm an einer prospektiven Multizenter-Studie der EORTC teil [13]). In dieser Studie lag das Interesse auf der Korrelation vom individuellen Wert der Lebensqualität (QLQ C-30) auf die Überlebenszeit bei fortgeschrittenen Tumoren (jeder Histologie) (n = 835). [13] Von dieser teilnehmenden Gruppe wurden nach dem Zufallsprinzip erst der QLQ C-30 (n = 27) oder der SAQOL (n = 27) als erster Fragebogen ausgehändigt. Von allen Patienten hatten 54 schwere COPD (Messung und Klassifikation nach ERS und ATS) [17] [20]. Alle Patienten waren älter als 18 Jahre und konnten selbständig den Fragebogen lesen und ausfüllen. Eine histologische Sicherung einer pulmonalen Raumforderung, planare Röntgenuntersuchung des Thorax, Computertomographie des Thorax und Lungenfunktion waren für jeden Teilnehmer verfügbar.

Die kumulativen und vergleichbaren Werte der einzelnen Fragen und vergleichbarer Domänen beider Fragebogen wurden der Auswertung zugrunde gelegt. Die klinischen Parameter wurden mit den Werten mit den Werten im SAQOL korreliert. Besonderes Augenmerk wurde auf die Auswirkungen einer begleitenden COPD gelegt.

Die Studie wurde nach Aufklärung und mit vollem Einverständnis der Patienten durchgeführt, unter Beachtung der ethischen Standards, gemäß des Votums der örtlichen Ethikkommission. Die Patientendaten und Befunde wurden nach den üblichen Standards der Europäischen Respiratorischen Gesellschaft und der American Thoracic Society gewertet [17] [20]. Die Tumorstadien wurden gemäß der UICC qualifiziert. [15]

QLQ-C30 Basisfragebogen der EORTC

Der QLQ-C30 ist ein etabliertes 30-Frageninstrument für Tumorpatienten, bestehend aus Mehrfach- und Einfachfragen zur multifunktionalen Messung der Lebensqualität. Die fünf funktionalen Skalen umfassen physischen Zustand, Rollenverhalten, kognitiv, emotional und sozial. Die drei abgefragten Symptomskalen betreffen Ermüdung, Schmerz, Schwindel und Erbrechen. Zwei weitere Skalen zielen auf globale Gesundheit und Lebensqualität. Die später verfügbaren Ergänzungen als Lungenmodul waren zum Zeitpunkt der Studie noch nicht verfügbar (12 weitere Fragen). Eine Teilgruppe von 54 Patienten war Teil einer Multizenterstudie zur Erhebung der Lebensqualität [13], in der der Einfluss der Lebensqualität auf die Überlebenszeit untersucht wurde. In dieser Untergruppe wurden die beiden Fragebogen SAQOL und QLQ-C30 verglichen.

Statistik

Mit vergleichbarem Bewertungssystem wurden die Frageninterkorrelationen, die Korrelationen zu den klinischen Parametern (Histologie, TNM-Stadium, Alter, Geschlecht, weitere Diagnosen) und Befunde (Ganzkörperplethysmographie) über den t-Test für paarige Proben und zwischen den Fragen durch den Test auf Linearität und die Spearman Rangordnungskorrelation berechnet. Die Überlebenszeit wurde evaluiert über die Kaplan-Meier Prozedur. Interne Konsistenz wurde über den Cronbach's Alpha Koeffizienten ermittelt. Retest-Stabilität wurde über den Pearson's Korrelationskoeffizienten geprüft. Die Daten wurden mit dem Programm SPSS-WIN PC® 12.0 analysiert.

Ergebnisse

Klinische Daten

Der SAQOL wurde von 93 Patienten (18 Frauen, 75 Männer, im Mittel 62,6 Jahre, von 18 bis 81) mit pulmonalen Malignomen ausgefüllt. Bronchialkarzinome wurden in 75 % diagnostiziert als undifferenziertes nichtkleinzelliges Karzinom (35,5 %), Plattenepithelkarzinom (11,8 %), großzelliges Karzinom (8,6 %), Adenokarzinom (10,8 %) und kleinzelliges Karzinom (7,5 %). Die pulmonale Metastasierung bei fünfundzwanzig Prozent der Patienten hatte ihren Ursprung im Kolon (25 %) und der Niere (75 %). Von Lungenkrebs ausgehende Metastasierungsorte waren die Knochen (5,4 %), das Gehirn (4,3 %), die Leber (3,2 %), die Pleura (3,2 %) und in mehreren Metastasierungsorten (6,5 %). Tumorinfiltration wurde gefunden in die peribronchiale Umgebung (5,4 %), in die ipsilateral-paratrachealen (14,0 %) und kontralateralen (9,7 %) Lymphknoten. Eine Zuordnung in ein T-Stadium konnte für zwei Drittel der Patienten vorgenommen werden: T₀ (2,2 %), T₁ (6,5 %), T₂ (20,4 %), T₃ (8,6 %) and T₄ (18,3 %).

SAQOL-Fragebogen, Konstruktion und Domänen

Die Reliabilitätsanalyse zeigte in den Domänen ein Cronbach's Alpha von 0,91 (standardisiert 0,92). Mit diesem Modell entspricht dies einer sehr guten inneren Konsistenz, ermittelt über die durchschnittliche Inter-Item-Korrelation.

In den einzelnen Domänen zeigten sich überwiegend Mittelwerte und Standardabweichungen, die auf eine nur leicht- bis mittelgradige Einschränkung der Lebensqualität schließen lassen: Der Bereich soziale und körperliche Mobilität wies 41,6 Punkte auf (SD: 17,7), für psychosoziale Beeinträchtigungen wurden 37,7 Punkte ermittelt (SD: 25,3), für symptombezogene Beeinträchtigung 36,5 Punkte (SD: 25,7) und die generelle physische und psychische Lebensqualität 37,5 Punkte (SD: 17,7).

Die Retest-Stabilität wurde über den Partialkorrelationskoeffizienten ermittelt (Pearsons) und konnte für alle gemessenen Bereiche mit sehr guten Ergebnissen errechnet werden: Helferinteraktion 0,66 (p = 0,001), soziale und physische Mobilität 0,56 (p = 0,006), psychosoziale Beeinträchtigung 0,46 (p = 0,02), symptombezogene Beeinträchtigung 0,44 (p = 0,03), generelle Lebensqualität 0,66 (p = 0,001) und im Mittel aller Fragen 0,74 (p = 0,0001).

Validität des SAQOL bei pulmonalen Malignomen

Der Tab. [1] können Interkorrelationen von SAQOL zum QLQ C-30 der EORTC bei Tumorpatienten entnommen werden. Die für den bilateralen Vergleich angepassten Domänen zeigen hierbei gute bis sehr gute Korrelationen. Die höchsten Signifikanzniveaus wurden in Fragen nach Symptomen, allgemeine Selbsteinschätzung, generelle physische und psychische Beeinträchtigung, psychosoziale Auswirkungen gefunden. Schwächere Korrelationen wurden innerhalb der Domänen ermittelt, die der Interaktion mit Ärzten und Schwestern sowie sozialen und physischen Mobilität gewidmet und die für Patienten mit Lungenerkrankungen wichtig sind.

Tab. 1 SAQOL: Korrelation zu QLQ-C30 in 5 Domänen in den Stadien IIIB und IV des Bronchialkarzinoms

	SAQOL
QLQ-C30	Symptome	soziale und physische Mobilität	psychosoziale Beeinträchtigung	Helferinteraktion	allgemeine Selbsteinschätzung
physisch	0,7***	0,5***	0,6***	0,4**	0,5***
Rolle	0,7***	0,4**	0,3**	0,2***	0,3***
emotional	0,3**	0,2***	0,54***	0,3***	0,4**
kognitiv	0,4**	0,3***	0,4***	0,2***	0,3***
soziales Funktionieren	0,3**	0,5***	0,3**	0,4**	0,7***
allgemein	0,6***	0,4**	0,5***	0,4**	0,6***
In den Spalten: Domänen des QLQ-C 30 der EORTC, in den Zeilen: Domänen des SAQOL. Korrelationen zwischen den Domänen über den Spearman Korrelationskoeffizienten, *p = 0,05 - 0,01, **p = 0,01 - 0,005, ***p < 0,005, QLQ-C30 wurde für eine vergleichbare Auswertung der Punktwerte adaptiert

Lebensqualität, Auswirkungen bei fortgeschrittenemTumorstadium

Patienten mit potenziell kurablem pulmonalem Tumor hatten eine leicht- bis mittelgradige Lebensqualitätsbeeinträchtigung. Die 54 Patienten mit fortgeschrittenen Tumorstadien, überwiegend ohne eine Option zur kurativen Behandlung wiesen dagegen eine deutlichere Lebensqualitätsbeeinträchtigung auf. Bei sonst guten Korrelationen zum QLQ-C30-Fragebogen reduzierten zum Teil weite Varianzbereiche das Signifikanzniveau (Tab. [2]).

Tab. 2 Lebensqualität: Ausmaß der Einschränkung für Patienten in verschiedenen Tumorstadien des Bronchialkarzinoms

	SAQOL (mittlerer Score-Wert, SEM)
T-Stadium	Symptome	soziale/physische Mobilität	psychosoziale Beeinträchtigung	Helferinteraktion	allgemeine Selbsteinschätzung
IV	45,4 (20,5)	38,8 (23,5)	46,8 (27,9)	41,1 (22,9)	48,7 (13,1)
III	52,8 (21,9)	53,8 (22,0)	54,8 (14,6)	52,3 (21,2)	54,3 (13,0)
II	38,3 (22,2)	42,7 (17,2)	42,0 (18,3)	38,3 (29,3)	41,5 (16,2)
I	48,8 (38,3)	50,9 (24,8)	54,8 (14,6)	40,2 (33,0)	52,0 (22,0)
0	49,9 (39,2)	41,2 (21,8)	46,8 (27,9)	37,5 (53,0)	42,8 (31,8)
	QLQ-C30 (mittlerer Score-Wert, SEM)
T-Stadium	Symptome	Mobilität	psychosozial	soziale Interaktion	allgemeine Selbsteinschätzung
IV	48,3 (27,5)	53,5 (15,3)	37,6 (17,5)	41,1 (40,0)	46,8 (15,9)
III	41,7 (20,7)	49,7 (22,1)	40,9 (26,7)	37,4 (27,8)	44,6 (20,7)
II	30,2 (21,2)	33,9 (18,5)	32,9 (19,5)	31,5 (35,9)	33,2 (15,6)
I	35,2 (23,5)	29,7 (31,5)	35,5 (27,5)	49,9 (45,9)	34,1 (25,8)
0	61,0 (-,-)	15,1 (17,1)	6,6 (6,6)	16,6 (23,5)	29,2 (-,-)
In den Spalten Symptom-QOL-Werte von unterschiedlichen Tumorstadien des Bronchialkarzinoms, in den Zeilen: bezogen auf die Domänen, zuerst der QLQ-C30 der EORTC und dann der SAQOL. In Klammern Standardabweichung.

Die Ergebnisse beider Fragebogen zeigten gleichermaßen, dass das individuelle Ausmaß der Lebensqualitätsbeeinträchtigung nicht abhängig vom Tumorstadium war. Zum Beispiel hatten Patienten im Tumorstadium I mit einem mittleren Punktwert von 49,9 in der Domäne „soziale Interaktion” des QLQ C-30 eine bedeutendere Lebensqualitätsverschlechterung angegeben als Patienten mit einem Stadium IV Karzinom mit einem mittleren Punktewert von 41,1. Hier zeigt sich die bekannte Unabhängigkeit der Lebensqualitätmessung von den klinischen Beurteilungsmustern (Abb. [1]).

Abb. 1 Lebensqualität: Beeinträchtigung für Patienten mit Bronchialkarzinom im Stadium IIIB und IV, Korrelation SAQOL (schwarze Säulen) zu QLQ-C30 (graue Säulen): kein signifikanter Unterschied.
Die durchschnittlichen Gesamtscores beider Fragebögen, QLQ-C30 und SAQOL, werden verglichen: Es fand sich kein signifikanter Unterschied in den Korrelationen zu den Stadien IIIB und IV des Bronchialkarzinoms, bzw. bei Metastasierung in die Lunge.

Im Tumorstadium IIIB and IV wurden mit dem SAQOL ähnliche Punktwerte ermittelt wie mit dem QLQ C30, der gerade hierfür ausführlich evaluiert wurde.

Lebensqualität als prognostischer Faktor

Der Median aller Patienten über alle Fragen beträgt 42,1 Punkte. Wurde dieser Wert zur Unterteilung herangezogen, zeigten die beiden Gruppen mit einer Lebensqualität unterhalb dieses Wertes eine signifikant kürzere mediane Überlebenszeit von 17 Monaten (CI 14 bis 20 Monate) als die Gruppe oberhalb dieses Wertes mit einer medianen Überlebenszeit von 55 Monaten (CI 22 bis 88 Monate ) über den Log Rank Test ermittelt (p = 0,05), ohne bedeutsame Unterschiede im Alter oder den Tumorstadien. Dies gilt für beide untersuchten Fragebogen und wurde in derselben Gruppe mit dem QLQ C30 im Rahmen einer Multizenterstudie evaluiert [13]. Für den SAQOL lässt sich die Kaplan-Meier-Kurve in Abb. [2] entnehmen.

Abb. 2 Lebensqualität (bessere: durchgezogene Linie, geringere: unterbrochene Linie) als prognostischer Faktor für Patienten mit Bronchialkarzinomen der Stadien IIIB und IV.
In einer Untergruppe mit inoperablem Bronchialkarzinom wurde die eine Hälfte mit einem Labensqualitätswert besser („besser”) als der Median aller Werte (n = 27) mit der anderen Hälfte, die unterhalb des Medianes lagen verglichen („schlechter”): Eine signifikant bessere Überlebenszeit war bei Gleichverteilung sonstiger Parameter mit besserer Lebensqualität verbunden.

Die Rolle der chronischen Atemwegsobstruktion für die Lebensqualität

Zunehmende FEV₁-Limitierung ließ sich als lebensqualitätsmindernd im SAQOL und auch im QLQ-C30 nachweisen, dort jedoch mit geringerer Ausprägung. Wie der Tab. [3] zu entnehmen ist, zeigt der FEV₁-Verlust wegen einer COPD sich in einem negativen Spearman Korrelations-Koeffizienten in den Domänen „Symptome”, „Soziale Beeinträchtigung”, „Psychologische Auswirkung”, „Physische und soziale Mobilität”, „Allgemeine physische Selbsteinschätzung” und „allgemeine Lebensqualität”. Bemerkenswert ist im QLQ C-30 der Mangel an signifikanten Korrelationen. Der Tab. [4] kann zudem für den QLQ C-30 keine Korrelation zu den Lebensqualitätswerten bei Hypoxämie und leichter Hyperkapnie entnommen werden.

Tab. 3 Korrelation einer FEV₁-Limitierung zu SAQOL und QLQ-C30 (Spearman Korrelationkoeffizient)

Item	SAQOL		QLQ-C30
Symptome	- 0,26	p = 0,01	- 0,16	p = 0,5
soziale Beeinträchtigung	- 0,27	p = 0,008	- 0,20	p = 0,001
psychologische Auswirkung	- 0,21	p = 0,001	- 0,003	p = 0,9
physische und soziale Mobilität	- 0,25	p = 0,001	- 0,16	p = 0,1
allg. physische Selbsteinschätzung und allgemeine Lebensqualität	- 0,25	p = 0,001	- 0,018	p = 0,8
Für die beiden Fragebogen wurde mittels Spearman-Korrelationskoeffizienten die Korrelation einer FEV1-Limitierung zu den Lebensqualitätswerten in den Domänen, jeweils daneben steht das Signifikanzniveau.

Tab. 4 QOL -Werte für chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Korrelation zur Lungenfunktion (Spearman Korrelationskoeffizient)

	QLQ-C30
	Symptome	soziale und physische Mobilität	psychosoziale Beeinträchtigung	Helferinteraktion	allgemeine Selbsteinschätzung
ohne COPD	35,2 (27,0)	40,8 (16,8)	29,3 (16,8)	24,0 (33,4)	35,8 (16,4)
mit COPD	46,3 (24,6)	48,7 (18,0)	37,0 (17,3)	46,2 (38,1)	44,3 (16,2)
	SAQOL
ohne COPD	30,7 (20,9)	37,3 (20,2)	38,4 (17,8)	45,5 (31,6)	36,5 (14,9)
mit COPD	52,2 (26,2)	60,4 (16,1)	52,4 (17,8)	49,2 (23,9)	53,1 (16,3)
Spearman Korrelationskoeffizient
FEV 1	- 0,26	- 0,43	- 0,21	- 0,27	- 0,34
Sign.	0,01	0,0001	0,04	0,008	0,001
Lebensqualitätswerte in unterschiedlichen Domänen (Zeilen) in Relation zum Vorhandensein oder Abwesenheit einer (COPD): höhere QOL-Beeinträchtigung mit COPD, deutlichere Werte mit SAQOL, zusätzlich nur bei SAQOL erkennbare Korrelation zur Lungenfunktion.

Die Anwesenheit einer chronischen Atemwegsobstruktion hatte größere Auswirkungen auf die Lebensqualität als zum Beispiel unterschiedliche Tumorstadien. Selbst im zwar allgemein auf Tumor, jedoch nicht auf das Organ Lunge spezifizierten QLQ C-30 deutet sich der Einfluss einer Atemwegsobstruktion auf eine Lebensqualitätsverschlechterung nur an. Im spezifischeren SAQOL drückt sich dieser Einfluss besser aus (Tab. [4]).

Eine zusätzliche Gruppe von 20 Patienten (Männer/Frauen: 11/9) füllte den SAQOL Fragebogen aus. Diese Patienten benutzten entweder bereits Langzeitsauerstofftherapie (LOT), n = 16 oder waren dafür vorgesehen, n = 4. Die Patienten waren 68,3 ± 6,7 Jahre alt. Im SAQOL korrelierte der soziale Mobilität Punktwert signifikant negativ (p = 0.01) mit dem SF-36 „physisches Funktionieren”, „soziales Funktionieren” und „generelle Gesundheitswahrnehmung” und mit der „Vitalität”, der Symptom-Punktewert war signifikant negativ korreliert mit der SF36 Domäne für „physisches Funktionieren”. Eine signifikant positive Korrelation fand sich zwischen dem Punktwert der SAQOL-Domäne „soziale Mobilität” und „psychosozial”, „emotionale Reaktion” und „physische Mobilität”. Zudem konnten positive Korrelationen zwischen dem SF-36 und dem NHP in der Domäne „soziale Isolation” und zwischen der SAQOL-Domäne „allgemeine Lebensqualität” und NHP „emotionale Reaktionen” ermittelt werden. Der SAQOL Symptom-Punktewert war signifikant korreliert mit der CRQ-Domäne „Ermüdung” und den „Bewältigungsdimensionen”, im weiteren „soziale Mobilität” mit CRQ „Dyspnoe” und „Bewältigung”, weiterhin die SAQOL-Domäne „allgemeine Lebensqualität” mit CRQ „emotionales Funktionieren” und „Bewältigung”. Der Vergleich mit dem für COPD-Patienten besonders verlässlichen Nottingham-Health-Profile, mit dem hier vorgestellten SAQOL zeigt in den entsprechenden Domänen gute Korrelationen (Tab. [5]).

Tab. 5 Korrelation zwischen Nottingham Health Profile und SAQOL bei COPD-Patienten mit LOT (n = 20) (Spearman Korrelationskoeffizient)

	SAQOL
Nottingham Health Profile	Symptome	soziale und physische Mobilität	psychosoziale Beeinträchtigung	Helferinteraktion	allgemeine Selbsteinschätzung
Energie	0,24	0,44	0,30	0,12	0,12
Schmerz	0,17	0,26	0,18	0,09	- 0,04
emotionale Reaktionen	0,45	0,63*	0,49	0,10	0,61*
Schlaf	0,37	0,10	0,13	- 0,12	0,36
soziale Isolation	0,23	0,56	0,76**	0,10	0,48
physische Mobilität	0,31	0,59*	0,50	0,56*	0,15
Lebensqualitätswerte in der Untergruppe mit schwerer COPD und der Erfordernis einer Sauerstofflangzeittherapie (LOT) ohne Malignom: Gut vergleichbare Domänen zwischen Nottingham Health Profile und SAQOL. *: p < 0,01, **: p < 0,001 (Spearman Rangordnungs-Korrelation).

Diskussion

Trotz einer scheinbaren Vielzahl an Instrumenten zur Lebensqualitätsevaluierung gibt es den Bedarf für einen Fragebogen, der valide ist für Patienten mit pulmonaler Erkrankung mit oder ohne Malignom. Patienten mit pulmonalen Tumoren leiden zusätzlich oft an chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung, so dass ein Instrument zur Messung der Lebensqualität die obstruktionsbedingten Beeinträchtigung einbeziehen sollte [7] [9] [12]. Für das Messinstrument muss darüber hinaus gelten, durch höchstmögliche Kürze und geringen Zeitaufwand eine hohe Patientenakzeptanz zu erreichen. Zum Beispiel sollten nicht mehr als dreißig Fragen zu beantworten sein. Dies schließt unspezifische und durch vielfältige Fragen umfangreiche Fragebogen [8] oder aber die Ausgabe von zwei separaten Fragebogen für Krebserkrankung und COPD aus. Der hier vorgestellte SAQOL, ein für Patienten mit Atemwegserkrankung oder/und Malignom konzipierter Fragebogen, wurde von unseren ambulanten Patienten gut angenommen. Der selbst auszufüllende Fragebogen erforderte nicht mehr als 10 Minuten zur Bearbeitung. Der Fragebogen soll im Alltag eingesetzt werden können. Er wurde im typischen Ambulanzsetting konzipiert, mit der Rückmeldung von Kollegen und Patienten bis zu seiner hier vorgestellten Form modifiziert, die sich auf die Hauptthemen des Patienteninteresses konzentriert. [21] [22] [23].

Im Vergleich zu einem in Europa vielfach eingesetzten Tumorfragebogen, dem QLQ C30 der EORTC konnte sich der vorgestellte Fragebogen als valide bestätigen, gerade in der Gruppe der Patienten mit fortgeschrittenem, inkurablem Bronchialkarzinom, bzw. nicht operablen pulmonalen Metastasen. Diese Gruppe nahm zur Evaluierung des QLQ-C30 an einer europäischen Multizenterstudie der EORTC teil (inklusive Australien und Canada) [13]. Der hier neu vorgestellte SAQOL konnte bei kürzerem Umfang sich hier als ebenbürtig bewähren. Aber auch bei den Patienten in geringeren Tumorstadien konnte in den vergleichbaren Domänen der beiden evaluierten Fragebogen gute Korrelationen gemessen werden.

Im Ergebnis zeigt der kürzere SAQOL Reliabilität, Retest-Stabilität und vor allem Validität. Es stellt sich die Frage, inwieweit der neue SAQOL gegenüber etablierten Fragebogen eine Erweiterung der Ergebnisse aufweist und ob er spezifische Unterschiede zu den vorhandenen Fragebogen darstellen kann. Hierzu identifizierten wir zum Beispiel einen moderierenden Faktor der Lebensqualität bei unseren Patienten, der sich im Vergleich zum etablierten QLQ-C30 mit dem SAQOL deutlicher abbilden lässt: Lungenfunktionsbeeinträchtigung aufgrund chronisch-obstruktiver Atemwegsobstruktion. Dieser messbare Parameter hat Einfluss auf eine höhere Beeinträchtigung bei Patienten mit COPD im Vergleich zu Patienten ohne chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung (s. Abb. [3]).

Abb. 3: Lebensqualität (SAQOL) bei Patienten mit (weiße Säule) und ohne (schwarze Säule) COPD in fortgeschrittenen Stadien des Bronchialkarzinoms.
Der Nachweis einer COPD hat bei Patienten mit Bronchialkarzinom signifikanten Einfluss auf die durch SAQOL gemessenen Lebensqualitätswerte in jeder Domäne.

Auch bei Patienten ohne BC, bei denen eine schwere COPD zu respiratorischer Insuffizienz geführt hat mit der Erfordernis einer Sauerstofflangzeittherapie, konnte der Fragebogen gegenüber dem ausführlich evaluierten und weltweit eingesetzten, besonders für COPD relevanten und gerade die psycho-sozialen Alterationen am besten abbildenden Nottingham Health Profile [13] gute Korrelationen zeigen.

Einfluss der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung auf die Lebensqualität

Patienten mit pulmonalen Malignomen die auch an einer COPD leiden, geben eine höhere Lebensqualitätsbeeinträchtigung an als Patienten ohne Atemwegserkrankung, auch in vergleichbar fortgeschrittenen Tumorstadien. Signifikant größere Beeinträchtigungen fanden sich bei schwerer Lungenfunktions-Einschränkung (FEV₁, MEF50). Bei diesen Patienten konnte der neue Lebensqualitätsfragebogen eine deutliche Korrelation zum FEV₁-Verlust bei COPD darstellen im Gegensatz zu dem tumor-, jedoch nicht organspezifischen QLQ C-30 der EORTC, deren Lungenmodul mit dreizehn weiteren Fragen zu diesem Zeitpunkt nicht in seiner gültigen Version zur Verfügung stand. Dieser Mangel an Korrelation zur Lungenfunktionsverschlechterung im QLQ C-30 wurde bereits in anderen Studien bemerkt, [13] [18] und betont die Forderung nach Organspezifität eines Fragebogens.

Wie bereits in der gemeinsamen Studie mit der EORTC gezeigt, besteht auch in der vorgestellten Studie eine Beziehung zwischen einer Lebensqualitätsbeeinträchtigung und einer signifikant reduzierten Überlebenszeit bei Patienten mit fortgeschrittenem und inkurablem Tumorstadium.[13] [21] [22] [23] Hier muss der Wert der Lebensqualitätmessung als bedeutender Faktor hervorgehoben werden, besonders bei Patienten die an einer chronischen Atemwegserkrankung leiden. Diese Patienten tragen eine Last, die ihre Prognose limitieren kann, durch den zusätzlichen Einfluss, den eine Lebensqualitätsminderung ausüben kann.

Danksagung

Besonderer Dank gilt JM Cranston, Respiratory Unit, Department of Medicine, Flinders Medical Centre, die bei der Ausgabe und Evaluation der englischen Version des SAQOL half.

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