Kommentar zum ACOG Committee Opinion Nr. 324 Nov. 2005[*]

Das ACOG hat sich in seinem aktuellen Kommentar der Schwangerschaftskomplikationen nach assistierter Reproduktion (ART) angenommen. Insbesondere werden die Rate an Mehrlingsschwangerschaften sowie das auch in Einlingsschwangerschaften erhöhte Schwangerschafts- und Geburtsrisiko hervorgehoben.

Dem ACOG ist definitiv beizupflichten, dass das Mehrlingsrisiko das Hauptproblem aller Maßnahmen der Kinderwunschbehandlung darstellt. Hierzu müsste ergänzt werden, dass gerade in skandinavischen Ländern seit vielen Jahren und neuerdings auch in Belgien der elektive Single-Embryo-Transfer (eSET) eine exzellente Maßnahme bietet, bei vergleichbaren Schwangerschaftsraten das Mehrlingsrisiko maximal zu reduzieren [[2]].

Für die deutsche Situation ist in diesem Zusammenhang hervorzuheben, dass durch das Embryonenschutzgesetz (ESchG) ein solcher eSET nicht möglich ist. Die verschiedenen Initiativen der DGGG sowie des Dachverbands für Reproduktionsmedizin und ‐biologie (DVR) sollen hier durch Gesetzesänderungen bzw. eine alternative Auslegung des EschG Abhilfe schaffen [[3]].

Hinsichtlich der Komplikationen auch im Rahmen von Einlingsschwangerschaften ist dem ACOG beizupflichten, dass die momentan vorliegenden Metaanalysen hier ein deutlich erhöhtes Risiko zeigen [[6], [8]]. Zur Zusammenfassung der Daten dürfen wir auf Tab. [1] verweisen.

Tab. 1 Jackson et al. (2004) [8] Helmerhorst et al. (2003) [6] Publikationszeitraum 1978 - 2002 1985 - 2002 Studiengruppe 12 283 Einlinge 5361 Einlinge Kontrollgruppe 1,9 Millionen Einlinge 7038 Einlinge Risiko der perinatalen Mortalität OR 2,2 (95 % KI 1,6 - 3,0) RR 1,68 (95 % KI 1,11 - 2,55) Risiko einer Frühgeburt (< 37 Wochen) OR 2,0 (95 % KI 1,7 - 2,2) RR 2,04 (95 % KI 1,80 - 2,32) Risiko einer sehr frühen Frühgeburt (< 32 Wochen) n. a. RR 3,27 (95 % KI 2,03 - 5,28) Risiko eines niedrigen Geburtsgewichts (< 2500 g) OR 1,8 (95 % KI 1,4 - 2,2) RR 1,40 (95 % KI 1,15 - 1,71) Risiko eines sehr niedrigen Geburtsgewichts (< 1500 g) OR 2,7 (95 % KI 2,3 - 3,1) RR 3,00 (95 % KI 2,07 - 4,36) Risiko für SGA OR 1,6 (95 % KI 1,3 - 2,0) RR 1,40 (95 % KI 1,15 - 1,71) Risiko einer Sectio caesarea n. v. RR 1,54 (95 % KI 1,44 - 1,66) Risiko der Aufnahme in der neonatalen Intensivstation n. v. RR 1,27 (95 % KI 1,16 - 1,40) OR: Odds Ratio, RR: Relatives Risiko, KI: Konfidenzintervall, n. v.: nicht vorhanden, SGA: small for gestational age

Interessant sind die Überlegungen zu den Ursachen dieser Risiken. Hier wäre noch die Möglichkeit des unterschiedlichen genetischen Hintergrunds zu erwähnen. Mittlerweile wird auch eine gewisse Veranlagung zu Imprinting-Störungen diskutiert [[7]].

Die Autoren des ACOG diskutieren in ihrer Stellungnahme verschiedenste genetische Probleme von Kinderwunschpaaren, die das Fehlbildungsrisiko in Schwangerschaften, insbesondere nach einer ICSI, beeinflussen könnten. Unserer Meinung nach ignorieren die Autoren dabei zahlreiche bekannte Einzeluntersuchungen und Metaanalysen. So gilt mittlerweile als erwiesen, dass die ICSI per se sicherlich nicht das Fehlbildungsrisiko relevant beeinflusst. Ein Unterschied des Fehlbildungsrisikos nach konventioneller IVF und ICSI besteht nicht [[5], [9], [11]]. Ferner konnte kürzlich über die retrospektive Auswertung von Registerdaten eindrücklich demonstriert werden, dass sich auch das Fehlbildungsrisiko nach intrauteriner Insemination nicht von dem weiter gehender Verfahren der ART unterscheidet (HR in press 2006). Insgesamt gesehen ist unserer Einschätzung nach die Datenlage eindeutig dahingehend zu interpretieren, dass das Fehlbildungsrisiko nach jeder Form der Kinderwunschbehandlung, wenn auch gering, so doch signifikant etwa um den Faktor 1,3fach erhöht ist [[5], [9], [11]]. Interessant ist die Frage nach den Ursachen. Der von den Autoren diskutierte Hintergrund der Kinderwunschpaare mag hier einen Faktor darstellen. Ein weiterer könnte die bereits oben genannte Veranlagung zur Weitergabe bzw. Entstehung von Imprinting-Störungen sein [[7]]. Schließlich wurde bereits vor vielen Jahren auch gezeigt, dass die Subfertilität per se auch bei Spontankonzeption ohne HRT mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko assoziiert ist [[4]].

Insgesamt gesehen konnte dieser Zusammenhang mit der Subfertilität auch für viele andere im Rahmen der Schwangerschaften nach ART beobachteten Risiken bestätigt werden. Dazu gehören insbesondere die Präeklampsie [[10]], die Wachstumsretardierung [[12]] und die Frühgeburtlichkeit [[1]].

Auch wir teilen die Auffassung des ACOG, dass weitere, optimal prospektive Untersuchungen mit unterschiedlicher Betrachtung von Schwangerschaften nach spontaner Konzeption, Stimulationstherapie alleine, IVF bzw. ICSI in Bezug auf das Risiko während der Schwangerschaft, peripartal sowie im Hinblick auf die Fehlbildungen, wünschenswert wären. Es bleibt abzuwarten, inwieweit solche Studien bei dem damit verbundenen erheblichen logistischen und finanziellen Aufwand durchgeführt werden können. Multizentrische und multinationale Kooperationen zur Erreichung einer ausreichenden statistischen Power sind hier absolut notwendig.

1 http://www.greenjournal.org/cgi/reprint/106/5/1143

Literatur

• 1 Basso O, Weinberg C R, Baird D D, Wilcox A J, Olsen J. Subfecundity as a correlate of preeclampsia: a study within the Danish National Birth Cohort.  Am J Epidemiol. 2003;  157 195-202
• 2 Bergh C. Single embryo transfer: a mini-review.  Hum Reprod. 2005;  20 323-327
• 3 Geisthövel G, Frommel M, Neidert R, Nieschlag E. Debatte der DVR-Fachkommission „Recht und Aufklärung“ - Thema: Embryonenschutzgesetz und Verbotsirrtum.  Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie. 2004;  1 299-307
• 4 Ghazi H A, Spielberger C, Kallen B. Delivery outcome after infertility - a registry study.  Fertil Steril. 1991;  55 726-732
• 5 Hansen M, Bower C, Milne E, de Klerk N, Kurinczuk J. Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects - a systematic review.  Hum Reprod. 2005;  20 328-338
• 6 Helmerhorst F M, Perquin D A, Donker D, Keirse M J. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies.  BMJ. 2004;  328 261
• 7 Horsthemke B, Ludwig M. Assisted reproduction - the epigenetic perspective.  Hum Reprod Update. 2005;  11 473-482
• 8 Jackson R A, Gibson K A, Wu Y W, Croughan M S. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis.  Obstet Gynecol. 2004;  103 551-563
• 9 Lie R T, Lyngstadaas A, Orstavik K H, Bakketeig L S, Jacobsen G, Tanbo T. Birth defects in children conceived by ICSI compared with children conceived by other IVF-methods; a meta-analysis.  Int J Epidemiol. 2005;  34 696-701
• 10 Pandian Z, Bhattacharya S, Templeton A. Review of unexplained infertility and obstetric outcome: a 10 year review.  Hum Reprod. 2001;  16 2593-2597
• 11 Rimm A A, Katayama A C, Diaz M, Katayama K P. A meta-analysis of controlled studies comparing major malformation rates in IVF and ICSI infants with naturally conceived children.  J Assist Reprod Genet. 2004;  21 437-443
• 12 Williams M A, Goldman M B, Mittendorf R, Monson R R. Subfertility and the risk of low birth weight.  Fertil Steril. 1991;  56 668-671

1 http://www.greenjournal.org/cgi/reprint/106/5/1143