Nachdem Valsartan bereits in 58 Ländern weltweit für die Indikation Herzinfarkt zugelassen
ist, hat jetzt die deutsche Zulassungsbehörde nachgezogen: Seit Juni dieses Jahres
steht Valsartan (Diovan®) auch hier zu Lande zum Einsatz bei der Herzinsuffizienz
in Folge eines Myokardinfarkts und zudem zum Einsatz bei Patienten mit chronischer
Herzinsuffizienz zur Verfügung. Dabei sind die beiden Studien, in denen die Valsartan-Therapie
bei Herzinsuffizienten und Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion geprüft wurde
- ValHeFT[1] und VALIANT[2] - schon seit dem Jahr 2000 bzw. seit 2003 publiziert.
Überzeugende Datenlage
"Tatsache ist, nur die Hälfte der Patienten erhalten nach einem Herzinfarkt bei der
Entlassung aus der Klinik einen Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems",
kritisierte Prof. H. Drexler, Hannover. Und das, obwohl die Gabe von ACE-Hemmern oder
Angiotensin(AT)-1-Rezeptorantagonisten die Prognose der Patienten nach einem Herzinfarkt
deutlich verbessern können, da diese die Kompensationsmechanismen durch die Hemmung
des aktivierten Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) nach der Schädigung des
Myokards positiv beeinflussen können. Behandelt man zum Beispiel Risikopatienten über
drei Jahre mit einem ACE-Hemmer, lassen sich - so die Ergebnisse verschiedener Studien
- pro 1000 behandelter Patienten 60 Leben retten.
Drexler warnte in diesem Zusammenhang vor der leider immer noch viel zu weit verbreiteten
Ansicht, dass man bei der Gabe eines Betablockers auf den ACE-Hemmer oder den AT1-Rezeptorantagonisten verzichten könne. Tatsache ist, dass die Kombination beider
Substanzklassen additive Effekte hat. Dies gilt übrigens auch für die zusätzliche
Gabe von Statinen, wie eine aktuelle retrospektive Analyse der VALIANT-Studie belegt,
die in Kürze veröffentlicht werden wird. "Denken Sie an die vier 'Biggies' - ACE-Hemmer
oder AT1-Antagonisten, Betablocker, Statine und Acetylsalicylsäure", forderte Drexler.
"Nach der aktuellen Datenlage sind ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten bei der Therapie von Herzinfarktpatienten, die eine eingeschränkte Kammerfunktion
entwickelt haben, ähnlich effektiv", konstatierte der Experte. Dies hat sich in der
VALIANT-Studie mit ihrer vergleichsweise großen Datenbasis - an VALIANT allein waren
mehr als 14000 Postinfarktpatienten beteiligt, bei den Studien mit unterschiedlichen
ACE-Hemmern dagegen insgesamt "nur" 6000 Patienten nach Infarkt - erneut bestätigt:
Die Mortalitätsrate reduzierte sich in allen drei Studienarmen um etwa 25% gegen Plazebo,
unabhängig davon, ob die Patienten über zwei Jahre lang Valsartan (320 mg), Captopril
(150 mg) oder auch eine Kombination beider Substanzen einnahmen.
"Damit ist Valsartan bei diesen Patienten eine wunderbare Alternative", so Drexler
- zum Beispiel, wenn die Patienten unter der ACE-Hemmer-Therapie an einem hartnäckigen
Husten leiden. "In der Studie trat ein solcher Husten bei rund 2,5% der Patienten
auf, die ACE-Inhibitoren einnahmen. Mein persönlicher Eindruck allerdings ist, dass
in der klinischen Praxis deutlich mehr Patienten betroffen sind", meinte der Kardiologe.
Interessant in dem Zusammenhang war, dass unter dem ACE-Hemmer die Inzidenz des Hustens
innerhalb eines Jahres stetig zunahm. Somit blieb das Auftreten dieser Nebenwirkung
nicht auf die Zeit nach der Einstellung beschränkt.
Auch zur Indikation 'chronische Herzinsuffizienz' ist die Datenlage überzeugend. "Rund
ein Drittel der Studien mit AT1-Antagonisten sind Valsartanstudien", erklärte Prof. R. Düsing, Bonn. Zum Beispiel
konnte Valsartan, das in der ValHeFT-Studie zusätzlich zur Standardtherapie gegeben
wurde, bei Herzinsuffizienten, die keine ACE-Hemmer erhielten bzw. vertrugen, die
Mortalität im Vergleich zu Plazebo um 33% senken (relative Risikoreduktion). Der kombinierte
Endpunkt 'Morbidität und Mortalität' reduzierte sich sogar um 44%. Allerdings sei
wichtig, die AT1-Rezeptorantagonisten ausreichend zu dosieren, wie Düsing anhand der ELITE[3]-Studie belegte. Sonst bleibe ihre Wirkung dem klassischen ACE-Hemmer Captopril unterlegen.
Leitliniengerechte Therapie
Sowohl die europäischen als auch die soeben erschienenen deutschen Leitlinien zur
Therapie der chronischen Herzinsuffizienz haben die neuen kardialen Indikationen von
Valsartan bereits integriert. In den nächsten Jahren werde nach Ansicht Düsings allerdings
zu prüfen sein, ob noch andere potenzielle Effekte der AT1-Rezeptorantagonisten in die Empfehlungen einfließen müssten.
Dazu zählte er zum Beispiel die Reduktion des Vorhofflimmerns unter AT1-Antagonisten. So dokumentiere zum Beispiel eine aktuelle Analyse von ValHeFT mit
einer relativen Risikoreduktion von 37% einen beeindruckenden Unterschied zwischen
der Valsartan- und der Plazebogruppe. Als durchaus leitlinienrelevant bewertete Düsing
auch das Potenzial von Valsartan, Diabetes-Neuerkrankungen zu verhindern, wie es die
VALUE-Studie im Vergleich zu Amlodipin dokumentierte (relative Risikoreduktion: 23%,
p < 0,0001, NNT: 200/Jahr). "Zwar erscheint es nicht viel, wenn wir in zehn Jahren
20 Diabetes-Neuerkrankungen verhindern können", meinte Düsing, "übertragen auf die
Gesamtzahl der Diabetiker in Deutschland kommt jedoch eine ganz schöne Zahl zusammen."
Quelle: Pressekonferenz "Kardioprotektion mit Valsartan - Neue Zulassungen für Herzinsuffizienz
und Postinfarktpatienten" der Novartis Pharma GmbH, Nürnberg
