Verordnung muss zweckmäßig und wirtschaftlich sein - Neue Regelung für Entlassmedikation aus dem Krankenhaus

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Ein zentraler Punkt der vergangenen und aktuellen Gesundheitsreformen war und ist die bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungen. Abgesehen von praktischen Änderungen im Bereich von Kooperationen wirkt sich dieses Ziel des Gesetzgebers nun auch immer stärker auf den Bereich der Arzneimittelversorgung aus. Am 1. Mai 2006 ist nun das "Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung" (AVWG) in Kraft getreten. Gegenstand ist unter anderem eine Regelung zur Entlassmedikation aus dem Krankenhaus.

Unterschiedliche Preissysteme

Dabei muss man zunächst die Arzneimittelversorgung im stationären Bereich und die im ambulanten Bereich unterscheiden. Im stationären Bereich sind die Arzneimittelkosten in den so genannten "diagnosis related groups" (DRGs) enthalten. Auch die Preisgestaltung für Arzneimittel im Klinkbereich unterliegt völlig anderen Voraussetzungen als im ambulanten Sektor.

So gilt im Krankenhaus nach wie vor nicht die Arzneimittelpreisverordnung, sondern der Grundsatz der freien Preisgestaltung - wenn auch die Regelungen des AVWG zum Verbot der Naturalrabatte von apothekenpflichtigen Arzneimitteln hier für erheblichen Wirbel und einige Neuerungen gesorgt haben. Dieses System führt dazu, dass die Krankenkassen Verordnungen im Klinikbereich kaum auf die so genannte Wirtschaftlichkeit überprüfen.

Anders ist dies hingegen im niedergelassenen Bereich: Die Krankenkassen müssen jede vertragsärztliche Verordnung zunächst bezahlen. Allerdings gibt es zahlreiche so genannte Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die gezielt Vertragsärzte persönlich in Regress nehmen, wenn sie Verordnungen für Kassenpatienten ausstellen, die als unwirtschaftlich gelten.

Unwirtschaftlich kann zum Beispiel die Verordnung eines Originalpräparates sein, wenn es für die eingesetzte Indikation bereits Generika gibt. Ein weiteres Problem sind die "Off-label-Verordnungen", die im niedergelassenen Bereich nur in engen Ausnahmenfällen zulässig sind. Die Regresssummen können dabei durchaus ein existenzbedrohendes Ausmaß annehmen.

Kliniker sind sich der Probleme "draußen" oft nicht bewusst

Um so verständlicher werden dadurch die Probleme der niedergelassenen Ärzte, wenn sie Patienten nach einem Klinikaufenthalt übernehmen und feststellen, dass der Patient auf Arzneimittel eingestellt wurde, die "draußen" nicht weiter verordnet werden können, ohne einen Regress zu riskieren. Der Niedergelassene muss daher jede Verordnung aus dem Krankenhaus darauf hin überprüfen, ob er sie unter den ambulanten Bedingungen überhaupt weiterführen kann.

Ist dies nicht der Fall, muss er die Verordnung umstellen. Dies kann nicht nur den Therapieerfolg gefährden, sondern auch zu massiven Auseinandersetzungen mit den Patienten führen. Vielen Klinikärzten und Krankenhausapothekern ist diese Problematik nicht bewusst.

In vielen Fällen erhalten Patienten den Entlassungsbrief aus dem Krankenhaus zur eigenen Information in Kopie. Dabei war (und ist noch immer) üblich, die konkreten Produktnamen der Entlassmedikation aufzuführen. Da in der Regel Ärzte in Krankenhäusern - bedingt durch günstige Konditionen der pharmazeutischen Unternehmen - bisher zum Beispiel noch vermehrt Originalprodukte einsetzen, obwohl die Wirkstoffe bereits generisch verfügbar sind, führt das bei der Weiterverordnung regelmäßig zu den oben geschilderten Problemen.

Lösungsansätze des Gesetzgebers

Schon mit der letzten Gesundheitsreform (GMG) wollte der Gesetzgeber dieses Problem angehen. Es wurde eine Regelung geschaffen, wonach Krankenhausärzte in den Entlassungsbriefen nur noch den Wirkstoff eines Arzneimittels aber nicht den Produktnamen schreiben sollten, um dem niedergelassenen Arzt damit die Möglichkeit zu geben, zumindest ein günstigeres Produkt als das im Krankenhaus Verabreichte zu verordnen, ohne mit den Patienten in belastende Diskussionen einsteigen zu müssen.

Da diese Regelung mangels ernsthafter Umsetzung durch die Krankenhäuser nicht den gewünschten Effekt zeigte, wurde im § 115 c Abs. 2 SGB V nun eine weitere Regelung mit folgendem Inhalt aufgenommen:

• Ist im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung

• die Fortsetzung der im Krankenhaus begonnenen Arzneimitteltherapie in der vertragsärztlichen Versorgung

• für einen längeren Zeitraum notwendig, soll das Krankenhaus bei der Entlassung Arzneimittel anwenden,

• die auch bei Verordnung in der vertragsärztlichen Versorgung zweckmäßig und wirtschaftlich sind,

• soweit dies ohne eine Beeinträchtigung der Behandlung im Einzelfall oder

• ohne eine Verlängerung der Verweildauer möglich ist.

Auch diese Regelung wird wohl in naher Zukunft keinen durchschlagenden Erfolg haben. Bereits der Wortlaut eröffnet viele Ausweichmöglichkeiten, sodass die Regelung wohl wieder als untauglicher Versuch angesehen werden muss.

Geringe Erfolgsaussichten für diese Regelungen

Insbesondere besteht aber auch das praktische Problem, dass die Ärzte im Krankenhaus überhaupt nicht über die Versorgungsbedingungen der niedergelassenen Ärzte informiert sind und daher die tatsächliche Umsetzbarkeit dieser Maßnahmen bereits grundsätzlich infrage steht. Zwar sieht es der Gesetzgeber in der Gesetzesbegründung als Aufgabe der Krankenkassen an, bei etwaigen Verstößen unmittelbar vom Krankenhaus Abhilfe zu verlangen. Doch woher sollen die Krankenkassen die Informationen über die Verstöße bekommen? Der Gesetzgeber lässt jedenfalls offen, wie diese festgestellt werden sollen.

Es bleibt abzuwarten, ob die Krankenkassen eigene Mitarbeiter dafür einsetzen werden, sämtliche Verordnungen aus dem Krankenhaus auf Zuwiderhandlungen zu überprüfen. Realistischerweise müsste eine Information wohl von Vertragsärzten an die Krankenkassen erfolgen, wenn ein Krankenhaus wiederholt Arzneimittel verordnet, die im niedergelassenen Bereich nicht weiter verordenbar sind. Ob sich die Vertragsärzte, die ohnehin mit zuviel Bürokratismus belastet werden, auch noch dieser zusätzlichen Aufgabe annehmen wollen, bleibt jedoch mehr als fraglich.

Zudem sollen Verstöße gegen diese Vorgaben bei den Vereinbarungen zu den DRGs berücksichtigt werden. Hier wird nun konkret eine gewisse finanzielle Verantwortung der Krankenhäuser für die wirtschaftliche Verordnungsweise manifestiert. Solange den Krankenkassen aber nicht gleichzeitig aufgegeben wird, die Krankenhäuser vorab über die anderen Verhältnisse der Arzneimittelversorgung zu informieren, bestehen zumindest Bedenken an der Berechtigung der Krankenkassen, dem Krankenhaus auf Basis dieser Regelung die finanziellen Mittel zu kürzen.

Eine zusätzliche Aufgabe für den Krankenhausapotheker?

Innerhalb des Krankenhauses kommt als Verantwortlicher wohl nur der Krankenhausapotheker in Betracht. Nach § 14 Apothekengesetz hat der Leiter der Krankenhausapotheke oder ein von ihm beauftragter Apotheker die Ärzte des Krankenhauses über Arzneimittel zu informieren und zu beraten - insbesondere im Hinblick auf eine zweckmäßige und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie. Dies gilt auch insoweit, als die ambulante Versorgung berührt ist.

Laut den Gesetzesmaterialien zu dieser Regelung soll diese die Geltung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Krankenhaus sichern. Darüber hinaus verpflichten sie die Krankenhausapotheke, die behandelnden Krankenhausärzte zu Art und Umfang der wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung im ambulanten Bereich zu beraten, damit diese ihre Entscheidungen schon auf die anschließende ambulante Versorgung ausrichten können (!).

Ob diese Aufgabe ohne jegliche Informationspflicht der Krankenkassen vollständig auf die Krankenhausapotheker abgewälzt werden kann, ist sicherlich fraglich. Es bestehen hier bereits erhebliche tatsächliche Probleme für die Krankenhausapotheker, sich die erforderlichen Informationen zu besorgen, da sie in die ambulante Versorgung von Kassenpatienten gerade nicht eingebunden sind. Sinnvollerweise müssten Krankenhausapotheker neben den allgemein zugänglichen Informationen (wie den Arzneimittelrichtlinien) sämtliche Informationen der Kassenärztlichen Vereinigungen zu Arzneimittelverordnungen zugänglich sein, um dieser Aufgabe realistisch nachkommen zu können. Dies ist aber zumindest bisher nicht der Fall.

Im eignen Interesse: Suchen Sie den Austausch!

Gleichwohl muss natürlich jedes Krankenhaus damit rechnen, dass Krankenkassen aufgrund der angespannten finanziellen Lage der gesetzlichen Krankenversicherung jeden Ansatz nutzen werden, um Einsparungen zu generieren. Es ist daher Krankenhäusern dringend anzuraten, die Entwicklungen diesbezüglich im Auge zu behalten und sich zu informieren, wie die Krankenkassen mit dieser neuen Regelung umgehen wollen.

Neben diesem gesetzlich vorgeschriebenen, aber in der Umsetzbarkeit äußerst problematischen Weg, erscheint es im eigenen Interesse effektiver, wenn Kliniken von sich aus mit zuweisenden Vertragsärzten den Austausch suchen, um die aktuellen Bedingungen und gegebenenfalls konkrete problematische (Weiter-)Verordnungen im niedergelassenen Bereich auf gleicher Augenhöhe zu erörtern. In der Praxis hat sich häufig bewährt, wenn die für die Arzneimittelversorgung Verantwortlichen der Krankenhäuser mit örtlichen Qualitätszirkeln der niedergelassenen Ärzte im betroffenen Fachgebiet Kontakt aufnehmen (oder umgekehrt) und sich über die Thematik austauschen. Positive Nebeneffekte einer solchen "Serviceleistung" des Krankenhauses sind zufriedene Patienten und Zuweiser.